Оценка эффективности лечения анемии
Способ оценки эффективности лечения больных железодефицитной анемией осуществляют следующим образом. До начала курса лечения у больного берут пробу крови, регистрируют уровень хемилюминесценции крови в течение 5 мин. Светосумму свечения рассчитывают известным способом и выражают в условных единицах. Данное исследование повторяют через 5-6 дней после начала лечения. Если наблюдается снижение на 5-6-й день после начала лечения светосуммы хемилюминесценции крови на 30% и более от исходного значения полученного до начала лечения, то проводимое лечение оценивают как эффективное.
Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, способам оценки эффективности лечения больных железодефицитной анемией.
В гематологии для эффективного лечения железодефицитной анемии необходимы объективные тесты оценки проводимой терапии. Широко известно, что результаты эффективности железотерапии оценивают по улучшению субъективной, гематологической и тканевой симптоматики.
Известен способ оценки эффективности лечения железодефицитной анемии [1] . Действие препаратов проявляется не ранее, чем через 3 недели, а состояние больных начинает улучшаться через 5-6 дней от начала лечения, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 21/2 — 3 недели, но нормализуется в большинстве случает только через месяц или позже.
Недостатком данного способа оценки является необходимость значительно более длительного периода времени, по истечению которого можно судить об эффективности лечения, правильности подбора железодефицитного препарата и его дозы. Все это удлиняет сроки лечения больных железодефицитной анемией.
Целью изобретения является уменьшение и повышение точности оценки эффективности лечения больных железодефицитной анемией на раннем этапе лечения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
До начала лечения исследуют хемилюминесценцию крови больных. Пробу капиллярной крови объемом 0,1 мл отбирают утром натощак и стабилизируют гепарином (из расчета 50 ЕД на 1 мл крови). Исследуемую пробу крови разводят в 2,0 мл физиологического раствора (pH 7,2) в присутствии 0,01 мл 10-6 М люминола и помещают в светоизолированную кювету прибора для регистрации хемилюминесценции с ФЗУ-130. Люминол (5-амино, 2-3 дегидро 1-4 фталазиндион) в присутствии активных форм кислорода окисляется и дает электро-возбужденные карбонильные хромоформы с высоким квантовым выходом. Они резко повышают интенсивность свечения. Температура среды 37oC. После записи темнового тока открывают шторку прибора и регистрируют уровень хемилюминесценции крови в течение 5 мин. Светосумму свечения рассчитывают известным способом и выражают в условных единицах.
Данное исследование повторяют через 5-6 дней после начала лечения. Нами установлено, что снижение на 5-й день после начала лечения светосуммы хемилюминесценции крови больных железодефицитной анемией на 30% и более от исходного значения до начала лечения является ранним признаком эффективности лечения, правильности подбора препарата железа и его дозы еще до появления положительной динамики гематологических показателей.
Пример 1. Муллаянова Е.Р., 18 лет, поступила в гематологическое отделение с диагнозом: хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Данные анамнеза: анемией страдает в течение 4 лет. Менструации с 14 лет, обильные по 7 дней. Незамужем. Б.-О. Данные клинико-лабораторного обследования: общее состояние удовлетворительное. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Истонченность и ломкость ногтевых пластинок. Пульс 88 в 1/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Общий анализ крови при поступлении: Нв 76 г/л, эритроциты 3,61012/л, лейкоциты 4,5109/л, тромбоциты 205109/л, ретикулоциты 0,5%; биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, билирубин общий 10,8 мкмоль/л, содержание железа сыворотки 7,2 мкмоль/л. Общий анализ мочи: белок отрицательный, лейкоциты единичные. ЭКГ: синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Светосумма хемилюминесценции крови до начала лечения составила 55 усл. ед.
Назначено лечение: ферроуз 1 таблетка 3 раза в день, аскорбиновая кислота 0,1 г x 3 раза в день. Светосумма хемилюминесценции крови на 5 день лечения составила 36 усл. ед., уменьшилась на 35%. Общий анализ крови на 10 день лечения: Нв 85 г/л, эритроциты 4,01012/л, лейкоциты 6,0109/л, тромбоциты 265109/л, ретикулоциты 4%. Проводимое лечение было оценено как эффективное.
