Острый бронхит педиатрия лекция
Тема лекции: Бронхиты у детей Кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Доцент, к. м. н. Кирьянова З. П.
Классификация неспецифических бронхолегочных болезней у детей 1. Бронхиты 2. Пневмонии острые 3. Хроническая пневмония 4. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) 5. Пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов 6. Альвеолиты 7. Плевриты 8. Бронхиальная астма
Бронхит – воспалительное заболевание бронхов без очаговых и инфильтративных поражений легочной ткани.
Этиология бронхитов § Чаще: вирусная инфекция § Реже: бактериальная флора, микоплазма, хламидии § Активация эндогенной (собственной) микрофлоры
Распространенность и заболеваемость острых бронхитов у детей § 100 -200 заболеваний на 1000 детей в год § Дети до 1 года – 75: 1000 детей § Дети до 3 х лет – 200: 1000 детей
Предрасполагающие факторы: § Физические факторы: — сухой и холодный воздух радиационные воздействия § Химические факторы: — ирританты находящиеся в атмосферном воздухе (аммиак, сероводород, сигаретный дым, диоксид серы и пары хлора, окислы азота, воздействие пыли (бытовое и промышленное загрязнение воздуха) § Нарушение механизмов мукоцилиарного клиренса – приобретенные и врожденные § Патология клеточного и гуморального иммунитета – первичные и вторичные иммунодефициты § Наличие хронических очагов инфекции в носоглотке – тонзиллиты, синуситы, аденоидные вегетации § Аспирационный синдром
Классификация бронхитов 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Острый бронхит (простой) Острый обструктивный бронхит Бронхиолит Острый облитерирующий бронхиолит Рецидивирующий бронхит Рецидивирующий обструктивный бронхит Хронический бронхиолит (с
Острый простой бронхит – воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов без клинических признаков бронхообструкции преимущественно вирусной или вируснобактериальной природы
Патогенез § Инфицирование бронхов аэрогенным, бронхогенным или гематогенным путем § Отек слизистой оболочки стенки бронхов § Наличие патологического секрета § Снижение эвакуаторной способности бронхов § Нарушение воздухопроводящей функции § Изменение вентиляции легких § Регенерация бронхиального эпителия на 3 -4 день болезни § Восстановление цилиарного эпителия к 3 нед. заболевания
Клиника § Гипертермия 2 -3 дня, при аденовирусной и микоплазменной до 10 дн. и более. § Кашель сухой, а затем влажный, 5 -8 дней. При RS-инфекции кашель более 2 недель, при микоплазменной – 4 -6 недель § Одышка и цианоз отсутствуют § Аускультативные данные – рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупнопузырчатые) § Перкуторные данные – перкуторный звук обычно не изменяется
Компоненты кашлевого рефлекса рецепторы кашлевой центр афферентные пути нос глотка гортань трахея бронхи плевра (слуховой проход, желудок) перикард диафрагма n. trigeminus n. glossopharingeus n. vagus n. phrenicus эффекторы эфферентные пути Продолговатый мозг и варолиев мост n. vagus n. phrenicus спинномозговые моторные нервы гортань трахея бронхи диафрагма межреберные абдоминальные и поясничные мышцы
Диагностика § Рентгенологические данные – усиление легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах легких § Анализ крови – незначительные воспалительные изменения, умеренное ускорение СОЭ § Изменения при пневмотахометиии
Основные принципы лечения: § § § § Режим – полупостельный Обильное питье Диета: молочно-растительная Противовирусная терапия: интерферон, ремантадин (с 7 лет) (альгирем с 1 года), арбидол При иммунодефиците – иммуноглобулин, иммуномодуляторы Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назначения антибиотиков – явные очаги бактериальной инфекции, хламидийная и микоплазменная инфекция Аэрозольные ингаляции – соляно – щелочные Отхаркивающие средства Противокашлевые Муколитики Постуральный дренаж Вибрационный массаж Электропроцедуры не обязательны
Сухой, навязчивый, мучительный, болезненный, нарушающий сон и аппетит Кашель С густой, вязкой, плохоотхаркива емой мокротой Малопродуктивный, но ненавязчивый не нарушающий сон и аппетит Противокашле вые лекарственны е средства Отхаркивающие лекарственные средства Муколитическ ие лекарственны е средства
Классификация лекарственных средств, используемых при кашле у детей Противокашлевые I. Центрального действия II. Периферичес кого действия 1. Наркотические 2. Ненаркотические Кодеин Бутамират (синекод) Глауцин (глаувент) Окселадин (тусупрекс, пакселадин) Пентоксиверин (седотуссин) Декстрометорфан (фервекс от сухого кашля) Этилморфин Димеморфан Преноксдиазин (либексин) Леводропропизин (левопронт)
Классификация лекарственных средств, используемых при кашле у детей Муколитическ ие Амброксол Бромгексин Ацетилцистеин Карбоцистеин Месна Протеолитически е ферменты Отхаркивающие Рефлективного действия Резорбтивного действия Гвайфенезин Мукалтин Термопсис Алтей Солодка Подорожник Чабрец и др Натрий йодид Калий йодид Натрий гидрокарбонат Терпингидрат Комбиниров анные Солутан Аскорил Стоптуссин Туссин плюс Бронхолитин И др.
Обструктивный бронхит – острый бронхит в клинике которого преобладают явления бронхиальной обструкции в следствие отека бронхов, гиперсекреции слизи и бронхоспазма
Этиология обструктивного бронхита: § Респираторно – синцитиальный вирус (50%) § Вирус парагриппа § Микоплазма § Хламидии § Вирус гриппа § Аденовирус
Клинические критерии диагностики обструктивного бронхита § Удлиненный свистящий выдох, нередко слышный дистанционно § При осмотре вздутая грудная клетка § Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры § Кашель сухой, приступообразный § Перкуторно: коробочный оттенок легочного звука § Аускультативно: обилие сухих, свистящих и средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов
Параклинические критерии обструктивного бронхита § Рентгенологически: горизонтальное расположение ребер на диафрагме, удлинение легочных полей, усиление корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей § ОАК: лейкопения, лимфоцитоз
Лечение § Кислородотерапия § Муколитики с последующим вибрационным массажем в дренажных положениях § При бронхоспазме – эуфиллин 4 -6 мг/кг/раз.
Бронхиолит – воспалительное паражение терминальных отделов бронхиального дерева при ОРВИ преимущественно у детей раннего возраста, сопровождающееся выраженной и часто резистентной к терапии дыхательной недостаточностью
Клинические критерии бронхиолита: § Высокая вероятность RS – инфекции (90 – 95%), реже аденовирусная инфекция § Состояние ребенка тяжелое с развитием ДН § Экспираторная одышка § Общий цианоз кожных покровов § Аускультатаивно: масса рассеяных мелкопузырчатых хрипов § Перкуторный звук – коробочный § Дыхательная недостаточность явно превалирует над проявлениями инфекционного токсикоза § Тахикардия, ослабление сердечных тонов § Дыхательная недостаточность I – III степени
Критерии диагностики бронхиолита по Ogerro et al Симптом Одышка более 40 в мин Свистящий шум на выдохе Втяжение межреберий Диффузные мелкопузырчатые хрипы Сухой кашель Повышение температуры тела Повышение прозрачности легочного рисунка на рентгенограмме Для диагноза бронхиолит ≥ Баллы 1 2 1 1 2 6
Параклинические критерии бронхиолита § ОАК: лимфоцитоз, лейкопения § Рентгенологически: усиление сосудистого рисунка по типу «перибронхиальных уплотнений» , повышенная прозрачность легких, ателектазы
Лечение § § § § Стационар, ПИТ Оксигенотерапия (маска, ИВЛ) Антибиотики ИТ Глюкокортикоиды (в тяжелых случаях) Сальбутамол, эуфиллин Муколитики Постуральный дренаж, вибрационный массаж
Острый облитерирующий бронхиолит – заболевание бронхов вирусного или иммунопатологического происхождения, которое приводит к облитерации бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких
Причины облитерирующего бронхиолита: § Инфекции: RS-вирус, аденовирус, Mycoplasma pneumonia, РСВ, ЦМВ, ВИЧ, корь, грипп, коклюш, ВУИ § Посттрансплантационные осложнения (пересадка органов) § Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, синдром Шегрена) § Осложнения медикаментозной терапии (Dпенициламин, препараты золота, сульфасалазин) § Ингаляции токсических веществ (оксиды серы, азота, фосген и др. ) § Воспалительные заболевания кишечника § Осложнения лучевой терапии § Синдром Стивенса – Джонсона § Идиопатический (криптогенный) облитерирующий бронхит
Клиника § Напоминает острый бронхиолит, но одышка прогрессирует – это кардинальный признак заболевания ( в начале – при физической нагрузке, затем быстрое нарастание тяжести диспноэ и появление одышки при малейшем напряжении). На поздних стадиях заболевания диффузный цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, «пыхтящее» дыхание. Формирование гипертензии малого круга и «легочного сердца» . Возможно развитие бронхоэктазов и хронического пневмосклероза
Диагностика § Данные анамнеза, клиники, физикального исследования. § Рентгенологическая картина грудной клетки (признаки гипервоздушности, сетчатость легочного рисунка), результаты других исследований (ОАК, газовый состав крови), компьютерная томография, гистологическое исследование. § Прогноз неблагоприятный, летальность 50 60%
Лечение § § § ПИТ Неотложные мероприятия Антибиотики Кортикостероиды Гепаринотерапия Постуральный дренаж, массаж
Рецидивирующий бронхит – без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2 -3 раза и более в течение 1 -2 лет. Клинические проявления в течение 2 недель и более
Этиология § § ОРВИ (грипп В, парагрипп и др. ) Пневмококк Микоплазма Бактериально – вирусные ассоциации На формирование РБ оказывают влияние эндогенные и экзогенные факторы
Эндогенные факторы § § Семейная предрасположенность Аномалии конституции Иммунодефицитные состояния Неблагоприятный пре- и постнатальный фон (гестоз, гипоксия и др. )
Экзогенные факторы § Социально – гигиенические (пассивное курение, атмосферные загрязнения) § Климато – географические § Аспирация инородных тел
Клиника § В период обострения РБ развивается диффузный катаральный эндобронхит, гиперсекреция со слизистым или гнойно-слизистым секретом, возможна механическая обструкция бронхов секретом с развитием рефлекторного бронхоспазма. В стадии ремиссии слизистая оболочка бронхов не поражена
Сезонность : ноябрь – февраль. Рецидив с умеренной лихорадкой в течение 2 -4 дней. Кашель сухой, затем влажный 3 -4 недели и дольше. В легких диффузные и разнокалиберные непостоянные сухие и влажные хрипы в течение 3 -4 недель. Хрипы исчезают раньше кашля, жесткое дыхание сохраняется дольше.
Диагноз и лечение по общим принципам терапии острого простого бронхита.
Рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) – обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне ОРВИ. В отличие от БА обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.
— РОБ может быть связан с хронической аспирацией пищи. — РОБ является дебютом БА.
Группы риска: § Дети с наличием аллергии в личном или семейном анамнезе § 3 и более эпизодов обструкции
Клиника § В период обострения типичная клиника обструктивного бронхита Лечение § По общим принципам терапии обструктивного бронхита
Хронический бронхит – распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями 23 раза в год на протяжении 2 лет, наличием катарального эндобронхита либо деформирующего бронхита
Диагностика § § § § Общеклиническое обследование Бронхоскопия Цитологическое исследование смывов бронхов Биопсия слизистой Посев содержимого бронхов на микрофлору и чувствительность к а/б Бронхография (редко) Томография
Лечение § § § § § Антибактериальная терапия Отхаркивающие препараты Вибрационный массаж Постуральный дренаж Физиотерапия Санация хронических очагов инфекции Оздоровление, закаливание Санаторно – курортное лечение Диспансеризация
Хронический бронхиолит с облитерацией – последствие острого облитерирующего бронхита. Облитерация бронхиол и артерий одного или нескольких участков легких, приводящих к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы.
