Обструктивный бронхит план обследования

Бронхит — это довольно нешуточное заболевание, развивающееся как следствие воспалительного процесса в дыхательной системе. Основным симптомом его является изнуряющий сухой либо влажный кашель. Бронхит довольно опасен развитием различных осложнений, которые могут подорвать и без того ослабленный иммунитет больного.

Причины и формы

Известно, что основой заболевания является воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов под действием различных факторов (химические агенты, инфекция, аллергены). При этом увеличивается выработка слизи, появляется мокрота, провоцирующая кашель, посредством которого организм пытается избавиться от вредных веществ.

Если заболевание не лечить, то оно со временем переходит в затяжную форму (хронический бронхит). При этом воспаление охватывает не только стенки бронхов, но и более глубокие слои, а это в свою очередь провоцирует появление постоянного, изнуряющего кашля, а при более тяжелых формах — одышки, бронхиальной астмы и удушья.

Провоцирующими факторами считаются:

1. Вирусная или бактериальная инфекция.
2. Ослабленный иммунитет.
3. Переохлаждение.
4. Пассивное либо активное курение.
5. Аллергены.
6. Токсические вещества.

Чтобы не допустить перерождение острого бронхита в хроническую форму, очень важно вовремя диагностировать, а после — провести адекватную терапию заболевания.

Формы заболевания

В зависимости от тяжести и времени протекания, можно выделить несколько форм заболевания, исходя из которых нужно назначать лечение:

• острый бронхит. Признаки недуга появляются уже на 3 день после начала заболевания. Этот вид бронхита разделяют на катаральный (поверхностное воспаление бронхов), отечный (при отеке слизистой) и гнойный (тяжелый, гнойный воспалительный процесс);

• подострый. Продолжительность болезни составляет от 21 дня до нескольких месяцев;
• хронический. Характеризуется длительно текущим процессом, необратимым поражением бронхов. Длится, как правило, от 3 месяцев до полугода. Существует неосложненная, гнойная и гнойно-обструктивная формы хронического бронхита;
• рецидивирующий бронхит — заболевание, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в год и чаще.

Методы диагностики

Диагноз «бронхит» обычно ставится на основании жалоб пациента и результатов клинических исследований. Но иногда, чтобы понять, из-за чего появился бронхит, нужно провести рентгенологическое обследование, а также некоторые лабораторные анализы.

Методы диагностики заболевания:

• Клиническое обследование, сбор жалоб. После беседы с пациентом, расспросов о симптомах болезни (наличии кашля, выделении мокроты, появлении одышки, повышении температуры) и сроках их выявления (продолжительности кашля и других симптомов) врач приступает к клиническому обследованию.

• Общий осмотр, аускультация. Врач осматривает грудную клетку пациента, прослушивает легкие при помощи фонендоскопа — медицинского прибора, состоящего из двух трубок с резонатором для выслушивания работы легких и сердца. Бывает, что в легких определяется жесткое дыхание, влажные или сухие хрипы. Эти симптомы являются признаками бронхита.

• Общий анализ крови. Врач назначает данное исследование, чтобы по состоянию крови определить причину инфекции и признаки воспалительной реакции (увеличился ли уровень лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов — СОЭ).

• Анализ мокроты. Проводят, как правило, с целью определения возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам (если требуется их назначение).

Бывает так, что пациент страдает другим заболеванием, симптомы которого схожи с проявлениями бронхита. В таком случае нужно провести дополнительные исследования.

• Рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить пневмонию (воспаление легких).

• Спирометрию (спирография) — исследование, позволяющее оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких расправляться. Проводится, чтобы исключить бронхиальную астму и хроническую обструктивную болезнь легких.

• Компьютерную томографию грудной клетки. Это исследование дает возможность диагностировать с высокой точностью заболевания легких, сердца, определить наличие патологии.
• Бронхоскопию. Проводится при помощи тонкого инструмента, бронхоскопа, с целью обследования дыхательных путей. Во время процедуры врач исследует горло, трахею, гортань, нижние дыхательные пути.

Дифференциальная диагностика

В постановке правильного диагноза дифференциальная диагностика играет, пожалуй, самую главную роль. Она позволяет точно отличить одну болезнь от другой, так как многие из них имеют схожие симптомы, но требуют разного подхода в лечении. Именно поэтому очень важны тонкие различия, которые порой очень сложно обнаружить.

Чтобы не спутать эти два заболевания (пневмония и бронхит) и вовремя начать лечение, нужно знать, в чем их принципиальная разница. При бронхите:

• обязательно возникает ощущение тяжести, боли за грудиной;
• повышается температура тела до 37-380С;
• появляется сухой кашель, постепенно переходящий во влажный, с отделением слизисто-гнойной мокроты;
• определяется жесткое дыхание, иногда со свистом и хрипами.