Общий анализ крови на 20 день лечения: Нв 110 г/л, эритроциты 4,61012/л, лейкоциты 5,8109/л, тромбоциты 305109/л, ретикулоциты 2%. Больная выписана домой со значительным улучшением самочувствия, жалобы не предъявляет. Даны рекомендации по продолжению лечения, профилактике анемии.
Пример 2. Чернышева Р.Р,, 44 года, поступила в гематологическое отделение с диагнозом: хроническая железодефицитная анемия, тяжелое течение. При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, головные боли, сердцебиение, одышку при ходьбе, выраженную общую слабость. Данные анамнеза: больна анемией в течение 16 лет, регулярно не лечилась. Менструации с 13 лет, обильные по 5 дней. Замужем, беременностей 5, роды 2, мед. аборты 3, дети здоровые. Данные клинико-лабораторного обследования: общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Сглаживаемость сосочков языка. Истонченность и уплощение ногневых пластинок, повышенная ломкость, сечение и редкость волос. Пульс 92 в 1 мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Общий анализ крови при поступлении: Нв 50 г/л, эритроциты 3,021012/л, лейкоциты 5,6109/л, тромбоциты 458109/л, ретикулоциты 1,3%, анизоцитоз (++). Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, билирубин общий 5,13 мкмоль/л, содержание железа сыворотки 3,6 мкмоль/л. Общий анализ мочи: белок отрицательный, лейкоциты единичные, ЭКГ: синусовая тахикардия, умеренная гипертрофия левого желудочка. Светосумма хемилюминесценции крови до начала лечения составляла 105 усл. ед.
Назначено лечение: ферроуз 1 таблетка в день, аскорбиновая кислота 0,1 г 3 раза в день. Светосумма хемилюминесценции на 5 день лечения составила 90 ус. ед. , уменьшалась на 14%. Общий анализ крови на 10 день лечения: Нв 58 г/л, эритроциты 3,221012/л, лейкоциты 5,5109/л, тромбоциты 395109/л, ретикулоциты 1,4%, анизоцитоз /++/. Проводимое лечение оценено как неэффективное. Была увеличена доза железосодержащего препарата до 2 таблеток 3 раза в день. Светосумма хемилюминесценции через 5 дней после увеличения дозы препарата составила 70 усл. ед., уменьшалась на 33%. Общий анализ крови на 10 день лечения скоррегированной дозой препарата: Нв 76 г/л, эритроциты 3,681-12/л, лейкоциты 4,5109/л, тромбоциты 369109/л, ретикулоциты 5%. Общий анализ крови на 20 день лечения после увеличения дозы ферроуза: Нв 98 г/л, эритроциты 4,01012/л, лейкоциты 6,0109/л, тромбоциты 388109/л, ретикулоциты 1,8%. Больная отмечала улучшение самочувствия, выписана домой на продолжение лечения амбулаторно.
Пример 3. Хабирова Н.Т., 36 лет, наблюдалась в гематологическом отделении с диагнозом: хроническая железодефицитность анемия средней степени тяжести. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли, мышечную слабость, быструю утомляемость. Данные анамнеза: больна анемией в течение 20 лет, лечилась нерегулярно. Менструации с 13 лет, обильные по 6 дней. Замужем, беременностей 6, роды 3, выкидыш 1, мед. аборты 2, дети здоровы. Данные клинико-лабораторного обследования: общее состояние удовлетворительное. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Сглаженность сосочков языка, трещины в углах рта. Истонченность и уплощение ногтевых пластинок, повышенная ломкость и слоение. Волосы секутся. Пульс 100 в 1 мин. АД 100/60 мм. рт.ст. Общий анализ крови: при поступлении: Нв 64 г/л, эритроциты 3,01012/л, лейкоциты 5,4109/л, тромбоциты 260109/л, ретикулоциты 0,4%, анизоцитоз /+/. Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, билирубин общий 5,13 мкмоль/л, содержание железа сыворотки 6,3 мкмоль/л. Общий анализ мочи: белок отрицательный, лейкоциты единичные. ЭКГ: синусовая тахикардия, умеренно выраженные метаболические нарушения. Светосумма хемилюминесценции крови до начала лечения составила 69 усл. ед. Назначено лечение: феррамид 3 таблетки 3 раза в день, аскорбиновая кислота 0,1 г 3 раза в день, экстракт элеутерококка 20 капель 2 раза в день. Светосумма хемилюминесценции на 5 день лечения составила 58 усл. ед., уменьшилась на 16%. Общий анализ крови на 10 день лечения: Нв 68 г/л, эритроциты 3,21012/л, лейкоциты 6,0109/л, тромбоциты 284109/л, ретикулоциты 0,5%, анизоцитоз /+/. Проводимое лечение было оценено как неэффективное. Больной был заменен железосодержащий препарат — назначен ферроуз 2 таблетки 3 раза в день. Светосумма хемилюминесценции крови через 5 дней после замены препарата составила 48 усл. ед., уменьшилась на 30,5%. Общий анализ крови на 10 день после коррекции лечения: Нв 86 г/л, эритроциты 3,91012/л, лейкоциты 5,7109/л, тромбоциты 296109/л, ретикулоциты 4%. Общий анализ крови на 20 день лечения: Нв 104 г/л, эритроциты 4,21012/л, лейкоциты 6,2109/л, тромбоциты 272109/л, ретикулоциты 0,9%. Больная отмечала значительное улучшение самочувствия, продолжала принимать назначенное лечение.
