Оценка тяжести бронхиальной астмы
Классификация
бронхиальной астмы по степени тяжести2
на основании клинической картины до
начала терапии3
(табл. 6)
СТУПЕНЬ |
|
СТУПЕНЬ |
|
СТУПЕНЬ |
|
СТУПЕНЬ |
|
Классификация
тяжести БА у пациентов, получающих
лечение, основана на наименьшем объёме
терапии, который требуется для поддержания
контроля над течением заболевания.
Легкая БА – это БА, контроль которой
может быть достигнут при небольшом
объеме терапии (низкие дозы ИГКС,
антилейкотриеновые препараты или
кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля
которой необходим большой объем терапии
(например, ступень 4 или
5, (Рис 2)),
или БА, контроля которой достичь не
удается, несмотря на большой объем
терапии.
4. Лечение стабильной астмы
4.1. Понятие о контроле над бронхиальной астмой
Цель лечения БА –
достижение и поддержание клинического
контроля над заболеванием в течение
длительного периода времени с учетом
безопасности терапии, потенциальных
нежелательных реакций и стоимости
лечения.
При
оценке контроля астмы могут использоваться
вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11
лет, АСТ-тест у детей от 12 лет
и взрослых,
вопросник по контролю над астмой
(ACQ-5).Увеличение потребности
в препаратах неотложной помощи, особенно
ежедневное их использование, указывает
на утрату контроля над астмой и
необходимость пересмотра терапии.Если текущая терапия
не обеспечивает контроля над БА,
необходимо увеличивать объём терапии
(переходить на более высокую ступень)
до достижения контроля.В случае достижения
частичного контроля над БА следует
рассмотреть возможность увеличения
объема терапии с учетом наличия более
эффективных подходов к лечению, их
безопасности, стоимости и удовлетворенности
пациента достигнутым уровнем контроля.При сохранении контроля
над БА в течение 3 месяцев и более
возможно уменьшение объема поддерживающей
терапии с целью установления минимального
объема терапии и наименьших доз
препаратов, достаточных для поддержания
контроля.
Таблица 5. Уровни
контроля над БА (GINA,
2011):
А. | |||
Характеристики | Контролируемая (всё | Частично | Неконтролируемая |
Дневные | Отсутствуют | > | Наличие |
Ограничения | Отсутствуют | Любые | |
Ночные | Отсутствуют | Любые | |
Потребность | Отсутствуют | > | |
Функция | Нормальная | < | |
Б. | |||
Признаки, | |||
* При
любом обострении необходимо рассмотрение
пододерживающей терапии с целью оценки
ее адекватности
**
По определению, неделя с обострением –
это неделя неконтролируемой БА
***
Без применения бронхолитика исследование
функции легких не является надежным
методом исследования у детей 5 лет и
младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха,
ОФВ1 – объем форсированного выдоха в
1-ю секунду
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
До сих пор дискутируется проблема критериев оценки степени тяжести бронхиальной астмы (БА) и контроля тяжелой БА. В последних совместных клинических рекомендациях Европейского респираторного общества и Американского торакального общества предлагается разделять бронхиальную астму отдельно на трудноконтролируемую и тяжелую.
К категории тяжелой бронхиальной астмы (БА) сегодня предлагается относить не столько пациентов, у которых можно достичь контроля при приеме высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) совместно с длительнодействующими B2-агонистами (ДДБА), антилейкотриеновыми препаратами и теофиллином, сколько БА, рефрактерную ко всем современным видам терапии, которая, несмотря на адекватное лечение, остается неконтролируемой.
Тем не менее последняя редакция GINA оценивает тяжесть бронхиальной астмы (БА) по объему необходимой терапии. Так что у пациентов, принимающих высокие дозы комбинированных препаратов, правомочно говорить о тяжелой БА, несмотря на хороший контроль заболевания.
Безусловно, вся тяжелая БА, рефрактерная к терапии ИГКС и ДДБА, как правило, будет являться неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая БА является тяжелой. Так, по данным ряда исследователей, трудноконтролируемая бронхиальная астма (БА) более чем в 50% случаев обусловлена неправильной техникой ингаляции и нарушением режима приема препаратов. Кроме того, необходимо сохранять некоторую долю скептицизма по отношению к выставленному ранее диагнозу. По различным данным, от 12 до 30% пациентов с неконтролируемой БА имеют ошибочный диагноз и не должны получать противовоспалительную и бронхолитическую терапию.
