Перспективы лечения бронхиальной астмы
Новые биологические препараты на основе моноклональных антител обещают перевести лечение астмы в область персонализированной медицины.
По данным ВОЗ, во всем мире бронхиальной астмой страдают около 235 млн. людей. Эксперты считают, что 20% имеют тяжелую форму болезни, среди них у 20% астма неконтролируемая (симптомы, в том числе кашель, свистящие хрипы, приступы удушья, обычно наблюдаются и днем, и ночью, мешая нормальной работе и заставляя постоянно использовать ингалятор).
Чаще всего астматики лечатся ингаляционными глюкокортикостероидами, но для больных тяжелой формой астмы стандартная терапия обычно не работает, потому что у астмы много причин и форм. Так, решающую роль в некоторых формах астмы играют интерлейкины – информационные молекулы, секретируемые клетками иммунной системы. Интерлейкин-5 (ИЛ-5), например, стимулирует созревание эозинофилов и их миграцию из костного мозга. Эозинофилы защищают от инфекций, но могут вызывать в легких воспаление в ответ на действие аллергенов. Интерлейкин-13 (ИЛ-13) и интерлейкин-4 (ИЛ-4) помогают эозинофилам проникать в легочную ткань, провоцируют клетки эпителия на производство избыточной слизи и повышают жесткость дыхательных путей.
Под влиянием ИЛ-13 клетки эпителия легких вырабатывают еще одно вещество, которое участвует в развитии хронического воспаления при бронхиальной астме,– белок периостин, причем при неконтролируемом течении болезни его уровень повышается, коррелируя с повышением ИЛ-13.
Когда фармацевты и врачи это поняли, то приступили к созданию биологической таргетной терапии, направленной на блокирование этих интерлейкинов. Так была разработана серия новых препаратов на основе моноклональных антител (вырабатываются иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону).
Что предлагают фармкомпании
У некоторых биопрепаратов была непростая судьба. Так, первые испытания меполизумаба в конце 1990-х годов с треском провалились, и GlaxoSmithKline положила лекарство на полку. В результате похожей ситуации Schering Plough (сейчас входит в состав Merck) прекратила разработку реслизумаба и продала права на него другой компании.
Оба лекарства блокируют интерлейкин-5 (ИЛ-5). Ученые предположили, что так можно снизить количество эозинофилов и, соответственно, уменьшить симптомы астмы. Они думали, что помогут всем астматикам, но оказалось, что не у всех больных астму провоцирует интерлейкин-5.
Сегодня уже понятно: первые испытания были неудачными потому, что тестировали препарат не на тех пациентах. В 2009 году, когда испытания меполизумаба возобновились, было доказано, что месячный курс подкожных инъекций снижает частоту астматических приступов на 53% по сравнению с группой плацебо и позволяет уменьшить ежедневную дозу оральных кортикостероидов без потери контроля над астмой у людей с высоким уровнем эозинофилов, который не снижается кортикостероидами. В конце 2015 года меполизумаб был одобрен в Европе и США для поддерживающего лечения пациентов старше 12 лет с тяжелой астмой и эозинофилией.
Клинические испытания реслизумаба израильской компании Teva Pharmaceutical Industries завершились сентябре 2014 года, доказав, что 30-дневный курс инъекций препарата пациентам с неконтролируемой астмой и повышенным уровнем эозинофилов сокращает число приступов на 50–60% по сравнению с группой плацебо. В 2016 году препарат был зарегистрирован в Европе и США для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами эозинофильной бронхиальной астмы.
Бенрализумаб британской компании AstraZeneca имеет несколько иной принцип действия: он блокирует не собственно интерлейкин-5, а его рецептор, снижая уровень эозинофилов в мокроте и крови. III фаза клинических испытаний, которая закончилась в мае 2017-го, показала, что через 28 недель после начала терапии бенрализумаб сокращает потребление глюкокортикоидов на 75% (на 25% в группе плацебо), а частота приступов астмы в годовом исчислении снижается на 55–70%. Средство предназначено для подкожного введения раз в четыре или восемь недель. Заявка на регистрацию лекарства была подана в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в ноябре 2016 года.
Фармкомпании занимаются и другими интерлейкинами – ИЛ-13 и ИЛ-4. В 2016 году Roche представила результаты III фазы испытаний препарата лебрикизумаб для пациентов с повышенным уровнем сывороточного периостина или эозинофилов крови. Увы, эффект оказался менее выраженным, чем в исследованиях II фазы, где у больных с повышенным уровнем периостина отмечалось 60-процентное снижение числа астматических приступов.
Хорошие перспективы у дупилумаба, созданного совместно компаниями Regeneron и Sanofi. Действие препарата основано на ингибировании общего рецептора ИЛ-4 и ИЛ-13. Дупилумаб уже зарегистрирован в США как средство для лечения атопического дерматита и сейчас проходит III фазу клинических испытаний для применения при неконтролируемой персистирующей астме у взрослых и подростков 11–16 лет. Компании планируют к концу 2017-го подать заявку в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США на лицензирование препарата. Сейчас продолжаются испытания дупилумаба для лечения носовых полипов и эозинофильного эзофагита.
За и против
Главный недостаток биологических препаратов – их дороговизна. В США годовой курс омализумаба стоит $10 000, меполизумаба – $32 500.
Есть и другие недостатки. Ведь даже среди астматиков с «правильным» биологическим профилем трудно определить, блокатор какого интерлейкина давать тому или иному пациенту, поскольку биомаркеры, привязанные к определенному лекарству, могут сочетаться. «Что давать больным: ингибитор ИЛ-5 или блокатор ИЛ-13? – вопрошает Лиам Хини, исследователь астмы в Университете Квинс в Белфасте (Великобритания) и руководитель Программы стратификации рефрактерной астмы (RASP).– Мы не можем точно сказать».
Некоторые врачи вообще скептически относятся к биопрепаратам. Так, пульмонолог Парамесваран Наир из Университета Макмастера в Гамильтоне, провинция Онтарио, Канада, уверен, что неконтролируемая астма – это чаще всего результат неправильного или нерегулярного использования имеющихся средств. Даже в группе плацебо на III фазе испытаний метолизумаба число приступов снизилось на 50%, подчеркивает он. Врач считает, что более точное назначение существующих лекарств и работа по приучению больных к регулярному и правильному их использованию позволит достичь тех же результатов, что и дорогостоящие моноклональные антитела.
Кроме того, биопрепараты – это не панацея. «Конечно, мы видим значительную разницу в количестве осложнений, но это еще не полное излечение. В идеале мы хотели бы создать препарат, который позволил бы полностью отменить любую другую терапию», – заявляет Энтони Монтанаро, глава отделения аллергии и клинического иммунологии Орегонского университета здоровья и науки в Портленде (США).
Но несмотря на все недостатки, биопрепараты – это настоящий прорыв, уверена Анна Мёрфи, фармацевт-консультант по респираторным заболеваниям университетских клиник Лестерского траста Национальной службы здравоохранения Великобритании: «Это новый шаг на пути к персонализированной медицине. Мне приятно думать, что когда-нибудь можно будет сказать: «Давайте выясним, что провоцирует астму у этого больного, и подберем ему правильное лечение».
Источник: The Pharmaceutical Journal
Лечение больных бронхиальной астмой
остается одной из наиболее трудных
задач в клинике внутренних болезней.
Несмотря на значительный прогресс в
создании новых противоастматических
лекарственных средств, а также в
практическом освоении других способов
терапии, ведущая роль в успешном лечении
принадлежит врачу, который должен
обладать профессиональными знаниями
и навыками, терпением и обаянием, чтобы
поставить точный диагноз, выбрать
наиболее рациональное индивидуализированное
лечение, убедить больного в необходимости
этого лечения и научить его пользоваться
лекарственными средствами, т. е. сделать
все, чтобы уменьшить страдания и сделать
жизнь более полноценной. Там, где
организации работы уделяют мало внимания
и авторитет врача недостаточен, больные
подвержены влиянию слухов, которые то
повергают их в уныние и страх перед
неблагополуч-ным прогнозом или
осложнениями лечения, то заставляют
бросаться на поиски чудодейственных
способов лечения или новых лекарственных
препаратов.
