Обструктивный бронхит неотложная помощь
Обструктивный бронхит – это патологическое заболевание бронхов, преимущественно среднего и мелкого калибра, которое характеризуется наличием малопродуктивного кашля, одышки и приступов бронхообструкции (резкое сужение или полная окклюзия бронхов).
Основные механизмы бронхообструкции
- Воспаление стенки бронха.
- Нарушение бронхиальной секреции.
- Отек слизистой оболочки бронхиального дерева.
- Бронхоспазм.
Причины возникновения бронхообструкции
Приступы при обструктивном бронхите возникают в результате действия на бронхолегочную систему множества причин, среди которых самыми значимыми являются:
- инфекционные, спровоцированные действием вирусов, бактерий, простейших микроорганизмов или грибов;
- аллергические;
- обтурационные, спровоцированные закрытием просвета бронхов обильным количеством мокроты, слизью, или связанные с врожденными пороками развития бронхиального дерева, что при возникновении бронхита усугубляет его течение;
- гемодинамические, наблюдаются при болезнях сердечно-сосудистой системы и связанные с сердечной недостаточностью, которая способствует нарушению кровоснабжения в легких и приводит к венозному застою.
Симптомы бронхообструкции
- резкое возникновение чувства нехватки воздуха – удушье;
интенсивный сухой кашель, который не приносит облегчения; - экспираторная одышка тяжелой степени (невозможность выдохнуть воздух после вдоха);
- дистантные сухие хрипы (свистящее дыхание, которое слышно без применения фонендоскопа на расстоянии);
- посинение кончиков пальцев на руках и ногах, посинение носа и губ;
- головокружение;
- слабость;
- учащение частоты сердечных сокращений;
- увеличение цифр артериального давления.
Пациенты при возникновении приступа удушья при обструктивном бронхите занимают характерную вынужденную позу, по которой легко диагностировать это заболевание:
Обычно больные садятся на край кровати, широко расставляют ноги, руки упираются в спинку стула, которая приставлена к кровати, приблизительно под прямым углом. Такая поза способствует задействованию дополнительной мускулатуры, которая помогает сделать выдох при экспираторной одышке. К дополнительной мускулатуре относят: мышцы верхнего плечевого пояса, мышцы пресса и межреберные мышцы.
После проведения необходимого лечения первый признак улучшения состояния больного при приступе обсруктивного бронхита является появление малопродуктивного кашля с постепенным отхаркиванием мокроты.
Чем опасны приступы бронхообструкции, развивающиеся при обструктивном бронхите:
- Развитием острой дыхательной недостаточности.
- Появлением апноэ (отсутствие дыхания).
- Клинической смертью.
Критерии тяжести бронхообструкции
| Критерии | Легкая степень бронхообструкции | Среднетяжелая бронхообструкция | Тяжелая бронхообструкция | Угроза апноэ |
|---|---|---|---|---|
| Ограничение двигательной активности, которое связано с одышкой | Нет | Пациенты предпочитают сидеть | Пациенты двигаются с большим трудом | Пациенты двигаются с большим трудом |
| Разговор | Не затруднен, пациент может проговаривать целые предложения | Короткие фразы | Отдельные слова | Разговор отсутствует |
| Сознание | Больной находится в возбужденном состоянии | Больной находится в возбужденном состоянии | Больной находится в возбужденном состоянии | Сознание спутанное |
| Частота сердечных сокращений (ЧСС) | 60 – 90 ударов в минуту | 80 – 110 ударов в минуту | 110 – 120 ударов в минуту | Менее 60 ударов в минуту |
| Участие дополнительной мускулатуры при акте дыхания | Не участвует | Участвует, но не всегда | Участвует всегда | Асинхронные движения грудной клетки |
| Свистящие дистантные хрипы | Только в конце выдоха | На протяжении всего выдоха | На вдохе и выдохе | Отсутствуют |
| Изменения при аускультации с помощью фонендоскопа | Сухие хрипы только на выдохе | Сухие хрипы на протяжении всего вдоха и выдоха | Ослабленное дыхание над всеми легочным полями | Отсутствие дыхательных шумов («немое легкое») |
| Частота пульса | Менее 100 ударов в минуту | 100 – 120 ударов в минуту | Более 120 ударов в минуту | Менее 60 ударов в минуту |
| Парадоксальный пульс (снижение ЧСС и артериального давления (АД) на вдохе) | Редко, характеризуется снижением АД на вдохе до 10 мм рт. ст. | Может быть, характеризуется снижением АД на вдохе на 10 – 25 мм рт. ст. | Бывает часто, характеризуется снижением АД на вдохе более 25 мм рт. ст. | Отсутствует |
| Значение пиковой скорости выдоха после приема бронходилятатора | Более 80% от нормы | 60 – 80% | Менее 60% | Показатель измерить невозможно |
| Насыщенность кислородом и его давление в артериальной крови | Нормальное значение (95 мм тр. ст.) | Более 60 мм рт. ст. | Менее 60 мм рт. ст. | Показатель измерить не возможно |
| Насыщенность углекислым газом и его давление в артериальной крови | Менее 45 мм рт. ст. (при норме 40 мм рт. ст.) | Менее 45 мм рт. ст. | Более 45 мм рт. ст. | Показатель измерить не возможно |
Лечение бронхообструкции
Лечение приступов удушья при обстуктивном бронхите требует оказания неотложной помощи. Если такие больные находятся дома, то в срочном порядке вызывается карета скорой медицинской помощи, если же пациенты находятся на стационарном лечении, то последних переводят в отделение реанимации.
