Особенности совладающего поведения у больных атеросклерозом

Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Он развивается преимущественно у лиц молодого возраста и при отсутствии адекватного лечения приводит к значимым нарушениям неврологических функций вплоть до невозможности самообслуживания [4]. В настоящее время проблема РС видится гораздо более перспективной, чем еще 10 лет назад, в первую очередь это произошло в связи с масштабным внедрением новых методов патогенетического лечения — препаратов, изменя­ющих течение РС (ПИТРС). При этом крайне важна устойчивая приверженность пациентов к этому виду лечения [7, 8].

У пациентов с РС нередко наблюдают так называемый порочный круг. Даже на фоне эффективного использования ПИТРС остаточная неврологическая симптоматика у больного, включая депрессию и когнитивные нарушения, часто сопровождается снижением качества жизни, что приводит к уменьшению приверженности к длительному курсу лечения ПИТРС — от снижения эффективности использования препаратов до полного отказа от курса лечения, что в свою очередь ведет к усугублению остаточной неврологической симптоматики. И одной из возможных причин появления и усугубления этого порочного круга может быть проблема с адаптацией пациента к своему состоянию — так называемое совладающее поведение, или копинг.

Понятие «копинг» («coping») происходит от английского «to cope» (преодолевать, совладать). Впервые оно было введено в употребление в рамках транзактной модели совладания со стрессом R. Lasarus и S. Folkman [14], согласно которой стресс и переживаемые эмоции являются результатом взаимодействия средовых процессов и человека. Совладание в данном случае рассматривается как «постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие усилия, направленные на управление внешними и/или внутренними требованиями, которые оцениваются с точки зрения соответствия ресурсам индивида» [2]. Копинг есть индивидуальный способ взаимодействия с ситуацией в соответствии с ее собственной логикой, значимостью в жизни человека и его психологическими возможностями. Психологическое предназначение копинга состоит в том, чтобы как можно лучше адаптировать индивидуума к требованиям ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования, постараться избежать или привыкнуть к ним и таким образом погасить стрессовое действие ситуации. Таким образом, главная задача копинга — обеспечение и поддержание благополучия человека, физического и психического здоровья и удовлетворенности социальными отношениями [5, 6, 9].

Реакция на стресс, таким образом, представляет собой соотношение между условиями среды и имеющимися ресурсами для ответа на эти условия у индивида. Качество этих отношений опосредуется через когнитивные процессы оценки. На основе сопоставления первичной (оценка опасности для организма сложившейся ситуации) и вторичной (оценка достаточности своих ресурсов для преодоления этой ситуации) оценок у человека формируется тот или иной способ совладания с ней. Устойчивые паттерны копингов формируют так называемые копинг-стратегии, или личностные стили [1].

Понятие «копинг-стратегии» охватывает широкий спектр человеческой активности — от бессознательных психологических защит до целенаправленного преодоления кризисных ситуаций. В рамках концепции R. Lasarus выдвигается точка зрения, в соответствии с которой проявления совладания направлены на внешнюю ситуацию, которую необходимо преодолеть, либо на самого себя (в ряде случаев, возможно, и в обоих направлениях). С этой точки зрения принято выделять проблемно-ориентированный (направленный на преодоление самого источника стресса) и эмоционально-ориентированный вид копинг-стратегий (направленный на преодоление эмоционального возбуждения, вызванного данным стрессором). При этом оба вида копинг-стратегий чаще рассматриваются в контексте эмоциональной регуляции: пусковым механизмом активных действий всегда служит эмоциональное возбуждение, вызванное стрессором. В целом проблемно-ориентированные копинги связаны с большей эффективностью деятельности и субъективно оцениваются как более эффективные, чем эмоционально-ориентированные копинги [14].

В качестве примеров проблемно-ориентированных копинг-стратегий можно привести: активное совладание (активные шаги, предпринимаемые индивидуумом для решения проблемы); планирование (тщательное обдумывание шагов для преодоления проблемы-стресса); поиск инструментальной социальной поддержки (в данном случае — поиск информации по проблеме или лиц, которые помогут проблему решить) [13].

В качестве эмоциально-ориентированных копинг-стратегий могут служить: фокусировка на проблеме (тенденция к акцентированию эмоций индивидуума — «только у меня одного может существовать такая проблема»); чувство беспомощности, поиск социальной поддержки (желание ощутить жалость к себе, сочувствие, понимание) [13].

К наиболее адаптивным копинг-стратегиям относятся направленные непосредственно на разрешение проблемной ситуации, о которых было сказано ранее на примерах проблемно-ориентированного копинга [13].

Следующий блок копинг-стратегий не связан с активным копингом, но также может способствовать адаптации человека к стрессовой ситуации.