В перспективе врачу придется все чаще
принимать участие в решении многих
проблем своих пациентов, страдающих
астмой: выбор профессии и вступление в
брак, рождение и воспитание детей,
вакцинация и медикаментозная терапия,
нагрузка на производстве и организация
отдыха, бытовые условия и взаимоотношения
в семье.
Благоприятный микроклимат на работе и
дома, полноценный отдых и рациональное
питание всегда будут существенными
компонентами в процессе лечения астмы.
Следует специально отметить важность
дозирования физической нагрузки и
пользу тренировок. Можно рекомендовать
больным прогулки, продолжительную
ходьбу, езду на велосипеде, плавание.
Упражнения со значительной физической
нагрузкой обычно не способствуют
нормализации нарушенного дыхания у
больных бронхиальной астмой. Обучение
владеть дыханием и разнообразные виды
дыхательной гимнастики должны
использоваться практически у всех
больных и возможности их далеко не
исчерпаны.
Рациональная психотерапия и аутотренинг
имеют больше преимуществ в перспективе,
чем применение психотропных медикаментов,
которые желательны лишь для больных с
серьезными психическими нарушениями
или в отдельные периоды, когда другие
способы лечения становятся неэффективными.
Иглорефлексотерапия может занять
прочное место в комплексном лечении
бронхиальной астмы.
Возможности специфической гипосенсибилизации
при аллергической астме определены
довольно точно, и этот метод лечения
далее не развивается. Зато все более
успешно решается задача предотвращения
контакта с аллергенами. Так, больным
пыльцевой астмой реальную помощь может
оказать регулярный контроль за
концентрацией пыльцы различных растений
в воздухе: обострение астмы в период
цветения можно легко купировать
помещением больных в безаллергенную
палату.
Определенные перспективы связаны с
дальнейшей разработкой иммуносорбции.
Методы экстракорпоральной де-токсикации
— гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез
и другие — нашли широкое применение в
лечении целого ряда заболеваний, в том
числе и аллергических. Новым перспективным
направлением следует признать возможность
специфической иммуносорбции. Аллергены
с помощью химической реакции соединяются
с сорбентом и элюируют специфические
антитела в процессе перфузии (кровь,
плазма). На поверхности сорбента
моделируется реакция аллергена и
специфического антитела, что обеспечивает
достижение ремиссии при бронхиальной
астме. Перспективны дальнейшее
совершенствование специфической
иммуносорбции и создание универсальных
сорбентов — иммуносорбентов. Так,
например, могут быть использованы
моноклональные антитела к иммуноглобулину
Е.
Из медикаментозных средств более всего
привлекает внимание и кажется перспективной
группа препаратов, препятствующих
дегрануляции тучных клеток и освобождению
медиаторов астмы. Первые препараты этой
группы — динатриевый хромогликат
(интал) и кетотифен (задитен) — уже широко
применяются. Главным их достоинством
является возможность использования
для длительной профилактики приступов
астмы с минимальным риском нежелательных
реакций организма. Можно ожидать
появления новых лекарственных средств
этого типа, еще более совершенных.
Бронхоспазмолитики останутся незаменимыми
средствами для купирования астматических
приступов.
В настоящее время врачи ожидают появления
принципиально нового бронхоспазмолитического
препарата из группы простагландинов,
но технические трудности по его получению
пока еще не преодолены. Снова, более
подробно изучаются теофиллин,
симпатомиметики и ат-ропиноподобные
препараты с целью уточнения особенностей
действия и возможности их комбинирования.
Созданы и изучаются препараты, содержащие
все три брон-хоспазмолитика в оптимальном
соотношении. Создается впечатление,
что симпатомиметики будут чаще
использоваться в ингаляционной и
парентеральной формах, препараты
теофиллина — внутрь, а холинолитики —
только ингаляционно.
