Пациентка д 38 лет госпитализирована с анемией неясного генеза
Патогенез
Патогенез заболевания заключается в продукции антиэритроцитарных аутоантител с последующим иммунным гемолизом эритроцитов. Иммунная система пациента теряет толерантность к его собственным эритроцитам, они становятся аутоантигенами и к ним начинают продуцироваться антитела. Развитию этих процессов способствует нарушение кооперации иммунных клеток – снижение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, растормаживание вследствие этого активности Т-лимфоцитов-хелперов.
Клинические критерии:
1.Анемический синдром.
2.Гемолитический синдром.
Клиническая картина.
Начало заболевания, может быть различным: от острейшего(начало с гемолитического криза) до постепенного присоединения признаков анемического и гемолитического синдрома
Анемический синдром: бледность, головокружение, одышка, увеличение сердца, систолический шум на верхушке и в пятой точке, тахикардия.
Гемолитический синдром: желтушность кожных покровов, склер и слизистых оболочек; увеличение печени(у 58%),увеличение селезенки(у 75%),она увеличивается сильнее при хроническом течении заболевания, моча темного цвета крепко заваренного чая или пива.
Картина крови:
— снижение уровня гемоглобина и эритроцитов; ретикулоцитоз менее выражен, чем при наследственном микрсфероцитозе;
— нормохромия эритроцитов;
— обнаруживается микросфероцитоз
— увеличение СОЭ
— снижение осмотической стойкости эритроцитов
— количество лейкоцитов обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
— Возможно иммунная тромбоцитопения (не у всех больных).
Биохимический анализ крови
— гипербилирубинемия за счет непрямой фракции
— наблюдается диспротеинемия (снижение содержания альбумина и значительное повышение у-глобулинов)
— повышение сывороточного железа
Общий анализ мочи
— уробилинурия, что обусловливает темный цвет мочи
Общий анализ кала
— стеркобилин в кале
Серологическая диагностика
-положительная прямая реакция Кумбса. С помощью реакции Кумбса выявляются антиэритроцитарные антитела.
Костный мозг (миелограмма)
— определяется гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга.
Узи
— увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном пузыре
Лечение
Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность. В острой фазе назначают преднизолон в больших дозах -60 -80 мг/сут (из расчета 1 мг/кг массы) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Поддерживающая доза составляет 5-10 мг /сут. Лечение проводится на протяжение 2-3 месяцев, до исчезновения всех признаков гемолиза и негативации пробы Кумбса.
Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией следует проводить только по жизненным показаниям (резкое падение гемоглобина, сопорозное состояние). Рекомендуется специально подбирать доноров, чьи эритроциты дают отрицательную пробу Кумбса.
Тесты:
1.Для болезни Минковского-Шоффара характерно:
а)микросфероцитоз
в)нормоцитоз
г)пойкилоцитоз
д)макроцитоз
е)шизоцитоз
2.Для купирования гемолитического криза применяют:
а)миелосан
в)витамин В12
г)преднизолон
д)феррамид
е)фолиевую кислоту
3.Основной метод лечения больных наследственным микросфероцитозом:
а)эритроцитарная масса
в)глюкокортикоиды
г)цитостатики
д)спленэктомия
е)препараты железа
4.Клинические проявления синдрома гемолиза:
а)желтуха, сопровождающаяся кожным зудом
в)желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом
г)шафранно-желтый оттенок кожи
д)грязно-зеленый оттенок кожи
е)геморрагические высыпания на коже
5. 38 лет госпитализирована с анемией неясного генеза. В крови: Нв — 42 г/л, ретикулоцитоз 90%0, лейкоциты-7,8·109/л, тромбоциты-360·109/л. Какой диагноз является наиболее вероятным:
а) Апластическая анемия
в) Тиреопривная анемия
г) Миелодиспластический синдром
д) Гемолитическая анемия
е) Идиопатический миелофиброз
6.У пациентки П., 20 лет с гемолитической анемией в мазке крови микросфероциты, ЛДГ повышена, уровень свободного гемоглобина и гемосидерина в моче в норме. Проба Кумбса положительная. Почему поставлен диагноз аутоиммунной геолитической анемии:
а) потому что молодой возраст
в) потому что повышен уровень ЛДГ
с) потому что эритроциты имеют форму микросфероцитов
д) потому что нет гемоглобинурии
е) потому что положительная проба Кумбса
7.Желтуха, спленомегалия, камни в желчном пузыре, нормохромная анемия, снижение осмотической резистентности эритроцитов НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ для:
а) талассемии
в) В12-дефицитной анемии
г) болезни Маркиафавы-Микели
д) болезни Минковского-Шоффара
е) аутоиммунной гемолитической анемии
Задача
17 лет жалуется на слабость, головокружение, сердцебиение, желтуху, потемнение мочи. У отца больного периодически появляется желтуха в течение 18 лет. Объективно: кожа желтушная, селезенка выступает на 4 см из-под реберного края. В крови: эр-3,0 млн., Нв-92 г/л, ЦП-0,9, лейк-8,4 тыс., тромб-205 тыс., ретикулоциты-8%, СОЭ-29 мм/ч. Общий билирубин-60,8 мкмоль/л, непрямой – 40,0 мкмоль/л, толщина эритроцитов-2,9 мкм, микросфероциты-35%.
1.Какой Ваш диагноз?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимы?
3.Ваша тактика лечения.
Контрольные вопросы:
1.Какие наследственные гемолитические анемии вы знаете?
2.Какие клинические синдромы характерны для наследственного микросфероцитоза?
3Какова гемограмма при наследственном микросфероцитозе?
4Какие приобретенные гемолитические анемии вы знаете?
5Какова гемограмма и миелограмма при аутоиммунной гемолитической анемии?
6.Профилактика гемолитических анемий.
Материалы к занятию:
1.Больные по теме. Истории болезни.
2.Гемограммы.
3.Ситуационные карты-задачи.
4. Миелограммы
Домашнее задание для студентов:
1.Функционально-структурные компоненты гемостаза
2.Тромбоциты и их роль в механизмах гемостаза
3.Что такое коагуляционный гемостаз
Литература:
Основная: [1,2,3,15,16]. Дополнительная: [2,3,5]
Практическое занятие №4
Тема: Гемостаз, компоненты и методы исследования гемостаза. Классификация геморрагического синдрома. Геморрагический васкулит.
Цель занятия: Студенты должны знать: этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, диагностические критерии и принципы лечения геморрагического васкулита.
Студент должен уметь: на основании жалоб, анамнеза, физикальных методов обследования обнаружить у больного геморрагический васкулит и назначить адекватную терапию.
Время проведения: 2 академических часа (90 минут)
План занятия:
1.Проверка присутствия студентов и сообщения занятия – 5мин.
2.Проверка готовности студентов – 25мин.
3.Разбор неясных вопросов – 10мин.
4.Тестовый контроль – 15мин.
5. Разбор больных – 30 мин
6. Домашнее задание с пояснениями – 5мин
Вопросы к занятию:
1.Функционально-структурные компоненты гемостаза
2.Тромбоциты и их роль в механизмах гемостаза
3.Что такое коагуляционный гемостаз. Различие в патогенезе, клинических проявлениях и терапевтических подходах нарушений в системах плазменного и тромбоцитарно — сосудистого гемостаза.
4.Различие в патогенезе, клинических проявлениях в системах плазменного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.
5.Изменения лабораторных показателей и терапевтическая тактика при различных типах геморрагических диатезов, показание к переливанию компонентов крови и плазмозаменителей.
Краткое содержание темы:
Физиологические механизмы гемокоагуляции и гемостаза
Сохранение агрегатного состояния крови обеспечивается тремя функционально различными системами, составляющими единую биологическую систему свертывания крови: свертывающей — образующей тромб; противосвертывающей (антикоагулянтной) — препятствующей образованию тромба; фибринолитической — растворяющей уже образовавшийся тромб.
Весь сложный процесс гемокоагуляции и гемостаза реализуется посредством взаимодействия многочисленных факторов свертывания и фибринолиза, элементов сосудистой стенки и тромбоцитов, находящихся в физиологических условиях в состоянии динамического равновесия под регулирующим влиянием эндокринной и центральной нервной системы.
Система свертывания крови и фибринолиза, или гемокоагуляции и гемостаза, со всеми регулирующими ее механизмами называется системой РАСК (регуляции агрегатного состояния крови).
Свертывающая система крови
Выделяют два основных механизма гемокоагуляции и гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (первичный гемостаз) и коагуляционное тпромбообразование (вторичный гемостаз).
Первичный гемостаз осуществляется главным образом в сосудах системы мик-роциркуляции и играет важнейшую роль в остановке кровотечения.
Его основными этапами являются:
— адгезия (прилипание к поврежденному эндотелию сосуда) тромбоцитов;
— агрегация (склеивание) тромбоцитов и выход из них («реакция высвобождения из тромбоцитов») биологически активных веществ (адреналина, гистамина, серотонина и др.), обусловливающих образование первичного гемостатического тромба.
Активируют первичный гемостаз повреждения и заболевания эндотелия сосудов, вазоконстрикция, ацидоз, замедление кровотока, увеличение вязкости крови, адреналин, тромбин и др.
Следует отметить, что перечисленные процессы и вещества являются патогенетическими составляющими любого критического состояния.
Поэтому активация начального звена свертывания крови закономерна при развитии любого критического состояния.
Ингибиторами первичного гемостаза являются вещества, блокирующие реакцию «высвобождения из тромбоцитов».
К ним относятся ацетилсалициловая кислота, бутадиен, курантил, дипразин, папаверин, производные ксантина, нитраты (нитроглицерин и др.), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), ПДФ (продукты деградации фибрина).
Здравствуйте. Мне сейчас 34 года, рост 170, вес 58.
Предыстория моего случая. В 2006 году при беременности самый низкий гемоглобин был 88. Перед родами — 113. Врач в ЖК назначила внутривенно кокарбоксилазу, феррумлек, внутримышечно В12. После первого внутривенного укола (ввели оба препарата в одну руку) у меня появилось ощущение окаменения в груди, трудно было сделать вдох, окаменела матка, по руке пошли пятна. Меня 5 часов откапывали в дневном стационаре. После этого я отказалась от внутривенных уколов вообще. Железо в таблетках принимала большую части беременности.
Жалоб на самочувствие не было. Роды без осложнений, вес ребенка 3700.
Во вторую беременность в 2011 году гемоглобин на раннем сроке был 62. Всю беременность колебался в пределах 52-79. Жалоб на самочувствие практически не было. Работала, готовилась к защите диссертации, занималась старшим ребенком. Роды без осложнений, вес ребенка 3700.
Гемоглобин в родзале (ургентный анализ) — 67.
Анализы в течение беременности:
Железо — 15,33
Трансферрин-1,54
Железосвязывающая способность сыворотки — 37,54
Гемоглобин гликолизированный (8 мес берем) — 5,0
Цинк — 14,95
железо (8 мес беремен) — 13,08
Гомоцистеин — 6,2
Фолиевая кислота — 10,5
Витамин В12 — 309
Ферритин — 34,57
Гематологи ставили диагноз «анемия беременных», «железодефицитная анемия», «анемия неясного генеза».
От препаратов железа отказалась (таблетки вызывали рвоту, правда, в первом триместре, к концу второго — сдалась, пропила 2 недели Мальтофер и, считаю, что с этим связано ухудшение анализов мочи и дискомфорт в почках. Бросила пить, пересдала анализы, все нормализовалось и болей не было). По этому поводу даже статью нашла: Швецов М. В., Старцева Н. В. Препараты железа, анемия и нарушения метаболизма при беременности.
Меня направляли во время беременности к генетикам, гастроэнтерологу. Исследований дополнительных они не делали, но патологий не нашли. В стационаре делали пробу Кумбса — норма.
Не могу согласиться с диагнозом ЖДА (нормальные показатели железа при низкой ОЖСС, тяжелая реакция на внутривенное введение железа), но проблема с низким гемоглобином остается. Из проблем с самочувствием — в этом году трещинки в уголках рта, раз в два года лезут волосы, но тут же хорошо восстанавливаются, ногти на больших пальцах рук ломкие.
Год назад гемоглобин был 81. Сейчас — третья беременность. Клинический анализ крови недавний:
Лейкоциты — 7,19
Гемоглобин — 64
Эритроциты — 3,71
Цветной показатель — 0,52
Сред содерж гемоглобина в эритроците — 15,5
МСV — 61.9
RDV-CV — 13.4
HTC — 28.0
PLT — 337
MPV — 6.6
роспределение тромбоцитов по ширине — 12.7
тромботокрит — 0.223
СОЭ — 9
Эозонофилы — 9 (возможно, из-за склонности к аллергии, как объяснил врач)
палочкоядерные — 2,0
Сегментоядерные — 50
Лимфоциты — 33
Моноциты — 6,0
Эритрициты преимущественно гипохромные, выражен аницитоз, пойкилоцитоз местами
По самочувствию сейчас объективно судить сложно, поскольку тяжело переболели дети ОРВИ, я переболела легко, но пришлось разрываться между детским садом, работой и больницей (госпитализировали старшего ребенка), рассчитывала только на свои силы (муж в командировке, родители живут далеко от нас). Объективно упадок сил физических и моральных. Очень бледная на лицо. Ладони даже с желтоватым оттенком. Легкий токсикоз — периодически подташнивает в течение дня без рвоты, и появился дискомфорт в области ЖКТ. Препараты железа пока не принимаю.
Прошу ваших разъяснений и рекомендаций. Спасибо за внимание к вопросу.
Практически каждый врач сталкивался в своей практике с пациентом, у которого основным достоверным клиническим симптомом заболевания являлась лихорадка, а диагноз оставался неочевидным даже после проведения основного и дополнительного обследований. Даже при стабильном состоянии пациента задержка лечения может привести к ухудшению прогноза, удорожанию лечения за счет более длительного пребывания в стационаре, расширения объема обследования.
Далее приводится история болезни пациентки с лихорадкой и выраженной клинической симптоматикой, которая при этом не реагировала на стандартную терапию. А яркие, многообразные, но в то же время абсолютно неспецифичные, проявления заболевания препятствовали установлению верного диагноза несколькими специалистами.
Пациентка Г., 30 лет находилась на стационарном лечении в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с 27.10.2012 по 09.11.2012.
При поступлении: жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39 0С в вечернее время с ознобом, похудание, снижение аппетита, тошноту, рвоту после приема пищи, диарею, ощущение нехватки воздуха.
Анамнез заболевания: около 1 месяца назад на фоне полного благополучия впервые появились боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошнота, рвота съеденной пищей. С такими жалобами обратилась за медицинской помощью. Лечилась амбулаторно. Со слов пациентки была назначена антибактериальная терапия и жаропонижающие препараты, но положительного эффекта от лечения достигнуто не было. Впоследствии присоединилась диарея, лихорадка до 39,6 0С в вечерние часы, рвота после каждого приема пищи, эпизодический кашель, боли за грудиной.
Анамнез жизни: заболевание туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями отрицает. Родов и абортов не было, принимает комбинированные оральные контрацептивы.
Объективные данные при поступлении: пациентка правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, сухой без патологических высыпаний. Периферических отеков нет. Гемодинамика устойчивая, АД 100/70 мм рт.ст. («обычных» значений пациентка не помнит), тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 в мин. Одышка в покое, ЧДД 22 в мин, аускультативно в легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Язык суховат, чистый. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и левом подреберье, перитонеальных знаков нет, перистальтика выслушивается. Стул был 3 раза за прошедшие сутки, жидкий, крови и слизи не было.
При обследовании отмечалась нормоцитарная нормохромная анемия (Hb 90 г/л, MCV 76.3 fl, MCHC 371 г/л), лейкоциты 7,8 тыс., тромбоциты 411 тыс. Обращали на себя внимание повышенные уровни трансаминаз: АЛТ 102 U/l, АСТ 110 U/l, при нормах 31 и 30 соответственно, амилазы 110 (норма 100). Остальные показатели были в пределах референтных значений.
В общем анализе мочи: белок 0,077 г/л, в остальном без патологии.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено усиление сосудистого рисунка в прикорневых и базальных отделах, расширение корней легких и средостения без смещения, а также контуров сердца влево, обнаружен выпот в обеих плевральных полостях. На ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости, почек и органов малого таза патологии не выявило. Отмечено небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе. От выполнения ФГДС пациентка отказалась.
С предварительным диагнозом «хронический панкреатит, обострение» пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение. Через 8 часов пожаловалась на выраженную общую слабость, ощущение удушья, жгучие боли за грудиной. Объективно была отмечена бледность кожных покровов, умеренно выраженная одышка в покое до 20—24 дыхательных движений в мин. В то же время гемодинамика оставалась стабильной: АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в мин, шумы в сердце не выслушивались. Живот был мягкий, безболезненный при пальпации, рвоты не было.
На основании жалоб пациентки, данных анамнеза, объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования дифференциальный диагноз проводился между следующими основными заболеваниями: инфекционный эндокардит, миокардит, гнойный или реактивный перикардит, внегоспитальная пневмония, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, малярия, токсоплазмоз; заболевания, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр. Учитывалось также наличии сопутствующей патологии в виде хронического гастрита и/или хронического панкреатита в стадии обострения, токсического гепатита.
Дальнейшее обследование не выявило признаков эндокардита и патологии клапанов, признаков миокардита и перикардита.
