Общепатологический процесс при атеросклерозе

Лекция
2

ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕССЫ КАК КАТЕГОРИЯ
ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

Около
70 лет назад выдающийся отечественный
патолог И.В.Давыдовский
писал: «… современная медицина ушла
почти целиком в анализ; синтез отстает,
отстают обобщающие предста­вления,
на которых только и можно построить
более или менее стройное
учение о болезнях». Эти слова в наше
время, пожалуй, еще
более значимы. Однако И.В.Давыдовский
не только призы­вал
к созданию стройного учения о болезнях,
но сам построил это учение,
название которому «общая патология
человека». Он сде­лал
то, к чему стремились, но что так и не
смогли осуществить выдающиеся патологи
прошлого.

Еще
В.В.Пашутин (1878) видел в патологии ту
отрасль зна­ния,
в которой должно сконцентрировать все,
что выработано различными
медицинскими науками и что «может
служить к уяс­нению
патологических процессов во всей их
полноте», причем «с

11

целями
более философскими», поэтому он
считал, что «обобща­ющие
полеты ума в сфере патологических
явлений совершенно необходимы».
Л.А.Тарасевич (1917) полагал, что общая
патоло­гия
как естественное завершение медицинского
образования есть «объединение
разрозненных знаний и фактов в одно
стройное це­лое
к установке связи между этим целым и
общей биологией, к установке
единого и цельного биологического
мировоззрения». В.К.Линдеман
(1910) смотрел на общую патологию еще шире;
он полагал,
что общая патология «касается явлений
всего органиче­ского мира», ее
конечная цель — «установление основных
зако­нов
жизни».

И.В.Давыдовский
считал, что настала пора противопоставить
рассредоточению
современной медицины попытку создания
ее теоретических
основ, уделив особое внимание общим
закономер­ностям,
лежащим в основе патологических
процессов. При созда­нии
этих теоретических основ он исходил из
положения, что па­тологические
процессы и болезни — «не что иное,
как частные проявления общих, а именно
биологических закономерностей», что
патология как неотъемлемая часть
биологии может пролить свет
на многие принципиальные вопросы жизни.
При этом общая патология
должна опираться прежде всего на
патологию челове­ка как существа,
стоящего на высоте эволюционного
развития и преломившего
в себе всю сложность отношений животного
мира с
внешней средой. Развивая эти положения
И.В.Давыдовского, Д.С.Саркисов считает,
что дальнейший прогресс общей патоло­гии
не может быть поставлен в зависимость
от развития какой-либо
одной дисциплины или даже группы их.
Общая патология, пишет
он, представляет собой концентрированный
опыт всех от­раслей
медицины, оцененный с широких биологических
позиций.

И.В.Давыдовский
формулирует ряд общих положений,
опре­деляющих
методологию изучения общей патологии
человека.

1. Человека
   следует изучать прежде всего как
   представителя животного
   царства, т.е. как организм, и затем как
   социальную личность,
   причем изучение человека как социальной
   личности не должно
   заслонять изучение биологии организма
   человека и его специфической
   экологии. Это требование вытекает хотя
   бы из того,
   что закономерности, характеризующие
   патологию челове­ка,
   являются общебиологическими, поскольку
   они присущи всем высшим млекопитающим.

2. Кардинальные
   свойства всех живых систем по сути дела
   от­ражают
   широчайший диапазон приспособительных
   возможно­стей
   живого тела, все структуры и функции
   его в конечном сче­те отражают этот
   диапазон. Поэтому «все, что мы называем
   фи­зиологическим
   или патологическим, является бесконечным
   ря­дом
   «плюс»- и «минус»-вариантов
   приспособительных актов».

12

3. Изменчивость
   по существу и есть приспособляемость,
   т.е. закон
   эволюции, которому подчинены все
   жизненные процессы, физиологические
   и патологические.

4. Единство
   структуры (формы) и функции подразумевает
   их принципиальную
   неделимость. Форма есть закономерное
   и необ­ходимое
   выражение функции: если функция образует
   форму, то и
   форма образует данную функцию,
   стабилизирует и наследст­венно
   ее закрепляет. Следует подчеркнуть,
   что этот тезис отста­ивали
   выдающиеся отечественные клиницисты,
   патологи, фи­зиологи
   и философы как прошлого — А.И.Полунин
   (1849), М.М.Руднев
   (1873), так и настоящего — И.П.Павлов
   (1952), Н.Н.Бурденко
   (1957), А.И.Струков (1978). Вопрос о сопряжении
   структуры
   и функции решается в настоящее время
   на основе принципа
   структурности, если структурность
   рассматривать как генетически
   детерминированное свойство жизни, как
   одно из все­общих
   объективных свойств материальных
   систем и процессов. И
   тем не менее нередко еще можно встретить,
   особенно среди клиницистов,
   обсуждение так называемых функциональных
   бо­лезней.