Существующие в настоящее время
глюкокортикоидные препараты в
таблетированной и парентеральной формах
позволяют в достаточной степени
индивидуализировать лечение и, похоже,
не нуждаются в дальнейшем усовершенствовании.
Большие надежды связывают с новым
поколением глюкокортикоидных препаратов,
которые вводятся ингаляционно. В этом
классе препаратов особый интерес
представляют производные флунизолида
(пульмикорт, бронелид). Они не вызывают
грибкового поражения слизистых оболочек,
имеют высокий противовоспалительный
местный потенциал и в то же время не
оказывают системных влияний. Пульмикорт
оказался эффективным даже у больных
стероидозависимой астмой.
Глюкокортикоидная терапия в будущем
предполагает более тщательную коррекцию
углеводного, белкого, ли-пидного,
электролитного обмена. Особенно важна
профилактика стероидного остеопороза
и определенные надежды в этом плане
связывают с внедрением препаратов
кальцитонина.
В последнее время стала активно изучаться
противо-астматическая активность
антагонистов кальция. Хорошие клинические
результаты получены при использовании
ни-федипина (коринфар, адалат). Действие
верапамила (изоптин) значительно слабее.
Антагонисты кальция могут стать
препаратом выбора при сочетании
бронхиальной астмы с ишемической
болезнью сердца, артериальной гипертонией,
но для окончательного суждения необходимо
более подробное клиническое и
экспериментальное их изучение.
Соседние файлы в предмете Пульмонология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Наши знания, понимание и терапевтические возможности при лечении астмы неполные и нуждаются в совершенствовании. В будущем у нас, конечно, будет более глубокое понимание патофизиологических механизмов бронхиальной астмы и появятся лучшие средства лечения. Многое изменится вследствие совершенствования знаний по фундаментальным биологическим наукам.
Пока неизвестно, почему у некоторых людей возникает аллергия на определенные вещества. Хотя мы уже многое знаем о механизмах формирования астмы, включая синтез IgE антител, до сих пор нет полного понимания, почему у одного больного вырабатывается специфический IgE на клещей домашней пыли, а у другого при таком же контакте этого не происходит.
Большое число гипотез, пытающихся объяснить механизмы реакции бронхов на аллерген, на неспецифические раздражители, появление неспецифической гиперреактивности бронхов, не дают окончательного ответа на эти вопросы. Связь гиперреактивности бронхов с воспалением в дыхательных путях открывает новые пути для экспериментов, клинических испытаний и синтеза новых лекарств.
Трудно точно предсказать пути, по которым пойдет изучение астмы, но можно предположить следующие основные направления:
— Биотехнологический синтез факторов, регулирующих выработку IgE, и возможное их использование с целью подавления продукции IgE при аллергии.
— Повышение эффективности и безопасности специфической иммунотерапии путем использования высокоочищенных аллергенов и их модификаций, позволяющих снизить их аллергенность при сохранении иммуногенности.
— Разработка новых лекарственных препаратов, подавляющих воспаление в дыхательных путях и этим обеспечивающих эффективную и безопасную профилактику.
— Разработка улучшенных бронходилататоров, например, метилксантинов.
— Совершенствование методик применении и способов введения существующих препаратов для лечения астмы. Скептики могут поспорить, что медицина не нуждается в новых лекарствах, а требует улучшения методов введения имеющихся лекарств. Однако нет сомнений, что дальнейшие фундаментальные фармакологические и клинические исследования приведут и к открытию загадки астмы, и к повышению эффективности терапии.
Имеющиеся методы лечения помогают большинству больных астмой вести нормальную жизнь. Наша цель — убедиться в том, что все больные получают адекватное лечение. Для этого надо обучать врачей, медсестер, больных и просто всех людей. Надо надеяться, что будущие открытия упростят лечение и ведение больных бронхиальной астмой.