Длительность выздоровления обычно составляет 7-14 дней, за это время общее состояние больного улучшается, постепенно стихает кашель.

Правильно диагностировать воспаление легких намного сложнее, так как пневмония возникает при сопутствующей вирусной инфекции и бывает нескольких видов. Диагноз «пневмония» может поставить только врач, но пациенту также не помешает знать, как не спутать бронхит и пневмонию, чтобы не запустить болезнь.

Пневмония характеризуется:

• насморком и сухим кашлем, который постепенно переходит во влажный;
• болями в грудной клетке при вдохе и во время кашля;
• прослушиванием при аускультации сухих или влажных хрипов;
• появлением одышки, ухудшением сна и аппетита;
• ознобом при повышенной до 39-400С температуре;
• сильными болевыми ощущениями в боку;
• появлением признаков интоксикации — вялости, повышенной утомляемости;
• учащенным, поверхностным дыханием;
• в некоторых случаях появляется дрожь в голосе.

При дифференциальной диагностике бронхита очень важно исключить вероятность заболевания не только пневмонией, но и бронхиальной астмой, корью, коклюшем и другими недугами. Не стоит забывать и о том, что диагностикой может заниматься только квалифицированный врач после проведения целого ряда необходимых исследований.

Рекомендуем прочесть о том, как правильно лечить бронхиальный кашель после диагностики.

Автор: врач-инфекционист, Мемешев Шабан Юсуфович

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî îáðàçîâàíèþ

Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå

Âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Òàìáîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì Ã.Ð.Äåðæàâèíà

Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 606 ãðóïïû

Ñïåöèàëüíîñòü ëå÷åáíîå äåëî

Åñèíà Å.Â.

Òàìáîâ 2015

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î:

Ïîë: æåíñêèé

Âîçðàñò: 03.12.1962 ã.ð

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Òàìáîâ óë.Þæíàÿ154

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 13.03.2015

Êåì íàïðàâëåíà: ÃÊÁ ¹2

Îòäåëåíèå: 3-òåðàïåâòè÷åñêîå

Ïàëàòà: 505

Îñíîâíàÿ ÷àñòü

Æàëîáû áîëüíîé íà ìîìåíò ñáîðà àíàìíåçà

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ïðèñòóïîîáðàçíûé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 26 ôåâðàëÿ 2015 ã, êîãäà ïîÿâèëèñü ôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà è ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó. Àìáóëàòîðíî ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: öåôòðèàêñîí, àìáðîêñîë. Òåìïåðàòóðà òåëà ñíèçèëàñü äî ñóáôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé, êàøåëü ñîõðàíèëñÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîâòîðíî îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûëà íàïðàâëåíà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè. Íà äàííûé ìîìåíò áîëüíàÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ÃÊÁ2

Àíàìíåç æèçíè. Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Ðîäèëàñü â 1962 ã.  ãÒàìáîâ.  ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.

Ñåìåéíûé àíàìíåç. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíîïàóçà

Áûòîâîé àíàìíåç è õàðàêòåð ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè. Êóðåíèå, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì è ïðèåì íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Äåòñêèå èíôåêöèè: âåòðÿíêà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Êîíòàêòîâ ñ áîëüíûìè âèðóñíûì ãåïàòèòîì è òóáåðêóëåçîì íå áûëî.Êðîâü åå êîìïîíåíòû íå ïåðåëèâàëèñü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Áåç îñîáåííîñòåé.

Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèÿ.Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòåïåíè. Ðèñê ðàçâèòèÿ ÑÑÎ 4. Îæèðåíèå 1 ñòåïåíè.

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: àïïåíäýêòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ

Îáùèé îñìîòð.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ãèïåðñòåíè÷åñêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé.

Àíòðîïîìåòðèÿ: ðîñò 159 ñì, âåñ 80 êã ÈÌÒ 32

òåðìîìåòðèÿ — 37,4 Ñ

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûå, òóðãîð ñîõðàíåí. Ñëèçèñòàÿ íîñà è ðòà ðîçîâàÿ, ïîäñóøåíà, ÷èñòàÿ, âûñûïàíèé íåò. ßçûê ÷èñòûé, âûñûïàíèé íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåð ãîëîâû ñîîòâåòñòâóåò íîðìå, ïîëîæåíèå ãîëîâû áåç îñîáåííîñòåé. Ëèöî áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé. Íà øåå õîðîøî ïðîùóïûâàåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ñóñòàâû â äâèæåíèè íå îãðàíè÷åíû, áîëåçíåííîñòè íåò, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè îêðóæàþùèõ òêàíåé íåò.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèé, òîíóñ ìûøö ïîíèæåí, êîñòè áåç äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòè íåò.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè ÷èñòûå, íå çàòðóäíÿþùèå ïðîõîæäåíèå âîçäóõà.

Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, íîðìàëüíîé ôîðìû,

Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæåí ê 90 ãðàäóñàì. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Âåðõóøêè ëåãêèõ âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöàìè íà 3-4 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñîñòàâëÿåò 6 ñì íà ëåâîì è ïðàâîì ëåãêîì.

Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ.

îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ëå÷åíèå

Ïîäâèæíîñòè íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ â íîðìå è ñîñòàâëÿåò

Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ðàññåÿííûå ñóõèå õðèïû

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ÷àñòîòà 82 óäàðîâ â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé. Ïóëüñàöèÿ íà ÿðåìíûõ âåíàõ íå âûÿâëåíà. Íà àîðòå è êðóïíûõ ñîñóäàõ (ïîäêëþ÷è÷íûõ, ïî÷å÷íûõ è áåäðåííûõ àðòåðèÿõ) ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Êíóòðè íà 1,5 ñì îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå âèäíà ðèòìè÷íàÿ ïóëüñàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà îáíàðóæåí âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå êíóòðè íà 1,5 ñì îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè îãðàíè÷åííûé, íå óñèëåí, óìåðåííî ðåçèñòåíòíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé è äðîæàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè íåò.

Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëåíû ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà. Ïðàâàÿ ãðàíèöà íàõîäèòüñÿ íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ ãðàíèöà ðàñïîëàãàåòñÿ êíóòðè íà 1,5 ñì îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå è ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì, âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà 1 ñì ëåâåå ãðóäèííîé ëèíèè íà III ðåáðå. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîñòàâëÿåò 12.5 ñì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ðàñïîëîæåíû: ïðàâàÿ â IV ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ íà 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ â IV ðåáðå ñëåâà îò ãðóäèíû.

Ïðàâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íàõîäèòñÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ ãðàíèöà íàõîäèòñÿ ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ñîñòàâëÿåò 6 ñì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Òàëèÿ ñåðäöà íå âûðàæåíà. Êîíôèãóðàöèè ñåðäöà â íîðìå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåíû,ðèòìè÷íû. ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ðàâíà 82 â ìèíóòó. Øóìîâ è äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íåò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ, ïîäñóøåíà. ßçûê êðàñíî — ìàëèíîâûé, ãëàäêèé, ÷èñòûé.

Ïðè îñìîòðå æèâîò áåç îñîáåííîñòåé, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæ íåò.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåí, ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè óìåðåííî ðåçèñòåíòíû.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà âûÿâëåíà ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 19 ñì â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 2,5 ñì, ñìåùàåìà íà 3 ñì, íå óð÷àùåãî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå óïðóãîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, áåçáîëåçíåííîãî, äèàìåòðîì 3,5 ñì, ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì, óð÷àùåãî. Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ ïëîõî, â âèäå áåçáîëåçíåííîãî òîíêîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì è íà ïðîòÿæåíèè 9 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, àêòèâíî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî è óð÷àùåãî.

Íèñõîäÿùèé è âîñõîäÿùèå îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå öèëèíäðîâ óìåðåííî ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì 3,5 ñì, ïîäâèæíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, óð÷àíèÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñèìïòîìîâ àñöèòà íå âûÿâëåíî.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà.

Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó (9:8:7)

Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè

Æåë÷íûé ïóçûðü è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, åå ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñîñòàâëÿþò: äëèííèê 6 ñì, ïîïåðå÷íèê 4 ñì.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè çàìåòíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí

Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

1. Êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

2. Àíàëèç ìî÷è

3. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

1. ÝÊÃ

2. Óçè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

ÎÀÊ: ýðèòðîöèòû — 3,85 10¹² ë; ãåìîãëîáèí 137 ã/ë; òðîìáîöèòû — 28010³ ë; ëåéêîöèòû — 13³ ë; ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 4%; ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 79%; ýîçèíîôèëû — 1%; áàçîôèëû — 3%; ëèìôîöèòû 7 %; ìîíîöèòû 6 %; ÑÎÝ — 11ìììèí.

ÎÀÌ: öâåò ñîëîìåííûé; ïðîçðà÷íîñòü(+); ñ-1010; áåëîê (-); ãëþêîçà(-); êåòîíîâûå òåëà (-); ëåéêîöèòû — 4 â ï/ç; ýðèòðîöèòû — 1 â ï/ç; ýïèòåëèé ïëîñêèé 0 -1 â ï/ç; ãèàëèíîâûå öèëèíäðû-2 â ï/ç; ñîëè (+).

