Острые пневмонии и бронхиты у детей раннего возраста педиатрия

Бронхит — воспалительное заболевание бронхов различной этиологии.

Этиология. Возбудителями заболевания являются вирусы (наиболее часто парагриппа, респираторно-синцитиальный и аденовирусы), бактериальная флора, в том числе внутриклеточные паразиты (хламидии, микоплазмы, легионеллы), грибы. Причинами острого бронхита неинфекционной природы могут быть газо- и парообразные химические вещества, табачный дым, аллергены животного и растительного происхождения, инородные тела, попавшие в бронхи, а также термические факторы (охлаждение, вдыхание холодного воздуха).

Выделяют бронхиты первичные и вторичные. При первичных бронхитах этиологический фактор действует только на бронхи. Вторичные бронхиты развиваются на фоне заболеваний других органов (инородных тел в дыхательных путях, аномалий развития органов дыхания, наследственных иммуно- дефицитных состояний, наследственных заболеваний, например муковисцидоз, дефицит фермента ai-антитрипсина).

Патогенез. Воздействие этиологического фактора повреждает эпителий дыхательных путей, ухудшает трофику бронхиального дерева, создавая условия для развития воспалительного процесса. Возникает отек слизистой оболочки, усиливается секреция слизи, снижается эвакуаторная способность бронхов, развиваются частичный бронхоспазм. В результате этих процессов нарушаются бронхиальная проходимость и вентиляция легких.

Некоторые формы бронхита (например, бронхиолит) сопровождаются вовлечением в процесс мелких бронхов и бронхиол. Их просвет заполняется пробками из слущенного эпителия, волокон фибрина и слизи. При прогрессировании процесса дыхательные пути частично или полностью облитерируются. Развивается облитерирующий бронхиолит. Одновременно возникают деструкция стенок альвеол и бронхиол, эмфизема, облитерируются артериолы. В пораженном участке легкого нарушается капиллярный кровоток. Это приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и увеличению нагрузки на правый желудочек сердца. Формируются гипертрофия и дилатация правого желудочка — «легочное сердце».

Клиническая картина. Критериями диагностики бронхита являются: кашель, признаки обструкции бронхов, непостоянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон грудной клетки, двустороннее усиление легочного рисунка в прикорневых отделах, отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.

Выделяют острые, рецидивирующие и хронические формы бронхита.

Острый (простой) бронхит — частая форма поражения органов дыхания у детей старше 3 лет.

Заболевание чаще начинается на 2-3-й день острой респираторной инфекции. В зависимости от возбудителя температура тела и тяжесть состояния различны. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, чувство стеснения и жжения за грудиной (при трахеобронхите). Основным симптомом бронхита является кашель. Вначале он сухой, прерывистый, болезненный, упорный, усиливается ночью и по утрам, может быть приступообразным. У детей раннего возраста иногда сопровождается рвотой. На 5-8-й день кашель становится мягким, влажным, с отделением тягучей слизистой мокроты. Затем она принимает слизисто-гнойный и даже гнойный характер, может содержать прожилки крови. Дети раннего возраста мокроту обычно заглатывают. Общее состояние, как правило, не нарушается. Перкуторный звук над легкими не изменен. Аускульта- тивно на всем протяжении легких или в задненижних отделах прослушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Количество и локализация хрипов непостоянны, они часто меняются в течение дня, уменьшаются или исчезают после кашля. Острый бронхит обычно является двусторонним процессом и заканчивается выздоровлением через 2-3 недели.

У детей старше шести месяцев заболевание чаще протекает с выраженными признаками обструкции бронхов в результате скопления большого количества слизи, отека слизистой оболочки, бронхоспазма и эмфиземы {острый обструктивный бронхит).

Основной клинической особенностью этой формы бронхита является удлиненный «свистящий выдох», сопровождающийся хрипами, которые слышны на расстоянии. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, но удушья или ощущения недостаточности воздуха не возникает.

В случае распространенной обструкции мелких бронхов и бронхиол появляется острый бронхиолит (капиллярный бронхит). Для него характерны тяжелое течение, более выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, эксикоз.

Заболевание чаще возникает у детей первых месяцев жизни на фоне аденовирусной инфекции. Состояние ребенка ухудшается. Кожные покровы приобретают серо-цианотичную окраску, выражена синюшность слизистых оболочек губ и полости рта. Появляется приступообразный кашель, вначале навязчивый сухой, затем влажный. Во время мучительного кашля может быть рвота или остановка дыхания.