Неотложная помощь направлена в первую очередь на снятие бронхообструкции и устранения одышки.
Применяются следующие препараты:
- Бета2-агонисты короткого действия (Сальбутамол, Волмакс, Беродуал, Вентолин) стимулируют адренорецепторы, находящиеся в клетках гладкой мускулатуры бронхов, что способствует ярко выраженному, но непродолжительному бронхорасширяющему эффекту. Во время приступа назначаются в виде ингаляций разово по 2–3 вдоха.
- Аминофиллин (Эуфиллин) оказывает бронхорасширяющее, диуретическое (мочегонное) и спазмолитическое действие. Назначается по время приступа внутривенно однократно по 0,5 мг на 1 кг массы тела.
- Гормональные препараты в инъекциях (дексаметазон) обладает противовоспалительным и противоотечным эффектом. Назначается внутривенно по 4–8 мг – 1–2 мл однократно.
После купирования приступа назначаются:
- Бета2-агонисты длительного действия (Сальметерол, Атимос, Форадил) оказывают бронхолитическое действие (расширяют и улучшают проходимость бронхов). Назначаются по 2 вдоха 2 раза в день.
- Комбинированные препараты, содержащие бронхорасширяющий компонент и гормональный препарат (Серетид), который содержит сальметерол и флутиказон. Назначается по 2 вдоха 2 раза в сутки. Лучше использовать Серетид-дискус – это сухой порошковый ингалятор.
Советуем почитать: Симптомы обструктивного бронхита и современное лечение
Видео: Бронхит
Диагностические критерии острого обструктивного бронхита
1. В большинстве случаев для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры тела до фебрильньих или субфебрильных цифр, ринит слизистого характера, сухой кашель, наличие явлений интоксикации – отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, ребенок становится вялым, капризным.
2. На 2-4 день на фоне уже выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром.
3. Удлиненный свистящий выдох «wheezing», который слышен на расстоянии от больного (синдром шумного дыхания), экспираторная одышка, оральная крепитация.
4. Кашель сухой, приступообразный, долго продолжается. В конце первой недели переходит во влажный.
5. При осмотре раздутая грудная клетка (горизонтальное размещение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков.
6. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного звука.
7. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлиненный, много сухих свистящих (звучных) хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
8. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается горизонтальное размещение ребер, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей.
9. Изменения в анализах крови чаще отвечают вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз).
Бронхообструктивный синдром длится 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно, параллельно стихания воспалительных изменений в бронхах.
Лечение острого обструктивного бронхита (ООБ):
1. Госпитализация среднетяжелых и тяжелых случаев.
2. Диета гипоаллергенная, полноценная, соответственно возрасту ребенка.
3. Неотложная помощь при легком варианте ООБ – 1-2 дозы одного из бронхолитических препаратов с помощью аэрозольного ингалятора через соответствующий спейсер с маской на лицо (детям до 4 лет) или с мундштуком (старше 4 лет):
• В2-агонист (сальбутамол, фенотерол) используется преимущественно у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляционных бронхолитикив или
• М-холинолитики (атровент) используется преимущественно у детей раннего возраста или
• комбинированный бронхоспазмолитик (В2-агонист в сочетании с М-холинолитиком – беродуал) используется как универсальный препарат с высоким профилем безопасности.