ЭхоКГ: камеры сердца не дилатированы, миокард не утолщен. Глобальная сократительная способность не снижена, зоны гипо- и акинезии не выявляются. Вегетаций на клапанах не обнаружено. Определялась регургитация I степени на аортальном и трикуспидальном клапанах, приклапанная митральная регургитация. Давление в легочной артерии незначительно повышено – около 33 мм. рт. ст. (легочная гипертензия I степени). Зафиксирована свободная жидкость в полости перикарда.
С целью исключения хронических очагов инфекции была выполнена рентгенография придаточных пазух носа, но патологические образования не были выявлены. Больная была консультирована гинекологом: убедительных данных за гинекологическую патологию не установлено. В связи с подозрением на ТЭЛА было рекомендовано отменить комбинированные оральные контрацептивы. Повторное УЗИ органов брюшной полости не выявило жидкостных образований вокруг печени, почек, органов малого таза. Несмотря на отсутствие достоверного очага инфекции, был исследован уровень прокальцитонина. Показатель оказался повышенным до 1,58 нг/мл, на основании чего было решено продолжить антибактериальную терапию с заменой моксифлоксацина 400 мг 1 раз в сутки на левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки.
Пациентка была консультирована инфекционистом. При осмотре признаков инфекционных нозологических форм выявлено не было. Антитела к ВИЧ оказались отрицательными. При посеве мочи и крови рост микрофлоры отсутствовал, в мокроте был выделен Str. Pneumoniae, чувствительный бензилпенициллину, гентамицину, ванкомицину.
На 3-и сутки пребывания в стационаре на фоне антибактериальной терапии нормализовалась температура тела. Однако, несмотря на проводимый диагностический поиск, источник инфекции обнаружен не был. Сохранялся умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига (табл.1), причина стойкой гипертермии не была установлена.
Таблица 1. Динамика клинического анализа крови за время госпитализации
Дата | Эритроциты, × 10 9/л | Гемоглобин, г/л | Лейкоциты, × 10 9/л | Миелоциты, % | Палочкоядерные, % | Сегментоядерные, % | Лимфоциты, % | Моноциты, % | СОЭ, мм/ч | Тромбоциты, × 10 9/л |
28.10. | 2,98 | 89 | 14,9 | — | 5 | 81 | 6 | 8 | 74 | 384 |
30.10. | 3,47 | 93 | 16,9 | — | 1 | 94 | 2 | 3 | 56 | 371 |
31.10. | 3,27 | 95 | 13 | — | 1 | 79 | 10 | 10 | 55 | 365 |
02.11. | 3,7 | 105 | 7,3 | 2 | 2 | 70 | 17 | 6 | 50 | 380 |
06.11. | 4,17 | 110 | 15 | — | 1 | 68 | 25 | 5 | 44 | 383 |
07.11. | 4,3 | 114 | 14,2 | — | 1 | 70 | 17 | 11 | 38 | 373 |
В плане дообследования было решено исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Были определены аутоиммунные антитела класса IgG к нативной ДНК в сыворотке крови (ИФА-метод). Уровень указанных антител составил 388,3 МЕ/мл при норме
На консультацию был вызван ревматолог. После осмотра пациентки и с учетом перечисленных данных иммуногистохимических и биохимических исследований был установлен следующий диагноз:
«системная красная волчанка, острое течение с поражением серозных оболочек (перикардит, плеврит), сердца (миокардит), почек (протеинурия). Анемия, субфибриллитет. Иммунологические нарушения: антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 с подтверждением мелкогранулярного типа свечения ядра; антитела к двуспиральной ДНК IgG методом ИФА (85,31 U/ml); антитела к SS-A (52 кДа) антигену (2+), SS-A (60 кДа) антигену (3+), SS-B антигену (1+)».
Была назначена терапия глюкокортикоидами с выраженным положительным клиническим эффектом. В дальнейшем пациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдением ревматолога.
Целью демонстрации данного клинического наблюдения является привлечение внимания специалистов различных профилей к проблеме диагностики и лечения пациентов с лихорадкой неясного генеза. К сожалению, в большинстве случаев назначается антибактериальная терапия даже при отсутствии убедительных данных за инфекцию. Многочисленные исследования показывают, что инфекционно-воспалительная природа лихорадки у данной категории пациентов встречается только в 16-40% случаев. К сожалению, в настоящее время не существует каких-либо стандартов и протоколов лечения данных больных, основанных на принципах доказательной медицины. Тем не менее большинство специалистов склоняется к выжидательной тактике лечения, т.е. не назначении антибактериальной терапии до установления очага инфекции при стабильном состоянии пациента.