5. Теоретическая
   мысль не может пассивно следовать за
   эм­пирическим
   знанием. «Прагматический уклон в
   науке, фактиче­ски
   отвергающий изучение общих закономерностей
   явлений при­роды,
   выхолащивает идейное содержание науки,
   закрывает путь к познанию объективной
   истины» — писал И.В.Давыдовский.

Методология
изучения общей патологии определяет
стоящие перед ней в настоящее время
следующие задачи: —
обобщение
фактических данных биологических,
патофизио­логических,
генетических, морфологических и других
исследова­ний для формирования
представлений о закономерностях работы
органа,
системы и организма при различных
заболеваниях; —
дальнейшее
изучение типовых общепатологических
процес­сов;

—
разработка
общих проблем этиологии и патогенеза
болезней человека;

— углубление
учения о нозологии;

—
дальнейшее
развитие философских и методологических
аспе­ктов биологии и медицины:
соотношение структуры и функции, части
и целого, внутреннего и внешнего,
детерминизма, целост­ности
организма и т.д.; —
разработка
вопросов истории медицины; —
формирование
учения о болезни и теории медицины как
ко­нечная
цель общей патологии.

Если
же, исходя из задач и конечной цели общей
патологии, постараться дать ей определение,
то можно сказать, что общая
патология
—
это учение о наиболее общих закономерностях
па-

13

тологических
процессов, которые лежат в основе любого
син­дрома
и любой болезни, независимо от вызывающей
их причины, индивидуальных
особенностей организма, условий
окружающей среды
и т.д. Эти процессы и составляют сущность
общепатологи­ческих.

Общепатологические
процессы необычайно
разнообразны, коль
скоро объемлют всю патологию человека.
Среди них выде­ляют
следующие группы: повреждение, нарушения
крово- и лим­фообращения,
дистрофии, некроз, воспаление,
иммунопатологи­ческие процессы,
регенерация, процессы приспособления
(адап­тации)
и компенсации, склероз, опухоли.

Повреждение
представлено патологией клетки,
ткане­выми
дистрофиями и некрозом.

К
нарушениям
кровообращения
относят пол­нокровие,
малокровие, кровотечение, плазморрагию,
стаз, тром­боз,
эмболию, а к нарушениям лимфообращения
— различные
виды недостаточности лимфатической
системы (ме­ханическую,
динамическую, резорбционную).

Среди
дистрофий выделяют паренхиматозные
(белко­вые,
жировые, углеводные), стромально-сосудистые
(белковые и жировые) и смешанные (нарушения
обмена хромопротеидов, ну-клеопротеидов
и минералов).

Формы
некроза разнообразны; это касается как
этиоло­гических,
так и клинико-морфологических его форм.

Воспаление
как
комплексная местная сосудисто-мезен-химальная
реакция на повреждение чрезвычайно
разнообразно, и это разнообразие зависит
не только от причинного фактора и
структурно-функциональных
особенностей органов и тканей, где
развивается
воспаление, но и от особенностей
реактивности ор­ганизма человека,
наследственной предрасположенности.

Иммунопатологические
процессы
представ­лены
как реакциями гиперчувствительности,
так и аутоиммуни-зацией
и иммунодефицитными синдромами.

Регенерация
при
патологии человека может быть как
репаративной,
так и адаптивной; к ней причисляют также
зажив­ление
ран.

Приспособление
(адаптация)
в патологии человека проявляется
гипертрофией (гиперплазией) и атрофией,
организа­цией, перестройкой тканей,
метаплазией и дисплазией, тогда как
проявлением компенсации
бывают чаще всего гипертро­фические
процессы.

Склероз
— разрастание соединительной ткани,
которое завершает
многие патологические процессы, связанные
с ткане­вой
деструкцией.

Опухоли
объединяют
все вопросы опухолевого роста (морфогенез,
гистогенез, прогрессия опухоли,
противоопухоле-

14

вая
защита), а также структурные особенности
и классификацию всех
новообразований, встречающихся у
человека.

В
последнее время предпринята попытка
подвергнуть ревизии эту
классическую схему систематизации
общепатологических процессов
(Д.В.Саркисов). Предлагается рассматривать
общепа­тологические
процессы под одним углом зрения —
причастны ли они
к полому (повреждение) или к реакции на
этот полом, т.е. к компенсаторно-приспособительным
реакциям, причем эти пос­ледние
рассматриваются в плане «абсолютной»
или «относитель­ной»
их целенаправленности. Однако отнесение
общепатологи­ческих
процессов к повреждению или
компенсаторно-приспосо­бительным
реакциям не всегда имеет достаточно
прочное обос­нование.
Например, из расстройств кровообращения
полнокро­вие (видимо, венозное)
предлагается отнести к повреждению, а
тромбоз
— к компенсаторно-приспособительным
реакциям. Тромбоз
рассматривается как реакция на повреждение
внутрен­ней
оболочки (интимы) сосуда, поэтому-то это
компенсаторно-приспособительная
реакция, но не следует забывать, что с
тром­бозом
связано развитие некроза ткани (инфаркта),
который ни приспособлением,
ни компенсацией не назовешь. Венозное
пол­нокровие
автор также рассматривает как реакцию
на поврежде­ние
вены или сердца, ведущее к нарушению
оттока крови. Но ве­нозное
полнокровие, относимое к повреждениям,
может быть причиной
таких процессов, как отек, стаз,
кровотечение, атро­фия,
дистрофия, некроз, которые отнесены
также в группу тка­невых
повреждений. Нет оснований причислять
к компенсатор­но-приспособительным
процессам и воспаление, которое
невоз­можно без альтерации (повреждения)
и зачастую является осно­вой
нередко смертельных заболеваний. К
компенсаторно-при­способительным
реакциям (реакциям на повреждение),
помимо тромбоза и воспаления, отнесен
в предлагаемой классификаци­онной
схеме и иммунитет, который, как известно,
отражает не­восприимчивость
организма к различным агентам и веществам,
обладающим
антигенными свойствами. Возникает
вопрос: может ли
«невосприимчивость» реагировать
на повреждение? Видимо, не
может. Невосприимчивость может лишь
предупреждать по­вреждение.

Думается,
что разделение всех общепатологических
процес­сов на повреждение и
компенсаторно-приспособительные
реак­ции
решает вопросы патологии слишком
прямолинейно, исклю­чает
диалектику «добра и зла», столь
ярко выраженную при раз­личных
заболеваниях. Рекомендуемое переименование
типовых общепатологических процессов
в «типовые защитные,
компенса­торно-приспособительные
реакции организма» (Д.С.Саркисов) не
оправдано.

Спектр
изучения каждого из общепатологических
процессов достаточно
широк. Он включает:

15

а
причину
возникновения (этиология) и механизм
развития (па­тогенез),
в том числе в морфологическом его
выражении (мор­фогенез);

а
морфологическую
характеристику на различных уровнях
структурного
анализа (макроскопия, гистологическое,
электрон-номикроскопическое,
гистохимическое, иммуноморфологиче-ское
и другие исследования);

а
функциональные
нарушения и клинические проявления; а
осложнения;
а
исходы;

а
причинно-следственные
взаимоотношения различных видов
общепатологических
процессов.

Каково
же место общепатологических процессов
в общей па­тологии
человека?

Однозначного
ответа на этот вопрос не существует,
посколь­ку общепатологические процессы
являются «материальным суб­стратом»
как болезни и синдрома, так и механизма
их развития, т.е.
патогенеза и морфогенеза.

Существуют
группы дистрофических (амилоидоз,
наследст­венные дистрофии —
тезаурисмозы), воспалительных (большин­ство
инфекционных болезней и системных
заболеваний иммуно­патологического
генеза) и опухолевых (рак, саркома
различной локализации)
заболеваний. Можно назвать и многие
заболева­ния,
в основе которых лежит тот или иной
общепатологический процесс, например
инфаркт миокарда и головного мозга, в
осно­ве
которого лежит циркуляторный некроз;
кардиомиопатия, морфологической
сущностью которой являются гипертрофия
и дистрофия
кардиомиоцитов; миома матки —
доброкачественная опухоль
или рак желудка — злокачественная
опухоль.

Сочетаясь
и находясь при этом в причинно-следственных
свя­зях, особенно внутри определенных
групп (например, нарушения кровообращения,
дистрофии, адаптация и компенсация),
общепа­тологические
процессы становятся содержанием многих
клини­ческих
симптомов и синдромов. Различное
соподчинение во вре­мени
разных видов нарушений кровообращения
определяет, на­пример,
содержание синдромов острой сердечной
и хронической сердечно-сосудистой
недостаточности, тромбоэмболического
синдрома
и синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
крови (ДВС-синдром). Гиалиново-капельная
и гид-ропическая
дистрофия нефроцитов лежит в основе
нефротиче-ского синдрома. Эпителиальноклеточные
гиперплазия, диспла-зия
и метаплазия составляют основу предраковых
изменений, ко­торые
могут быть расценены как «синдром
предрака».