Лучшим вариантом применения бронхоспазмолитиков может быть ингаляция через небулайзер с использованием специальных растворов для ингаляций в разовых дозах с маской на лицо (детям до 6 лет) или с мундштуком (старше 6 лет):
• вентолин (сальбутамол) 0,1-0,15 мг/кг (не более 5 мг одномоментно) или
• Беротек детям до 6 лет – 5-10 капель и старше 6 лет -10-20 капель или
• Атровент детям до 6 лет -10 капель, старше 6 лет – 20 капель или
• Беродуал детям до 6 лет – 10 капель, старше 6 лет – 20 капель.
При эффективности проводимой терапии продолжают бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4-6 ч в ингаляциях, внутрь или метилксантины короткого действия (эуфиллин) или длительного действия (теопек, теотард т.д.).
Неотложная помощь при середньотяжелом ООБ:
• ингаляции 1-2 дозы бронхоспазмолитического препарата (см. выше);
• при отсутствии дозированного ингалятора или небулайзера в/в струйно медленно ввести 2% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг или в отдельных случаях внутрь в той же дозе или ингаляциях на физиологическом растворе натрия хлорида;
• оксигенотерапия через носовой катетер или маску;
• по варианту неэффективности проводимой терапии возможно назначение системных ГКС парентерально или перорально в дозе 1-2 мг/кг, повторяют ингаляцию бронхоспазмолитика.
Неотложная помощь при тяжелом варианте ООБ:
• оксигенотерапия через маску или носовой катетер;
• ингаляционная терапия через небулайзер или спейсер В2-агонистов (Беротек, сальбутамол) каждые 20 мин на час терапии и каждые 1-4 ч при необходимости или проводится длительная небулизация с индивидуальным подбором дозы;
• при отсутствии ингаляционной техники или недостаточной ее эффективности ввести в/в 2% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг струйно и в дальнейшем в/в капельно в дозе 0,6-0,8 мг/ кг/ч в течение 6- 8 ч;
• глюкокортикоиды в/в или в/м в дозе 2 мг/кг преднизолоном;
• инфузионная терапия в объеме 30-50 мл/кг с использованием глюкозосолевых растворов в соотношении 1:1 в течение первых 6-8 часов.
4. Для улучшения дренажной функции бронхиального дерева возможно использование Лазолвана через ингаляцию небулайзером или перорально, бромгексина в возрастных дозах.
5. Вибрационный массаж и постуральный дренаж.
6. Физиотерапия: электрофорез с эуфиллином.
7. Противовирусные средства.
8. Показаниями для назначения антибактериальных препаратов могут быть следующие признаки: длительная гипертермия, отсутствие эффекта от проводимой терапии, наличие устойчивых участков гиповентиляции в легких и (или) асимметрия физикальньих данных, нарастание токсикоза, признаки гипоксии мозга, появление гнойной мокроты, неравномерное усиление легочного рисунка на рентгенограмме, в анализах крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, сенсибилизация предварительным частыми ОРВИ или перенесенным незадолго до этого эпизода заболевания.
На этапах реабилитации лечебная дыхательная гимнастика, спелеотерапия, закаливание, санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма).
Диспансерное наблюдение у аллерголога.
Литература: Заболевания органов дыхания у детей. Неотложные состояния в детской пульмонологии / Ю.В.Марушко, С.А.Крамарев, Г.Г.Шеф, Т.Р.Уманец, Т.В.Марушко. — Харьков: Планета-Принт, 2013.
I. При обструктивном бронхите и бронхиолите:
1) беродуал 8-10 капель через небулайзер 3-4 раза в сутки;
2) увлажненный кислород каждые 2-4 часа;
3) ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг в/в струйно медленно при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии;
4) При ДН II-III степени – пульмикорт 125-250 vru через небулайзер или 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/в струйно;
5) Назначить отхаркивающие средства и муколитики: лазолван в дозе 1 мг/кг в сутки, бромгексин по ½-1 табл., мукалтин по 1/3-1/2 табл., эреспал 2 мг/кг;
6) При небагоприятном аллергоанамнезе назначить антигистаминные препараты (зиртек по 5 капель в сутки).
II. При инородном теле бронхов – экстренная госпитализация ребенка в ЛОР-отделение в вертикальном положении для проведения бронхоскопии.
III.Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы – см. соответствующий раздел.
Неотложная терапия при приступе бронхиальной астмы.
II. Приступ легкой степени тяжести:
1. Провести отвлекающие процедуры (горячее питье, обеспечение притока
свежего воздуха).
2. Назначить ингаляционные b-2-агонисты (сальбутамол, беротек, 1-2 вдоха) или беротек, беродуал 10-20 капель через небулайзер.
1. Назначить отхаркивающие средства (Мукалтин, амброксол – 1/4-1/3-1/2-1 табл. в зависимости от возраста).
При отсутствии эффекта необходимо провести лечение, как при приступе средней степени тяжести.
II. Приступ средней степени тяжести:
1. Ингалировать b-2-агонисты каждые 20 минут в течение часа через спейсер или
небулайзер.
2. Назначить ингаляционные холинолитики (атровент, беродуал) – 1 вдох.
3. Если в течение 1 часа нет улучшения – ингаляционные кортикостероиды (пульмикорт, бенакорт) в дозе 125-250 мкг.
4. см. приступ легкой степени тяжести.
III. Приступ высшей степени тяжести:
1. Назначить увлажненный 60% кислород через маску или носовые катетеры.
2. См. приступ средней степени тяжести.
3. Назначить ингаляционные кортикостероиды – 1-2 вдоха.
4. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4 мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 1 мг/кг в/в струйно медленно. Объем разводящей жидкости (0,9% хлорид натрия) должен быть не менее тройного объема эуфиллина.
5. Если больной не может создать пик потока воздуха на выдохе – ввести п/к 0,1% раствор адреналина 0,1-0,2 мл.
6. При отсутствии эффекта оказывают неотложную помощь, как при астматическом статусе (см. соответствующий раздел).
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Астматический статус –это наиболее тяжелое проявление бронхиальной астмы, характеризующееся некупирующимся с помощью адреномиметиков приступом удушья в течение 6 часов.
В основе астматического статуса лежит блокада b-2-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов мокротой. Основные причины,приводящие к этому состоянию:
— передозировка ингаляционных адреномиметиков;
— резкое снижение дозы глюкокортикоидов у больных с гормонозависимой
формой бронхиальной астмы;
— присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной
системе.
Клиника.В клинической картине астматического статуса выделяют три стадии.
I стадия – стадия относительной компенсации – характеризуется многократными в течение дняприступами удушья. Бронхоспазмолитики малоэффективны. Больной находится в вынужденном положении сидя. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких перкуторно коробочный звук, аускультативно – обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов.
II стадия – стадия «немого» легкого – характеризуется практически постоянным удушьем. Выражен периоральный и акроцианоз. Характерным является несоответствие степени одышки практически полному отсутствию хрипов при аускультации легких. У больных выражено чувство страха.
III стадия – гипоксическая кома – на фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточности развивается гипоксия мозга, нарушается, а затем утрачивается сознание. В легких практически полное отсутствие хрипов.
Неотложная терапия при астматическом статусе.
1. Придать ребенку возвышенное положение в постели.
2. Постоянно подавать увлажненный 60% кислород через носовые катетеры.
3. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5 мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в/в струйно медленно. Если больной получал эуфиллин в течение последних 12 часов, доза эуфиллина уменьшается вдвое.
4. Ввести 5% раствор глюкозы в дозе 50 мл/кг/сут и 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг/сут в/в капельно. С этими растворами вводить в/в капельно 2,4% раствор эуфиллина в дозе 20 мг/кг в сутки (или 0,6-0,8 мг/кг/ч) и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки (при необходимости доза преднизолона может быть увеличена до 4-5 мг/кг). На каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавлять по 2 мл 7,5% раствора калия хлорида.
5. Назначить беротек по 10-20 капель через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, затем один раз в час до значительного улучшения состояния. При отсутствии эффекта добавить ингаляции ипратропиума бромида (атровент) по 10-20 капель через небулайзер каждые 6 часов.
6. Назначить ультразвуковые ингаляции с щелочными минеральными водами по 5-10 минут каждый час.
7. III стадия астматического статуса требует перевода больного на ИВЛ.
Медицинская помощь при бронхите может потребоваться при наличии бронхоспазма. Это состояние больше характерно для детей, но иногда может встречаться и у взрослых.
Бронхоспазм – это угрожающее жизни сужение бронхов, при котором человек не способен выполнить полноценный вдох. Чаще всего этот вид осложнения встречается при хроническом бронхите, бронхиальной астме. Иногда может наблюдаться при аллергических реакциях, у лиц с наличием склонности к бронхоспазму.