Дыхание учащается до 60-80 и более в 1 мин, становится шумным, «пыхтящим», поверхностным. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В связи с тем, что диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, затрудняется выдох. Нарушение дыхания способствует развитию гипоксии, что клинически проявляется возбуждением, двигательным беспокойством, судорогами.

Грудная клетка вздута, увеличена в объеме. При перкуссии в легких определяется коробочный звук, при аускультации — над всей поверхностью выслушивается обилие мелкопузырчатых хрипов, местами крепитирующих («влажное легкое»). Границы сердца расширены, тоны приглушены, выражена тахикардия. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются одутловатость лица и отеки в области ягодиц и пяток, увеличивается печень. Рентгенологически для бронхио- лита характерны сетчатость и повышенная прозрачность легочного рисунка во всех отделах (межреберные промежутки расширены, диафрагма опущена).

Если заболевание сопровождается облитерацией бронхиол и артериол с нарушением кровотока в легких и развитием эмфиземы, возникает острый облитерирующий бронхиолит. Эта форма бронхиолита чаще приобретает хроническое течение. Способствует развитию заболевания вдыхание раздражающих веществ (диоксида азота, табачного дыма, летучих органических растворителей). У детей раннего возраста облитерирующий бронхиолит может развиться после гриппа, коклюша, кори, острого обструктивного бронхита, пневмонии, вызванных респираторно-синцитиальной или аденовирусной инфекцией.

В начале заболевания у ребенка в течение 2-3 недель наблюдается клиническая картина острого бронхиолита или пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью. Затем наступает период относительного улучшения состояния, но сохраняются свистящий выдох и разнокалиберные хрипы при глубоком дыхании.

Через 6-8 недель появляются повторные эпизоды лихорадки, сопровождающиеся усилением кашля с мокротой, увеличением количества хрипов в легких. Прогрессирует дыхательная недостаточность. Развиваются стойкие необратимые изменения в бронхиолах и артериолах пораженного участка легкого.

Рецидивирующий бронхит — бронхит, повторяющийся в течение года три и более раз. Длительность каждого обострения не менее 2 недель.

В период обострения появляются клинические признаки острого бронхита. В межприступный период необратимые морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы отсутствуют. Заболевание может протекать с обструкцией и быть началом бронхиальной астмы {рецидивирующий обструктивный бронхит).

Хронический бронхит — это длительно текущее, необратимое поражение бронхов. Оно характеризуется обструкцией бронхов с воспалительными изменениями и склерозом их стенки и перибронхиальной ткани. Нередко обструкция обусловлена длительным вдыханием пыли, токсических паров, газов, табачного дыма и других раздражающих веществ. Общая продолжительность заболевания — не менее двух лет. Обострения в течение года повторяются три и более раз.

Основными симптомами хронического бронхита являются упорный, длительный (более 10 месяцев) кашель с мокротой или без нее и явлениями бронхоспазма. Мокрота может быть гнойной или откашливаться в виде «слепков», состоящих из эпителия бронхов или эозинофилов. В легких выслушиваются постоянные разнокалиберные хрипы в течение трех и более месяцев в году. Прогрессирует дыхательная недостаточность. В период обострения появляются клинические признаки острого бронхита. В стадии ремиссии сохраняются необратимые морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы: деформация легочного рисунка сетчатого или ячеистого характера на рентгено- и бронхограмме, снижение пиковой объемной скорости выдоха за 1 с (ПОС выд.) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при исследовании функции внешнего дыхания.

Хронический бронхиолит (с облитерацией) может развиться после перенесенного острого облитерирующего бронхиоли- та. Облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких приводит к резкому снижению легочного кровотока и развитию эмфиземы с одной или двух сторон.

Клиническая картина характеризуется дыхательной недостаточностью разной степени выраженности, наличием стойких крепитирующих хрипов в одном участке легкого. Заболевание имеет тенденцию к прогрессированию. На рентгенограмме выявляется сверхпрозрачность легочной ткани.

При сцинтиграфическом исследовании обнаруживается резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах.

Лабораторная диагностика. В анализе периферической крови обнаруживают лейкопению или лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению, СОЭ ускорена. С целью выявления возбудителя проводят вирусологическое, серологическое, бактериологическое исследования. Определяют функцию внешнего дыхания. Проводят рентгенологическое и бронхографическое исследования.

Лечение. Лечение острого, простого и обструктивного бронхита можно проводить в домашних условиях. Госпитализация осуществляется при отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также у детей 1-го года жизни или при среднетяжелом и тяжелом течении.

