Острый гнойный бронхит формулировка диагноза
Департамент
здравоохранения
Томской
области
ОГУЗ
Томская областная клиническая больница
ГОУ
ВПО Сибирский государственный медицинский
университет Росздрава, кафедра
госпитальной терапии с курсом физической
реабилитации и спортивной медицины
Клинические
классификации
с принципами
оформления
клинического диагноза
Методические
рекомендации
для
студентов, интернов, ординаторов и
врачей
Томск-2008
Составители:
Варвянская Н.В. – ассистент,
к.м.н.
Елисеева Л.В. – зав. отделением
ревматологии, к.м.н.
Зибницкая Л.И. – зав. отделением
нефрологии, к.м.н.
Калюжин В.В. – профессор, д.м.н.
Камаева Г.П. – зав. отделением
кардиологии
Кобякова О.С. – д.м.н., зав.
кафедрой общей врачебной практики
(семейной медицины) ФПК и ПСС
Колесников Р.Н. – ассистент,
к.м.н.
Краюшкина Н.П. – доцент, к.м.н.
Лазарева Л.М. – ассистент
Ламброва Е.Г. – ассистент
Ленская Л.Г. – зам.гл. врача по
клинико-экспертной работе, к.м.н.
Милованова Т.А – зав. отделением
эндокринологии, к.м.н.
Перегонцева С.А. – зав. отделением
платных услуг, к.м.н.
Портнягин В.В. — ассистент,
к.м.н.
Рачковский М.И. – доцент, к.м.н.
Санжаровская М.С. – ассистент,
к.м.н.
Соломахина Н.В.- ассистент,
к.м.н.
Стан С.Ю. – зав. отделением
гастроэнтерологии
Ткалич Л.М. – зав. отделением
гемодиализа, к.м.н.
Устюжанина Е.А. – зав. отделением
пульмонологии, к.м.н.
Фалькович О.М. – зав. отделением
гематологии
Фатеева С.Н. – доцент, к.м.н.
Черногорюк Г.Э. — зав. кафедрой
госпитальной терапии с курсом
физической реабилитации и
спортивной медицины, профессор, д.м.н.
Шаловай А.А. — доцент, к.м.н.
Под редакцией
главного врача ОГУЗ Томская областная
клиническая больница, заслуженного
врача РФ Б.Т. Серых.
СОДЕРЖАНИЕ
Часть | 4 |
Часть | 25 |
Часть | 44 |
Часть | 68 |
Часть | 90 |
Часть VI.Болезни | 121 |
Приложение | 147 |
БОЛЕЗНИ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит – преимущественно
инфекционного происхождения воспалительное
заболевание бронхов, проявляющееся
кашлем (сухим или с выделением мокроты)
и продолжающееся не более трех недель.
Классификация
Общепринятой классификации не существует.
По аналогии с другими острыми заболеваниями
органов дыхания можно выделять
этиологический и функциональный
классификационный признаки.
По этиологии
Выделяют два основных вида острого
бронхита:
вирусный
бактериальный,
но возможны и другие этиологические
варианты (токсический, ожоговый); они
редко наблюдаются изолировано, обычно
являются компонентом системного
поражения и рассматриваются в пределах
соответствующих заболеваний.
По
клиническим проявлениям:
— острый обструктивный бронхит
— острый необструктивный бронхит
По характеру
бронхиального секрета (мокроты):
— катаральный
— гнойный
— геморрагический
Функциональная классификация острого
бронхита,
учитывающая тяжесть болезни, не
разработана, поскольку неосложненный
острый бронхит обычно протекает
стереотипно и не требует разграничения
в виде классификации по степени тяжести.
Пример
формулировки диагноза:
Острый гнойный бактериальный
необструктивный бронхит.Грипп, тяжелое течение. Острый
геморрагический обструктивный бронхит.
Хронический необструктивный бронхит
Употреблявшийся ранее термин«хронический обструктивный бронхит»
в настоящее время соотнесен с хронической
обструктивной болезнью легких.
Хронический необструктивный бронхит
— Заболевание, проявляющееся кашлем с
отделением мокроты на протяжении не
менее 3 месяцев подряд или с перерывами,
в течение не менее 2 последовательных
лет.
Этиология:
Вследствие воздействия на дыхательные
пути раздражающих или повреждающих
факторов (табачный дым, пары агрессивных
веществ, полютанты — неорганическая
пыль и органическая пыль).
Причинами обострения обычно являются
пневмококк, гемофильная палочка.
Периоды:
— Обострение,
— Стабильное течение.
ПРИМЕР
ДИАГНОЗА:
1. Хронический необструктивный гнойный
бронхит (H.influenza),
обострение.
Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл) (gold, 2007)
Хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное
заболевание, возникающее у лиц старше
35 лет под воздействием различных факторов
экологической агрессии (факторов риска),
главным из которых является табакокурение,
протекающее с преимущественным поражением
дистальных отделов дыхательных путей
и паренхимы лёгких, формированием
эмфиземы, характеризующееся частично
обратимым ограничением скорости
воздушного потока, индуцированное
воспалительной реакцией, отличающейся
от воспаления при бронхиальной астме
и существующее вне зависимости от
степени тяжести заболевания.
Болезнь развивается у предрасположенных
лиц и проявляется кашлем, продукцией
мокроты и нарастающей одышкой, имеет
неуклонно прогрессирующий характер с
исходом в хроническую дыхательную
недостаточность и хроническое лёгочное
сердце.
Классификация
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ
— постбронходилататорное снижение
соотношения OФВ1к форсированной
жизненной ёмкости лёгких менее 70%,
характеризующее ограничение экспираторного
воздушного потока. Разделяющим признаком,
позволяющим оценить лёгкое (I стадия),
среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III
стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия)
течение заболевания, служит значение
постбронхолитического показателя OФВ1.
Рекомендуемая классификация ХОБЛ по
степени тяжести заболевания выделяет
4 стадии. Все значения OФВ1и
форсированной жизненной ёмкости лёгких
в классификации ХОБЛ относятся к
постбронходилатационным. При недоступности
динамического контроля за состоянием
функции внешнего дыхания стадия
заболевания может определяться на
основании анализа клинических симптомов.
■ Стадия I— лёгкое течение ХОБЛ.
На этой стадии больной может не замечать,
что функция лёгких у него нарушена.
Обструктивные нарушения — отношение
OФВ1к форсированной жизненной
ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1более
80% от должных величин. Обычно, но не
всегда, хронический кашель и продукция
мокроты.
■ Стадия II— ХОБЛ среднетяжёлого
течения. Это стадия, при которой пациенты
обращаются за медицинской помощью в
связи с одышкой и обострением заболевания.
Характеризуется увеличением обструктивных
нарушений (OФВ1больше 50%, но меньше
80% от должных величин, отношение OФВ1
к форсированной жизненной ёмкости
лёгких менее 70%). Отмечается усиление
симптомов с одышкой, появляющейся при
физической нагрузке.
■ Стадия III— тяжёлое течение
ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим
увеличением ограничения воздушного
потока (отношение OФВ1 к форсированной
жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1больше 30%, но меньше 50% от должных величин),
нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV— крайне тяжёлое
течение ХОБЛ. На этой стадии качество
жизни заметно ухудшается, а обострения
могут быть угрожающими для жизни. Болезнь
приобретает инвалидизирующее течение.
Характеризуется крайне тяжёлой
бронхиальной обструкцией (отношение
OФВ1к форсированной жизненной
ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1меньше
30% от должных величин или OФВ1меньше 50% от должных величин при наличии
дыхательной недостаточности).
Дыхательная недостаточность: рaО2менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация
кислородом менее 88% в сочетании (или
без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм
рт.ст.). На этой стадии возможно развитие
лёгочного сердца.
Фазы течения
хронической обструктивной болезни
лёгких
По клиническим признакам выделяют две
основные фазы течения ХОБЛ: стабильную
и обострение заболевания.
■ Стабильнымсчитается состояние,
когда прогрессирование заболевания
можно обнаружить лишь при длительном
динамическом наблюдении за больным, а
выраженность симптомов существенно не
меняется в течение недель и даже месяцев.
■ Обострение— ухудшение состояния
больного, проявляющееся нарастанием
симптоматики и функциональными
расстройствами и длящееся не менее 5
дней. Обострения могут начинаться
постепенно, исподволь, а могут
характеризоваться и стремительным
ухудшением состояния больного с развитием
острой дыхательной и правожелудочковой
недостаточности.
