Острый бронхит вызванный другими уточненными агентами

Бронхиолит – это экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление

бронхиол

, приводящее к частичной или полной их непроходимости.

Острый бронхиолит характеризуется наличием экссудативного воспаления при отсутствии признаков 

пролиферации

 и склероза.

Примечание. В данную подрубрику входят бронхиолиты, вызванные другими (кроме репираторно-синцитиального вируса) уточненными инфекционными агентами. Острые проявления поражения брoнхиол другой этиологии (вызванные вдыханием токсических веществ, приемом лекарств, трансплантацией и пр.), а также различные пролиферативные бронхиолиты (облитерирующий бронхиолит с острым началом, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и пр.) описаны в других рубриках.

В разных возрастных группах частота выявляемых возбудителей, не связанных с респираторно-синцитиальным вирусом, колеблется от 5% (у детей младшего возраста) до 30% ( у более старших детей и взрослых).

Основные симптомы:
— острое начало;
— температурная реакция может варьировать;
— одышка (преимущественно экспираторная);
— сухой, непродуктивный, навязчивый кашель;
— признаки дыхательной недостаточности;
—

рефрактерность

к терапии бронхолитиками.

У взрослых клиника может быть стерта, так как с возрастом роль бронхиол, как значительного фактора сопротивления дыханию, уменьшается.

Диагноз острого бронхиолита (ОБ) по сути является клиническим и выставляется на основании эпидемиологического анамнеза, характерной клиники и аускультативной картины с выявлением сухих свистящих хрипов с «попискиванием» на выдохе. Перкуторно определяется «коробочный» звук.  

Прочие методы диагностики, перечисленные ниже, проводятся исключительно по строгим показаниям (тяжелое течение, неясность диагноза, рефрактерность к проводимой терапии и прочее).

Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическая картина неспецифична и характеризуется наличием линейных теней, участков повышенной пневматизации, наличием плохо очерченных узелков. 
У детей рентгенологическая картина вариабельна, но, как правило, менее показательна по сравнению с клиникой. Наблюдаются гиперпневматизация, перибронхиальная инфильтрация, расширение корней, усиление легочного рисунка (подчеркнутый интерстициальный компонент). Относительно

патогномоничный

признак —  уплотнение в правой верхней или средней доле (чаще вследствие субсегментарного

ателектаза

). 

Компьютерная томография высокого разрешения — считается лучшим методом визуализации при бронхиолитах любой этиологии. Определяются так называемые «нечеткие узелки», нарушение пневматизации.

Функциональные тесты

1. Тесты функции внешнего дыхания выявляют обструктивный паттерн: уплощение кривой поток-объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция, как правило, обратима. Наиболее чувствительное функциональное изменение — снижение максимального среднеэкспираторного потока.

2. Тест вымывания азота при одиночном вдохе — очень чувствительный метод обнаружения поражения малых бронхиол. 

3. Определение окиси азота в выдыхаемом воздухе — еще один диагностический тест, который может иметь определенное значение для оценки активности ОБ. Исследования по определению eNO при ОБ пока немногочисленны и их результаты довольно противоречивы. 

Бронхоскопия, биопсия легких и бронхоальвеолярный лаваж
Обычно бронхологическая картина не имеет характерных особенностей. Это связано с тем, что патологические изменения локализуются дистальнее бронхов, доступных обзору. Однако проведение бронхоскопии позволяет получить биопсийный материал и выполнить бронхоальвеолярный лаваж.

Трансбронхиальная биопсия (ТББ)
Может многократно выполняться у одного и того же больного, поэтому признана довольно ценным диагностическим методом при ОБ. Имеет, однако, относительно низкую чувствительность (15-60 %), которая обуславливается неравномерным распространением патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала. Достаточно высока специфичность ТТБ.
Более точное определение локализации для возможной биопсии легких возможно с помощью КТ-исследования.
Результативность ТББ повышается при взятии нескольких биоптатов (некоторые авторы рекомендуют брать от 6 до 12 биоптатов).
В случае если полученные при ТББ образцы ткани легких неинформативны, осуществляют открытую биопсию легких или торакоскопическую биопсию. 

Специфические изменения отсутствуют.

Общий анализ крови может быть нормальным или демонстрировать признаки воспаления (повышение 

СОЭ

, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия).

Газовый состав крови: снижение HbO2, paO2, SpO2 , в тяжелых случаях — повышение paCO2. 

Наиболее часто бронхиолит приходится дифференцировать с пневмонией и бронхиальной астмой.