Клиника и диагностика § Одышка, дыхательная недостаточность, стойкая крепитация и мелкопузырчатые хрипы. § Общеклинические анализы. § Rn – графия – повышенная прозрачность легочной ткани. § Сцинтиграфия легких – снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.
Лечение § В период обострения – по принципам терапии бронхиолита.
1. Острый бронхит
Острый бронхит – острое диффузное воспаление трахеоброн-хиального дерева. Классификация:
1) острый бронхит (простой);
2) острый обструктивный бронхит;
3) острый бронхиолит;
4) острый облитерирующий бронхиолит;
5) рецидивирующий бронхит;
6) рецидивирующий обструктивный бронхит;
7) хронический бронхит;
8) хронический бронхит с облитерацией. Этиология. Заболевание вызывают вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппозные, аденовирусы, респираторно-синци-тиальные, коревые, коклюшные и др.) и бактериальные инфекции (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); физические и химические факторы (холодный, сухой, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.). Предрасполагают к заболеванию охлаждение, хроническая очаговая инфекция назофарингеальной области и нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки.
Патогенез. Повреждающий агент гематогенным и лимфоген-ным путем попадает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом Острое воспаление бронхиального дерева сопровождается нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизма. Характерны гиперемия, набухание слизистой оболочки; на стенке бронха и в его просвете слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет; развиваются дегенеративные нарушения реснитчатого эпителия. При тяжелых формах острого бронхита воспаление локализуется не только на слизистой оболочке, но и в глубоких тканях стенки бронхов.
Клинические признаки. Клинические проявления бронхита инфекционной этиологии начинаются с ринита, назофарингита, умеренной интоксикации, повышения температуры тела, слабости, чувства разбитости, саднения за грудиной, сухого, переходящего во влажный кашель. Аускультативные признаки отсутствуют или над легкими определяется жесткое дыхание, выслушиваются сухие хрипы. Изменений в периферической крови нет. Такое течение наблюдается чаще при поражении трахеи и бронхов. При среднетяжелом течении бронхита значительно выражены общее недомогание, слабость, появляется сильный сухой кашель с затруднением дыхания, появление одышки, появление боли в грудной клетке и в брюшной стенке, которая связана с перенапряжением мышц при кашле. Кашель постепенно переходит во влажный, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела субфеб-рильная. Выраженных изменений в периферической крови нет. Тяжелое течение болезни наблюдается при преимущественном поражении бронхиол. Острые клинические проявления болезни начинают стихать к 4-му дню и при благоприятном исходе практически полностью исчезают уже к 7-му дню заболевания. Острый бронхит с нарушением бронхиальной проходимости имеет склонность к затяжному течению и переходу в хронический бронхит. Тяжело протекает острый бронхит токсико-химической этиологии. Заболевание начинается с мучительного кашля, который сопровождается выделением слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединяется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха при аускультации можно выслушивать сухие свистящие хрипы), прогрессирует одышка (вплоть до удушья), нарастают симптомы дыхательной недостаточности и гипоксемии. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно определить симптомы острой эмфиземы легких.
Диагностика: на основании клинических и лабораторных данных.
