Перкуссия и пальпация при хроническом бронхите

Лекция №7

БРОНХИТЫ,
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ, АБСЦЕССЫ
ЛЁГКОГО, ПЛЕВРИТЫ

Бронхит (bronchitis)–
воспаление бронхов. Впервые картину
этого заболевания описал Рене Лаэнек.
Заболевание преимущественно инфекционной
природы. Возбудителем его являются
вирусы гриппа, кори, коклюша, возбудители
тифов, банальной инфекции бронхов.
Большая группа бронхитов связана с
воздействием на слизистую оболочку
бронхов химических агентов, пыли. Это
прежде всего профессиональные воздействия.
Весьма велика роль в развитии бронхита
такой вредной привычки как курение.
Предрасполагающими факторами для
развития бронхита являются сырой и
холодный климат, переохлаждение
организма.

В патогенезе
заболевания основную роль играет
снижение защитных сил организма,
позволяющее активизироваться банальной
микрофлоре, всегда существующей в
бронхиальном дереве. При этом обычная
микрофлора приобретает патогенные
свойства и вызывает воспаление. Возникает
гиперемия слизистой оболочки бронхов,
её отёк. Усиливается выделение слизистой
мокроты с диапедезом лейкоцитов,
изменяется перистальтика реснитчатого
эпителия бронхов. Затем наступает
десквамация эпителия и образование
эрозий. Воспаление может распространиться
и на подслизистый и мышечный слои
бронхов, не перибронхиальную
интерстициальную ткань.

Бронхиты
подразделяются на первичные, при которых
процесс развивается первично в бронхах,
и вторичные, сопровождающие другие
заболевания – грипп, коклюш, корь,
туберкулёз и другие хронические
заболевания лёгких и болезни сердца.

По характеру
воспаления в бронхах и по составу мокроты
разделяют бронхиты катаральные, слизисто
– гнойные, гнойные, фибринозные и
геморрагические.

По распространённости
процесса выделяют очаговый и диффузный
бронхиты. Воспаление может локализоваться
только в трахее и крупных бронхах
(трахеобронхит), в бронхах среднего и
малого калибра (бронхит), в бронхиолах
(бронхиолит, встречающийся преимущественно
у детей грудного и раннего возраста).

По течению различают
бронхиты острые и хронические.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ.
Острый бронхит (bronchitisacuta) может возникать: 1)
активизацией микробов, постоянно
находящихся как сапрофиты в верхних
дыхательных путях – пневмококов,
пневмобацилл Фридлендера, стрептококков,
стафилококков; 2) при острых инфекционных
заболеваниях – гриппе, коклюше, дифтерии
и других; 3) при вдыхании паров химических
токсических веществ – паров кислот,
формалина, ксилола и других.

Главным признаком
острого бронхита является кашель. В
начале заболевания кашель сухой, грубый,
со скудной, трудно отделяющейся, вязкой
слизистой мокротой. Он может быть грубым,
звучным, подчас «лающим»,
приступообразным. Больной может ощущать
першение в горле, чувство заложенности
в грудной клетке. На 2 – 3 день болезни
мокрота начинает выделяться в большом
количестве. Сначала она слизисто –
гнойная, иногда с прожилками крови.
Затем мокрота приобретает гнойный
характер. В это время кашель становится
мягче.

В тех случаях,
когда бронхит начинается с катара
верхних дыхательных путей, симптомом,
предшествующим бронхиту является
насморк с обильным выделением жидкой
слизи. Если, наряду с ринитом, имеется
клиника и фарингита, больной может
отмечать охриплость голоса. У больного
может отмечаться набухание век,
слезотечение. Отмечается общее
недомогание, слабость, разбитость.

Температура тела
при лёгком течении бронхита нормальная
или субфебрильная. При тяжёлом течении
бронхита, особенно при диффузной форме
его, температура тела может повышаться
до 38 — 39ºС.

Частота дыхательных
движений может незначительно увеличиться.
При диффузном поражении бронхов, особенно
мелких бронхов и бронхиол, частота
дыхательных движений может увеличиться
до 30 – 40 в минуту. При этом могут появиться
одышка и тахикардия.