Основной симптом обострения ХОБЛ —
усиление одышки, которое обычно
сопровождается появлением или усилением
дистанционных хрипов, чувством сдавления
в груди, снижением толерантности к
физической нагрузке, нарастанием
интенсивности кашля и количества
мокроты, изменением её цвета и вязкости.
При этом существенно ухудшаются
показатели функции внешнего дыхания и
газов крови: снижаются скоростные
показатели (OФВ1и др.), может
возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Можно выделить два типа обострения:обострение, характеризующееся
воспалительным cиндромом (повышение
температуры тела, увеличение количества
и вязкости мокроты, гнойный характер
последней), и обострение, проявляющееся
нарастанием одышки, усилением внелёгочных
проявлений ХОБЛ (слабость, усталость,
головная боль, плохой сон, депрессия).
Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем
более тяжело протекает обострение.
В зависимости от интенсивности
симптоматики и ответа на лечение выделяют
3 степени тяжести обострения:
■ Лёгкое— незначительное
усиление симптоматики, купируемое при
усилении бронхорасширяющей терапии.
■ Среднетяжёлое — требует
врачебного вмешательства и может быть
купировано в амбулаторных условиях.
■ Тяжёлое—безусловно
требующее стационарного лечения и
проявляющееся усилением симптоматики
не только основного заболевания, но и
появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует
выраженности клинических проявлений
заболевания в период стабильного его
течения. Так, у пациентов с лёгким или
среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени)
обострение, как правило, характеризуется
усилением одышки, кашля и увеличением
объёма мокроты, что позволяет вести
больных в амбулаторных условиях.
Напротив, у больных с тяжёлым течением
ХОБЛ (III степени) обострения нередко
сопровождаются развитием острой
дыхательной недостаточности, что требует
проведения мероприятий интенсивной
терапии в условиях стационара.
В ряде случаев приходится выделять
(помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне
тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях
учитывают участие в акте дыхания
вспомогательной мускулатуры, парадоксальные
движения грудной клетки, появление или
усугубление
Клинические
формы хронической обструктивной болезни
лёгких
У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым
течением заболевания можно выделить
две клинические формы ХОБЛ —
эмфизематозную (панацинарная эмфизема,
«розовые пыхтельщики») и бронхитическую
(центроацинарная эмфизема, «синие
одутловатики»). Основные их различия
приведены.
Клиническая характеристика ХОБЛ при
среднетяжёлом и тяжёлом течении
Выделение двух форм ХОБЛ имеет
прогностическое значение. Так, при
эмфизематозной форме декомпенсация
лёгочного сердца происходит в более
поздние стадии по сравнению с бронхитической
формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание
этих двух форм заболевания.
Чувствительность физикальных (объективных)
методов обследования пациентов в
диагностике ХОБЛ и в определении степени
её тяжести невелика. Они дают ориентиры
для дальнейшего направления диагностического
исследования с применением инструментальных
и лабораторных методов.
Компоненты
формулировки диагноза
■ Нозология — ХОБЛ.
■ Тяжесть течения (стадия болезни):
— лёгкое течение (стадия I);
— среднетяжёлое течение (стадия II);
— тяжёлое течение (стадия III);
— крайне тяжёлое течение (стадия IV).
■ Клиническая форма (при тяжёлом
течении болезни): бронхитическая,
эмфизематозная, смешанная
(эмфизематозно-бронхитическая).
■ Фаза течения: обострение, стихающее
обострение, стабильное течение. Выделить
два типа течения:
— с частыми обострениями (3 и более
обострений в год);
— с редкими обострениями.
■ Осложнения:
— дыхательная недостаточность хроническая;
— острая дыхательная недостаточность
на фоне хронической;
— пневмоторакс;
— пневмония;
— тромбоэмболия;
— при наличии бронхоэктазов указать их
локализацию;
— лёгочное сердце;
— степень недостаточности кровообращения.
■ При возможном сочетании с бронхиальной
астмой привести её развёрнутый диагноз.
■ Указать индекс курящего человека
(в единицах «пачка/лет»).