При вирусной этиологии заболевания в первые 2-3 дня назначаются противовирусные препараты: ацикловир (виро- леке, зовиракс), рибавирин, ремантадин, лейкоцитарный интерферон, противогриппозный иммуноглобулин, ДНКаза. Неосложненные формы острого бронхита можно лечить без антибиотиков. Показанием к антибактериальной терапии являются интоксикация и лихорадка выше 39 °С в течение 3 дней и более; обструктивный синдром или бронхиолит, затяжное (свыше трех недель) течение заболевания; ранний возраст ребенка. Используются пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины I, II реже III поколения, макролиды. Выбор антибиотика определяется микробным спектром, учетом чувствительности к нему возбудителя, способностью антибиотиков проникать в мокроту, слизистые бронхов, паренхиму легких и воздействовать на возбудителя заболевания внутри клетки.

Обязательны назначение отхаркивающих средств и фитотерапия. Для разжижения и облегчения эвакуации мокроты показаны обильное теплое питье {«Боржоми» или питьевая сода с молоком), отхаркивающие средства {мукалтин, доктор МОМ, нашатырно-анисовые капли, корень солодки), грудные сборы {мать-и-мачеха, алтей и душица и др.). Подавлять кашель с помощью лекарственных средств {либексин, кодеин, тусу- прекс) не следует, так как он является защитной реакцией и при обильном количестве мокроты отсутствие кашля может привести к обструкции бронхов. При наличии вязкой трудно- отделяемой мокроты показаны муколитики: ацетилцистеин, флумуцил, амброксол, бромгексин внутрь или в виде ингаляций, паровые, щелочные ингаляции и аэрозоли с протеолитическими ферментами. В качестве отвлекающей терапии применяют горчичники на грудную клетку, согревающий компресс, горчичные ножные и ручные ванны с постепенным повышением температуры от +37 °С до +41 °С в течение 10-15 мин. Детям раннего возраста рекомендуют теплые ванны (+37,5 °С). С целью восстановления кровообращения в бронхах проводится физиотерапия: индуктотермия, УФО, микроволновая терапия, электрофорез с калия йодидом, кальцием, магнием, эуфиллином на область грудной клетки. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, постурального дренажа и вибрационного массажа.

Основное лечение больных обструктивным бронхитом и бронхиолитом заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. С этой целью вначале удаляют содержимое дыхательных путей, а затем последовательно используют селективные Р2_аДРеномиметики (сальбутамол, алупент внутрь, в ингаляциях или внутримышечно) или холинолитики (атровент, беродуал). Если явления обструкции сохраняются, повторно вводят бронхорасширяющие препараты, к лечению добавляют кортикостероиды в ингаляциях или внутрь. С первых дней терапии назначают перкуссионный массаж, постуральный дренаж. Проводят ингаляции увлажненным кислородом. При нарушении водно-электролитного обмена (обезвоживании) внутривенно капельно вводят жидкость и дают мочегонные препараты. Больным с тяжелой дыхательной недостаточностью показана вспомогательная вентиляция легких с положительным давлением в дыхательных путях или ИВЛ. При сердечной недостаточности оказывается неотложная помощь (см. гл. 16).

Лечение облитерирующего бронхиолита, а также рецидивирующего и хронического бронхита в период обострения проводят аналогично таковому при остром бронхиолите. Комплекс лечебных мероприятий включает бронхорасширяющую терапию; удаление содержимого из дыхательных путей; использование кортикостероидов (предпочтительнее в ингаляциях) и нестероидных противовоспалительных средств; физиотерапевтические процедуры. Учитывая чувствительность флоры, назначают антибиотики внутрь и парентерально.

В лечении больных вне обострения широко используется фито- и физиотерапия, большое внимание уделяется лечебной и дыхательной гимнастике, санации очагов хронической инфекции, десенсибилизирующей терапии. С целью стимуляции защитных сил организма назначаются иммуномодуляторы.

Контрольные вопросы и задания

1. Почему заболевания органов дыхания у детей раннего возраста встречаются часто и тяжело протекают? 2. Перечислите АФО органов дыхания у детей раннего возраста, способствующие легкому возникновению острого ринита (отита, стеноза гортани). 3. Назовите частоту и характер дыхания у новорожденных, в 1 год и в 5 лет. 4. Назовите особенности клинического течения и принципы лечения острого ринита (отита, ангины и хронического тонзиллита). 5. Какие осложнения встречаются наиболее часто после перенесенной ангины? 6. Укажите причины и основные компоненты патологического процесса острого стеноза гортани. 7. Назовите основные клинические проявления острого бронхита. Какие формы бронхита вы знаете? Опишите особенности клинического течения и принципы лечения заболевания.