При осмотре,
местном и общем, патологических изменений
обычно не отмечается. Конфигурация
грудной клетки, подвижность её в акте
дыхания не изменены.

Голосовое дрожание
и бронхофония на симметричных участках
не изменены. Перкуторно отмечается
ясный лёгочный звук. При глубоком
поражении бронхов перкуторный звук
может приобретать коробочный оттенок
за счёт умеренной эмфизематозности
лёгочной ткани.

При аускультации
определяется везикулярное дыхание с
жёсткими вдохом и выдохом. Кроме того,
выявляется большее или меньшее количество
жужжащих или свистящих сухих хрипов,
которые изменяются и по характеру, и по
количеству после кашля. Если воспалительный
процесс захватывает мелкие бронхи, то,
особенно в период разрешения заболевания,
могут появиться влажные мелкопузырчатые
хрипы.

Рентгенологическая
картина при остром бронхите не выявляет
изменений. В анализах крови выявляется
умеренный лейкоцитоз (9 – 11 х 109/л)
и умеренно ускоренная СОЭ. Мокрота при
остром бронхите имеет слизистый или
слизисто – гнойный характер. Она
содержит цилиндрический эпителий,
немного других клеточных элементов,
сгустки фибрина в виде слепков бронхов.

Острый бронхит
течёт от нескольких дней, до 2 – 4 недель.
В большинстве случаев заболевание
заканчивается полным выздоровлением,
однако может перейти и в хроническую
форму. У ослабленных детей и стариков
острый бронхит может вызвать развитие
пневмоний.

Хронический
бронхит((bronchitischronica) вызывается теми же
причинами, что и острый бронхит, однако
они действуют хронически. Из микроорганизмов
в развитии хронического бронхита чаще
участвуют кокковые формы из носоглотки,
туберкулёзная палочка. Чаще хронический
бронхит является результатом недолеченного
острого бронхита, хотя вполне возможно
изначально хроническое течение
заболевания. Первично – хроническое
течение заболевания обычно для
курильщиков, при постоянном действии
неблагоприятных производственных
факторов. В поддержании хронического
течения заболевания определённую роль
играют и аутоиммунные реакции,
развивающиеся при всасывании продуктов
воспаления, а также изменённая реактивность
бронхов под влиянием неблагоприятных
условий внешней среды.

На ранней стадии
заболевания слизистая оболочка бронхов
полнокровна, синюшная, местами
гипертрофированная. Слизистые железы
находятся в состоянии гиперплазии.
Затем воспаление распространяется на
подслизитый и мышечный слои. На месте
воспаления развивается рубцовая ткань.
Происходит атрофия слизистой оболочки
и хрящевых пластинок. В этих местах
происходит постепенное расширение
бронхов с образованием бронхоэктазов.
Постепенно воспалительный процесс
переходит на интерстициальную ткань
лёгкого. Присоединяется хроническая
интерстициальная пневмония. Вследствие
частого кашля и атрофии альвеолярных
стенок происходит разрушение альвеол
и развивается эмфизема лёгких. Запустевают
и разрушаются лёгочные капилляры.
Повышается давление в лёгочной артерии.
К хронической лёгочной недостаточности
присоединяется гипертрофия, а затем и
дилятация (расширение) правого желудочка
сердца. Развивается хроническая
правожелудочковая недостаточность.

Клинические
проявления хронического бронхита
зависят от распространённости
воспалительного процесса по бронхам,
от глубины поражения бронхиальной
стенки. Основными симптомами хронического
бронхита являются кашель и одышка.
Кашель может быть как периодическим,
так и постоянным. При этом обычно
выделяется различный объём слизисто –
гнойной или гнойной мокроты. Иногда
мокрота может быть настолько густой,
что выделяется в виде фибринозных нитей,
напоминающих слепки бронхов. Такая
форма бронхита сопровождается грубым
нарушением дренажной функции бронхов
и называется фибринозным бронхитом.
Кашель в значительной степени зависит
от времени года и состоянии погоды.
Летом, в сухую и тёплую погоду кашель
может вообще отсутствовать. В холодную
и сырую погоду кашель усиливается.

Одышка у больных
хроническим бронхитом обусловлена не
только нарушением лёгочной вентиляции,
но и развивающейся эмфиземой лёгких.
Чаще она носит смешанный характер. На
ранних стадиях заболевания одышка
возникает только при физических
нагрузках. Затем – становится более
выраженной и в покое. При диффузном
воспалении бронхов одышка может
приобретать экспираторный характер.
Наряду с названными жалобами у больных
хроническим бронхитом часто выявляются
слабость, потливость, общее недомогание,
повышенная утомляемость. Температура
тела у больных хроническим бронхитом
обычно нормальная, но при обострениях
заболевания выявляется субфебриллитет.

Осмотр больных
неосложнённым хроническим бронхитом,
перкуссия и пальпация, рентгенологическое
исследование грудной клетки патологии
не выявляют. При развившихся пневмосклерозе,
эмфиземе лёгких, лёгочно – сердечной
недостаточности можно выявить
бочкообразную грудную клетку, активное
участие вспомогательной дыхательной
мускулатуры в акте дыхания, набухание
шейных вен, цианоз.

При перкуссии
грудной клетки на начальных стадиях
развития заболевания отмечается ясный
лёгочный звук. В последующем появляется
коробочный звук, высокое стояние верхушек
лёгкого, расширение полей Кренига,
опущение нижнего края лёгких и ограничение
дыхательной экскурсии грудной клетки.
При этом голосовое дрожание и бронхофония
ослаблены.

Аускультативно
определяется жёсткое дыхание, различной
тональности сухие хрипы. При развитии
эмфиземы лёгких дыхание становится
ослабленным везикулярным. Над
бронхоэктазами могут определяться и
незвучные влажные хрипы.

В анализах крови
определяются умеренный лейкоцитоз и
умеренно ускоренная СОЭ. Рентгенологическая
картина у больных хроническим бронхитом
определяется присоединяющимися
пневмосклерозом и эмфиземой лёгких.
При бронхографии или при бронхоскопии
могут выявляться бронхоэктазы.

Протекает
хронический бронхит чаще длительно,
годами и десятилетиями. Однако возможно
и быстро прогрессирующее течение с
развитием лёгочно – сердечной
недостаточности.

Соседние файлы в папке Лекции по ПВБ

Источник

При необструктивном хроническом бронхите при общем осмотре, пальпации, перкуссии, как правило, не удается выявить каких либо изменений.

.При аускультации – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различного калибра.

. Со стороны дополнительных методов исследований в стадии ремиссии изменения со стороны крови, как правило, отсутствуют.

. В анализе мокроты повышено содержание лейкоцитов, а мерцательный эпителий преобладает над альвеолярным.

. У некоторых пациентов может быть небольшое усиление легочного рисунка (при рентгенологическом исследовании).

Обструктивный хронический бронхит

Клиническая картина в данном случае будет обусловлена эмфиземой легких, которая является осложнением обструктивного бронхита.

Осмотр грудной клетки: — бочкообразная грудная клетка.

Пальпация:

— ослабление голосового дрожания.

Перкуссия:

— Коробочный звук;

— Опущение нижних краев легких. Уменьшение их подвижности.

Аускультация:

Ослабленное («ватное» дыхание).

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью обоих легких, особенно при форсированном выдохе.

. Изменения со стороны крови и мокроты такие же, как и при необструктивном бронхите.

. Рентгенологически:

— Увеличение воздушности легочных полей;

— Усиление легочного рисунка;

-Деформация бронхов.

Бронхоскопия- картина диффузного двустороннего катарального или гнойного обструктивного бронхита.

Исследование ФВД- снижение показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1, пробы Тиффно).

IV. С-м нарушения бронхиальной проходимости (СНБ)

Синонимы:

— Бронхоспастический;

-Синдром бронхиальной обструкции;

— Бронхообтурационный синдром.

По этиологическому признаку СНБ подразделяется на:

1. Первичный или синдром бронхоспазма;

2. Вторичный или симптоматический.

Первичный составляет клинико-патофизиологические проявления бронхиальной астмы. Для неё характерна гиперреактивность бронхов, а в клинике приступ удушья.

Вторичный или симптоматический связан с другими ( кроме бронхиальной астмы) заболеваниями, которые могут привести к бронхиальной обструкции.

Вторичный СНБ:

— Сывороточная болезнь;

— Аутоиммунные (системная красная волчанка) и др.;

— Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, ТБС, пневмония);

— Злокачественные опухоли;

— Передозировка бета-адреноблокаторов (индерал и др.).

Основные жалобы:

— Экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом;

— Приступы удушья протекают от нескольких часов и могут продолжаться до 2 и более дней (астматическое состояние);

— Приступообразный кашель с мокротой . Приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты;

— Кровохарканье;

— Слышные на расстоянии дыхательные хрипы (дистанционные).

Симптомы гиперкапнии:

— Повышенная потливость;

— Анорексия;

— Нарушения сна;

— Головная боль;

— Мышечные подергивания;

— Крупный тремор.

На высоте затянувшегося приступа удушья:

— Спутанное сознание;

— Судороги;

— Гиперкапническая кома.

Выясните историю развития данного синдрома. Соберите анамнез.

— 1. обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом;

— 2. у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ;

3. перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит

4. переносимость лекарств.

Общий осмотр больного.

Оценка сознания:

Сознание может быть:

— ясным;

— спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение)

Положение больного.

Во время приступа бронхоспазма больные принимают вынужденное положение: сидя или стоя с упором на руки. Больной громко дышит, часто, со свистом и шумом, рот открыт, ноздри раздуваются. Отмечается разлитой диффузный цианоз. Набухание шейных вен. Потливость кожных покровов, выраженная особенно при затянувшемся приступе удушья или астматическом статусе.

Дата добавления: 2015-04-01; просмотров: 1527; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше… 9243 — | 7347 — или читать все…

Визуальный осмотр

При осмотре необходимо учитывать, что при поражении бронхов часто наблюдаются неспецифические симптомы, которые наблюдаются при других патологических состояниях. Болезни, которые наиболее часто соседствуют с бронхитом – разнообразные инфекции верхних дыхательных путей.

Поэтому результаты визуального обследования при бронхите могут варьировать от неизменной до резко покрасневшей слизистой глотки, локализованном увеличении лимфатических узлов шеи, а также грубых, звонких хрипов и шумов, которые меняются по локализации и интенсивности после глубокого и продуктивного кашля.

Важно! Кашель является преобладающим и определяющим симптомом острого бронхита.

Помимо кашля симптомы острого бронхита включают выделение мокроты, одышку, заложенность носа, головную боль и повышение температуры.
Первые несколько дней бронхит могут быть неотличим от простуды. При кашле у пациентов могут возникать боли в нижней или грудной клетке.

У некоторых людей отмечается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» – утолщение кончиков пальцев рук и изменение ногтевых пластин, напоминающих собой стекла от часов. Доказано, что данное состояние рук наблюдается при тяжелых хронических заболеваниях, сопровождающихся хронической нехваткой воздуха в организме (гипоксии).

Симптом барабанных палочек

Аускультация

Аускультация – способ прослушивания звуковых явлений, возникающих в легких при дыхании. Методика проведения аускультации не представляет сложности: необходимо поднести стетоскоп в проекцию легких на кожу, плотно, но не сильно. Важно не придавливать головку стетоскопа с мембраной к телу, чтобы не возникало побочных шумов и воздушной прослойки, которая мешает прослушиванию звуков.

Во время аускультации нужно сравнивать одну сторону грудной клетки с другой, далее сравнивать звуки передней части грудной клетки с задней частью. Воздушный поток звучит по-разному, когда дыхательные пути заблокированы, сужены или заполнены жидкостью.