ÁÕÀÊ: õîëåñòåðèí — 7.5 ììîëü/ëãëþêîçà — 4,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí — 93 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê — 70 ã/ë; áèëèðóáèí 14 ìêìîëü/ë , ìî÷åâèíà-7.2 ììîëü/ë ÀËÒ-23 åä/ë

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé; ×ÑÑ — 83 â ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííûå ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ËÆ

ÓÇÈ ÎÁÏ:

Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íåôðîëèòèàç ñïðàâà, êèñòà ïî÷åê

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:  ëåãêèõ áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé

Íà îñíîâàíèè:

Æàëîáû áîëüíîé íà ìîìåíò ñáîðà àíàìíåçà.

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ïðèñòóïîîáðàçíûé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 26 ôåâðàëÿ 2015 ã, êîãäà ïîÿâèëèñü ôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà è ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó. Àìáóëàòîðíî ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: öåôòðèàêñîí, àìáðîêñîë. Òåìïåðàòóðà òåëà ñíèçèëàñü äî ñóáôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé, êàøåëü ñîõðàíèëñÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîâòîðíî îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûëà íàïðàâëåíà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè. Íà äàííûé ìîìåíò áîëüíàÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ÃÊÁ2

Îáúåêòèâíûå äàííûå.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè ÷èñòûå, íå çàòðóäíÿþùèå ïðîõîæäåíèå âîçäóõà.

Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, íîðìàëüíîé ôîðìû,

Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæåí ê 90 ãðàäóñàì. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê.

Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ðàññåÿííûå ñóõèå õðèïû

Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

ÎÀÊ: ýðèòðîöèòû — 3,85 10¹² ë; ãåìîãëîáèí 137 ã/ë; òðîìáîöèòû — 28010³ ë; ëåéêîöèòû — 13³ ë; ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 4%; ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 79%; ýîçèíîôèëû — 1%; áàçîôèëû — 3%; ëèìôîöèòû 7 %; ìîíîöèòû 6 %; ÑÎÝ — 11ìììèí.

ÎÀÌ: öâåò ñîëîìåííûé; ïðîçðà÷íîñòü(+); ñ-1010; áåëîê (-); ãëþêîçà(-); êåòîíîâûå òåëà (-); ëåéêîöèòû — 4 â ï/ç; ýðèòðîöèòû — 1 â ï/ç; ýïèòåëèé ïëîñêèé 0 -1 â ï/ç; ãèàëèíîâûå öèëèíäðû-2 â ï/ç; ñîëè (+).

ÁÕÀÊ: õîëåñòåðèí — 7.5 ììîëü/ëãëþêîçà — 4,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí — 93 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê — 70 ã/ë; áèëèðóáèí 14 ìêìîëü/ë , ìî÷åâèíà-7.2 ììîëü/ë ÀËÒ-23 åä/ë

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé; ×ÑÑ — 83 â ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííûå ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ËÆ

ÓÇÈ ÎÁÏ:

Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íåôðîëèòèàç ñïðàâà, êèñòà ïî÷åê

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:  ëåãêèõ áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé

Ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò

Ëå÷åíèå

1. Ñòîë ¹15

2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé

3. ÈÏÏ : îìåïðàçîë 20 ìã X 2ðàçà

4. äàëàðãèí 1,0X2ð

5. Ìî÷åãîííûå: âåðîøïèðîí100ìã

6. Ñïàçìîëèòèêè: ïàïàâåðèí 2%-2,0

Ïëàòèôèëëèí 0,2-2

7. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ: ãëþêîçà 5%-400,0

8. Àçîòåìè÷åñêèå: ãåïà-ìåðö 10 ìã

NaCl 0,9-200

9. Ãåïàòîïðîòåêòîðû: ðåìàêñîë

Îêòîëèïåí 300ìã

Êîðñèë 2òàáX3ðàçà

Äíåâíèê êóðàöèè

26.04.2014

Æàëîá íà ìîìåíò êóðàöèè íå ïðåäüÿâëÿåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Îáüåêòèâíî: òåìïåðàòóðà 36, 7, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ÷ä 17 â ìèíóòó, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî, À.Ä. 120/70 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 70 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé á/á,. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

28.04.2014

Æàëîá íà ìîìåíò êóðàöèè íå ïðåäüÿâëÿåò.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Îáüåêòèâíî: òåìïåðàòóðà 36, 5, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ÷ä 16 â ìèíóòó, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî, À.Ä. 110/70 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 68 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé á/á, Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru