Орви бронхит средней степени тяжести
С наступлением осенне-зимнего периода жители России все чаще начинают страдать от острых респираторных заболеваний и гриппа. Особенно часто этими заболеваниями, болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. И, если, при соблюдении постельного режима и других рекомендаций врача, заболевание проходит спустя 5-7 дней, то при недостаточном внимании к своему здоровью ОРВИ и грипп могут осложниться таким заболеванием, как острый бронхит.
Острый бронхит является одним из самых частых осложнений после перенесенного вирусного заболевания, и находится в первой пятерке причин обращаемости пациентов за медицинской помощью.
В большинстве случаев причиной бронхита являются вирусы гриппа, парагиппа, адено- и риновирусы. Изначально, при ОРВИ эти вирусы локализуются в верхних дыхательных путях, но при неправильном лечении, нарушении постельного режима и на фоне пониженного иммунитета инфекция может опуститься в бронхи и вызвать их воспаление.
Таки образом, бронхит – это заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекаются бронхи.
При присоединении бактериальной инфекции причиной бронхита могут быть пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие.
Крайне редко, как правило, на фоне длительного приема антибактериальных препаратов либо при различных иммунодефицитных состояниях, может развиться грибковый бронхит.
Симптомы острого бронхита:
Осложнение общего состояния на 5-7 день после начала заболевания ОРВИ с повышением температуры тела, как правило, до 38 °, слабостью и вялостью.
Присоединение надсадного, приступообразного кашля, сначала сухого, затем с мокротой. Мокрота может быть различного цвета и консистенции в зависимости от того, какая инфекция спровоцировала заболевание.
Важно не путать мокроту, выделяемую из бронхов, с выделениями, образующихся в верхних дыхательных путях при насморке, которые нередко спускаются по задней стенке глотки и отхаркиваются через рот, а также с отделяемым при патологии ротоглотки и гортани.
При бронхите количество мокроты, как правило, невелико.
- Приступообразный кашель, возникающий чаще в ночное время и вызывающий болезненные ощущения в мышцах брюшного пресса и грудной клетки
- Хрипы при дыхании. При воспалении бронхов значительно уменьшается их просвет, в результате чего дыхание становится жёстким и могут появиться хрипы.
Достоверно подтвердить наличие хрипов в нижних дыхательных путях может только врач.
Диагностировать острый бронхит может только врач, на основании клинической картины заболевания и лабораторных анализов. Лечение бронхита зависит от провоцирующего фактора, типа течения и формы заболевания.
Прием антибиотиков при лечении острого бронхита целесообразно только в том случае, если доказано, что причиной болезни стало присоединение бактериальной инфекции. Но в подавляющем большинстве случаев острый бронхит провоцируют вирусы, а значит прием антибактериальных препаратов не только не эффективен, но и опасен.
Острый бронхит в неосложненной форме при правильном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длится около двух недель и заканчивается полным выздоровлением.
Профилактика бронхита
- вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции снижает вероятность заболевания гриппом в осенне-зимний период и, следовательно, снижает вероятность возникновения бронхита;
- своевременное лечение простудных заболеваний;
- сбалансированное питание;
- закаливание;
- оптимальная физическая активность;
- отказ от вредных привычек, в том числе, от курения;
- соблюдение режима труда и отдыха;
- своевременное лечение хронических легочных инфекций.
Будьте внимательны к своему здоровью! Помните, что лучше предотвратить бронхит, чем потом заниматься его лечением.
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Îáùèé îñìîòð, îðãàíèçàöèÿ îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — ÎÐÂÈ, îñòðûé áðîíõèò ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Âûáîð è íàçíà÷åíèå ìåòîäà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Àñòàíà»
Êàôåäðà îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêè ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÎÐÂÈ, îñòðûé áðîíõèò ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò, ê. ì. í. Êåëèìáåðäèåâà Ýëüìèðà Ñàáåòîâíà
Âûïîëíèëà: Áåêáàëòàåâà Æ.Ï., 555 ÎÌ
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 27 ëåò
Àäðåñ:
Ðàáîòà: ÒÖ «Åâðàçèÿ»
Äîëæíîñòü: ïðîäàâåö
II. Æàëîáû
Æàëîáû íà êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà áåëî-æ¸ëòîé ìîêðîòû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,5 î Ñ, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü.
III. Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 13. 03. 2016 ã., êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî íàêàíóíå ïåðåîõëàæäåíèÿ ( 11 è 12 ìàðòà) ïîÿâèëèñü íàñìîðê, ïåðøåíèå â ãîðëå, îùóùåíèå îáùåé ñëàáîñòè, ñóõîé ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü. Ñ 15 ìàðòà ïðèñîåäèíèëàñü ïîñòîÿííàÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà (â ïåðèîä ñ 15 ïî 17 ìàðòà åæåäíåâíî îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37 î Ñ óòðîì, äî 37,5ºÑ âå÷åðîì), ñîõðàíÿëèñü êàøåëü (ïîñòåïåííî ñòàë ïðîäóêòèâíûì, ñ îòäåëåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà, äî 25 ìë, áåëî-æåëòîé ìîêðîòû), îáùàÿ ñëàáîñòü. Íåñêîëüêî ðàç ïðèíèìàëà Àíòèãðèïïèí, íåñêîëüêî ðàç ïîëîñêàëà ãîðëî ñîëåâûì ðàñòâîðîì. Ïðîäîëæàëà åæåäíåâíî õîäèòü íà ðàáîòó. 18 ìàðòà òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûñèëàñü äî 37,5 (óòðîì) — 38,0ºÑ (âå÷åðîì), 19 ìàðòà — äî 38,0ºÑ (óòðîì) — 38,5ºÑ (âå÷åðîì). Ïðèíèìàëà Ïàðàöåòàìîë, ñ âðåìåííûì ýôôåêòîì (ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,0ºÑ).
IV. Anamnesis vitae
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Äåòñêèå èíôåêöèè (âåòðÿíàÿ îñïà, êðàñíóõà). ÎÐÂÈ 1-2 ðàçà â ãîä.
V. Status praesens
áðîíõèò ðåñïèðàòîðíûé èíôåêöèÿ
Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÄÛÕÀÍÈß. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 18 â ìèíóòó â ïîêîå. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàòîðíî: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ áàñîâûõ õðèïîâ.
Áðîíõîôîíèÿ: îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ 75 óäàðîâ â 1 ìèíóòó. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò.
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.
Áîëåé â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà, â òîì ÷èñëå îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà íåò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß. Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íàðóøåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, îòåêîâ íåò.
Âûÿâëåííûå ñèíäðîìû.
Àñòåíî-âåãåòàòèâíûé ñèíäðîì (îáùàÿ ñëàáîñòü);
Îáùå-âîñïàëèòåëüíûé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,5 î Ñ);
Áðîíõèòè÷åñêèé ñèíäðîì (êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà áåëî-æ¸ëòîé ìîêðîòû, íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ áàñîâûõ õðèïîâ).
Âåäóùèé ñèíäðîì-áðîíõèòè÷åñêèé.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
ÎÐÂÈ, îñòðûé áðîíõèò ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ü ÎÀÊ,
ü ÎÀÌ,
ü Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ëåãêèõ.
VIII. Ëå÷åíèå
· Ïîñòåëüíûé ðåæèì
· Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ è ïåðåãðåâàíèÿ, íàõîäèòüñÿ â òåïëîì ïîìåùåíèè ñ ïîñòîÿííîé òåìïåðàòóðîé âîçäóõà.
· Îáèëüíîå ïèòüå, ùåëî÷íîå ïèòüå (ïîäîãðåòàÿ ìèíåðàëüíàÿ âîäà),
· Rp.: Tab. «Amoxyclav» 0,375 ¹20
D.S. Ïî 1 òàá. 3 ð/ä. ×åðåç 30 ìèí ïîñëå åäû 10 äíåé
· Rp.: Tab. Mucaltini 0,5
D. S. Ïî 2 òàáëåòêå 3-4 ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî åäû 10 äíåé
· Rp:«Linex» 0,5.
D. t.d. N 32 in caps. gel.
S. ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü.
· ãîð÷è÷íèêè è áàíêè.
Áîëüíè÷íûé ëèñò ñ 19. 03. 2016 ã. ïî 22. 03. 2016 ã.
Ïîâòîðíàÿ ÿâêà ê âðà÷ó 22. 03. 2106 ã. ñ ðåçóëüòàòàìè àíàëèçîâ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Редактор
Мария Богатырева
Врач высшей категории, преподаватель
Бронхит, как и любое другое заболевание, снижает качество жизни человека, в большинстве это характерно для хронических и обструктивных форм. Уровень жизни зависит от степени тяжести бронхита, которая определяется совокупностью многих факторов. Ключевыми являются частота рецидивов и уровень функциональных возможностей легких в периоды ремиссии и обострения.
Степени тяжести
Как острый бронхит, так и хронический процесс классифицируются по степеням тяжести следующим образом:
- легкая;
- средняя;
- тяжелая.
Для каждой из степеней характерны определенные группы признаков (симптомов и лабораторных показателей). Тяжесть бронхита определяется признаком, соответствующим наибольшей степени.
Внимание! Острый бронхит (или эпизод обострения хронического) средней и тяжелой степени являются показанием к госпитализации и подлежат лечению в стационаре.
Критерии оценки состояния
Для оценки тяжести обструктивного синдрома при бронхите разработана шкала Таля. Наибольшее распространение она получила в педиатрической практике.
Основные оцениваемые показатели:
- частота дыхательных движений (ЧДД);
- свистящие хрипы;
- выраженность цианоза кожных покровов;
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Выраженности каждого признака соответствует определенное количество баллов. Исходя из суммы всех полученных балов, определяется тяжесть трахеобронхиальной обструкции.
| ЧДД | Свистящие хрипы | Цианоз | Участие вспомогательной мускулатуры | Баллы |
| До 30 | Нет | Нет | Нет | |
| 31-40 (>15% от нормы) | Терминальные (на выдохе) при аускультации | Периоральный (вокруг рта) во время крика | Незначительное (+) | 1 |
| 41-60 (>20% от нормы) | Всегда при аускультации | Периоральный в покое | Заметное (++) | 2 |
| Более 60 (>30%от нормы) | Слышны на расстоянии | Генерализованный в покое | Выраженное (+++) | 3 |
Шкала Таля позволяет классифицировать обструктивный бронхит по степени тяжести следующим образом:
- легкая (2-4 балла);
- средняя (5-8 баллов);
- тяжелая (9-12 баллов).
Данная классификация с успехом применяется для оценки тяжести приступов обструкции, но мало информативна для оценки состояния пациентов при длительно текущих процессах.
Согласно рекомендациям Общества пульмонологов России и Американского торакального общества, оценка тяжести состояния больного хроническим обструктивным бронхитом должна быть основана на значении ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), данных общей клинической картины и нарушении проходимости бронхов.
Легкий
Если говорить об острой форме, то бронхит легкой степени тяжести, как правило, инициирован вирусными инфекциями. Симптомы его выражены незначительно и представлены кашлем с отхождением прозрачной вязкой мокроты. Длительность болезни не превышает 2-х недель. В специфическом лечении пациент, как правило, не нуждается.
При хронической форме обструктивного бронхита (ХОБ) в легкой степени качество жизни больного страдает незначительно. Он не нуждается в частых посещениях врача.
Согласно классификации, легкой степени ХОБ соответствуют данные критерии:
| Симптом | Легкая степень ХОБ |
| Кашель | Присутствует |
| Мокрота | Возможно |
| Одышка | Не характерна |
| Рентгенологические признаки | Без патологии |
| ЭКГ | Без патологии |
| ОФВ1 (в % от должной величины) | ≥70% |
| РО2 мм.рт.ст. (насыщение крови кислородом) | Норма (80-90 мм.рт.ст.) |
| Количество эритроцитов | Норма (3,7-5,2*1012 л) |
| Уровень гемоглобина | Норма (120-160 г/л) |
Диагноз ХОБ выставляется при течении болезни не менее чем 2 года.
Важно! При наличии выраженной дыхательной недостаточности в виде одышки при легкой степени необходимо провести дополнительные обследования и проконсультироваться с пульмонологом.
Средний
Бронхит средней степени тяжести имеет более выраженную клинику и нуждается в стационарном лечении. Он, как правило, развивается вторично, после присоединения бактериальной инфекции при легком течении, но возможно и первичное бактериальное заражение. Длительность процесса колеблется в широких пределах: от двух недель до двух месяцев.
Весь период сохраняется приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты, может повышаться температура до фебрильных цифр, появляться боли за грудиной. При бронхите средней тяжести назначают антибиотики, отхаркивающие, противовоспалительные средства.
Острый бронхит средней степени тяжести имеет высокий риск перехода в хроническую форму при неправильном лечении или его отсутствии.
ХОБ средней степени тяжести приводит к значительному снижению качества жизни больного. Он нуждается в частых посещения медицинских учреждений и постоянном наблюдении.