Вследствие наличия обильного вязкого секрета в просвете бронхов, воспалении и отека их слизистой, данные аускультации при бронхите обычно имеют вид влажных хрипов (звук таких хрипов напоминает лопающиеся пузырьки при продувании воздуха через трубочку, опущенную в стакан с водой) различной интенсивности (от мелких до крупнопузырчатых), локализующихся в проекции крупных бронхов.

После откашливания мокрота начинает эвакуироваться из просвета бронхиального дерева, влажный компонент хрипов уменьшается, и в фонендоскопе можно будет услышать или сухие хрипы, или же полное их отсутствие.

Важно! Если хрипы прослушиваются в проекции легочной ткани, то это свидетельствует о том, что патологический процесс локализуется вне бронхов. Такой сигнал дает основание предполагать развитие пневмонии.

Дыхание у больного бронхитом может быть несколько ослаблено. Из-за постоянного кашля мышцы, участвующие в акте дыхания, ослабевают от усиленной нагрузкой, что приводит замедлению вдоха и выдоха, а также к одышке.

Пальпация

Пальпация – метод исследования, состоящий из двух процессов: «ощупывания» поверхности, под которой располагаются легкие, и исследования звуков (голосовое дрожание) на поверхности, возникающие при патологических процессах. Пальпация играет относительно незначительную роль при обследовании грудной клетки при бронхите.

Ситуации, в которых может быть полезна пальпация:

Оценка поражения легких: медицинский работник стремится почувствовать вибрации и сравнить поля правого/левого легкого. Если у пациента
есть воспаление (например, вызванное пневмонией), вибрация будет громче в этой части легкого. Это происходит потому, что звук проходит быстрее через более плотный материал, чем воздух. Если есть плевральный выпот, пальпация должна выявить снижение вибрации.

Определение голосового дрожания

Исследование на наличие плевральной жидкости. Жидкость, известная как плевральный выпот, может собираться в пространстве, которое существует между легким и стенкой грудной клетки, вытесняя легкое вверх. Звуковое дрожание над выпотом будет уменьшено, так как вода в меньшей степени проводит звук, чем воздух.
Исследование болезненных областей. Если пациент жалуется на боль в определенном месте, очевидно, что важно тщательно пальпировать вокруг этой области. Кроме того, особые ситуации (например, травма) требуют тщательной пальпации, чтобы найти доказательства перелома ребер, подкожного воздуха (похоже, что вы нажимаете на пузырьковую бумагу).

Перкуссия

При перкуссии с помощью постукивания указательным пальцем одной руки о фалангу указательного пальца другой руки, мы вызываем звук. Этот метод использует тот факт, что удар по поверхности, которая покрывает заполненную воздухом структуру (например, нормальное легкое), произведет резонансную ноту, повторяя тот же манёвр над жидкостью или тканью, заполненной полостью, генерирует относительно тусклый звук.

Если нормальная, наполненная воздухом ткань была вытеснена жидкостью (например, плевральным выпотом) или инфильтрирована воспалительными клетками (например, при пневмонии), перкуссия создаст омертвевший тон (тупой). Процессы, которые приводят к хроническому (например, эмфизема) или острому (например, пневмоторакс) захвату воздуха в легких или плевральной полости, соответственно, будут производить гипер-резонансные (т. е. более яркие) ноты при ударении пальца об грудную клетку больного.

Чем серьезнее степень тяжести заболевания, тем больше шансов, что врач выявит заболевание этим методом.

Этот навык достаточно сложен для выполнения не медицинским работником. Есть несколько советов по применению: позвольте вашей руке свободно качаться на запястье, ударяя пальцем по мишени.

Сравнительная перкуссия легких подробно показана в этом видео:

Заключение

Физикальный осмотр является неотъемлемой частью исследований для постановки диагноза. При бронхите данные физикального обследования позволяют уже на ранних этапах предположить характер воспалительного процесса, оценить тяжесть состояния пациента и локализацию поражения. Данный метод диагностики не требует внушительных затрат, он прост и безопасен.

Источник