Нами было обследовано 52 больных железодефицитной анемией (12 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 16 до 48 лет в период развернутой картины заболевания. У 40 больных на 5-6 день после начала курса лечения железосодержащими препаратами отмечено снижение показателя светосуммы свечения на 30% и более по сравнению с показателем светосуммы, полученным до начала лечения. Проводимое лечение было оценено как эффективное. В дальнейшем у данной группы больных отмечалось убедительное увеличение и нормализация содержания гемоглобина и эритроцитов. У 12 больных снижение показателя светосуммы составила менее 30% от показателя светосуммы, полученного до начала лечения, и отсутствовала убедительная положительная динамика гематологических показателей. Проводимое лечение оценено неэффективное, было откоррегировано.
Сопоставление предложенного способа оценки эффективности лечения больных железодефицитной анемией на раннем этапе лечения показывает, что достоверность и производительность способа улучшены на 100%, используемый показатель светосуммы хемилюминесценции крови объективен, исследование хемилюминесценции крови, индуцированной люминолом, нетрудоемко, высвобождает время врача.
Применение предложенного способа позволит сократить сроки лечения больных железодефицитной анемией за счет своевременного контроля эффективности проводимой терапии, правильности подбора железосодержащего препарата и его дозы еще до улучшения гематологических показателей, что в сочетании с невысокими затратами на исследование обеспечивает решающее преимущество данного способа.
Формула изобретения
Способ оценки эффективности лечения больных железодефицитной анемией на раннем этапе лечения, включающий исследования крови, отличающийся тем, что до начала курса лечения отбирают пробу крови, регистрируют уровень ее хемилюминесценции в течение 5 мин, рассчитывают светосумму свечения, данное исследование повторяют через 5 — 6 дней после начала курса лечения и при снижении показателя светосуммы свечения на 30% и более от показателя светосуммы, полученного до начала лечения, оценивают проводимое лечение как эффективное, а при значении менее 30% как неэффективное.
Глава 25. АНЕМИИ
Кровь — внутренняя среда организма с многообразными функциями, состоящая из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазмы, в состав которой входят электролиты, белки, ферменты и некоторые другие вещества. К важнейшим функциям крови можно отнести следующие:
— кровь — универсальная транспортная среда, с помощью которой в организме происходит перемещение газов, питательных веществ, факторов защиты организма и передача информации между отдельными клетками и органами;
— благодаря крови поддерживается единство внутренней среды организма в самых различных аспектах — поддержание температуры, осмотического и онкотического давления, кислотно-щелочного равновесия и химического состава.
Основные клеточные элементы крови (табл. 25-1):
— эритроцит — не содержащая ядра клетка красной крови, имеет форму двояковогнутого диска и содержит гемоглобин; основная функция — перенос молекулярного кислорода; при уменьшении в организме количества гемоглобина или эритроцитов происходит нарушение транспорта кислорода и тканевого дыхания; это состояние получило название анемии;
— лейкоциты; основная функция лейкоцитов — защитная (фагоцитарная), осуществляется главным образом гранулоцитами;
— тромбоциты — кровяные пластинки, имеющие размер 2-4 мкм; основная функция тромбоцитов — участие в гемостазе1; уменьшение их количества ниже 80-109/л способствует кровоточивости, увеличение выше 800409/л создает угрозу развития тромбозов.
