Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей лечение харьков
Облитерирующее атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей: как предотвратить и лечить
Многие годы безуспешно боретесь с ХОЛЕСТЕРИНОМ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно снизить холестерин просто принимая каждый день…
Читать далее »
Проблема атеросклероза с каждым годом становится все актуальнее. Эта патология липидного обмена вызывает поражение артериального русла различной локализации. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей считается важной проблемой, так как эта болезнь часто вызывает инвалидизацию. По статистике от 2 до 10% населения страдает описываемой сосудистой патологией. При этом атеросклероз, как причина облитерации, выявляется в подавляющем большинстве клинических случаев.
- Суть заболевания
- Этиология и факторы риска
- Проявления заболевания
- Классификация
- Диагностические мероприятия
- Подходы к терапии
Суть заболевания
Что такое облитерирующий атеросклероз? Сегодня атеросклерозом называется метаболическое нарушение (изменение обмена липидов), которое сопровождается формированием бляшек. В основе лежит дислипидемия – нарушенное соотношение атерогенных и антиатерогенных фракций холестерина.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для снижения холестерина наши читатели успешно используют Aterol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Формируемые атеросклеротические бляшки длительное время относительно стабильны. Их размеры увеличиваются у кого-то медленно, у кого-то быстрее. Они могут вызвать закрытие просвета сосуда – стеноз. Различают гемодинамически значимые стенозы – ситуации, когда коллатеральное кровообращение позволяет справляться с нарушенным кровотоком. Если более 75% просвета обтурировано (закупорено) бляшкой, имеют место симптомы ишемии.
Атеросклероз сосудов конечностей – одна из тяжелых форм расстройств кровообращения. Она редко бывает фатальной, в отличие от облитерации коронарных сосудов, которая вызывает инфаркт сердечной мышцы. Однако, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей может стать причиной прогрессирующих симптомов нарушения функции, что неизбежно ведет к инвалидизации и ухудшению качества жизни. Острая форма сосудистой патологии проявляется гангреной, которая потребует ампутации, если восстановление кровотока осуществить не удастся.
Этиология и факторы риска
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей развивается в силу разных причин. Самая главная – нарушение обмена липидов. Это состояние называется дислипидемией.
При увеличении содержания холестерина в сыворотке крови повышается риск формирования бляшек.
Известно, что желтые полоски на стенках аорты начинают появляться уже в пубертатном возрасте. При наличии сопутствующих факторов риска вероятность развития атеросклероза увеличивается.
Не только гиперхолестеринемия ведет к описываемой ситуации. Кроме обменных нарушений, должна иметь место патология самой стенки сосудов. Какие состояния можно отнести к таковым?
- Аутоиммунные заболевания с циркулирующими антителами.
- Длительное курение, ведущее к системному эндотелиозу – поражению внутренней выстилки сосудов.
- Инфекции с циркуляцией иммунных комплексов по кровотоку.
- Эритроцитоз и тромбоцитоз, а также лейкоцитоз в рамках опухолевых заболеваний.
При этих ситуациях реализуется нарушение целостности сосудистой стенки и утрата ею отрицательного заряда. Поэтому положительно заряженные клетки и метаболиты могут фиксироваться к эндотелию с образованием бляшек.
Сахарный диабет считается одним из тех заболеваний, которое быстро ведет к прогрессирующей облитерации или стенозированию сосудов различного калибра и локализаций. Самая частая мишень – артерии головы и шеи. Поэтому врачи опасаются в первую очередь ишемического инсульта. Но хронический облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) при длительной гипергликемии в рамках диабетической эндокринопатии (чаще 2 типа) развивается тоже очень часто и сложно поддается консервативным попыткам лечения.
Дислипидемия – важнейший предиктор сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии. Она влияет на тактику терапии и профилактику таких состояний, как инсульт, инфаркт, а также заболеваний артерий сосудов со стенозом их просвета. Нарушение липидного гомеостаза между ЛПНП (атерогенными липидами) и ЛПВП (антиатерогенный пул) в сторону повышения показателей первой группы ухудшает течение гипертонической болезни. В это же время гипертензия приводит к прогрессированию дислипидемии.
- Нерациональная двигательная активность рассматривается как один из факторов прогрессирования атеросклеротических изменений стенки пораженных сосудов.