К таким стратегиям совладания относятся: поиск эмоциональной социальной поддержки — поиск сочувствия и понимания со стороны окружающих; подавление конкурирующей деятельности — снижение активности в отношении других дел и проблем и сосредоточение на источнике стресса; сдерживание — ожидание более благоприятных условий для разрешения ситуации вместо импульсивных действий и юмор как попытка справиться с ситуацией с помощью шуток и смеха по ее поводу.

В третью группу копинг-стратегий входят стратегии, которые не являются адаптивными, однако в некоторых случаях помогают человеку адаптироваться к стрессовой ситуации и справиться с ней. Это такие способы преодоления трудных жизненных ситуаций, как «фокусирование на эмоциях и их выражение» — эмоциональное реагирование в проблемной ситуации; «отрицание» — отрицание стрессового события; «ментальное отстранение» — психологическое отвлечение (уход) от источника стресса через фантазирование, мечты, сон; «поведенческое отстранение» — отказ от активного разрешения ситуации. Отдельно можно выделить такие копинг-стратегии, как «обращение к религии» и «использование алкоголя и успокоительных средств».

Исследования совладающего поведения у групп больных с различными заболеваниями показали, что в зависимости от того, как пациент воспринимает свою болезнь, в его поведении могут преобладать определенные копинг-стратегии. Предпочтение тех или иных стратегий зависит от многих факторов, в числе которых пол, возраст, этническая принадлежность. Например, довольно часто авторы подтверждают обусловленность способа психологического преодоления жизненных сложностей полоролевыми стереотипами: женщины (и фемининные мужчины) склонны, как правило, защищаться и разрешать трудности эмоционально, а мужчины (и мас­кулинные женщины), напротив, инструментально, путем преобразования внешней ситуации [10, 17]. Если принять во внимание, что возрастание фемининности характеризует лиц обоего пола в подростково-юношеском и пожилом возрасте, то станут более понятными обнаруженные возрастные закономерности развития форм копинг-стратегий [5].

Также особенности совладающего поведения напрямую зависят от типа самой стрессовой ситуации, например хронической болезни. В зависимости от продолжительности, остроты проявлений, последствий, реакция на болезнь и копинг-поведение у больных также могут отличаться.

Стрессовая ситуация при каждом заболевании является специфической, поэтому преобладающие копинг-стратегии в каждой конкретной группе больных будут специфическими, характерными именно для этого заболевания при наличии всего спектра копинг-стратегий. Особенную значимость при этом имеют исследования хронических заболеваний, так как в данном случае стрессовое воздействие на человека является продолжительным и специфическим, связанным с симптоматикой конкретного заболевания.

Ранее основной задачей оказания помощи при РС было остановить активное аутоиммунное воспаление, разрушающее ткань мозга и вызывающее вначале обратимые, а по мере прогрессирования нейродегенерации — необратимые нарушения нев­рологических функций. В настоящее время, благодаря повсеместному внедрению ПИТРС — вначале первого, а теперь и второго, и третьего поколений, актуальными становятся вопросы адаптации пациента к имеющимся нарушениям разной степени выраженности — «длительной жизни с РС». Учитывая необходимость долговременных поддерживающих курсов как патогенетического, так и симптоматического лечения, это влияет в целом на результаты длительной терапии.

РС является одним из тяжелых хронических нев­рологических заболеваний с труднопредсказуемым течением, которое предполагает специфическую картину копинг-стратегий у пациентов. Особенности течения заболевания, периодические обострения, ухудшения и улучшения состояния, необходимость длительного лечения, сопровождающегося во многих случаях частыми самостоятельными инъекциями препаратов, являются дополнительным серьезным стрессовым фактором, оказывающим влияние на формирование копинг-стратегий в поведении больного, требующим своевременной коррекции с целью повышения приверженности к лечению и улучшения качества жизни больного в целом. Наконец, хорошо известен при РС «клинико-МРТ парадокс», когда пациенты с большим объемом очагового поражения мозга прекрасно компенсируют имеющиеся нарушения и длительное время сохраняют работоспособность и высокое качество жизни, а в других случаях небольшое количество очагов сопровождается тяжелой инвалидизацией и полной зависимостью пациента от окружающих [4].

Немногочисленные исследования с целью установления копинг-стратегий у больных РС показывают, насколько совладающее поведение больного может влиять на качество его жизни, способность создавать семью и удерживать отношения с партнером, приверженность к лечению, а также на структуру болезни в целом [16]. В одном из исследований [11] сделан вывод, что клиницистам в работе с больными РС необходимо учитывать их взаимоотношения в семье и с партнером, строить стратегию лечения, оглядываясь на членов семьи больного, при этом возможно достичь гораздо лучших результатов в лечении. В другом исследовании [15] выявлена статистически достоверная связь между депрессивным стилем поведения больных РС и ухудшением качества жизни в целом, оцененным по различным шкалам качества жизни, связанного со здоровьем.