Таблица 25-1. Форменные элементы крови
* Нормальная концентрация гемоглобина для женщин — 120-160 г/л, для мужчин — 140-180 г/л.
25.1. АНЕМИИ
Анемии (малокровие) — синдром, объединяющий целый ряд заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и /или концентрации гемоглобина в единице объема крови и приводящих к нарушению транспорта кислорода в организме.
Этиология и патогенез
Причинами анемии могут быть следующие патологические состояния.
• Кровопотеря — острая и хроническая (приводит к потере форменных элементов крови и постгеморрагической анемии).
• Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз) в организме (вызывает развитие гемолитических анемий).
• Нарушение процесса эритропоэза:
— связанное с недостатком железа (железодефицитная анемия);
— связанное с дефицитом в организме витамина В12 (В12-дефицит-ная анемия или мегалобластная анемия) или недостатком фолиевой кислоты (фолиеводефицитная анемия);
— связанное с угнетением деятельности костного мозга (апласти-ческие анемии).
Наиболее распространены железодефицитная и В12-дефицитная анемии.
Железодефицитная анемия. Железо — необходимый компонент гемоглобина. Его недостаток в организме приводит к снижению концентрации гемоглобина в эритроцитах и развитию анемии (общее количество эритроцитов при этом часто не изменяется).
Общее содержание железа в организме ограничено примерно 4-5 г. Около 2/3 железа в организме находится в эритроцитах в составе гемоглобина, запасы железа имеются в печени, мышцах и костном мозге. Около 30 мг железа постоянно циркулирует в плазме, где оно частично связано с белками-переносчиками1.
Средняя суточная потребность человека в железе составляет 15 мг для женщин и 10 мг для мужчин. Из этого количества из пищи реально всасывается в кровь только 1-1,5 мг, примерно столько же железа организм ежедневно теряет с калом, мочой и потом. Всасывание железа зависит от того, в каком виде оно поступает в организм. Лучше всасывается железо, содержащееся в пище в форме гема (мясо и рыба), при этом из мясных продуктов (содержащих железо в составе ферритина) железо усваивается лучше, чем из рыбы или печени, содержащей железо в виде гемосидерина. Из растительной пищи, богатой железом, оно практически не усваивается, так как в растениях этот элемент содержится в ионизированном виде. Напротив, в виде солей железо усваивается организмом в 15-20 раз интенсивнее. Кислотность желудочного сока не влияет на всасывание железа. Единственный широко распространенный компонент пищи, улучшающий всасывание железа, — аскорбиновая кислота.
Существует несколько основных механизмов, приводящих к дефициту железа в организме и как следствие к анемии.
• Кровопотеря. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии становится хроническая кровопотеря при обильных менструациях. Другими причинами кровопотери могут быть кровотечения из эрозий и язв верхних отделов ЖКТ, расширенных геморроидальных вен, а также кровотечения при хронических заболеваниях матки (эндометриоз, миома).
• Недостаточное поступление железа с пищей или нарушение его всасывания отмечается у больных, перенесших гастрэктомию2,
1 Основным железосвязывающим белком плазмы считают трансферин. В норме он связан с железом только на 1/3, по степени насыщения трансферина железом оценивают величину общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
2 Гастрэктомия — хирургическая операция (удаление желудка).
и при синдроме мальабсорбции1. Дефицит железа часто возникает у вегетарианцев. • Повышенная потребность организма в железе, которая отмечается при беременности и лактации. Потребность организма в железе повышается и при хронических инфекционных заболеваниях и опухолях, а также в период усиленного роста (в нашей стране дефицит железа отмечается примерно у 1/3 детей).
Мегалобластная анемия
В12-дефицитную и фолиеводефицитную анемию относят к мега-лобластным. Для этих анемий характерны изменения морфологии клеток костного мозга и эритроцитов при нарушения синтеза ДНК.
В 90% случаев мегалобластная анемия вызвана дефицитом фолие-вой кислоты или витамина В12. Другой причиной считают прием ЛС (чаще всего противоопухолевых или иммунодепрессивных), влияющих на синтез ДНК.