Гиподинамия сама по себе вызывает нарушение тонуса сосудов, так как исключает фактор мышечных сокращений, тонизирующих и тренирующих клапанный аппарат артерий и вен. Низкий уровень двигательной активности приводит к ожирению, которое также ведет к ухудшению течения или инициации атеросклеротического повреждения. Последние годы актуальна проблема так называемого метаболического синдрома. Это понятие включает в себя гипертонию, избыточный вес, гипергликемию (повышенный уровень глюкозы крови), а также дислипидемию. Вероятность появления атеросклероза у таких пациентов увеличивается в несколько десятков раз.
Проявления заболевания
Симптомы описываемой патологии нарастают постепенно. Все начинается с довольно неспецифических жалоб. Начинают зябнуть ноги, особенно если имеется фоновое поражение углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет). Волосяной покров нижних конечностей становится скудным.
Многие пациенты отмечают, что нога чаще и сильнее потеет. Это вынуждает их пользоваться спреями. Судороги могут появляться как при атеросклерозе артерий, так и при заболеваниях вен. Чаще приступы боли и мышечного спазма беспокоят в ночное время. Они вынуждают больных просыпаться от этих неприятных ощущений.
Самые важные симптомы облитерации сосудистого русла нижних конечностей связаны с ишемией. Просвет артерий уменьшается из-за больших размеров бляшек. Количество крови, которое достигает периферических тканей ноги, становится меньше нормального. Соответственно, доставка кислорода и питательных элементов страдает. Сначала развиваются гипоксические явления, сменяющиеся со временем признаками ишемии. Необратимый финал – острая сосудистая недостаточность с развитием некроза и его гангренозной формы.
Болевой синдром при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижней конечности имеет особенности. Его появление довольно четко хронологически связано с выполнением физической нагрузки, как и стенокардитические боли, которые обусловлены нарушением кровотока в коронарных сосудах (тоже в результате атеросклеротических изменений). Ведь в этих условиях потребность в кислороде возрастает в разы, а нарушенный просвет не позволяет ее удовлетворить. На первых порах компенсаторно развиваются коллатеральные сосудистые веточки. По ним кровь шунтируется в область ишемии. Но и этот приспособительный механизм имеет предел.
На фоне длительной ходьбы у человека с атеросклерозом возникают боли, которые заставляют его останавливаться на некоторый период.
После небольшой передышки симптомы стихают. Чем более выражен стеноз сосуда, тем чаще развиваются описываемые эпизоды, и тем больше времени требуется для восстановления и возобновления движения.
По локализации боли можно определить уровень поражения. Если пациент жалуется на судороги в икроножных мышцах и болевые ощущения при ходьбе в этой области, то бляшка с холестерином, скорее всего, расположена в большеберцовой артерии или другой ветви бедренной артерии. Синдром Лериша развивается при нарушении кровообращения в подвздошных артериях или же на уровне дистального участка абдоминальной аорты. Для него типично сочетание описанного синдрома перемежающейся хромоты и симптомов нарушения кровообращения в органах таза. У мужчин это эректильная дисфункция, которая наступает очень рано. Боли локализованы в области бедер, иногда ниже.
При длительном течении без должного лечения могут иметь место кожные расстройства с образованием язв по типу трофических. Они отличаются торпидностью к проводимым лечебным мерам.
В пожилом возрасте симптомы облитерирующего атеросклероза следует дифференцировать с проявлениями остеохондроза с люмбоишиалгическим компонентом, а также истинно суставными болями в рамках остеоартроза и ревматоидного артрита. Важно собрать анамнез и жалобы, а также выяснить характер боли. При атеросклерозе артерий ног она развивается на высоте выполняемой нагрузки (ходьба, бег), а после остановки проходит.
Классификация
Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей классифицируется на основании нескольких важных факторов.
- Расстояние безболевой пешей ходьбы.
- Наличие трофических расстройств.
- Субъективные признаки.
По Покровскому и Фонтейну выделяется 4 группы пациентов со стенозом сосудов нижних конечностей. Первая степень обтурации клинически проявляется только в условиях очень больших расстояний. В покое боли не беспокоят. На этом этапе пациент предъявляет жалобы на потливость ног, усталость и чувство распирания.
Вторая стадия ХОЗАНК характеризуется уменьшением расстояния, которое пациент может преодолеть без возникновения болевых ощущений. На подстадии А оно варьирует от 250 до 1000 м. В спокойном состоянии болей все также нет. Стадия 2Б знаменует еще большее сокращение безболевой дистанции от 50 до 250 м по ровной поверхности.
Критическая ишемия нижних конечностей развивается уже на третьей стадии хронического облитерирующего заболевания артерий. При этом пациент испытывает боль, не успев пройти и 50 м по ровной местности. В ночное время в ноге может быть чувство распирания и неврологические расстройства – парестезия, онемение, например.
При четвертой стадии на коже стоп и голеней формируются язвенные дефекты. Трофические язвы очень долго заживают при этой патологии. Кроме того, медикаментозная и местная терапия неэффективны в борьбе с ними.
Диагностические мероприятия
В первую очередь для того чтобы заподозрить заболевание, необходимо собрать анамнез и внимательно выслушать жалобы. Следует выяснить сведения о том, были ли заболевания сердца и сосудов у родственников. Затем переходят к осмотру и физикальному обследованию.
Внешне ноги на первых стадиях мало изменены.
Может быть выявлено очаговое нарушение оволосения. На поздних же этапах заболевания очевидны трофические язвы. На этом фоне кожа сухая и бледная. На ощупь она холодная. Если сравнить пораженную конечность со здоровой (или относительно здоровой), то ее температура будет на 1-2 градуса ниже.
Пальпаторно определяется пульсация артерий стопы, голени, подколенной области. При ослаблении пульсовых характеристик необходимо измерить уровень артериального давления. Идеальный вариант – рассчитать после этого лодыжечно-плечевой индекс.
После этих исследований необходимо проведение ряда процедур. Первая из них – ультразвуковое сканирование сосудов конечностей. Этот метод активно использует эффект Доплера, что позволяет выявлять нарушения кровотока, а также визуализировать их.
Перед проведением оперативного лечения или же решении вопроса о его необходимости и целесообразности проводится рентгеноконтрастное исследование артерий нижней конечности – ангиография. Она позволит уточнить расположение бляшки, состояние коллатералей. Этот метод используется для дифференциальной диагностики между атеросклерозом и эндартериитом, например, и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушением кровообращения.
Современные возможности в диагностике патологии сводятся к использованию мультиспирального компьютерного томографического исследования – МСКТ. Еще один новый метод – артериография под контролем МРТ.
Подходы к терапии
Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей включает консервативный и оперативный подход. При критической ишемии – стадии 3-4 выбор должен быть за хирургическим вмешательством.
Консервативный подход обоснован на ранних стадиях заболевания. Он оправдан и в качестве предоперационной подготовки. Что в себя включает это понятие?
Необходимо объяснить пациенту о необходимости рационализации двигательного режима. Несмотря на сложности, нужно ежедневно заниматься ходьбой, так как это позволит укрепить мышечный аппарат, повысить толерантность к нагрузкам, что в конечном счете будет препятствовать ранней инвалидизации. Возможно использование велосипеда или велотренажера.
Для улучшения реологических свойств крови следует ограничить употребление животных жиров и легкоусвояемых углеводов в пищу. Дислипидемия – один из самых важных факторов прогрессии атеросклероза. Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов ног требует исключения еще одного серьезного фактора – курения. При необходимости может потребоваться консультация психолога, так как самостоятельно справиться с этой зависимостью очень сложно. В некоторых случаях прибегают к заместительной терапии никотином или использованию Варениклина.
Снижение уровня холестерина и его атерогенных фракций – важнейшая задача при лечении атеросклероза любой локализации.
Для этого сначала назначается гипохолестериновая диета. При ее неэффективности осуществляется переход к статинотерапии. Следует помнить, что норма содержания холестерина разная у женщин и мужчин. После достижения 30 лет эта цифра не должна превышать 5,2 ммоль/л.
Для улучшения кровотока используют простаноиды. Один из самых популярных препаратов – Алпростадил. Он может быть альтернативой хирургическому вмешательству даже при критической ишемии. Назначаются курсы антиагрегантов. К ним относят Пентоксифиллин, Актовегин. При сочетании с сахарным диабетом и диабетической нефропатией целесообразно лечиться Сулодексидом (Вессел Дуэ Ф). Для укрепления стенок артерий и вен врачи рекомендуют принимать Троксерутин.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей лечение включает ЛФК. Перед назначением гимнастических упражнений нужно проконсультироваться с доктором этой специальности. Прежде стоит выявить нарушения кровотока коронарных и церебральных сосудов. При необходимости корригируют лечение артериальной гипертонии и других сопутствующих заболеваний.
Хирургическая коррекция подразумевает использование реконструктивных операций. Это различные виды шунтирования – операции, при которых кровоток восстанавливается за счет вены, которая будет соединять участки сосуда, разделенные обтурирующей просвет бляшкой. Возможно использование металлоконструкций, выполняющих роль протезов (стентов).
Лечением патологии занимается терапевт совместно с хирургом, кардиологом, при необходимости – с неврологом и эндокринологом.
В настоящее время все чаще и чаще люди пытаются получить врачебную помощь в течение минимальных сроков. Такая возможность существует — стентирование.
Что такое облитерирующий атеросклероз?
Возникновение на стенках артерий холестериновых бляшек, ведущее к сужению (облитерации) артерии и нарушению кровоснабжения органа или ткани, который питает измененная артерия.
Атеросклеротические бляшки могут возникать в любых артериях человеческого организма, однако наиболее часто они обнаруживаются в артериях нижних конечностей. Это ведет к возникновению заболевания – облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Каковы причины возникновения облитерирующего атеросклероза?
Точные причины возникновения атеросклеротических бляшек неясны, однако несомненна важная роль в этом процессе обменных нарушений, в частности нарушений жирового обмена в организме. Несомненна генетическая предрасположенность к этому заболеванию, однако есть и более важные факторы: курение (94%), сахарный диабет (18,2%), ожирение (21%), гиперхолестеринемия (51%), артериальная гипертензия (47%). Относительно постоянными факторами риска развития атеросклеротического поражения артериального русла являются неправильное питание, курение, малоподвижный образ жизни. Очевидно, именно этим объясняется тот факт, что среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей значительно преобладают мужчины.
По данным Министерства здравоохранения РФ хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей страдает от 5 до 15% населения.
Основной возраст пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей составляет 60-69 лет у мужчин, 70-79 лет у женщин.
Каковы симптомы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей?
Наиболее частым симптомом атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Пациенты отмечают боли, судороги, онемение, возникающие при ходьбе и проходящие в покое, в мышцах бедра, ягодичной области (высокая перемежающаяся хромота), голени (низкая перемежающаяся хромота). Это является признаком того, что в покое мышцы нижней конечности достаточно кровоснабжаются , а при физической нагрузке суженная артерия не может доставить достаточно крови, возникает кислородное голодание.
При дальнейшем сужении артерии, вплоть до полной ее закупорки (окклюзии), боли начинают появляться при меньшей нагрузке (четкий критерий – пройденное расстояние, после которого появляется боль), затем продолжают беспокоить и в полном покое. Облегчению боли в таком случае способствует более низкое положение ноги. Боли в покое свидетельствуют о полной закупорке артерии, кровоснабжение в этом случае осуществляется за счет коллатералей – мелких артерий, идущих параллельно закупоренной (окклюзированной) артерии.
При дальнейшем усугублении состояния на коже начинают появляться незаживающие язвы, они постепенно увеличиваются и углубляются вплоть до полного отмирания – гангрены. Гангрена обычно начинается с пальцев стопы, при отсутствии адекватного лечения высота распространение гангрены определяется уровнем и степенью изменения артерий.
Один из наиболее простых и объективных исследований степени поражения артерий – измерение сегментарного давления. Специальным устройством измеряется артериальное давление на артериях стопы, которое всегда ниже классически измеренного артериального давления. Чем больше разница между классически измеренным артериальным давлением и артериальным давлением на артериях стопы – тем сильнее поражение артерий.
Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Тактика лечения каждого пациента разрабатывается индивидуально и зависит от уровня, протяженности и степени поражения артерий, наличия сопутствующих заболеваний. Однако есть определенные общие критерии, соответствующие тяжести симптоматики:
1. При перемежающейся хромоте предполагается наличие суженного участка артерии. В этом случае эффективно эндоваскулярное лечение: дилятация либо стентирование суженного артериального сегмента.
2. При болях в покое предполагается наличие полностью закупоренного участка артерии с кровоснабжением ноги через коллатерали. В этом случае эндоваскулярное лечение менее эффективно и применяется только при возможности провести через закупоренный участок катетер – что удается только при небольших по протяженности закупорках (окклюзиях). При длинных окклюзиях более применимы хирургические методы лечения: открытое удаление атеросклеротических бляшек (эндартерэктомия) либо замена пораженного участка веной либо тканевым протезом (шунтирование). При множественных поражениях часто применяются сочетанные операции – шунтирование окклюзированного участка артерии и дилятация суженного.
3. Наличие язв либо гангрены свидетельствует о протяженных артериальных окклюзиях, многоуровневых поражениях артерий со слабым коллатеральным кровотоком. Хирургические лечебные возможности в этом случае уменьшаются. Эндоваскулярное лечение как самостоятельный метод малоэффективно, хотя может применяться в сочетании с открытыми хирургическими операциями. При невозможности выполнить артериальную реконструкцию либо ее неэффективности выполняется ампутация пораженной конечности.
Внимание пациентам: чем меньше атеросклеротическое поражение артерии, тем проще и успешнее лечение. Именно поэтому наиболее благоприятная для лечения стадия облитерирующего атеросклероза нижних конечностей – стадия перемежающейся хромоты. При возникновении описанных симптомов необходима срочная консультация сосудистого или эндоваскулярного хирурга. Откладывая начало лечения «до лучших времен» Вы способствуете прогрессированию заболевания и увеличению вероятности ампутации в недалеком будущем.
Методика эндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей
В рентгеноперационной при условии полной стерильности эндоваскулярных хирург выполняет прокол бедренной, подмышечной либо другой артерии, проводит в артерию катетер. Катетер подводят к пораженному артериальному участку, выполняют контрастное исследование – артериографию, которая позволяет уточнить протяженность и степень сужения (окклюзии). Через пораженный участок проводят проводник – металлическую струну с мягким кончиком. По проводнику в пораженный участок устанавливают баллон-катетер – катетер с пластиковым баллоном, раздуваемым под большим давлением до строго определенного диаметра. Затем производят многократное раздувание баллона (дилятация) в месте сужения. При этом атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку артерии и равномерно разглаживаются, просвет сосуда увеличивается. Выполняется контрольная артериография. Если восстановление проходимости артерии удовлетворительное, процедуру завершают. Если сохраняется суженный либо закрытый участок (эластическое сужение, сдавление извне, перегиб), в место поражения устанавливается стент – ажурная металлическая конструкция, расширяемая баллоном и армирующая просвет артерии изнутри, не давая ей спадаться. После восстановления проходимости артерии эндоваскулярные инструменты удаляют из артерии, место прокола прижимают рукой на 5-10 минут (до остановки кровотечения из места прокола), затем накладывается давящая повязка на 12 часов, назначается постельный режим до следующего утра. На несколько дней назначают тромболитики (гепарин, фраксипарин), после чего в течение 2-3 месяцев – непрямые антикоагулянты (аспирин, фенилин и пр.).
Результаты
Сразу же после восстановления проходимости артерии повышается сегментарное давление на артериях стопы, восстанавливается пульс на нижележащих артериальных сегментах. Если конечность долгое время находилась в условиях недостаточного кровоснабжения, восстановление кровотока может привести к так называемому синдрому реперфузии. Непривычно большой кровоток вызывает покраснение конечности, отек, иногда боли. Такое состояние проходит через несколько дней, после того, как конечность «привыкнет» к новым условиям кровоснабжения.
Побочные эффекты, осложнения, рецидивы.
При наличии артериальных поражений обеих нижних конечностей восстановление кровотока в одной из них приводит к обеднению кровотока в другой. В результате после операции может появиться перемежающаяся хромота на конечности, ранее считавшейся здоровой. Поэтому важно обследовать обе конечности даже при наличии болезненных симптомов только с одной стороны.
Наиболее частое осложнение любого эндоваскулярного вмешательства – гематома места пункции. Это осложнение не требует дополнительной госпитализации, в подавляющем большинстве случаев лечится консервативно.
Осложнения в месте артериального поражения ( тромбоз артерии, частичный либо полный разрыв артерии) относительно редки, их частота зависит от опыта хирурга, качества оборудования и выраженности поражения артерии. Например, наличие кальциноза (артериальные бляшки покрываются известью) повышает вероятность разрыва стенки артерии при ее дилятации. Во многих случаях такие осложнения можно устранить эндоваскулярно, но нередко возникает необходимость открытой операции.
Повторное возникновение либо усиление симптомов артериальной недостаточности может быть вызвано повторным сужением дилятированного артериального сегмента либо разрастанием интимы (внутренней оболочки артерии) в месте стента. В этом случае проводится повторные эндоваскулярные вмешательства, при их неэффективности – хирургическое лечение. Однако наиболее часто повторное сужение артерий нижних конечностей связано с прогрессированием атеросклероза. Повторное развитие атеросклеротических бляшек делает необходимым повторные эндоваскулярные и хирургические вмешательства. Поэтому пациентам с облитерирующим атеросклерозом особенно важно наблюдать и корректировать артериальное давление, количество холестерина, бросить курить, соблюдать определенную диету, изменить режим двигательной активности – то есть полностью, порой радикально поменять образ жизни. Только в этом случае результаты любого лечения артериальной недостаточности нижних конечностей будут долговременными.
