Педиатрия анемия железодефицитная анемия

Эта анемия развивается вследствие абсолютного дефицита железа в организме. Как правило, ЖДА связана с каким-то заболеванием или состоянием организма, являющимся причиной абсолютного дефицита железа. Это дает основание говорить, что ЖДА всегда вторична, идиопатической формы данной болезни не бывает.

ЖДА — самое частое заболевание системы кроветворения

и самая частая форма анемий. Приблизительно 2 миллиарда населения Земли, или 1/3 всей человеческой популяции, имеют дефицит железа.

Исторические сведения

Первое описание ЖДА под названием «De morbo virgineo» — болезнь девственниц, или ранний хлороз («зеленая немощь»), — относится к 1554 г. Выделено несколько исторических периодов, когда ЖДА была особенно широко распространена. К моменту первого описания этой болезни слабость, отказ от излишеств в пище, особенно от мяса, постоянное пребывание в состоянии влюбленности с элементами страдания и частыми обмороками считались символами женственности. При этом основным способом лечения «зеленой немощи» были кровопускания. В Средние века ЖДА страдали обычно девушки 14-17 лет из аристократической среды. Ранний хлороз принято считать культурным продуктом эпохи средневековья, хотя этот вариант ЖДА не потерял актуальности и до сих пор. В последующем выявлена связь высокой распространенности хлороза и моды на корсеты. Женщины, затянутые в корсеты, вынуждены были отказываться от пищи. Кроме того, корсет вызывал смещение внутренних органов, в частности печени, нарушал нормальное кровоснабжение кишечника и всасывание железа. Впервые лечение хлороза сульфатом железа было предложено в 1700 г. Но из-за первоначальных малых доз эффект оказался недостаточным. Только в 1832 г. сульфат железа стал общепризнанным средством для лечения хлороза. С 1830 г. хлороз стали считать заболеванием крови. Разделение его на ранний и поздний хлороз произошло уже в начале прошлого столетия. После Первой мировой войны, революций в России у неоднократно рожавших женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом и страдающих избыточной менструальной кровопотерей, стали наблюдать симптомы хлороза. В противовес ЖДА у девушек, эту разновидность болезни назвали поздним хлорозом. В настоящее время термин «хлороз» утратил свое значение и употребляется только в историческом аспекте. Однако именно этим термином наиболее удобно обозначать ЖДА и ее причину у девочек 14-17 лет, родившихся с неполноценным депо железа в организме, у которых основным источником кровопотери является начавшаяся менструальная функция.

Причины абсолютного дефицита железа.

Физиологические:

1. Неадекватное поступление железа в организм в условиях повышенной потребности в нем (беременность, лактация, период интенсивного роста).

Патологические:

2. Повышенная кровопотеря: меноррагия и метроррагия, кровотечения из ЖКТ, почечные, носовые, легочные, частое донорство крови, телеангиоэктазы, гемодиализ, «анемия бегунов».

3. Алиментарный дефицит железа как следствие недоедания или несбалансированного питания.

4. Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания железа: H. pylory-инфекция, атрофический гастрит, аутоиммунный гастрит, гастрэктомия.

5. Врожденное железодефицитное состояние: недоношенность, наличие железодефицитного состояния у матери.

6. Нарушение синтеза транспортного белка трансферрина: наследственный, приобретенный при нарушении белковообразовательной функции печени.

Клиническая картина ЖДА включает анемический и сидеропенический синдромы с самыми разнообразными проявлениями. Также может присутствовать симптоматика заболевания, обусловливающего хроническую кровопотерю.

Диагностика ЖДА включает два обязательных этапа:

1) выявление анемии и доказательство абсолютного дефицита железа;

2) выявление причины абсолютного дефицита железа.

Критерии диагноза ЖДА:

А. Изменения в анализе крови: анемия (Hb <130/120 г/л), микроцитарная (MCV <80) или нормоцитарная (MCV 80100), гипохромная (MCH <24), гипорегенераторная (абсолютное количество ретикулоцитов менее 50х109/л) с изменением

морфологии эритроцитов: анизоцитоз с преобладанием микроцитоза, гипохромии (RDW >14,5%), возможен реактивный тромбоцитоз (PLT >450,0х109/л); лейкоциты, как правило, не изменены.