Мы находимся в восхитительной стадии развития науки, когда свершаются важные открытия. В то же время новые вредные воздействия окружающей среды увеличивают количество больных. Для определения заболеваемости и смертности от астмы, а также для определения причин этих явлений необходимы статистические исследования.
И наконец, очень важным является обучение больных основам лечения астмы, хотя раньше эти вопросы были монополией врачей. Такой подход поддерживается обществами «Астма», организованных специалистами по уходу за больными астмой или же самими больными. В этих обществах больных обучают принципам контроля своего состояния. Такие общества способствуют пониманию и осознанию значимости проблемы астмы окружающими, привлекая этим источники финансирования научных исследований. Установление партнерских отношений врачей с больными и их родственниками, обучение их методам и тактике лечения, — еще одна актуальная задача в решении проблемы астмы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Ричард Пауелс
Бронхиальная астма неминуемо оставляет свой отпечаток на жизни человека, внося в нее свои коррективы. При этом полноценно избавится от ее негативного влияния практически невозможно. Статистические исследования последних лет показывают, что больных бронхиальной астмой с каждым годом становится все больше.
Такая динамика лишь подчеркивает значимость данной проблемы и ее серьезность для мирового сообщества . Несмотря на все особенности заболевания, прогноз при бронхиальной астме достаточно благоприятен.
Однако для достижения положительного эффекта лечения требуется полный пересмотр стиля жизни человека.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма относится к категории хронических заболеваний воспалительного характера. Она имеет неинфекционную природу и в большинстве случаев связана с особенностями конкретного организма либо же профессиональной деятельностью человека.
Первичные проявления, как и все последующие обострения, являются следствием иммунного ответа организма на какое-либо воздействие. При этом сам по себе раздражитель далеко не всегда наносит вред организму.
Главенствующую роль играет факт воздействия, который активизирует работу иммунной системы, стимулирует выработку антител и приводит к образованию очагов воспаления в бронхах.
Формы бронхиальной астмы и степени тяжести
Появлению бронхиальной астмы может предшествовать воздействие разнообразных факторов, которое в совокупности с индивидуальными особенностями организма человека приводят к развитию заболевания.
Большое количество причин и вариантов течения болезни существенного усложняет ее диагностику. Исходя из этого, в медицинской практике введена специальная классификация, характеризующая бронхиальную астму по:
- форме;
- степени тяжести состояния.
Именно эти два параметра позволяют дать характеристику заболеванию. Такая детализация дает возможность провести диагностику наиболее точно и определить основные причины развития болезни. Исходя из этого, существуют следующие формы бронхиальной астмы:
- аллергическая;
- неаллергическая ;
- смешанная;
- неуточненная.
В большинстве случаев заболевание относится к аллергической форме и является следствием реакции иммунной системы организма на определенный тип раздражителя.
Контакт с аллергеном стимулирует воспалительный процесс, вызывая отечность слизистой, бронхоспазм и приводя к мгновенному затруднению вдоха и выдоха.
Развитие неаллергической формы происходит без присоединения иммунной реакции и не является следствием прямого контакта с раздражителем. Развитие астмы смешанного типа основано на комбинированном воздействии внешних и внутренних факторов.
При этом неуточненная астма не связана ни с одним из вышеприведенных вариантов.
По степени тяжести симптомов астмы заболевание классифицируют следующим образом:
- эпизодическая (интермиттирующая);
- персистирующая легкая;
- средняя персистирующая;
- персистирующая тяжелая.
Подобная структура позволяет наиболее полно классифицировать болезнь, ее течение и влияние на жизнедеятельность человека.
При этом правильность постановки диагноза играет ключевую роль в назначении дальнейшего лечения и прогнозировании течения заболевания в целом.
Особенности течения и лечения заболевания
Бронхиальная астма оказывает существенное негативное влияние на жизнедеятельность человека. В зависимости от формы и степени тяжести болезни варьируется и интенсивность симптоматики.
Астматические приступы имеют различную частоту и оказывают на организм воздействие разной направленности. Как правило, приступы бронхиальной астмы носят периодический характер, для течения болезни характерно чередование обострений и ремиссий.