Бронхоспазм при бронхите представляет непосредственную опасность для жизни, но он обратим. Во время приступа важна скорость реагирования самого больного и людей, которые его окружают в этот момент.
Слева — здоровый бронх, справа — при бронхоспазме.
Помощь должна быть максимально комплексной и ее оказание должно выполняться по современному стандарту. Чаще всего она включает медикаментозную профилактику и лечение.
Факторы, способствующие возникновению бронхоспазма
- аллергены различной природы;
- химические раздражители, дым, вещества, имеющие резкий и неприятный запах;
- раздражение слизистой бронха инородным телом (в т.ч. и во время врачебных манипуляций);
- наличие вирусного или бактериального заболевания бронхов;
- прием препаратов, провоцирующих бронхоспазм;
- применение некоторых средств для ингаляционного наркоза;
- обострение хронического заболевания – астмы, хронической обструктивной болезни легких;
- резкая смена температуры.
Механизм развития
Бронхоспазм – это рефлекторная реакция бронхов в виде сужения. Она проявляется в ответ на раздражение бронхиальной стенки. Мышечный слой стенки бронха сокращается и для расслабления необходимо применение медикаментозной терапии.
К спазму при бронхите добавляется отек, что сильнее усугубляет состояние больного, уменьшая просвет бронха. Это является самым опасным моментом, который требует оказания первой медицинской помощи согласно стандарту.
Симптоматика
У больного затрудняется вдох и выдох, что заставляет его судорожно вдыхать. Но из-за сужения воздух не полностью выходит, накапливается в дыхательных путях, препятствуя таким образом поступлению нового воздуха в легкие. Об этом свидетельствуют следующие симптомы:
- чихание, чувство зуда, слизистые и обильные выделения из носа (при аллергическом бронхоспазме);
- чувство нехватки воздуха;
- ощущение тяжести в груди, которое провоцирует возникновение страха и паники;
- нарастающая одышка с затруднением вдоха, что может перейти в удушье;
- шумное и свистящее дыхание, которое может быть слышно и на расстоянии;
- появляется мучительный кашель, который зачастую непродуктивен;
- изменяется внешность больного: появляется бледность кожи, иногда даже синюшность губ или носогубного треугольника, так называемый акроцианоз;
- тахикардия, что возникает компенсаторно из-за нехватки воздуха;
- в работу включается вспомогательная дыхательная мускулатура: втягиваются межреберные промежутки, крылья носа при вдохе.
- больной принимает специфическую позицию: садится, упирается руками о колени, наклоняется слегка вперед.
При возникновении хотя бы одного из этих симптомов, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
Способы лечения
Чем раньше будет произведено оказание медицинской помощи по стандарту, тем менее серьезные последствия после бронхоспазма ожидают больного.
- В первую очередь убирается провоцирующий фактор (аллерген).
- Больному придается полусидящее положение.
- Убирается тесная одежда, ремень, галстук.
Лечение бронхита с бронхоспазмом проводится под контролем врача. Лучше всего расслабляют бронхи и убирают бронхоспазм – Сальбутамол и Вентолин. Подойдут ультразвуковые ингаляционные методы лечения в комбинации с противовоспалительными гормональными препаратами и бронхолитиками (препараты, которые расслабляют мышечную стенку бронха) – Атровентом, Флутиказоном, Беклометазоном.
Согласно стандарту при тяжелом бронхоспазме должен в первую очередь вводиться Адреналин или Преднизолон. Эти препараты быстрее всего купируют приступ, но их введение должно выполняться строго под наблюдением врача, так как они требуют расчета дозировки.
Ко всему вышеперечисленному лечению добавляются препараты, способствующие разжижению и выведению мокроты (муколитики и отхаркивающие средства) – Лазолван, Амбробене, Амброксол, Флуимуцил. Их введение начинают через 15-20 минут после бронхорасширяющих препаратов.
Важным в терапии бронхоспазма при бронхите является теплое и обильное питье, которое способствует скорейшему снятию спазма, но оно назначается после приема всех необходимых лекарственных препаратов.
Помните, что при возникновении бронхоспазма требуется срочное оказание больному медицинской неотложной помощи, так как это угрожающее жизни состояние, что может потребовать по стандарту даже реанимационного наблюдения и лечения (особенно если пациент нуждается в кислородотерапии).
Важной является профилактика бронхита и его рецидивов для снижения риска повторного возникновения бронхоспазма, в чем Вам поможет квалифицированный врач-пульмонолог.
Советуем почитать: Методы для отхождения мокроты при бронхите
