Патогенез анемии при хпн

Срок жизни нормальных эритроцитов составляет 100—120 сут. Развитие нормохромной и нормоцитарной анемии с низким ретикулоцитозом у больных ХПН традиционно связывают с 3 основными причинами: дефицитом эндогенного ЭРП, укорочением сроков жизни эритроцитов и присутствием в циркуляции ингибиторов кроветворения. Существенное значение имеет также усиление кровоточивости, обусловленное дефектом тромбоцитов, частично корригируемым гемодиализом.

Еще в 1953 г. было высказано предположение, что в сыворотке больных уремией присутствуют субстанции, ингибирующие эритропоэз. Ранее к ним относили метилгуанидин и креатинин, полиамины — кадаверин, спермин и путресцин, простагландины, рибонуклеазу, средние молекулы, пептиды, паратгормон, ингибитор, секретируемый моноцитами, и многие другие соединения.

Недавно в список ингибиторов внесена фуранкарбоксиловая кислота (ФКК), накапливающаяся в сыворотке больных с нарушением функции почек и способная ингибировать митохондриальное дыхание. Во время гемодиализа ФКК не элиминируется даже через высокопроницаемую мембрану, в то время как перитонеальная мембрана проницаема для связанной с альбумином ФКК и с этим обстоятельством связывают обычно меньшую степень анемии у больных на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе.

Объединяющей чертой перечисленных ингибиторов является отсутствие специфичности. Например, упомянутый моноритарный ингибитор, обнаруживаемый в сыворотке больных уремией, оказался идентичным веществу, обнаруживаемому при опухолевой патологии .

В настоящее время роль присутствующих в сыворотке больных уремией ингибиторов эритропоэза считается малосущественной. Косвенным свидетельством утраты интереса к ингибиторам эритропоэза служит заметное уменьшение публикаций по этой проблеме в последние 5—7 лет.

С. Emerson в 1948 г. установил уменьшение периода полужизни (Т1/2) эритроцитов при уремии, которое обычно коррелирует со степенью нарушения функции почек и, как полагают, зависит от присутствия в сыворотке различных токсичных веществ, например фенолов, и от ацидоза.

Ни гемодиализ, ни перитонеальный диализ не способны заметно увеличить Т1/2, но в сыворотке здоровых людей продолжительность жизни уремических эритроцитов полностью нормализуется, свидетельствуя, что снижение Т1/2 обусловлено не дефектом самих эритроцитов, а уремическим окружением. Отсюда следует, что чем более адекватна замещающая функцию почек терапия, тем мягче влияние уремического окружения на эритроциты. Следует также иметь в виду, что из-за сниженного содержания глутатиона эритроциты больных легко повреждаются различными окислителями, например хлорамином, используемым для обеззараживания водопроводной воды.

Усиливать гемолиз могут концентрированные растворы глюкозы и NaCl, вводимые больным во время эпизодов диализной гипотензии, а также повышение в сыворотке уровня цинка, никеля и марганца из-за перераспределения между жидкой частью крови и эритроцитами.

У ряда больных, находящихся на гемодиализе, гемолиз и уменьшение Т1/2 эритроцитов связаны с гиперспленизмом на фоне хронической инфекции, чаще всего вирусного гепатита В.

Гемолиз зависит и от механического повреждения эритроцитов при прокачивании крови через гемодиализатор с помощью насоса.

В равной степени уменьшение T1/2 эритроцитов регистрируют и у больных на перитонеальном диализе.

Усугубляет анемию, придавая ей микроцитарный характер, интоксикация алюминием, который уменьшает утилизацию железа и тормозит синтез гема в митохондриях эритроцитарных предшественников.

Еще недавно в патогенезе анемии у больных с ХПН немаловажное значение придавали нарушению баланса водорастворимых витаминов, в первую очередь фолиевой кислоты (ФК) и витамина B12.

Действительно, при экспериментальной уремии абсорбция ФК в желудочно-кишечном тракте у крыс оказалась сниженной, а у части больных на гемодиализе было выявлено низкое содержание этого витамина в сыворотке, что являлось следствием потерь фолатов в диализирующий раствор (от 30—40 до 75 мкг за процедуру), однако в эритроцитах оно сохранялось в норме, что более точно отражает состояние запасов ФК в организме.

Минимальная суточная потребность в ФК составляет у здоровых 50—100 мкг, в то время как запасы в организме превышают 5 мг. С мочой у здоровых людей теряется около 10 мкг/ сут ФК, что практически соответствует вычисленной суточной потере у гемодиализных больных (16 мкг). У больных, находящихся на перитонеальном диализе, потери фолатов еще меньше (2 мкг/сут). Таким образом, у диализных больных с нормальным питанием нет предпосылок для возникновения дефицита ФК и они не нуждаются в ее дополнительном назначении. Более того, назначение фолатов, хотя и повышает концентрацию ФК в сыворотке, не только не отражается на показателях гемоглобина и гематокрита, но и в ряде случаев способно усугубить неврологическую патологию. He нуждаются в дополнительном назначении ФК и больные, получающие рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭРП).

LLash и E.Smith рекомендуют назначать ФК лишь при нарушении питания, при синдроме мальабсорбции, при алкоголизме и некоторых особых ситуациях.

Равным образом у больных, находящихся на лечении гемодиализом и другими методами заместительной терапии, не выявлено снижения в сыворотке концентрации витамина B12, несмотря на потери в диализирующий раствор, хотя в отдельных случаях степень анемии уменьшалась при парентеральном его назначении.

Существенное значение в усугублении анемии имеют кровопотери, связанные как с гемодиализом (кровь, остающаяся в гемодиализаторах, магистралях, кровопотери при пункции артериовенозной фистулы), так и с взятием крови на анализы, суммарно достигающие 8—12 мл/сут, а также скрытые кровопотери в желудочно-кишечный тракт. Последние обусловлены дефектом тромбоцитов и усугубляются на фоне применения гепарина.

Роль перечисленных факторов в патогенезе анемии у больных с ХПН не вызывает сомнений, однако основное значение в ее развитии принадлежит дефициту эндогенного эритропоэтина (ЭРП).

Предположение о гуморальной регуляции кроветворения еще в 1906 г. высказали профессор Парижского университета P. Carnot и его помощница С. Deflandre, а гипотетическое вещество, находящееся в крови кроликов с анемией, способное вызывать ретикулоцитоз у интактных животных, было названо ими гемопоэтином. В 1954 г. L. Jacobson и соавт., экспериментируя на крысах, установили, что у животных, перенесших двустороннюю нефрэктомию, способность продуцировать стимулятор кроветворения — эритропоэтин, отсутствует. Тем самым было доказано, что почки являются основным местом выработки эритропоэтина.

В чистом виде эндогенный ЭРП был выделен в 1977 г. из мочи больных апластической анемией Т. Miyake и соавт., которым пришлось переработать 2550 л мочи, чтобы получить 10 мг вещества. Часть препарата была израсходована для малоуспешного лечения в течение 1 нед 100 больных анемией, а анализ оставшегося количества позволил расшифровать строение гормона, что в последующем сыграло решающую роль в разработке рчЭРП, являющегося основным средством лечения анемии у больных ХПН.

Уремии свойствен абсолютный и относительный дефицит эндогенного ЭРП. Титр эндогенного ЭРП у больных ХПН не только значительно ниже, чем у здоровых, но и у больных с такой же тяжестью анемии другой этиологии — постгеморрагической, апластической, сидероахрестической.

Заканчивая краткое обсуждение патогенетических механизмов анемии у больных ХПН, следует отметить, что, хотя основной ее причиной является относительный дефицит ЭРП, другие факторы, частично поддающиеся и не поддающиеся коррекции, заметно влияют на кроветворение. Например, любая замещающая функцию почек терапия, за исключением успешной трансплантации почки, оставляет больных в состоянии субуремии и не способна нормализовать срок жизни эритроцитов, как и полностью избавить больных от перегрузки алюминием.

В то же время адекватный гемодиализ уменьшает в сыворотке содержание «уремических» токсинов, включая возможные ингибиторы эритропоэза, и положительно влияет на продукцию эритроцитов. Так, D. Lindholm и соавт. в 1969 г. установили, что интенсивный гемодиализ уменьшает анемию, а по данным мультицентрового исследования в Европе, сокращение диализного времени с 15 до 12 ч в неделю снижает средний уровень гемоглобина с 95 до 85 г/л.

Положительный эффект оказывает уменьшение оккультных и ятрогенных кровопотерь. Например, A-Linton и R.Lindsay (1977) обследовали 2 группы больных на гемодиализе с гематокритом < 15%и> 24%и выявили с помощью меченых 51Cr эритроцитов у первых повышенную потерю крови через кишечник вследствие геморрагического гастрита или «немой» язвы или массивную кровопотерю при пункции артериовенозной фистулы. Устранение этих кровопотерь привело к увеличению гематокрита на 21—67 %.

Уменьшение количества не всегда обоснованных биохимических анализов дает такой же результат, а при необходимости их проведения L Bergstrom и соавт. советуют предварительно отстаивать кровь в шприце, забирать сыворотку для исследования, а эритроциты возвращать больному.

На фоне непрекращающихся кровопотерь, при дефиците Fe и т.д. возрастает доля неэффективного эритропоэза — запрограммированной смерти нормобластов, а повышение дозы рчЭРП, заметно не увеличивая продукции эритроцитов, усиливает неэффективный эритропоэз.

Источник

Почки подвергаются многочисленным заболеваниям. Нарушение их функции может привести к полному прекращению жизнедеятельности. Развивается хроническая недостаточность (ХПН), одним из симптомов которой является нефрогенная анемия. Орган выделяет гормон эритропоэтин (ЭПО), который способствует образованию эритроцитов в костном мозге. При патологии этот процесс функционирует ненормально. Быстро прогрессирующее малокровие напрямую зависит от разрушения красных телец плазмой крови, богатой токсичными веществами (уремия).

Причины развития нефрогенной анемии

Почечная анемия является следствием пониженной выработки органом белка, стимулирующего образование эритроцитов. Во время фетального (внутриутробного) развития ребёнка эритропоэтин продуцируется печенью. После рождения и в процессе роста основную часть по производству берут на себя клубочки и проксимальные канальца.

При нарушении скорости фильтрации (60–30 мл/мин.), связанном с болезнью почек, образование гормона снижается, аномальное изменение влечет за собой недостаточную концентрацию гемоглобина в крови. Причины анемии при ХПН:

дисфункция тромбоцитарного гемостаза;
влияние уремических токсинов;
короткий срок жизнеспособности красных телец (70–90 дней);
недостаточный уровень железа из-за плохой всасываемости кишечника;
кровопотери в процессе гемодиализа (очищение крови от ядовитых продуктов обмена веществ);
недостаток фолиевой кислоты.

Нефрогенная анемия

Причиной малокровия может стать воспаление органа, связанное с рядом болезней:

разновидность нефритов хронической или острой формы;
трансформация почечной паренхимы в кистозное образование (поликистоз);
отложение в тканях белково-полисахаридного соединения (амилоидная дистрофия);
камни в почках;
сахарный диабет;
неспособность органа выводить мочевую кислоту, образовавшуюся при нарушении метаболизма пуринового обмена (подагра);
появление нейтрофильных лейкоцитов, на которые реагирует иммунная система выработкой антител при красной волчанке.

А также анемию вызывает дефицит полезных веществ в организме, несвоевременное их поступление, стойкое повышенное давление (артериальная гипертензия).

Характерные симптомы

Развитие многочисленных болезней органа приводит к конечной стадии почечной недостаточности – хронической форме. Необратимые повреждения функциональных единиц (нефронов) отражаются на способности выделять продукты метаболизма: мочевину, креатинин, сульфаты. Уремия напрямую связана с развитием малокровия и недостаточностью обогащения внутренних органов кислородом. Клиническая картина почечной анемии сопровождается симптомами:

ухудшением общего состояния;
мышечной слабостью;
быстрой утомляемостью;
бледностью кожных покровов;
метаболическим ацидозом (тошнота, рвота, снижение аппетита).

Депрессивное состояние

Со стороны нервной системы:

тревогой, страхом;
раздражительностью;
депрессивным состоянием;
непроизвольным сокращением мышц, судорогами;
потерей чувствительности нижних и верхних конечностей;
парестезией («ползание мурашек»);
нарушением сна;
ухудшением памяти и умственной способности.

Нефрогенный вид малокровия может иметь симптоматику, свойственную сердечным аномалиям:

боль за грудиной с левой стороны;
шумы;
тахикардия;
гипертрофия миокарда.

Ренальная анемия вызывает эректильную дисфункцию у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин.

Необходимое обследование

Помимо недостаточной выработки ЭПО, патогенез заболевания может иметь различное происхождение. Диагностика призвана дать характеристику о типе и степени клинического течения патологии, о концентрации и активности железа, необходимого для эритропоэза, исключить анемию другого происхождения. Если нет железодефицита вследствие кровопотери, побочного действия приема цитостатических препаратов, наличия опухолей, сбоя в работе системного гемолиза, значит, причина в низкой продукции ЭПО.

Клинико-лабораторное исследование анемии при заболеваниях почек направлено на анализ результатов:

Количество гемоглобина (Hb) для выявления степени малокровия.
Эритроцитарные показатели определяют тип болезни.
Активность ЭПО.
Количество ферритина в сыворотке.

Уровень железа, необходимого для эритропоэза, анализируют по параметрам:

процентное содержание трансферрина в плазме;
наличие С-реактивного белка как следствие воспалительного процесса;
концентрация в крови гипохромных эритроцитов.

Если данных для корректной постановки диагноза болезни недостаточно, в обследование включается определение дополнительных показателей:

количество тромбоцитов (лейкоцитарная формула);
содержание в сыворотке фолиевой кислоты и витамина B12;
концентрация гормона iPTH;
показатель алюминия;
иммуноблоттинг белков в моче и крови.

При необходимости проводится электрофорез гемоглобина, в редких случаях анализируется состав костного мозга.
Анализ крови

Лечение

Анемия почек требует незамедлительной коррекции, направленной на устранение уремических токсинов, восполнение железа, фолиевой кислоты, купирование очага воспаления. Основной задачей является использование стимуляторов эритропоэза (рек-ЭСП), особенно для пациентов, находящихся на заместительной терапии (ЗПН).

Препараты

При слабовыраженной анемии, когда почечная недостаточность не требует ЗПН, для поднятия уровня гемоглобина перорально применяются препараты, содержащие железо и фолиевую кислоту. Если патология переходит в терминальную стадию, лечение проводится инъекциями. «Сорбифер» выпускается в форме таблетки, восполняет железодефицит. В период диализа внутривенно назначаются «Венофер», «Аргеферр», «Ликферр 100» недельной дозировкой 100–200 мг, «Фербитол», «Ферковен» – от 2 до 5 мл. Количество препарата корректируется, со ссылкой на показатели обмена, которые анализируются один раз в 3 месяца.

При недостаточной концентрации фолатов в составе крови перорально используются средства, содержащие фолиевую кислоту, при ХПН без проведения диализа. Внутривенно, если применяется ЗПН. Раствор «Коамида» (2%), в составе которого 40 мг кобальта, назначают при уремическом отравлении (2–4 мл внутримышечно месячным курсом). Для поднятия гемоглобина – 3 мл однопроцентного раствора каждые сутки (30 дней).

Переливание крови (гемотрансфузия) при лечении анемии не дает устойчивого результата. Эритроциты донора, попадая в чужой организм, теряют жизнеспособность до момента необходимого накопления Hb. Также существует риск инфицирования и аллергической реакции иммунной системы.

Препараты железа

Хорошую динамику дает применение рекомбинантного эритропоэтина, сходного с собственным гормоном человека. Прием показан, если уровень Hb составляет 90–100 г/л, а гематокрит ниже 20, вводится подкожно. Широко применяемые при анемии препараты: «Эральфон», «Эпокрин», «Эпрекс», «Рекормон». Начальная дозировка рассчитывается с учетом 50 ЕД на килограмм веса пациента. Увеличение гематокрита и гемоглобина в крови отслеживается один раз в 14 дней. Соответственно с показателем проводится коррекция суточного объема лекарства.

Опасностью терапии рек-ЭПО является быстрый прирост Hb, следствие которого – развитие стойкой артериальной гипертензии, тромбоза сосудов. Лекарство нового поколения «Дарбэпоэтина-α» решает проблему превышения верхнего целевого показателя гемоглобина (10 000–12 000 МЕ/нед.), максимальное действие препарата достигается за 14 дней после введения.

Проблема в применении этого вида заменителей ЭПО заключается в невозможности точного биоэквивалентного воспроизводства естественному гормону. Нарушение иммуногенности препарата по ряду причин способно вызвать серьезные осложнения вплоть до поражения красного костного мозга. Поэтому лечение нефрогенного малокровия стимуляторами эритропоэза небезопасно. В случае превышения адекватной дозировки возможно развитие необратимых процессов. Необходима оценка соотношения пользы и предполагаемого риска.

Народные средства

Учитывая тот факт, что рассматриваемый вид малокровия напрямую связан с заболеванием почек, нетрадиционная медицина рекомендует рецепты для лечения патологии и поднятия уровня гемоглобина в крови. Средства на основе растительных компонентов, которые применяют целители для лечения анемии при почечной недостаточности:

Сухие истолченные корни ежевики (20 г) смешать с 0,5 л красного вина, кипятить на слабом огне до уменьшения состава в два раза (0,25 л). Действенный отвар при гематурии принимается по 2 ст. л. утром и вечером.
Листья березы (30 г) заливаются 1 л белого вина, варятся в закрытой емкости 20 минут, охлаждаются, фильтруются. В готовое средство добавляют три столовых ложки меда. Смесь хранится при температуре 3–5 градусов выше ноля (можно в холодильнике). Пьется при дизурии по 0,5 стакана спустя час после приема пищи.
Сделать смесь из семян огурца (50 г), плодов пинии или кедра (100 г), добавить 150 г меда, держать состав на паровой бане 40 минут, постоянно перемешивая. Хранить в темном прохладном месте. Принимать по столовой ложке 4 раза в течение дня за 15 минут до еды при почечных коликах в качестве мочегонного средства.

Настойка терна

Для лечения разновидностей нефрита и почечной недостаточности:

Измельченные плоды терна (1/4 стакана), залитые 0,5 литра водки, настоять 24 часа, несколько раз встряхивая содержимое бутылки. Пить по 50 г натощак.
Сухие листья розмарина (1 ч. л.), 400 г жидкости, 100 г красного десертного вина смешиваются и настаиваются сутки, затем субстанция доводится до кипения, остывает 30 минут, фильтруется, помещается в холодильник. Ложка полученного состава принимается до еды и такое же количество после нее.
Для приготовления лекарства берется тыква (около 2 кг), верхняя часть срезается по принципу крышки на кастрюле, убирается содержимое. Сахарный песок (300 г) смешивается с 0,3 л подсолнечного или оливкового масла, кладется в тыкву, закрывается срезанной частью, помещается в духовой шкаф на 45 минут при температуре 180 градусов. После с овоща удаляется кожура и все перемешивается до однородной массы. Хранится в холодильнике, дозировка и время приема не ограничиваются.
Готовится повидло из физалиса, для этого понадобится 500 г плодов, 0,5 л воды, варится 60 минут, процеживается. Добавляется 1 кг меда, кипятится полчаса, пьется перед едой по 2 ст. л.

Для лечения гемолитической анемии:

Измельченные листья сухой полыни (100 г) заливаются 0,5 л спирта, выдерживаются в темном месте в течение двадцати одного дня, периодически встряхиваются, по прошествии срока настойка фильтруется, остатки травы отжимаются. Пьется по 10 капель утром до приема пищи продолжительностью 1,5 месяца.
В равных пропорциях сок черной редьки, моркови и красной свеклы помещается в плотно закрытой емкости в духовой шкаф на 2 часа. Используют для лечения курсом 60 дней по 2 ст. л. 3 раза перед едой.
Корень горца змеиного и шиповника (по 70 г), гранатовый сок (100 мл), остатки со спила железа (1 ч. л.), 1 л сухого белого вина. Компоненты настаивают 1,5 месяца, процеживают. Средство принимается по столовой ложке за три раза.

Для продолжительности жизнеспособности эритроцитов рекомендуется народное средство в виде истолченного в порошок корневища дикого щавеля (конского). По 0,5 чайной ложки три раза в день месячным курсом.