Патогенез витамин в12 фолиеводефицитной анемии

В12-
и фолиеводефицитная анемия — анемия,
связанная с нарушением синтеза нуклеиновых
кислот и заменой эритробластического
типа кроветворения мегалобластическим
вследствие недостатка в организме
цианокобаламина (витамина В12)
и фолиевой кислоты (мегалобластная
анемия).

Этиология.
По этиологии эти анемии могут быть
приобретенными и наследственными.
Причины, общие для В12-
и фолиеводефицитной анемий, следующие:

недостаток этих
витаминов в пище (вскармливание грудных
детей козьим молоком, сухими молочными
смесями);
нарушение всасывания
витаминов в тонкой кишке (при резекции
тощей кишки или поражении ее опухолью,
множественными дивертикулами, при
тропическом спру, дифиллоботриозе,
алкоголизме);
повышенное расходование
витаминов при беременности (когда
эмбриональный тип кроветворения у
плода сменяется эритробластическим,
увеличивается потребление плодом
цианокобаламина и фолиевой кислоты
матери);
нарушение депонирования
витаминов при диффузном поражении
печени (гепатит, цирроз). Кроме того,
дефицит цианокобаламина возникает в
результате нарушения образования
внутреннего фактора Касла — мукопротеида
(транскоррина) — при наследственном
дефекте выработки его клетками желез
желудка, при поражении слизистой
оболочки желудка опухолью, сифилитической
гуммой, большими дозами алкоголя, при
резекции желудка, разрушений мукопротеида
аутоантителами.

Причиной
возникновения пернициозной анемии
(злокачественной, анемии Аддисона —
Бирмера), являющейся разновидностью
В12-дефицитной
анемии, могут быть генетически
детерминированный дефицит транскоррина
(наследуется по аутосомно-рецессивному
типу) или же аутоиммунный процесс, о чем
свидетельствует обнаружение у больных
в сыворотке и желудочном соке антител
(IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных
клеток, реже — к внутреннему фактору.

Патогенез.При
дефиците цианокобаламина (его кофермента
— метилкобаламина) не происходит
превращения фолиевой кислоты в ее
коферментную форму — тетрагидрофолиевую
кислоту, без которой невозможен синтез
тимидинмонофосфата, входящего в состав
ДНК. Нарушается клеточное деление и
прежде всего страдают активно
размножающиеся клетки кроветворной
ткани. В костном мозге задерживается
размножение и созревание эритрокариоцитов.,
эритробластический тип кроветворения
заменяется мегалобластическим, возрастает
неэффективный эритропоэз, укорачивается
продолжительность жизни эритроцитов.
Вследствие нарушения кроветворения и
гемолиза эритроцитов развивается
анемия, при которой клетки патологической
регенерации и эритроциты с признаками
дегенерации появляются не только в
костном мозге, но и в крови. Изменение
лейко- и тромбоцитопоэза проявляется
уменьшением числа лейкоцитов и
тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновение
атипичного митоза и гигантских клеток
эпителия пищевого канала приводит к
развитию воспалительно-атрофических
процессов в слизистой оболочке его
отделов (глоссит, стоматит, эзофагит,
ахилический гастрит, энтерит). Это
усугубляет первичное нарушение секреции
и всасывания внутреннего фактора и,
следовательно, усиливает дефицит
витаминов (порочный круг).

В результате
недостатка цианокобаламина (его кофермент
дезоксиаденозилкобаламин участвует в
образовании янтарной кислоты из
метилмалоновой кислоты) в организме
накапливается метилмалоновая кислота,
токсичная для нервных клеток, а в нервных
волокнах синтезируются жирные кислоты
с измененной структурой, что отражается
на образовании миелина и ведет к
повреждению аксона. Развивается
дегенерация задних и боковых столбов
спинного мозга (фуникулярный
миелоз), поражаются
черепные и периферические нервы с
развитием многообразной неврологической
симптоматики.

Картина
крови. В12-
и фолиеводефицитные анемии — это анемии
с мегалобластическим типом кроветворения,
гиперхромные, макроцитарные. Содержание
эритроцитов и гемоглобина в крови при
этих анемиях может резко снижаться,
однако цветовой показатель выше 1
(1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших
по объему мегалобластов и мегалоцитов,
насыщенных гемоглобином.