Средней степени тяжести соответствуют следующие критерии:
Симптом | Средняя степень ХОБ |
| Кашель | Характерен |
| Мокрота | Присутствует |
| Одышка | Да |
| Рентгенологические признаки | Околобронхиальная инфильтрация |
| ЭКГ | Признаки хронического легочного сердца, тахикардия, |
| ОФВ1 (в % от должной величины) | 50-69% |
| РО2 мм.рт.ст. (насыщение крови кислородом) | >60 мм.рт.ст. |
| Количество эритроцитов | Увеличение количества |
| Уровень гемоглобина | Повышенный |
Стремление показателей уровня гемоглобина и эритроцитов к росту объясняется хронической гипоксией и направлено на компенсацию недостатка поступления кислорода в организм.
Перибронхиальная инфильтрация (Параллельные линейные тени и кольцевидная тень обусловленные перибронхиальным развитием соединительной ткани).
Тяжелый
Тяжелая степень бронхита проявляется выраженной интоксикацией, сильным кашлем с отделением большого количества гнойной или гнилостной мокроты и выраженной одышкой. Для развития тяжелого бронхита необходимо наличие определенных условий:
- ослабленный организм;
- снижение иммунной защиты;
- высоковирулентный микроорганизм или ассоциация нескольких бактерий.
Тяжелый бронхит часто сопровождается воспалением всей толщи стенки бронха, что называется панбронхитом. При панбронхите инфекционный процесс распространяется на окружающие бронхи ткани, приводя к очаговой бронхопневмонии.
Тяжелый бронхит может протекать достаточно быстро (около 2-х недель) с полным выздоровлением или длительно (до 2-х месяцев) с переходом в ХОБ.
Частые рецидивы при хроническом воспалении приводят к склерозированию стенок бронхов, в итоге развивается деформация бронхиальных стенок. На фоне деформирующего бронхита создаются предпосылки к развитию бронхоэктатической болезни, так как стенка бронха теряет свою растяжимость и эластичность. Конечные отделы бронхиального дерева расширяются под давлением вдыхаемого воздуха, формируя бронхоэктазы. Эктазия бронхиального дерева является предпосылкой для эмфиземы.
Исход заболевания зависит от времени обращения за медицинской помощью и качества проведенного лечения. Тяжелая форма лечится аналогично средней с добавлением бронходилятаторов и оксигенотерапии.
Важно! Очень сильный бронхит может приводить быстрому развитию дыхательной недостаточности и сердечных осложнений.
ХОБ тяжелой степени тяжести вызывает резкое снижение качества жизни. Больной прикован к постели и нуждается в постоянном наблюдении.
Тяжелой степени тяжести соответствуют следующие критерии:
Признак | Тяжелая степень ХОБ |
| Кашель | Да |
| Мокрота | Присутствует |
| Одышка | Характерна даже в покое |
| Рентгенологические признаки | Разрастание соединительной ткани (диффузный пневмосклероз), эмфизема |
| ЭКГ | Хроническое легочное сердце |
| ОФВ1 (в % от должной величины) | <50% |
| РО2 мм.рт.ст. (насыщение крови кислородом) | <60% мм.рт.ст. |
| Эритроциты | Высокий уровень |
| Гемоглобин | Высокий уровень |
Эмфизема легких: Бочкообразная деформация грудной клетки, расширение расстояния между ребрами, низкое стояние верхушки диафрагмы, увеличение размеров легочных полей, обеднение легочного рисунка.
Эмфизема
Фото 3. Диффузный пневмосклероз
Фото 4. Диффузный пневмосклероз
Справочные материалы (скачать)
Заключение
Правильно классифицировать заболевание очень важно, так как от этого зависит тактика лечения и прогноз. Именно поэтому врачи пользуются классификациями по степеням тяжести и другим критериям. На основании тяжести болезни определяется группа инвалидности, степень потери трудоспособности и различные льготы.
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии
Заведующий кафедрой, профессор Гордеев В. В.
Преподаватель, Рыбакова Н. А.
Куратор, студент 504 гр. Дугин Д.А.
Больная:ФИО 4г.
Клинический диагноз: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.
Барнаул-2007
Паспортные данные:
Ф.И.О.
Возраст. 3 года
Год рождения. 23.06.2003г.
Время курации. 29.05.07г
Клинический диагноз: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.
Жалобы
На частый мало продуктивный кашель, одышку в покое, повышение температуры тела до 37,5*С, насморк.