Вместе с тем сохраняется пул пациентов, у которых действительно есть тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма (БА). К факторам риска тяжелой БА следует отнести генетические особенности, возраст начала и продолжительность заболевания, характер воспаления, синуситы, частоту и тяжесть обострений.
Тяжелая бронхиальная астма, рефрактерная к терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и длительнодействующими B2-агонистами, как правило, является неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая бронхиальная астма является тяжелой.
Всё больше данных накапливается о причинах недостаточного эффекта противоастматической терапии у различных групп пациентов. Например, полиморфизм рецептора к ИЛ-4 может ассоциироваться с персистирующим воспалением и функциональными изменениями тучных клеток, находящихся в подслизистом слое дыхательных путей, а в клинической картине — с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы (БА). По последним данным, вариабельность структуры рецептора ИЛ-6 также связана с развитием тяжелых фенотипов БА.
У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (БА) чаще всего определяется пангранулоцитарный профиль воспаления, в котором присутствуют и эозинофилы, и нейтрофилы. Именно такой, смешанный тип воспаления ассоциируется с более тяжелым течением заболевания. В то же время пациенты с высоким содержанием эозинофилов в мокроте больше склонны к стабильному течению БА.
Определенную роль в развитии тяжелой БА играют респираторные инфекции. Есть данные об ассоциации между специфическими IgE к суперантигену стафилококков, тяжестью БА и синуситами. Выявлено, что фиксированная бронхиальная обструкция может быть связана с наличием внутриклеточных возбудителей, таких как Chlamydophila pneumoniae.
У пациентов с тяжелым и трудноконтролируемым течением бронхиальной астмы (БА) есть определенные структурные особенности: больше толщина эпителиального и гладкомышечного слоев стенки бронхов. У больных БА с фиксированной обструкцией и/или тяжелой формой заболевания количество фиброцитов, способных дифференцироваться в миофибробласты, увеличено как в периферической крови, так и в пучках гладких мышц.
Таким образом, классификация бронхиальной астмы по степени тяжести не потеряла до конца свою актуальность и всё еще рекомендуется не только в отечественных, но и в последних зарубежных руководствах. В то же время основным ориентиром, целью клиницистов при лечении бронхиальной астмы является контроль над заболеванием.
Комплексная оценка степени тяжести бронхиальной астмы включает в себя определение с помощью различных инструментов уровня контроля над заболеванием, такой подход облегчает прогнозирование будущих рисков и повышает эффективность лечения бронхиальной астмы (БА).
© Аспирант Д.А. Нагаткин, Врач-пульмонолог О.В. Нагаткина, Д.м.н., профессор А.В. Жестков.
При выставлении диагноза бронхиальной астмы в основе классификации лежат разные критерии: этиология, тяжесть симптоматики, особенность протекания астматических приступов.
Различие заболевания по степени тяжести учитывается при назначении лечения.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма — хроническое заболевание, которое проявляется приступами удушья и влияет на работу органов сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Спазмы мускулатуры бронхов, отек слизистых оболочек и увеличение выработки слизи приводит к нарушениям дыхания. Заболевание часто возникает в детском возрасте как реакция организма на какой-либо раздражитель.
Эффективность лечения зависит от стадии заболевания и частоты приступов удушья.
Многообразие классификаций астмы
В медицине разработана классификация при бронхиальной астме, которая учитывает степень тяжести и причины патологии бронхов.
Однако наука не стоит на месте, и современная классификация бронхиальной астмы предлагает учитывать различные критерии при выделении форм и типов заболевания. Точная характеристика бронхиальной астмы включает в себя такие факторы, как:
- степень тяжести заболевания до того, как начато лечение;
- взаимосвязь причин и особенностей течения болезни;
- реакция организма пациента на проводимую терапию;
- причины осложнений.
При постановке диагноза учитываются различные критерии, на основании которых выделяются формы и типы бронхиальной астмы.
| Критерий классификации астмы | Разновидности астмы |
|---|---|
| Этиология (причины заболевания) | — экзогенная — аллерген проникает в организм из окружающей среды; |
| — эндогенная — причина связана с нарушением, возникшим в организме под влиянием различных факторов (физическое перенапряжение, температурные перепады, стрессы); | |
| — атопическая — генетическая обусловленность чувствительности бронхов к воздействию аллергенов; | |
| — инфекционно-аллергическая — воздействие вирусов и патогенных микроорганизмов; | |
| — смешанная – причиной является комплекс раздражителей (внешние и внутренние). | |
| Степень контроля | — хорошо контролируемая — приступы возникают значительно реже или вовсе прекратились; |
| — частично контролируемая — приступы проявляются, но реже, есть ограничение физической активности; | |
| — неконтролируемая — состояние больного ухудшилось, лечение неэффективно. | |
| Контролируемая астма является лучшим результатом, достигаемым в процессе лечения. | |
| Степень тяжести | — интермиттирующая; |
| — персистирующая (легкая, средняя, тяжелая); | |
| Период течения | — обострение — проявляется симптоматика, качество жизни снижается; |
| — ремиссия — симптомы не беспокоят. | |
| Присоединение осложнений | — неосложненная; |
| — с осложнениями. |
Среди форм заболевания выделяются особые клинико-патогенетические варианты:
- профессиональная — реакция на контакт человека на рабочем месте с раздражителями — вредными веществами;
- рефлюкс-индуцированная – приступ возникает из-за попадания содержимого желудка в дыхательные пути;
- аспириновая — реакция организма на прием лекарственных препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту;
- физического напряжения – причиной обострения является физическая нагрузка;
- ночная – приступы возникают преимущественно в ночное время по разным причинам.
Симптоматика как критерий классификации
Классификация бронхиальной астмы по симптомам помогает определить болезнь на основании имеющихся признаков. При этом врач обращает внимание на следующие явления:
- возникновение предвестников приступа — признаков ринита, сопровождающихся эпизодической одышкой, сухостью в носу, затрудненностью выделения мокроты (состояние наблюдается за несколько суток до начала приступа);
- развитие приступа, при котором больной вынужден менять позу тела. Больному становится легче, если он садится на стул и упирается руками в колени. Дыхание утяжеляется, чтобы совершить вдох и выдох, требуется работа дополнительных мышц. Выдох становится продолжительным и затрудненным;
- постепенное восстановление дыхания, о чем свидетельствует уменьшение астматических хрипов и одышки.
Если приступ бронхиальной астмы длится более 6 часов и не снимается лекарственными препаратами, это свидетельствует о развитии тяжелого осложнения – астматического статуса.
Возникает риск развития острого кислородного голодания, которое при отсутствии лечения приводит к смерти. Развитие астматического статуса свидетельствует о том, что астма протекает в тяжелой форме.
На начальной стадии бронхиальной астмы симптомы у взрослых схожи с симптоматикой бронхита. Эти признаки могут появляться и снова исчезать, повторяясь через определенный промежуток времени.
Развитие астматических приступов имеет свои особенности. При этом заболевании меняется мышечный тонус бронхов, и нарушаются их функции. Слизистая оболочка бронхов отекает, и количество вязкого секрета увеличивается.
Он закупоривает просветы бронхов, что затрудняет движение воздуха по ним. Появляется одышка, свисты и хрипы при дыхании.
Важно распознать проявления астмы на начальной стадии заболевания, чтобы избежать развития осложнений.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
Определение степени тяжести при лечении бронхиальной астмы имеет большое значение. Это позволяет оценить характер повреждения бронхов и выбрать метод лечения заболевания.
При классификации учитываются:
- частота обострений;
- продолжительность приступов;
- эффект от применения лекарственных препаратов;
- изменение качества жизни пациента;
- показатели работы легких.
На основании данных критериев выделяют следующие виды бронхиальной астмы:
- интермиттирующая (периодическая, эпизодическая);
- персистирующая (постоянная).
Персистирующая бронхиальная астма может быть разной степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.
Интермиттирующая
Интермиттирующее течение — это легкая степень бронхиальной астмы. Проявления заболевания краткосрочные, эпизодические.
Астматический приступ представляет собой одышку или кашель, который возникает не чаще 1 раза за несколько месяцев в дневное время. Ночные спазмы появляются 1-2 раза в месяц или вовсе отсутствуют.
В период ремиссии болезнь не дает о себе знать. Состояние легких в пределах нормы. Но все же, несмотря на отсутствие симптомов астмы на ранних стадиях, больной испытывает дискомфорт в процессе дыхания:
- длительность выдоха увеличивается;
- дыхание становится тяжелее и сопровождается хрипами и слабым свистом;
- ритм сердца учащается.
Интермиттирующая астма часто остается незамеченной человеком, что приводит к игнорированию незначительных симптомов заболевания. На ранней стадии болезнь выявляется редко.
Эпизодические приступы сходны с признаками респираторных заболеваний.
Установить диагноз возможно лишь на основании результатов обследования.
Легкая персистирующая
Персистирующая бронхиальная астма легкой степени беспокоит больного 1-3 раза в месяц. Частота ночных приступов не превышает 1 раза в месяц.
Если в дневное время случился приступ, снижается работоспособность. Человек с бронхиальной астмой 2 степени тяжести плохо переносит физическую нагрузку, при ее увеличении появляется одышка.
Средней тяжести
При развитии бронхиальной астмы средней степени тяжести симптоматика проявляется ежедневно. Ночью приступы удушья появляются несколько раз в неделю.
Человек не может уснуть. Физические усилия приводят к спазму бронхов. Для облегчения состояния больному требуется ежедневный прием препаратов быстрого действия.
Астма 3 степени проявляется следующими симптомами:
- нарушается проходимость бронхов, что отражается на дыхании. Оно становится прерывистым, жестким, сопровождается одышкой, хрипами и затрудненным выдохом;
- при кашле выделяется мокрота;
- дыхание затруднено даже в период между приступами.
В момент приступов состояние больного ухудшается.
Появляется чувство страха, в области носогубного треугольника кожа синеет. При приступе больной наклоняет тело вперед и опирается руками об какую-либо поверхность. При приступе ему должна быть оказана медицинская помощь.
Тяжелая
Астму тяжелой степени невозможно контролировать. Приступы частые, могут возникать каждые день и ночь. Появляются внезапно и протекают тяжело, ограничивая нормальную жизнедеятельность человека.
Незначительное физическое усилие становится причиной удушающего приступа. После проведенного лечения спазмы не проходят, уменьшается только частота и интенсивность их проявления.
Тяжесть заболевания определяется особенностью проявления удушающих приступов. К симптоматике тяжелой формы заболевания относятся следующие признаки:
- затрудненность выдоха;
- свист в процессе дыхания, слышимый на расстоянии;
- повышение артериального давления;
- нарушение ритма сердца, учащение пульса;
- сильные хрипы при дыхании.
Заболевание тяжело поддается лечению. Велика вероятность развития астматического статуса, когда для поддержания жизненно важных функций организма необходимо применение специальных лекарственных препаратов.
Лечение пациентов в этом состоянии проводится в условиях стационара.
Лечение астмы в зависимости от степени тяжести
Лечение бронхиальной астмы проводится по ступеням, в зависимости от степени тяжести патологии.
Дозировка кортикостероидов на первом этапе составляет 200-500 мкг в сутки. При прогрессировании недуга дозу повышают до 750-800 мкг ежедневно. Перед сном следует использовать бронходилататоры продолжительного действия.
Больные персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести вынуждены каждый день принимать бета2-агонисты и противовоспалительные препараты.
Такая комплексная терапия позволяет предотвратить ухудшение состояния пациента. Назначается беклометазона дипропионат в аэрозольной форме, а также другие ингаляторные кортикостероиды.
Дозировка — 800-2000 мкг (в каждом случае подбирается индивидуально). Однако и без употребления бронходилататоров длительного действия не обойтись. Они оказываются незаменимыми при ночных приступах. В курс терапии включаются теофиллины.
При тяжелом течении бронхиальной астмы курс терапии направлен на смягчение симптоматики. Назначают прием таких препаратов:
- Кортикостероиды в больших дозах. Приемлемой на начальном этапе дозой считается та, что обеспечивает контроль симптоматики. После появления эффекта дозировка часто уменьшается. Врачи назначают глюкокортикостероиды системного действия. Форма этих препаратов различна – это могут быть ингаляторы, таблетки, капли.
- Бронхолитики. К этим препаратам относятся средства разных групп. Предпочтение отдается метилксантинам и бета2-агонистам. Дадут определенный эффект холинолитики.
- Кромоны — противовоспалительные средства. Использование данных медикаментов рекомендовано при астме смешанной этиологии, когда приступ возникает из-за аллергенов, физических нагрузок, климатических условий. Применяют препараты с кромогликатом или недокромилом натрия.
Для лечения тяжелой астмы используют лекарства, которые часто обладают серьезными побочными эффектами и противопоказаниями. В большинстве случаев лечение проводится в условиях стационара.
Профилактика бронхиальной астмы
В большинстве случаев астма возникает в результате воздействия аллергена на органы дыхания. Необходимо исключить взаимодействие с раздражающим фактором.
Люди, имеющие наследственную предрасположенность к заболеванию, должны следить за состоянием иммунитета. Укрепление иммунных сил организма — хорошая защита от вирусных инфекций.
Соблюдая рекомендации врача, пациент может взять под контроль проявления приступов и избежать развития осложнений.