Длительность каждого из этих периодов также играет немаловажную роль в постановке конечного диагноза.
Эпизодическая форма болезни характеризуется редкими обострениями, которые значительно короче, чем периоды отсутствия симптомов.
При этом количество негативных проявлений невелико , как и их интенсивность. Более тяжелое течение заболевания предполагает расширение списка симптоматики , которая может иметь следующий вид:
- одышка;
- кашель;
- хрипы в груди;
- затрудненность дыхания;
- отделение мокроты;
- приступы удушья.
Каждое из этих проявлений способно существенно повлиять на качество жизни человека. Однако независимо от тяжести приступа (если только он не закончился полным перекрытием просвета бронхов и остановкой дыхания) организм восстанавливается и возобновляет свою работу.
Главной особенностью лечения бронхиальной астмы является не преодоление ее последствий, а снижение интенсивности проявлений вплоть до полного их исчезновения. Исходя из этого, терапия направлена исключительно на уменьшение продолжительности и частоты периодов обострения.
Для достижения подобного эффекта используется достаточно широкий спектр препаратов, действие которых направлено на снятие и предотвращение спазма бронхов. В частности, для купирования приступов применяются глюкокортикостероиды ингаляционного типа.
Прогноз при бронхиальной астме
Астма является хроническим заболеванием, требующим повышенного внимания со стороны самого больного, поскольку никакие медикаментозные препараты не способны оградить от ее негативных проявлений.
Применение лекарственных средств дает возможность снизить частоту и интенсивность обострений, но не излечиться полностью. Поэтому лечение должно проводиться не только под контролем врача, но и быть основано на полном пересмотре образа жизни больного.
У взрослых
При бронхиальной астме у взрослых прогнозы строятся не только на основании результатов обследования и формы болезни. Принимается во внимание частота и продолжительность периодов обострений и ремиссий , а также ответ организма на медикаментозное лечение и эффективность профилактических мер.
В большинстве случаев при лечении тяжелых форм заболевания прогноз неутешительный. При этом первоочередную роль играет возраст пациента, поскольку, чем он старше , тем хуже его организм откликается на проводимую терапию.
Из-за возрастных изменений в организме и снижения скорости метаболических реакций купировать приступы удушья становится сложнее.
При лечении людей среднего возраста, у которых диагностирована интермиттирующая стадия , прогноз положительный. При этом учитывается состояние пациента до начала лечения, которое служит отправной точкой для общего анализа заболевания.
В дальнейшем исследования расширяются за счет других методов диагностирования астмы, что позволяет получить полную картину заболевания и составить наиболее точный прогноз его лечения.
У детей
Прогноз бронхиальной астмы у детей, вне зависимости от возраста и степени тяжести, более благоприятный, чем у взрослых.
Иммунитет ребенка сформирован не полностью, что делает его организм более пластичным по отношению к любым хроническим заболеваниям. Благодаря этой особенности организм детей гораздо быстрее восстанавливается после перенесенного приступа. Кроме того, он лучше откликается на лечение и профилактические меры.
Течение болезни в подростковом периоде требует особого внимания, поскольку именно в этот промежуток времени у большинства пациентов наблюдается положительный сдвиг в сторону выздоровления. Благодаря формированию иммунной системы и гормональным перестройкам организм ребенка способен полностью преодолеть астму.
Важно! Лечение астмы в подростковом периоде требует постоянного наблюдения у врача, который будет фиксировать изменения и корректировать терапию на их основании.
Профилактика при бронхиальной астме
Лечение болезни не может быть полноценным без проведения реабилитационных мероприятий. Именно профилактика является основополагающей частью контроля заболевания, поскольку не только учит человека правилам поведения во время приступа, но и способствует его предотвращению.
Нейтрализация провоцирующих факторов, исключение контактов с аллергенами и раздражителями приносит положительный эффект.
Профилактические мероприятия в совокупности с применением глюкокортикостероидов ингаляционного типа являются основой лечения и способны изменить жизнь больного бронхиальной астмой к лучшему.