Лечение. Постельный режим, обильное теплое питье с малиной, медом, липовым цветом. Назначают противовирусную и антибактериальную терапию, витаминотерапию: аскорбиновая кислота до 1 г в день, витамин А по 3 мг 3 раза в день. Можно использовать банки на грудную клетку, горчичники. При сильном сухом кашле – противокашлевые препараты: кодеин, либексин и др. При влажном кашле – муколитические препараты: бром-гексин, амбробене и др. Показаны ингаляции отхаркивающих средств, муколитиков, подогретой минеральной щелочной воды, эвкалиптового, анисового масла с помощью парового ингалятора Продолжительность ингаляции – 5 мин 3–4 раза в день в течение 3–5 дней. Бронхоспазм можно купировать при назначении эуфил-лина (0,25 г 3 раза в день). Показаны антигистаминные препараты, Профилактика. Устранение этиологического фактора острого бронхита (переохлаждение, хроническая и очаговая инфекция в дыхательных путях и др.).
2. Хронический бронхит
Хронический бронхит – это прогрессирующее диффузное воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких, проявляется кашлем. О хроническом бронхите можно говорить, если кашель продолжается в течение 3 месяцев в 1-м году – 2 года подряд.
Этиология. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими соединениями химической природы) и рецидивирующей респираторной инфекцией (большая роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидо-зе. Предрасполагающие факторы – хронические воспалительные, нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции и хронические заболевания, локализующиеся в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственные факторы.
Патогенез. Основным патогенетическим механизмом является гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением выделения слизи, с уменьшением серозной секреции и изменением состава секреции, а также увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В данных условиях реснитчатый эпителий не улучшает опорожнение бронхиального дерева, обычно в норме происходит обновление всего слоя секрета (частичное очищение бронхов возможно только при кашле). Длительная гиперфункция характеризуется истощением мукоцилиарного аппарата бронхов, развитием дистрофии и атрофии эпителия. При нарушении дренажной функции бронхов возникает бронхогенная инфекция, активность и рецидивы которой зависят от местного иммунитета бронхов и возникновения вторичной иммунологической недостаточности. При развитии бронхиальной обструкции в связи с гиперплазией эпителия слизистых желез, наблюдаются отеки и воспалительные уплотнения бронхиальной стенки, обтурация бронхов, избыток вязкого бронхиального секрета, бронхоспазм. При обструкции мелких бронхов развивается перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур альвеолярных стенок и появление гиповентилируемых или невентилируемых зон, в связи с чем проходящая через них кровь не оксигенирируется и происходит развитие артериальной гипоксемии. В ответ на альвеолярную гипоксию развивается спазм легочных артериол и повышение общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления; развивается перикапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия приводит к повышению вязкости крови, которой сопутствует метаболический ацидоз, еще сильнее увеличивающий вазоконстрикцию в малом круге кровообращения. Воспалительная инфильтрация в крупных бронхах поверхностная, а в средних и мелких бронхах, бронхиолах – глубокая с развитием эрозий и формированием мезо-и панбронхита. Фаза ремиссии проявляется уменьшением воспаления и большим уменьшением экссудации, пролиферации соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки.
Клинические проявления. Начало развития заболевания постепенное. Первый и основной симптом – кашель по утрам с отхож-дением слизистой мокроты, постепенно кашель начинает возникать в любое время суток, усиливается в холодную погоду и с годами становится постоянным. Увеличивается количество мокроты, мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется одышка. При гнойном бронхите периодически может выделяться гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция мало выражена. Обструктивный хронический бронхит проявляется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-обструктивный бронхит характеризуется выделением гнойной мокроты и обструктив-ными нарушениями вентиляции. Частые обострения в периоды холодной сырой погоды: усиливается кашель, одышка, количество мокроты увеличивается, появляется недомогание, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, может определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей легочной поверхностью.
Диагностика. Возможен небольшой лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. При обострении гнойных бронхитов происходит незначительное изменение биохимических показателей воспаления (повышается С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фиброноген, серомукоид и др.). Исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. При выраженном обострении мокрота приобретает гнойный характер: большое количество нейтрофильных лейкоцитов, повышенное содержание кислых мукополисахаридов и волокон ДНК характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение уровня кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, которые усиливают вязкость мокроты, снижение количества ?