Особое значение в сфере копинга имеют расстройства когнитивных функций, так как совладание всегда имеет в своей основе когнитивную оценку ситуации, предполагающую определенные интеллектуальные действия, рассуждения о проблеме, анализе и способах ее решения, поиск новой информации и т.д. Дифференцированность, точность, прогностичность когнитивной оценки определенно играют роль в стратегии совладания [15]. Поэтому важное значение имеет то, как сам пациент оценивает свои стратегии поведения. Как правило, проб­лемно-ориентированные копинги связаны с большей эффективностью деятельности и субъективно оцениваются как более эффективные, чем эмоционально-ориентированные копинги. Но, как показывают исследования, невозможно однозначно определить, какой тип копинга обладает лучшей эффективностью, так как необходимо принимать во внимание способности человека к адаптации (для одного человека данная стратегия может быть более эффективной, чем для другого) и зависимость от ситуации, в которой применяется данная стратегия. Тем не менее показано, что пациенты с РС, име­ющие когнитивные расстройства, более расположены к эмоционально-ориентированным видам копинг-стратегий, в особенности самообвинению, также они более склонны испытывать чувство усталости от жизни (в том числе в рамках характерного для этого заболевания «синдрома хронической усталости»), чем больные без нарушения когнитивных функций [15].

Существует множество опросников, предназначенных для диагностики стратегий совладания: некоторые предназначены для специфических возрастных групп, другие посвящены изучению стратегий совладания в конкретных трудных жизненных ситуациях (болезни и др.).

Опросник способов совладания со стрессом COPE, будучи простым в использовании, является одной из наиболее широко используемых в мире методик для диагностики копинг-стратегий [3]. Опросник был предложен C. Carver, M. Scheier и D. Weintraub в 1989 г. Характерной особенностью данной методики, отличающей ее от других, сходных по своей сути опросников, является то, что при ее разработке авторы основывались на двух теоретических подходах: подходе R. Lasarus и на собственной модели саморегуляции поведения [12]. Полная версия опросника состоит из 60 утверждений, которые направлены на выявление тех или иных предпочитаемых копинг-стратегий в условиях стрессовой ситуации. Опросник включает 15 субшкал, каждая из которых представляет определенную копинг-стратегию. От испытуемого требуется, чтобы он оценил, насколько часто он прибегает к той или иной стратегии поведения. Методика предназначена для измерения не только ситуационных копинг-стратегий, но и лежащих в их основе диспозиционных стилей в зависимости от того, предлагается ли респондентам связывать ответы со своими обычными способами реагирования или со специфическими трудными ситуациями.

Мы располагаем собственным опытом использования указанного опросника, который позволил предположить наличие определенной связи между копинг-стратегиями, с одной стороны, и качеством жизни, связанным со здоровьем, депрессией и когнитивными нарушениями при РС — с другой. Опросник был применен при обследовании 23 пациентов в Московском городском центре рассеянного склероза. Это были больные с достоверным диагнозом РС, 4 мужчин и 19 женщин. Все больные отличались наличием «клинико-МРТ парадокса» — большим объемом очагового поражения мозга по данным МРТ (более 20 очагов на Т2-взвешенных изображениях), но при этом очень умеренными стойкими неврологическими нарушениями (EDSS до 2 баллов), высокой адаптацией к своему заболеванию и, как следствие, сохраняющимся высоким качеством жизни. Анализ преобладающих копинг-стратегий у больных проводился по опроснику COPE (см. рисунок).Рисунок 1. Анализ разных копинг-стратегий (ось абсцисс) у больных РС с клинико-МРТ диссоциаций. По оси ординат — выраженность стратегии (в усл.ед.).

По полученным данным можно сделать вывод о том, что у данной особой группы больных, имеющих скомпенсированные проявления РС, несмотря на массивное поражение ткани мозга, преобладают продуктивные копинг-стратегии, такие как позитивное переформулирование, использование инструментальной социальной поддержки, активное совладание, планирование. Среди непродуктивных стратегий можно было выделить принятие и, в меньшей степени, сдерживание. Таким образом, можно сделать вывод о том, что продуктивные копинг-стратегии в данном случае играют важную роль в активном совладании пациента со своим заболеванием, что в свою очередь может объяснить «клинико-МРТ парадокс» в данных клинических случаях, лучшую адаптацию пациентов к заболеванию и достаточно высокое качество жизни в целом.

Таким образом, копинг-стратегии являются важным предиктором психологического благополучия, здоровья и успешности деятельности. Совладающее поведение — это своеобразный медиатор, через который осуществляется саморегуляция поведения в стрессовой ситуации, каким является и хроническое неврологическое заболевание. Исследование личностных стилей, копинг-стратегий при хронических заболеваниях, особенно при РС, имеет важное практическое значение для врачей-неврологов, клинических психологов и психотерапевтов, так как это позволяет выявить направления работы для психопрофилактических и психокоррекционных воздействий при работе с данным контингентом больных.