Общепатологические
процессы при их морфофункциональ-ном
анализе могут стать основой познания
о морфогенезе и пато­генезе.
Это ярко раскрывается на примере изучения
сущности

16

воспаления
как сосудисто-мезенхимальной реакции
на поврежде­ние. Воспаление становится
своеобразной моделью местного изу­чения
причинно-следственных связей во времени
между альтера­цией,
реакцией клеточных и гуморальных систем
защиты, реге­нерацией,
дисрегенерацией и опухолевым ростом.
Не менее инте­ресна
причинно-следственная связь склероза,
дисрегенерации и рака,

В
последнее десятилетие морфогенез и
патогенез многих об­щепатологических
процессов и болезней пытаются раскрыть
с позиций
нарушения межклеточных взаимодействий,
чему спо­собствуют
успехи молекулярной биологии. Первые
шаги по рас­шифровке этих взаимодействий
были сделаны при изучении Т— В- и
Т-клеточно-моноцитарного взаимодействия.
Эти исследова­ния
позволили выделить и охарактеризовать
ряд медиаторов (лимфокинов
и монокинов), объединенных впоследствии
в груп­пу
цитокинов. В настоящее время известно,
что межклеточные взаимодействия
обеспечиваются четырьмя группами
факторов: адгезивными
молекулами, экстрацеллюлярным матриксом,
рас­творимыми медиаторами и онкогенами.

Особое
внимание обращается на взаимодействие
клеток и эк-страцеллюлярного
матрикса. В частности, установлено, что
экс-трацеллюлярный
матрикс может модулировать пролиферацию,
дифференцировку и миграцию клеток в
эмбриогенезе, при реге­нерации,
а также при опухолевом росте. Связь
клеток с экстра­целлюлярным
матриксом осуществляется посредством
интегри-новых рецепторов (интегринов),
взаимодействующих с его ком­понентами:
коллагенами, гликопротеидами,
гепаринсульфатами, гликозамингликанами.

Являясь
трансмембранными образованиями,
интегриновые рецепторы
одновременно взаимодействуют как с
компонентами экстрацеллюлярного
матрикса, так и с белками цитоскелета
кле­ток.
Фосфорилирование рецепторов может быть
стимулом для клеточной пролиферации,
а изменения количества рецепторов,
распределения
их в клеточной мембране и повреждение
структу­ры могут приводить к нарушениям
цитоскелета, а следовательно,
морфологическим
изменениям в клетках. При этом учитывается
роль
многих факторов роста.

Молекулярная
биология пытается раскрыть молекулярные
основы
многих патологических процессов и
болезней. Примером могут
служить аутоиммунизация и рак легкого
в рубце.

Установлено,
что аутоиммунизация обусловлена
следующими факторами
[Пальцев М.А., 1995]:

—
ненормальной экспрессией некоторых
поверхностных моле­кул,
обеспечивающих взаимодействие клеток
иммунной системы; -дисбалансом
продукции цитокинов, регулирующих
экспрес­сию
большинства поверхностных рецепторов;

— нарушением
взаимодействия онкогенов, регулирующих
апоп-
тоз;

—
особенностями
генотипа;

— природой
повреждающего агента.

Показано,
что при периферическом раке легкого
склероз имеет
промоторное значение в развитии опухоли
[Коган Е.А., 1991].
В рубце развивается местная иммунодепрессия,
поскольку затруднены
миграция в эту зону основных эффекторных
клеток антибластомного
иммунитета (Т-киллеров, макрофагов и
NK-клеток)
и циркуляция антиопухолевых антител.
В рубце наруша­ется
обмен коллагенов, что создает благоприятные
условия для развития
предраковых пролифератов. В рубцах
легкого увеличи­вается удельный вес
коллагенов III,
IV
и V
типов, а также отно­сительно уменьшается
концентрация коллагена I
типа. Такое из­менение
соотношения коллагенов может способствовать
разви­тию нарушений пролиферации и
дифференцировки клеток, за­мурованных
в фиброзной ткани, и приводить к
возникновению предраковых
пролифератов, а затем и рака. Помимо
этого, в руб­цах имеются нарушение
взаимодействия клеток, ослабление
кон­тактного
торможения и увеличение синтеза
онкобелков, факто­ров
роста, выявляемых на cтадиях
гиперплазии и дисплазии и уси­ливающихся
при развитии рака.

Не
вызывает сомнения, что в раскрытии
тонких механизмов различных
видов патологии человека молекулярной
биологии принадлежит
большое будущее

Первые
успехи молекулярной биологии в раскрытии
тонких морфогенетических и патогенетических
механизмов обнадежи­вают,
несмотря на то, что механизмы,
обусловливающие много­образие
взаимодействия цитокинов, адгезивных
молекул и моле­кул
экстрацеллюлярного матрикса, выяснены
недостаточно. Можно
с уверенностью сказать, что у этого
направления боль­шое
будущее.