Основа дифференциального диагноза с пневмонией у детей – не столько рентген, сколько клиника (минимальность интоксикации). Хотя рентгенологические изменения при пневмонии весьма нетипичны для острого брохиолита, дифференциальную диагностику следует начинать с осмысления клиники и физикальных данных. 

От бронхиальной астмы (астматического бронхита) бронхиолит отличает необратимость бронхиальной обструкции. Также для бронхиальной астмы более характерны отягощенная родословная, атопический дерматит, отсутствие связи между ОРЗ и дебютом заболевания. 

У детей раннего возраста:
—

апноэ

в 20%;
— тяжелая степень дыхательной недостаточности в 1%;
— формирование хронического бронхиолита — 0,1%;
—

гастроэзофагеальный рефлюкс

;
— острая сердечная недостаточность в связи с развитием острого легочного сердца;
— по некоторым данным, повышен риск развития хронической обструктивной болезни легких.

Хотя связь бронхиолита с аллергией находится в стадии изучения, на данном этапе целесообразно включать детей с острым бронхиолитом в группу риска по развитию бронхиальной астмы с соответствующим диспансерным наблюдением.

У взрослых рекомендуются оксигенотерапия, бронхолитики, антибиотики или противовирусные препараты (в случае уточненной бактериальной или цитомегаловирусной инфекции). В тяжелых случаях — глюкокортикоиды. 

У детей

1. Оксигенотерапия под контролем 

пульсоксиметрии

 в стационаре. Оксигенотерапия должна быть начата для детей с уровнем насыщения кислородом <91% (по данным Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 2010) или ≤ 92% (по данным Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). Выборочная проверка SpO2 проводится в случаях  клинически подозреваемой гипоксии, пред отсасыванием и после отсасывания секрета,  до и после любой ингаляции, чтобы определить уровень оксигенации или эффект от лечения. 

2. Элиминация назального секрета (отсасывание содержимого из носо- и ротоглотки), проводимая перед каждым кормлением, перед каждым сеансом оксигенотерапии или при необходимости (заложенность носа, признаки скопления секрета в носо- и ротоглотке).

3. Регидратация. При необходимости восполнение и коррекция 

ОЦК

 парентерально (в/в).

4. Рутинное использование кортикостероидов, брохолитиков, солевых растворов в ингаляциях не рекомендуется. Данные по применению их в случаях тяжелого течения противоречивы. Оксигенотерапия, респираторная поддержка, этиотропная терапия и регидратация определяют успешность лечения в большей мере, чем все остальное (бронхолитики, кортикостероиды и пр.).

5. Гипертонические солевые растворы (3%) в отдельных исследованиях показали свою умеренную эффективность в снижении сроков пребывания в стационаре и улучшении клинических исходов заболевания.

6. Некоторые российские авторы рекомендуют при тяжелом остром бронхите или бронхиолите парентеральное назначение глюкокортикоидов 2-5 мг/кг сутки. Точных доказательств эффективности не имеется.

7. Ингаляции адреномиметиками допустимы в случаях тяжелого течения. Данные по оценке их эффективности и целесообразности применения противоречивы. Некоторые авторы указывают на снижение процента госпитализации при применении данной методики, другие исследования не выявляют разницу в группах детей, получавших ингаляционные адреномиметики и не получавших их.

8. Противовирусные препараты (рибаверин, ацикловир и прочие) применяются при тяжелом течении и неблагоприятном фоне. Назначают в виде аэрозоля через небулайзер или дыхательный контур 

ИВЛ

 12-18 часов в сутки в течение 3-7 дней. Целесообразность их применения не является общепризнанным фактом.

9. Назанчение антибиотиков рекомендуется только при доказанной бактериальной этиологии процесса. Предпочтение отдается цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам, макролидам.

10. Доказательств эффективности ингаляций протеолитических ферментов у детей нет.

Дети не должны выписываться из стационара или сниматься с амбулаторного наблюдения педиатра, пока они не могут поддерживать ежедневный пероральный прием жидкости на таком уровне, чтобы предотвратить обезвоживание, и пока они не достигнут дыхательной стабильности. Рекомендации относительно безопасного уровня насыщения кислородом необходимого для снятия наблюдения отличаются. 

Прогноз благоприятный.
Ухудшение прогноза выявляется в группах пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
В США в период между 1999-2007 годами было зарегистрировано 39 случаев, когда код J21.8 был указан в качестве основной причины смерти.