Б. Признаки абсолютного дефицита железа: СФ <15 мкг/л, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС и ЛЖСС) повышена, железо сыворотки крови снижено, индекс насыщения трансферрином (ИНТ) снижен.

В. Установленная причина абсолютного дефицита железа.

Дифференциальная диагностика ЖДА с учетом разновидностей микроцитарных (MCV <80) и нормоцитарных (MCV 80-100) анемий предполагает прежде всего дифференциацию ее с анемией хронических заболеваний, возникающей вследствие относительного дефицита железа.

Вторым этапом дифференциальной диагностики ЖДА является установление причины абсолютного дефицита железа. В случаях хронических кровотечений различных локализаций (носовых, маточных) без явного локального патологического процесса необходимо исключить патологию гемостаза (первичные и медикаментозные тромбоцитопатии, наследственная коагулопатия — болезнь Виллебранда, приобретенные коагуло-патии при болезнях печени).

Лечение ЖДА

Более 30 лет назад Л.И. Идельсоном были сформулированы принципы лечения ЖДА, не утратившие актуальности и сегодня.

1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.

2. Терапию ЖДА проводят преимущественно препаратами железа для приема внутрь.

3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина.

4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.

Диета с достаточным количеством красного мяса, птицы, рыбы и зелени является важным компонентом в профилактике ЖДА. Танин, содержащийся в чае, а также фитиновая кисло-

та из пшеничных отрубей и коричневого риса отрицательно влияют на всасывание железа из пищи. Усвоению железа из растительной пищи способствуют продукты с высоким содержанием витамина С. Богаты железом обогащенные хлебные злаки.

Лекарственными средствами, усиливающими всасывание железа, являются: аскорбиновая, янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид. Ослабляют всасывание железа танин, фосфаты, соли кальция, антациды, тетрациклины.

Препараты железа для приема внутрь на сегодняшний день представлены в широком ассортименте.

Основные требования к оптимальному препарату железа для приема внутрь:

• высокое содержание элементарного железа в таблетке (80-100 мг) для обеспечения суточной дозы элементарного Fe(II) 100-200 мг и до 300 мг Fe(III);

• удобство приема (один-два раза в сутки);

• хорошая биодоступность железа;

• хорошая переносимость;

• минимум побочных эффектов.

Препараты железа для приема внутрь — различные соли двухвалентного железа и полимальтозный комплекс гидроокиси Fe(III) (табл. 4.1). Содержание элементарного железа в одной таблетке колеблется от 11 до 100 мг. От этого зависит количество таблеток, которое надо принять в сутки.

Удобно принимать (один-два раза в сутки) так называемые ретардные препараты, которые обеспечивают постепенное всасывание железа при кратности приема один раз в 12-24 ч. В препарате тардиферон эффект продленного всасывания создается благодаря содержанию мукопротеазы — мукополисахарида, полученного из слизистой кишечника мелкого рогатого скота. В препарате сорбифер-дурулес ретардный эффект обеспечивается особой технологией дурулес, когда действующее вещество содержится в биологически индифферентной пластиковой матрице губчатой структуры. Железо высвобождается сначала из поверхностного слоя системы, а затем постепенно из более глубоких слоев. Опустевший носитель разрушается и удаляется

из организма. При этом слизистая оболочка ЖКТ раздражается в незначительной степени, благодаря меньшей концентрации железа при его замедленном освобождении. Освобождение действующего вещества происходит независимо от pH среды ЖКТ. Препарат может быть назначен больным с гипоацидным состоянием.

Побочные эффекты при приеме препаратов железа в различной степени присущи практически каждому препарату и проявляются, прежде всего, симптомами дискомфорта со стороны ЖКТ. К ним относят наклонность к запорам или поносам, изменение цвета кала (становится черным), тошноту, тяжесть в

подложечной области, металлический вкус во рту. У ретардных форм препаратов Fe(II) и препаратов Fe(III) побочные эффекты минимальны.

Особенностью препаратов трехвалентного железа является многообразие форм (жевательные таблетки, раствор, сироп и капли). Это очень удобно для лечения ЖДА у детей. Препараты в виде сиропа содержат дополнительные сахара и пациенты с сахарным диабетом должны включать их в число хлебных единиц.

Помимо собственно препаратов железа с добавлением аскорбиновой кислоты, существуют препараты сульфата железа комбинированного состава, как правило, с витаминами группы В (табл. 4.2). Необходимости в витаминах группы В при лечении ЖДА в принципе нет. Поэтому комбинированные препараты менее предпочтительны для лечения ЖДА, чем собственно препараты железа.

Кроме препаратов железа для приема внутрь, существуют препараты Fe(III) для внутривенного введения: Fe(Ш)-гид-роксидсахарозный комплекс (венофер) в ампулах по 2 мл № 5 (50 мг Fe(III) в 1 мл) для внутривенного капельного введения и карбоксимальтозат железа (феринжект) во флаконах по 2 мл № 5 и по 10 мл № 1 для внутривенного капельного и струйного введения. Преимущество феринжекта заключается в том, что созданная молекула полиядерного железа в углеводной оболочке является аналогом молекулы ферритина. Это дает возможность однократного (за одну инфузию) введения дозы элементарного железа, требуемой для коррекции анемии и восполнения депо железа в организме.

Терапия ЖДА проводится в два этапа.

Первый этап — купирование анемии до достижения нормального уровня гемоглобина. Это обычно занимает от 1,5-2 до 6 месяцев при приеме средней суточной дозы 100-300 мг элементарного железа.

Второй этап — восстановление депо железа в организме, длительностью не менее 3-6 месяцев. Средние суточные дозы железа 50-100 мг. Целевой уровень ферритина при излечении ЖДА — не менее 50 мкг/л. В некоторых случаях необходима поддерживающая терапия препаратами железа. Это те ситуации, когда сохраняются повышенные потери железа из организма (не удается исключить полименоррагию) или имеет место повышенная потребность в железе, например, при лактации. В этих ситуациях следует принимать 50-100 мг элементарного железа, 7-10 таблеток в месяц.

Эффективное лечение ЖДА предполагает, помимо восстановления депо железа в организме, устранение причины дефицита железа.

Резистентность к терапии пероральными препаратами железа возникает при наличии атрофического гастрита, аутоиммунного гастрита, гастрита с наличием инфекции H. pylori, вызывающих нарушение всасывания железа. Другая причина неэффективности препаратов железа у женщин — патологически обильные маточные кровотечения. Максимальный прирост гемоглобина (1 г/л в день) за месяц при терапии препаратами железа внутрь не превышает 30 г/л. При этом он может полностью теряться после очередной менструации. В этих ситуациях без медикаментозного устранения менструации (как минимум) вылечить ЖДА нельзя.

В случае резистентности к терапии препаратами железа необходимо верифицировать вышеуказанные причины, включая исследование на антитела к H. pylori. При его выявлении показана трех-четырехкомпонентная эрадикационная терапия.

Если лечебные мероприятия по коррекции всасывания железа эффекта не оказали, требуется терапия препаратами железа для внутривенного введения (венофер или феринжект).

Основные показания для внутривенной терапии железом:

• ЖДА, связанная с опухолью;

• послеродовая ЖДА;

• ЖДА беременных;

• анемия при хронической болезни почек (лечение и профилактика анемии на диализе и преддиализной стадии);

• анемия при воспалительных заболеваниях кишечника;

• анемия у пациентов в отделении реанимации;

• предоперационное аутологичное донорство;

• синдром мальабсорбции железа (гастрэктомия, нарушение всасывания железа в кишечнике);

• тяжелая ЖДА с продолжающимися кровотечениями (болезнь Рандю-Ослера).

Суммарную дозу железа рассчитывают по формуле:

Суммарная доза (мг) = (15 —  Hb пациента, г/л/10 ) * масса тела, кг х 3

Венофер вводят по 100-200 мг внутривенно капельно на физрастворе два-три раза в неделю. Феринжект вводят в разовой дозе до 500 мг внутривенно струйно, в дозе 1000 мг внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора в течение 15 мин.