(Анамнез курения (пачка/лет): число
выкуриваемых сигарет в сутки х стаж
курения (годы)/20. Если данное значение
превышает 25 пачек/лет, то пациент может
быть отнесен к злостным курильщикам.
Если показатель достигает значения 10
пачка/лет, то пациент считается
«безусловным курильщиком».
Пример формулировки диагноза:
1. ХОБЛ, III стадия, бронхитическая форма,
с частыми обострениями, фаза обострения,
хроническое легочное сердце
компенсированное.
Осложнение: острая дыхательная
недостаточность на фоне хронической.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Бронхит острый
Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед.
МКБ-10
• J20 Острый бронхит.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
* ДН — дыхательная недостаточность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология острого бронхита связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Типично нарастание частоты заболевания в конце декабря и начале марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проведено.
ПРОФИЛАКТИКА
■ Следует соблюдать правила личной гигиены (частое мытьё рук, минимизация контактов рук с глазами и носом).
■ Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения острого бронхита. Ниже приведены показания для ежегодной вакцинации от гриппа.
✧Лица старше 50 лет и пациенты с хроническими заболеваниями независимо от возраста.
✧Члены замкнутых коллективов.
✧Дети и подростки, получающие длительную терапию ацетилсалициловой кислотой.
✧Женщины во II и III триместрах беременности в период эпидемии гриппа.
■ Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в период эпидемии гриппа снижает частоту и тяжесть гриппа. Профилактика эффективна у 80% пациентов. Неиммунизированным лицам с высоким риском возникновения гриппа показан приём внутрь в течение 2 нед римантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или амантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или осельтамивира в дозе 75 мг/сут. У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью дозу амантадина снижают до 100 мг/сут в связи с возможной нейротоксичностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации острого бронхита не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания острый бронхит можно классифицировать в соответствии с этиологией и по функциональному классификационному признаку
В зависимости от причины выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит (табл. 2-3). Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты (токсический, ожоговый), но их редко наблюдают изолированно, поскольку обычно они бывают компонентом системного поражения и их рассматривают в рамках соответствующих заболеваний.
Таблица 2-3. Этиология острого бронхита
ДИАГНОСТИКА
Диагноз «острый бронхит» следует предполагать при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз выставляют на основании клинической картины методом исключения.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Наиболее частыми клиническими признаками острого бронхита у взрослых больных бывают кашель (в 92% случаев) с выделением мокроты (в 62% случаев).
Возможные причины длительного кашля, связанные с заболеваниями органов дыхания:
■ бронхиальная астма;
■ хронический бронхит;
■ хронические инфекционные заболевания лёгких, особенно туберкулёз;
■ синусит;
■ синдром постназального затёка;
■ гастроэзофагеальный рефлюкс;
■ саркоидоз;
■ кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением;
■ асбестоз, силикоз;
■ «лёгкое фермера»;
■ побочный эффект ЛС (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, нитрофураны);
■ рак лёгкого;
■ плеврит;
■ сердечная недостаточность.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
■ Ингибиторы АПФ. Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.
■ β-Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.
■ Сердечная недостаточность. Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени — кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
■ Фиброзирующий альвеолит — одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка — лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже может быть снижена, а при проведении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные изменения.
■ Влияние ЛС. Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).
Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятные причины — затянувшийся острый бронхит или хронический бронхит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У ЛЮДЕЙ ОПРЕДЕЛЁННЫХ ПРОФЕССИЙ
■ Асбестоз. Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной работал с асбестом. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения). При подозрениях на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами.
■ «Лёгкое фермера». У работников сельского хозяйства можно заподозрить «лёгкое фермера» (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами). При подозрениях на «лёгкое фермера» необходимо проконсультироваться со специалистами.
■ Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и подобные вещества) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АТОПИЕЙ, АЛЛЕРГИЕЙ ИЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЕ
■ Наиболее вероятный диагноз — бронхиальная астма.
■ Наиболее частые симптомы — приступообразный малопродуктивный кашель, ощущение свистящего дыхания, преходящая одышка (удушье), появляющиеся чаще в ночное время или рано утром.
■ Первичные исследования:
✧измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях;
✧спирометрия и проба с бронходилататорами;
✧по возможности — определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом);
✧оценка эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ И ЛИХОРАДКА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫДЕЛЕНИЕМ ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ
Необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких — возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера). Необходимо также помнить об эозинофильной пневмонии.