Болен с 24.05.07, когда появился насморк, недомогание, обратились к участковому врачу, получал симптоматическое лечение. Сегодня ночью появился, частый малопродуктивный кашель, одышка в покое. Утром вызвали скорую помощь, была проведена ингаляция через небулайзер Вентомин 2,5 мг, в/м преднизалон, доставлен в отделение.
Беременность третья. Беременность протекала на фоне гистоза . Роды в срок. Ребенок родился массой равной 2980 длиной 48 см, закричал сразу, к груди приложили на второй день. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписан на 7 день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе чрезмерная. В первом месяце прибавила 1200 гр. С 2 – 6 втором – 1000 гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 600 гр.
В физическом развитии не отставал. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
В психическом развитие также не отставал. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начала произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 9 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца в соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 6 месяцев с параллельным введением искусственного питания.
Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.
Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, мед и яйца в виде атопического дерматита.
Социальные условия в семье благоприятные. Семья из 5 человек, собака
Ребенок находится на диспансерном учете у эндокринолога, по поводу скрытого гипотиреоза.
С профилактической целью получал витамин D 500 ед.
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса тела: 13кг
Физическое развитие соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК развита умерено, равномерно. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы
:
Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
Цианоза не отмечается, одышка. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 30 в мин, выдох удлинен. Голос нормальный, не осипший. Кашля частый малопродуктивный. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается легочной перкуторый звук во всех отделах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам.
Аускультативно: На выдохе множественные сухие хрипы.
Сердечнососудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 106 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | В IV межреберье у парастернальной линии |
Левая | В V межреберье у среднеключичной линии |
Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
ЧСС 106 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
· Общий анализ крови:
Гемоглобин 106 г/л
Эритроциты 4,1×10№І/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 37 мм/ч
Тромбоциты 200х109
/л
Лейкоциты 13х109
/л
Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | — | 1 | 62 | 26 | 7 |
· Общий клинический анализ мочи:
Плотность: 1023 мг/л
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения
Слизь: —
Соли: оксалаты
Клинический диагноз
На основании жалоб больного насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, появление насморка, повышение температуры тела до 37.5*С. Это свидетельствует об ОРВИ. Данный диагноз косвенно подтверждают данные лабораторного исследования, где в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия зева, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.
В анамнезе заболевания имеется факт внезапно возникшего малопродуктивного кашля и одышки в покое: это свидетельствует о поражении бронхов с их обструкцией. Аускультативная картина: множественные сухие хрипы, также свидетельствуют о поражении бронхиального дерева. В связи, с чем можно заключить что это обструктивный бронхит.
Незначительный подъем температуры и одышка 30 в мин, свидетельствует о средней степени тяжести процесса.
Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:
ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.
Дневник
30.05.07.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля сухой. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания отмечают мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.
01.06.07.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстный, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 20 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания отмечают мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.
Лечение и его обоснование
1. Режим свободный
2. Диета № 15
3. Медикаментозное лечение
Диета № 15: Общий стол
Лекарственные средства:
1. Антибиотики (азитромецин) 125мг
2. бромгексин 4мг 3раза в день
3. протаргол по 1 капле в каждую ноздрю
· Азитромецин:
Антибиотик из группы макролидов . Высоко эффективен в отношении как грамположительных, в том числе продуцирующих бета-лактомазу (стафилококки, стрептококки, пневмококки), так и грамотрицательных мокроорганизмов (энтерококки, кишечная и гемофильная палочки, шигелла и сальмонелла), а также микоплазм, легионелл, бактероидов.
В больших концентрациях оказывает бактерицидное действие.
Активен в отношении ряда заболеваний, передающихся половым путем.
Применяют при заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, включая ангину, скарлатину, отит, пневмонии, бронхит и д.р.
Эффективен при приеме внутрь.
Возможны аллергические реакции, тошнота, рвота. Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек.
· Бромгексин:
Препарат оказывает муколитическое и отхаркивающие действие. Муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахоридных волокон. Также бромгексин стимулирует выработку сурфактанта. Препорат оказывает слабое противокашлевое действие. Применяют бромгексин в качестве отхаркивающего средства при острых и хронических бронхитах различной этиологии.
Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны аллергически реакции. При длительном применении возможны диспепсические расстройства. Побочные явления проходят при отмене препората.
· Протаргол:
Применяют как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство для смазывания слизистых оболочек верхних дыхательных путей
(1 – 5% раствор).
Использованная литература
1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
4. Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
5. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2007г.