Витамин В12 содержится в мясе и других белковых продуктах животного происхождения (печени, почках, яичном желтке, рыбе, молочных продуктах), а также в бобовых растениях, где он синтезируется микроорганизмами. Для всасывания витамина В12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие гастро-мукопротеина (внутреннего фактора Кастла), выделяемого клетками слизистой оболочки желудка. При некоторых состояниях (резекции желудка, атрофическом гастрите2, опухоли желудка, хроническом алкоголизме) уменьшается продукция фактора Кастла и всасывание витамина В12 резко уменьшается.
Запасов витамина В12 в организме нет.
Фолиевая кислота, недостаток которой также может вызывать мегалобластную анемию, всасывается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке, ее запасов в организме хватает на 4 мес. Алкоголь нарушает метаболизм фолиевой кислоты и ее всасывание. Противосудорожные препараты, оральные контрацептивы способны снизить всасывание фолатов, антиметаболиты (метотрексат) или антимикробные препараты (триметоприм/сульфаметоксазол) нарушают их метаболизм. Потребность в фолиевой кислоте возрастает во время беременности и лактации.
Эпидемиология
Наиболее распространена железодефицитная анемия. По данным ВОЗ, этим заболеванием страдает более 800 млн жителей планеты. Среди больных преобладают женщины, заболеваемость которых в 2-8 раз выше, чем у мужчин. Другие виды анемии встречаются значительно реже.
Симптомокомплекс анемии
Симптомы анемии можно условно разделить на две группы:
— симптомы, связанные с недостаточностью гемоглобина и сниженным уровнем поступления кислорода к органам и тканям; эти симптомы общие для анемии любого происхождения и объединены под названием анемического1 синдрома; его выраженность зависит от тяжести анемии;
— симптомы, связанные с особенностями течения той или иной формы анемии.
Анемический синдром. Жалобы больных сводятся к слабости, быстрой утомляемости, головокружению, шуму в ушах, одышке и сердцебиению, особенно при физической нагрузке. Характерна бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечаются тахикардия, болевые ощущения в области сердца. При тяжелой степени анемии возможно развитие недостаточности кровообращения.
У больных анемией также можно встретить целый ряд других симптомов (табл. 25-2).
Таблица 25-2. Симптомы анемии
Окончание табл. 25-2
Обозначения: (-) — нет, (+) — имеется, (t) — увеличен, (4) — уменьшен, N — норма.
Диагноз и методы обследования
Заподозрить у больного анемию можно на основании соответствующих жалоб. Окончательное суждение о наличии анемии можно сделать по результатам клинического анализа крови. Общепринятые критерии анемии — снижение концентрации гемоглобина менее 120 г/л (гематокрит — менее 36%) у женщин и менее 140 г/л (гемато-крит — менее 42%) у мужчин. Дополнительную информацию о диагнозе дает исследование морфологии эритроцитов (см. табл. 20-2). Дополнительную информацию о заболевании показывают результаты пункции костного мозга, исследования концентрации в плазме железа, витамина В12 и билирубина. Особую важность представляет поиск возможных источников кровотечения и /или злокачественных новообразований, которые часто вызывают анемию. Чаще всего у одного и того же больного анемия может быть вызвана несколькими причинами, например сочетанная железо- и В12-дефицитная анемия.
Клинико-фармакологические подходы к лечению
анемии
Принципы лечения железодефицитной анемии
• Лечение не следует начинать до установления диагноза.
• Для лечения железодефицитной анемии применяют препараты железа, диета с высоким содержанием железа при этом заболевании не обеспечивает желаемого эффекта.
• Лечение должно быть длительным (месяцы) и продолжаться даже после нормализации концентрации гемоглобина (в течение 2-3 мес). Это обусловлено тем, что одной из целей лечения является восполнение запасов железа в организме.
• Терапевтическая доза железа составляет 100-120 мг железа в сутки.
• Предпочтение при выборе препаратов отдают ЛС для приема внутрь.
• ЛС для парентерального применения назначают при заболеваниях, приводящих к нарушению всасывания железа и при необходимости срочного устранения анемии (например, подготовка больного к хирургической операции или родам).
Принципы лечения В12-дефицитной анемии
• Лечение нельзя начинать до установления диагноза. Даже однократное введение витамина В12 вызывает исчезновение мегалобластов из периферической крови, что значительно затрудняет диагностику.
• Для лечения этого заболевания применяют инъекции циано-кобаламина по 400-500 мкг первые 7 сут ежедневно, затем 1 раз в 5-7 сут или гидроксокобаламина по 500 мкг в сутки. Основной курс лечения продолжается 4-6 нед, после чего лечение продолжают еще 6-8 нед для восполнения запасов витамина В12 (при этом цианокобаламин вводят 1 раз в неделю).
• После завершения лечения (если причина анемии не устранена) большинство больных нуждается в проведении профилактических курсов по 15-20 инъекций в год.
• Введение фолиевой кислоты (вместо витамина В12) больным с дефицитом витамина В12 противопоказано — это может резко ухудшить неврологический статус.
• Больным с В12-дефицитной анемией часто необходимы препараты железа внутрь, у 1/3 таких больных одновременно имеется дефицит железа, и часто это состояние — причина неэффективности лечения.
Лечение фолиеводефицитной анемии проводят в основном так же, как и лечение В12-дефицитной анемии (лечебный курс и поддерживающая терапия), при этом суточная доза фолиевой кислоты составляет 15 мг (по 5 мг на 3 приема).
Контроль эффективности проводимого лечения заключается в оценке симптомов заболевания (при успешном лечении симптомы быстро исчезают, например, больные с В12-дефицитной анемией отмечают улучшение самочувствия уже через несколько дней лечения), но основным показателем эффективности считают восстановление нормальной концентрации гемоглобина в крови. Реакцию на лечение при приеме препаратов железа внутрь считают удовлетворительной, если концентрация гемоглобина повышается на 1% в сутки (метод Сали) и на 10% (15 г/л) в течение 3 нед.
При лечении В12-дефицитной анемии на 5-8-е сутки лечения отмечается резкое увеличение количества ретикулоцитов в крови, что свидетельствует о правильном диагнозе и эффективности лечения.
Дополнительную оценку эффективности лечения железодефицит-ных анемий проводят, основываясь на концентрации железа в крови и величине общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Контроль безопасности проводимого лечения. Лечение витамином В12 и фолиевой кислотой, как правило, не требует оценки безопасности. При приеме препаратов железа следует помнить о частых аллергических реакциях при парентеральном назначении этих ЛС и опасности их передозировки (чаще у детей). Для профилактики этого осложнения можно использовать повторные исследования общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
25.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
Фармакокинетика. Пища и антацидные вещества существенно снижают всасывание железа. Назначение препаратов пролонгированного действия и препаратов для растворения в кишечнике требует дальнейшего исследования. Это обусловлено тем, что железо всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки.
Фармакодинамика. Препараты этой группы (табл. 25-3) применяют для лечения железодефицитной анемии и ее профилактики у лиц с повышенной потребностью в железе (дети, беременные, доноры,
Таблица 25-3. Характеристика препаратов железа
Обозначения:
(1) — 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты — 500 мкг, цианокоба-ламина — 300 мкг;
(2) — препарат продленного действия, в желудке растворяется только незначительная часть железа, основная часть высвобождается в кишечнике;
(3) — 1 капсула содержит железа сульфат, фолиевой кислоты — 5 мг, цианокобала-мина — 10 мкг;
(4) — 1 драже содержит сульфат железа и 30 мг аскорбиновой кислоты;
(5) — 1 капсула содержит железа сульфат, 50 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг рибофлавина, 2 мг тиамина, 1 мг пиридоксина и 2,5 мг пантотеновой кислоты;
(6) — лекарственная форма с медленным высвобождением препарата, также содержит 60 мг аскорбиновой кислоты;
(7) — 1 капсула содержит железа фумарат, 30 мкг цианокобаламина, 20 мг фолиевой кислоты, 75 мг аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина — по 3,5 мг, 15 мг никотинамида, 2 мг пиридоксина, 5 мг кальция пантотената.
лица, перенесшие гастрэктомию, женщины с обильными менструациями). Эффекты этих ЛС связаны с восполнением дефицита железа и увеличением синтеза гемоглобина. Механизмы восстановления концентрации гемоглобина не зависят от путей введения железа. Эффект препаратов железа, при приеме в терапевтических дозах, начинает проявляться спустя несколько недель лечения и становится максимальным через 2-3 мес.
НЛР. На фоне приема препаратов железа приблизительно у 25% больных возникают желудочно-кишечные нарушения — запор, спазмы кишечника, диарея, тошнота. Побочные действия можно уменьшить, назначая эти ЛС в начале лечения 1 раз в сутки во время еды. При использовании микстур железо может образовывать комплексы с сульфидными ионами в полости рта, в результате чего чернеют зубы. Этого можно избежать, если пить микстуру через соломинку. Лечение препаратами железа сопровождается окрашиванием кала в черный цвет, что не имеет клинического значения, но может затруднить постановку диагноза желудочно-кишечного кровотечения1. НЛР при парентеральном введении железа заключаются в местной болезненности, коричневом окрашивании тканей в месте инъекции, головной боли, головокружении, боли в спине, лихорадке, артралгии, тошноте, рвоте, крапивнице, бронхоспазме. Крайне редко развиваются анафилактические реакции.
Взаимодействие препаратов железа с другими ЛС. Железо образует с тетрациклинами плохо всасывающиеся хелатные соединения, из-за этого препараты железа нарушают всасывание тетрациклинов (их следует назначать с интервалом не менее 2 ч до или после препаратов железа). Антацидные средства, содержащие соли алюминия, магния и кальция, ухудшают всасывание железа. Алкоголь в высоких дозах и при длительном употреблении увеличивает вероятность интоксикации препаратами железа. Хлорамфеникол ослабляет терапевтическое действие препаратов железа. Аскорбиновая кислота при одновременном приеме с препаратами, содержащими Fe2+, препятствуют его окислению в Fe3+ и увеличивают всасывание. Препараты железа не рекомендуют запивать чаем — при взаимодействии с танином образуются плохо всасывающиеся соединения. Хлеб, молоко и молочные продукты, яйца, овощи, богатые оксалатами, снижают всасывание препаратов железа.
Острое отравление железом у взрослых встречается редко, но у детей доза сульфата железа более 1 г может оказаться токсичной. Употребление больших количеств железа сопровождается сильным раздражением ЖКТ с кровавой рвотой, диареей, шоком, метаболическим ацидозом, комой.
Для парентерального введения применяют железа гидроксид дек-стран (имферон*3), который представляет собой стабильный комплекс гидроксида железа и низкомолекулярного железа и содержит 50 мг элементарного железа в 1 мл раствора.
Взрослому человеку с железодефицитной анемией необходимо 1-2 г заместительного железа.
Кроме железа гидроксида декстрана, для парентерального введения предназначены следующие препараты: феррум Лек*, феррле-цит*®, ферковен*, фербитол* и фетофер*3.
25.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Существуют два препарата витамина В12 — цианокобаламин и гидроксокобаламин.
Цианокобаламин
Применение цианокобаламина противопоказано при гиперчувствительности к препарату, гиперкоагуляции (в том числе при тромбозах), эритроцитозах, эритемии. С осторожностью и в меньших дозах препарат назначают при стенокардии. Аллергические реакции встречаются редко.
Цианокобаламин нельзя вводить в одном шприце с растворами витаминов В1 и В6 (ион кобальта способствует их разрушению).
Курсовое лечение витамином В12 обычно приходится проводить пожизненно, если не удается скорректировать патофизиологические механизмы, приведшие к его дефициту.
Гидроксокобаламин — препарат лучше связывается с белками плазмы и меньше выделяется с мочой. Благодаря этому при лечении гидроксокобаламином возможно применение меньших доз и введение с большими интервалами.
Фолиевую кислоту применяют для лечения мегалобластных анемий, обусловленных ее дефицитом. Назначение фолиевой кислоты необходимо при фолиеводефицитной анемии алиментарного проис-
хождения, при возросшей потребности в фолатах во время беременности, хронических инфекционных заболеваниях, гемолитических анемиях, снижении всасывания фолиевой кислоты, алкоголизме.
Совместное применение с анальгетиками, противосудорожны-ми препаратами, антацидами, сульфаниламидами, антибиотиками, цитостатиками снижает эффект лечения. НЛР при применении фолиевой кислоты очень редки.