В мазке
крови появляются клетки патологической
регенерации костного мозга — мегалоциты
(интенсивно окрашенные клетки диаметром
10—12 мкм и более, не имеющие центрального
просветления, несколько овальной формы)
и единичные мегалобласты
(крупные клетки размером 12—15 мкм с
базофильной, полихроматофильной или
ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым,
обычно эксцентрично расположенным
ядром). Существует точка зрения, согласно
которой мегалобласты и мегалоциты при
В12-
и фолиеводефицитных анемиях не идентичны
эмбриональным клеткам эритроцитарного
ряда и только внешне похожи на них. В
крови встречается много дегенеративно
измененных эритроцитов: пойкилоцитоз,
анизоцитоз, гиперхромные мегало- и
макроциты, мегалоциты с включениями в
виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты
с базофильной зернистостью. Уменьшается
количество клеток физиологической
регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы),
так как в костном мозге наблюдается
раздражение эритроцитарного ростка с
преобладанием мегалобластического
эритропоэза на фоне угнетения
эритробластического кроветворения.
Наблюдается лейко- и тромбоцитопения
с атипическими клетками (например,
гигантские полисегментированные
нейтрофильные гранулоциты размером
20—30 мкм, с 8—10 сегментами).

Соседние файлы в предмете Патологическая физиология

Источник

B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.

Этиология.

1. Недостаток витамина в пище.

2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.

3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).

4. Повышенное расходование витаминов при беременности.

5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении.

Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто — в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).

Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.

В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

Картина крови. B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты — клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов:пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо — и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Дефицит витамина B12 (цианкоболамина) > :

1. Нарушение перехода: фолиевая кислота > тетрагидрофолиевая кислота > тимин > ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки:

а) кроветворной ткани (анемия);

б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой).

2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную > накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;

3. Синтез жирных кислот с измененной структурой > нарушение образования миелина.

Источник

Витамин
В-12 необходим:

— для
образования тетрагидрофолиевой кислоты,
участвующей в синтезе тимидинмонофосфата,
а, следовательно, и ДНК;

— для
обезвреживания метилмалоновой кислоты.

При
дефиците витамина В-12
нарушается синтез ДНК, а, соответственно,
и воспроизводство кроветворных клеток
и клеток эпителия
слизистых оболочек ЖКТ, а также
накапливается метилмалоновая кислота,
токсичность которой вызывает поражение
нервной системы – демиелинизацию
нервных волокон.

В
результате указанных изменений возникает
мегалобластный тип кроветворения,
депрессия красного, гранулоцитарного
и тромбоцитарного ростков кроветворения.
Развивается атрофия слизистых оболочек
желудка и кишечника, а также поражение
нервной системы в виде фуникулярного
миелоза.

Клиника
витамин-В-12
дефицитной анемии.

Складывается
из анемического синдрома и симптомов
поражения пищеварительной и нервной
систем.

Анемический
синдром
– см. выше.

Особенностью
анемического синдрома при
витамин-В12-дефицитной
анемии
является:

—
легкий лимонно-желтый оттенок кожи,
обусловленный гипербилирубинемией
вследствие распада мегалобластов;

—
незначительное увеличение печени и
селезенки вследствие усиленного
гемолиза;

—
оссалгии (боль при поколачивании по
костям или при их пальпации).

Поражение
органов пищеварения проявляется:

—
глосситом;

—
развивается так называемый хантеровский
глоссит, проявляющийся болями и чувством
жжения в языке; при осмотре в начале –
«географический» язык, потом — ярко-красный,
блестящий, гладкий, «полированный»;

—
атрофией слизистых оболочек рта, глотки;

—
клиникой гастрита со сниженной секреторной
функцией;

—
атрофической энтеропатии с диареей.

Поражение
нервной системы
(фуникулярный миелоз) обусловлено
дегенерацией
и склерозом задних и боковых столбов
спинного мозга. Фуникулярный миелоз
проявляется кожными парестезиями,
атрофией мышц конечностей, полиневритом,
расстройством походки, арефлексией,
нарушением функции мочевого пузыря и
прямой кишки, расстройством сна,
эмоциональной лабильностью, нарушением
зрения.

Особенностью
клинической картины фолиеводефицитной
анемии является отсутствиеневрологического
синдрома.

Гемограмма
при витамин-В-12
-дефицитной
анемии.

Снижено
количество эритроцитов и концентрация
гемоглобина, гиперхромия, макроцитоз,
анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов.
В эритроцитах базофильная пунктация,
тельца Жолли, тельца Кебота (Кабо) –
остатки ядерной субстанции. Лейкопения
с гранулоцитопенией и относительным
лимфоцитозом. Нейтрофилы большие,
«старые», с полисегментацией ядер.
Тромбоцитопения. Ускорена СОЭ. Повышен
уровень свободного билирубина.

11. Особенности этиологии, патогенеза, клиники и лабораторной диагностики фолиеводефицитных анемий.

Фолиевая
кислота эндогенно не продуцируются и
поступает в организм экзогенно. Фолиевая
кислоты присутствует практически во
всех зеленых овощах и фруктах, мясных
продуктах, не подвергавшихся длительной
и интенсивной термической обработке.