■ Первичные исследования:
✧рентгенография органов грудной клетки;
✧мазок и посев мокроты;
✧общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулите).
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО КАШЛЯ
■ Саркоидоз. Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают: рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме), определение уровеня АПФ в сыворотке крови.
■ Нитрофураны (подострая реакция со стороны лёгких на нитрофураны): необходимо спросить у больного, не принимал ли он нитрофураны для профилактики инфекций мочевых путей, в подострых случаях эозинофилии может не быть.
■ Плеврит. Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для выявления этиологии следует провести: тщательный объективный осмотр, пункцию и биопсию плевры.
■ Гастроэзофагеальный рефлюкс — частая причина хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц [3]. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Однако 40% лиц, причиной кашля у которых является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.
■ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome — затекание носовой слизи в дыхательные пути). Диагноз постназального затёка может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затек могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ниже (табл. 2-4) приведены основные дифференциально-диагностические признаки острого бронхита.
Таблица 2-4. Дифференциальная диагностика острого бронхита
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Консультация инфекциониста или эпидемиолога: при подозрении на коклюш.
■ Консультация пульмонолога: при затяжном течении острого бронхита для проведения расширенного обследования и дифференциальной диагностики.
■ Консультацию оториноларинголога: для исключения коклюша, бронхиальной астмы, пневмонии, ХОБЛ.
Использованные источники: cutw.ru
Диагноз клинический: острый бронхит простой (стр. 2 из 2)
Осмотр поясничной области:
Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.
Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:
Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.
Перкуссия почек и мочевого пузыря:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.
Менингиальный симптом отрицательный.
ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Анализ крови клинический
2. Анализ крови на RW
3. Анализ крови на ВИЧ
4. Определение группы крови
5. Определение резус-фактора
6. Анализ мочи клинический
7. Анализ кала на яйца глист
Анализ крови на ВИЧ:
Определение группы крови и резус-фактора:
Группа крови I (А)
Анализ кала на яйца глист: негативный
Анализ крови клинический 28.07.02
На рентгенограмме грудной клетки (поворот влево) инфильтративные изменения не определяются. Легочной рисунок усилен, обогащен, больше в медиальных отделах с обеих сторон. Корень правого легкого расширен, визуализируется нечетко, слева – перекрыт срединной тнью. Синусы свободны. Куполы диафрагмы опущены, уплощены. Контуры четкие. Гиперпневматоз легочных полей. Срединная тень проэкционно смещена влево.
Диагноз: Острый бронхит.
ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб на кашель, насморк, повышение температуры тела;
Анамнеза болезни: считает себя больным с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. 21.03.07 возникло стабильное повышение температуры тела на протяжении дня, усилился кашель, начался насморк, в связи с чем 22.03.07 обратились в детскую поликлинику №1. Был осмотрен терапевтом и отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был направлен в МКБ №11 с целью уточнения диагноза и лечения;
Общего осмотра больного: общее состояние средней степени тяжести, при сравнительной перкуссии| легких определяется коробочный| звук, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы больше справа;
Дополнительных методов обследования: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение содержимого палочкоядерных нейтрофилов; заключение рентгенографии: отмечается увеличение легочного рисунка с обеих сторон; Можно поставить окончательный диагноз, основной : Острый бронхит
Использованные источники: mirznanii.com
Острый бронхит (Формулировка диагноза)
Клинический диагноз
Острый бронхит, дыхательная недостаточность.
Клинический диагноз острого бронхита ставится на основании следующих диагностических критериев: синдромов гиперреактивности или гипореактивности организма на инфекцию, инфекционной гипертермии, синдром бронхита, может быть синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится согластно основным алгоритмам заболеваний органов дыхания, проявляющихся кашлем и болью в груди, синдромом острой одышки в первую очередь с ОРВИ и пневмониями.
Синдромологическая верификация острого бронхита осуществляется по результатам проводимой терапии в первые 3 суток; при необходимости проводится рентгенологическое и электрокардиографическое исследования с сопоставлением полученных данных с результатами физикального и лабораторного исследований.
Использованные источники: www.medkurs.ru
загрузка…