Фолиевая
кислота всасывается в кишечнике без
посредников. Она лучше всасывается в
присутствии аскорбиновой кислоты.

Имеющиеся
в организме запасы фолиевой кислоты
могут обеспечить нормальное кроветворение
в течение– 4-5 месяцев.

К
дефициту фолиевой кислоты ведут следующие
причины:

вскармливание
новорожденных козьим молоком;
нарушение
всасывания в тонком кишечнике (резекция
тонкого кишечника, болезнь Крона, тяжело
протекающие энтериты и другие заболевания,
сопровождающиеся синдромом мальабсорбции,
злоупотребление алкоголем);
прием
некоторых лекарственных средств:
антагонистов фолиевой кислоты
(метотрексата и др.); аналогов пурина и
пиримидина; противосудорожных препаратов
(дифенина);
повышение
потребности (хронический гемолиз
эритроцитов при талассемии,
ссрповидноклеточной анемии;
миелопролиферативные синдромы;
беременность; период новорожденности);
алиментарная
недостаточность (однообразная
консервированная животная пища – у
моряков, участников длительных
экспедиций, ограничение поступления
с пищей продуктов, содержащих фолиевую
кислоту);
алкоголизм;
беременность;
побочные
эффекты фармакотерапии (при лечении
антагонистами фолиевой кислоты,
противосудорожными препаратами,
сульфаниламидами и др.).

Фолиеводефицитная
анемия возникает вследствие снижения
концентрации фолиевой кислоты в сыворотке
крови менее 4 нг/мл. Часто возникает у
алкоголиков.

Патогенез
заключается
в нарушении образования соединений,
участвующих в биосинтезе ДНК, в частности
тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой
кислоты. В результате этого нарушаются
структура ДНК и заключенная в ней
информация по синтезу полипептидов,
что ведет к трансформации нормобластического
типа эритропоэза в мегалобластический.

Клиническая
картина.
Кроме общих симптомов анемии (бледность
кожных покровов, тахикардия, артериальная
гипотёнзия и т.д.), характерны атрофический
глоссит, анорексия, неустойчивый стул
и незначительная желтуха (за счёт
непрямого билирубина). Неврологические
нарушения отсутствуют.

Диагностика.
Макроцитоз, снижение количества
ретикулоцитов (гипорегенераторная
анемия), снижение уровня фолиевой кислоты
в сыворотке крови. В аспирате костного
мозга — мегалобластический тип
кроветворения.

Источник

Витамин
В-12 необходим:

— для
обезвреживания метилмалоновой кислоты.

Клиника
витамин-В-12
дефицитной анемии.

Складывается
из анемического синдрома и симптомов
поражения пищеварительной и нервной
систем.

Анемический
синдром
– см. выше.

Особенностью
анемического синдрома при
витамин-В12-дефицитной
анемии
является:

—
легкий лимонно-желтый оттенок кожи,
обусловленный гипербилирубинемией
вследствие распада мегалобластов;

—
незначительное увеличение печени и
селезенки вследствие усиленного
гемолиза;

—
оссалгии (боль при поколачивании по
костям или при их пальпации).

Поражение
органов пищеварения проявляется:

—
глосситом;

—
атрофией слизистых оболочек рта, глотки;

—
клиникой гастрита со сниженной секреторной
функцией;

—
атрофической энтеропатии с диареей.

Особенностью
клинической картины фолиеводефицитной
анемии является отсутствиеневрологического
синдрома.

Гемограмма
при витамин-В-12
фолиеводефицитной
анемии.

Миелограмма.
Миелограмма при витамин-В-12
фолиево-дефицитной анемии.

Миелограмма

С
целью изучения морфологии костного
мозга проводят стернальную пункцию. Из
пунктата костного мозга готовят мазки.
После фиксации и окраски мазков по
Романовскому-Гимзе в них подсчитывают
и дифференцируют не менее 500 ядросодержащих
клеток и определяют их процентное
отношение, отражающее морфологическую
картину стернального пунктата.

Количество
миелокариоцитов
определяют в счетной камере Горяева. В
норме в костном мозге 46,2 – 196,2 х 109/л
ядросодержащих клеток (40-200х 109/л).

Далее
производят микроскопию костного мозга
и определяют процентное содержание
клеточных элементов, содержащих ядра.

Клетки
белых ростков крови
(лимфоидного, миелоидного, моноцитарного)
составляет 70-85%.

Клетки
красного ростка
составляют 15-30%.

Мегакариоциты
определяются в очень небольшом количестве
– 0,3-0,5%. Далее определяют соотношение
клеточных элементов белых и красного
ростков (коэффициент
лейко/эритро),
который в норме составляет 4:1 – 3:1.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник