Облитерирующий атеросклероз рекомендации по
Государственное
бюджетное образовательное учреждение
высшего
профессионального образования
Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской
Федерации
Кафедра
хирургических болезней
Методическая
разработка к клиническому практическому
занятию дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ»
для
студентов педиатрического факультета
ТЕМА:
Облитерирующий атеросклероз
Тверь
– 2012
Составитель
д.м.н. Н.А. Сергеев
Рецензент:
зав.кафедрой общей
хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические
рекомендации утверждены на ЦКМС
№ – 16
Облитерирующий атеросклероз
ЦЕЛЬ:
изучить классификацию и клиническую
картину облитерирующего атеросклероза;
освоить методы клинической диагностики,
приобрести навыки по оценке
рентгенологических методов исследования
артерий нижних конечностей, а также по
составлению плана лечения больных с
облитерирующим атеросклерозом.
ОСНОВНЫЕ
ТЕРМИНЫ
Атеросклероз.
Артерии нижних конечностей. Хроническая
артериальная недостаточность. Гангрена.
Функциональные пробы. Артериография.
Ультразвуковая допплерография и
дуплексное сканирование. Эндоваскулярная
хирургия. Пластические операции.
Ампутация.
ПЛАН
ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Этиология.
Классификация. Клиническая картина.
Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Лечение. Осложнения. Прогноз.
ИЗЛОЖЕНИЕ
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Наиболее
распространенные заболевания, ведущие
к постепенному сужению и полной окклюзии
просвета аорты и магистральных артерий,
– облитерирующий атеросклероз,
облитерирующий тромбангиит и
неспецифический аортоартериит. Несмотря
на различную природу этих заболеваний,
все они проявляются синдромом хронической
ишемии конечностей или внутренних
органов.
Частота
этой патологии варьирует от 2,2% в общей
популяции населения до 17% в возрастной
группе 55-70 лет.
Основные
черты патологии.
Облитерирующий
атеросклероз – хроническое заболевание,
в основе которого лежат системные
дегенеративные изменения сосудистой
стенки с образованием атером в
субинтимальном слое с последующей их
эволюцией.
Факторы
риска атеросклероза – артериальная
гипертензия, сахарный диабет, курение,
нарушение липидного обмена, высокое
содержание фибриногена, повышение
содержания гомоцистеина в плазме,
гиподинамия, нерациональное питание.
Условно
последовательность патогенетических
расстройств можно описать следующими
стадиями. Дислипидемия с развитием
микротромбоза, появлением жировых и
желатиновых пятен. Далее развивается
склероз (пролиферация клеток соединительной
ткани). Из жировых пятен, скоплений
холестерина, альбумина, глобулинов и
фибрина образуется атерома
(атеросклеротические бляшки обычно
возникают в крупных и средних артериях,
чаще в области бифуркаций). И, наконец,
происходит изъязвление атеромы или
кровоизлияние в нее, образуется локальный
тромб, приводящий к облитерации артерии.
Распространенная тромботическая
окклюзия приводит к острой артериальной
непроходимости.
Атеросклероз
– системное заболевание, поражающее
артерии самых различных сосудистых
регионов. Для клинической практики
наиболее значим этот патологический
процесс, протекающий в коронарных
артериях (проявляется признаками ИБС),
сонных артериях (основная причина
ишемических инсультов головного мозга),
брюшной аорте и артериях нижних
конечностей (вызывает хроническую
ишемию нижних конечностей и потенциально
– их гангрену). Врач любой специальности
должен осознавать, что все эти заболевания
– звенья одной цепи, одного патологического
процесса, который имеет разные проявления,
протекающие параллельно либо с
доминированием одного их них. В этой
главе облитерирующий атеросклероз
рассмотрен в качестве причины хронической
артериальной недостаточности нижних
конечностей.
Классификация.
Локализация
поражения:
аорто-подвздошный
сегмент – синдром Лериша;бедренно-подколенный
сегмент;подколенно-берцовый
сегмент;многоэтажное
поражение;мультифокальное
поражение – артерии конечностей,
головного мозга, внутренних органов.
Характер
поражения:
стеноз,
окклюзия.
Стадии
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):
первая
– дистанция перемежающейся хромоты
непостоянная, более 1000 м;вторая
– дистанция лимитирующей перемежающейся
хромоты:
—
А – от 200 до 1000 м;
—
Б – от 25 до 200 м;
третья
– больной может пройти несколько шагов,
боли в покое;четвертая
– трофические нарушения (язвы, некрозы,
гангрена).
Третью
и четвертую стадии принято объединять
под общим названием «критическая
ишемия».
Клиническая
картина.
Облитерирующие
заболевания брюшной аорты и артерий
нижних конечностей проявляются синдромом
хронической артериальной недостаточности.
На ранних стадиях характерны жалобы на
повышенную чувствительность к низким
температурам, чувство онемения, парестезии
и усталости пораженной конечности.
Патогномоничен для этого синдрома
симптом перемежающейся хромоты. Он
заключается в появлении во время ходьбы
достаточно резких болей, ощущаемых в
определенной группе мышц нижних
конечностей и заставляющих больного
прекратить движение. Это связано с
недостаточным притоком артериальной
крови для удовлетворения метаболических
потребностей мышц при нагрузке. После
небольшого отдыха боль прекращается,
и больной вновь может пройти определенное
расстояние. Дистанция, проходимая до
начала боли в конечности, повторяется.
Следует
отметить, что примерно половина пациентов
с гемодинамическими изменениями,
достаточными для развития перемежающейся
хромоты, самостоятельно не жалуются на
этот симптом. Причин этого феномена
несколько. Во-первых, стареющие пациенты
воспринимают увеличивающиеся трудности
в ходьбе как нормальное состояние для
своего возраста, что требует от врача
активного сбора жалоб. Во-вторых, это
связано с малоподвижным образом жизни
таких больных. В-третьих, данный факт
объясняется широкими возможностями
коллатерального кровообращения для
относительной компенсации кровотока
без провокации ишемических симптомов.
Когда
кровоток становится недостаточен для
удовлетворения метаболических
потребностей тканей конечности в
отсутствие движений, появляется боль
в покое. Она обычно ощущается в пальцах
и стопе. Часто боль появляется ночью. В
горизонтальном положении происходит
потеря компонента гидростатического
давления, вызванного силой тяжести
столба крови между сердцем и зоной
сужения сосуда. Связанное с этим снижение
регионарного АД может вызывать уменьшение
кровотока через стенозированный участок
сосуда до критического порога, после
чего возникает болевой синдром. Он
приводит к пробуждению пациента. Боль
в покое – грозный симптом, предвестник
развития гангрены конечности.
Трофические
расстройства дистальных отделов
конечности проявляется развитием язв.
Язвы считают ишемическими, если они
возникают на фоне окклюзионно-стенотического
поражения артерий и не поддаются лечению
в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают
на подошвенной поверхности стопы или
между пальцами, пальцы также могут
подвергаться некрозу целиком. Это
происходит в результате травмы кожи,
даже незначительной. На ишемизированной
конечности малейшее повреждение не
поддается местному лечению и часто
прогрессирует. Последняя стадия
артериальной недостаточности проявляется
некрозами кожи и гангреной. Присоединение
вторичной инфекции может привести к
развитию влажной гангрены и стать
источником сепсиса.
Окклюзия
бифуркации аорты и подвздошных артерий
(синдром Лериша) характеризуется
следующими проявлениями:
«высокой»
перемежающейся хромотой (боль при
ходьбе возникает как в икроножных
мышцах, так и в области ягодиц и задней
поверхности бедер);симптомами
артериальной недостаточности мышц
тазового дна (недержание газов);развитием
импотенции;симметричным
снижением или отсутствием пульсации
бедренных артерий.
Окклюзию
бедренных и подколенных артерий встречают
наиболее часто. При изолированном
поражении поверхностной бедренной
артерии клиническая картина скудная,
так как сохранение кровотока по глубокой
артерии бедра через анастомозы с
подколенной артерией достаточно
компенсируют кровообращение в дистальных
отделах конечности. При сочетании
данного поражения с окклюзией аорты
или подвздошных артерий клиническая
картина более выражена – от болей в
икроножных мышцах при ходьбе на короткие
дистанции до появления некротических
очагов.
В
процессе диагностики хронической
артериальной недостаточности необходимо
выявить локализацию стеноза или окклюзии,
установить их причину, оценить стадию
заболевания, тяжесть сопутствующей
патологии и степень поражения других
сосудистых бассейнов.
При
сборе анамнеза важно выяснить характер
течения заболевания (длительное
монотонное течение либо чередование
периодов ремиссии и обострения).
При
осмотре пораженной конечности выявляют
мышечную гипотрофию, бледность кожных
покровов, атрофическое истончение кожи,
выпадение волос на голени, гипертрофию
и слоистость ногтевых пластинок,
гиперкератоз. При пальпации конечности
обращают внимание на снижение кожной
температуры, наличие или отсутствие
пульсации бедренной и подколенной
артерий, а также артерий стопы. Для
выявления стеноза необходимо произвести
аускультацию брюшной аорты и общей
бедренной артерии. Наличие систолического
шума свидетельствует о стенотическом
поражении соответствующего сосуда.
Помимо исследования всех конечностей
как нижних, так и верхних (а не только
пораженных), следует выяснить наличие
нарушений кровотока в других сосудистых
регионах. В частности, при обследовании
больных облитерирующим атеросклерозом
необходима аускультация сонных артерий.
Инструментальные
методы диагностики.
В
первую очередь пациенту следует выполнить
ультразвуковое допплеровское исследование.
Это наиболее простой и доступный метод
диагностики, позволяющий по показателям
регионарного систолического давления
объективно оценить функциональное
состояние периферического кровообращения.
Общее представление о состоянии
периферической гемодинамики нижних
конечностей дает определение
лодыжечно-плечевого индекса. Индекс
рассчитывают как отношение максимального
артериального систолического давления
на одной из берцовых артерий к этому
показателю на плечевой артерии. В норме
его значения превышают 1,0. Уменьшение
величины индекса – показатель
стенозирующего или окклюзирующего
процесса в артериях. Снижение этого
показателя ниже 0,3 отражает критическое
состояние кровообращения в пораженной
конечности.
Определение
лодыжечно-плечевого индекса не только
в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом
позволяет оценить состояние коллатерального
кровотока и компенсаторные возможности
кровообращения конечности. Ходьба на
тредмиле вызывает физиологически
необходимый приток крови к мышцам нижних
конечностей. Если приток крови ограничен
проксимальным стенозом, давление в
дистальных отделах падает. Этот тест
позволяет уточнить стадию заболевания
и выделить среди больных с перемежающейся
хромотой пациентов, близких к критической
ишемии.
Наиболее
перспективным представляется
ультразвуковое дуплексное сканирование.
Современные ультразвуковые сканеры
способны одновременно показывать в
режиме реального времени ультразвуковую
структуру сосуда и анализ разделенных
по направлению выявленных потоков крови
в просвете сосуда. Это дает возможность
визуализировать окклюзии и стенозы,
зоны турбулентного кровотока, вызванные
поражением сосудистой стенки; выявить
участки нарушения кровотока в области
гемодинамически значимых стенозов.
Помимо пораженной конечности, у пациентов
с облитерирующим атеросклерозом следует
обследовать сонные артерии.
Для
обследования больных с критической
ишемией используют чрескожное измерение
напряжения кислорода, позволяющее
оценить жизнеспособность тканей и
прогнозировать заживление трофических
язв.
Заключительным
этапом обследования служит ангиография.
С помощью этого метода можно визуализировать
все сосудистое дерево от аорты до стопы.
Целесообразно выполнение снимков в
двух проекциях (прямой и боковой).
Ангиографические
симптомы атеросклероза: неравномерное
сужение магистральных артерий,
«изъеденность» контура артерий,
сегментарная обтурация артерий, кальциноз
артерий; коллатеральные сосуды крупные,
прямые, хорошо развитые. В части случаев
для выбора правильной тактики
хирургического лечения предпринимают
коронарную артериографию.
Если
дооперационная ангиография не предоставила
достаточной информации, после прямой
ревизии сосудов при необходимости
выполняют интраоперационное
ангиографическое исследование.
В
качестве дополнительных методов
инструментальной диагностики используют
электрокардиографию и велоэргометрию.
Дифференциальная
диагностика.
Наиболее
часто приходится дифференцировать
между собой три основные причины
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (облитерирующий
атеросклероз, облитерирующий тромбангиит,
неспецифический аортоартериит).
Клинические
признаки облитерирующего атеросклероза:
Контингент
больных – мужчины старше 40 лет.
Локализация
поражения – брюшная аорта, артерии:
сонные, коронарные,
висцеральные,
бедренные и подколенные.
В
анамнезе – курение, ИБС.
Перемежающаяся
хромота – да.
Лабораторная
диагностика – нарушения липидного
обмена.
Течение
заболевания – медленно прогрессирующее.
Соседние файлы в предмете Общая хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Атеросклероз является патологическим процессом, который приводит к нарушению кровотока и изменению состояния артерий. Это явление происходит в результате нарушения жирового обмена в организме и образования на стенках сосудов атеросклеротических бляшек.
Кардиология его не определяет, как заболевание, возникшее самостоятельно. Это патология, сопровождающаяся другими нарушениями сосудов и сердца. Чаще всего от него страдают подколенная, бедренная, венечная, большеберцовая артерии. Одним из ключевых факторов, из-за которых может возникнуть заболевание является повышенный уровень липопротеинов в крови.
Самостоятельно холестерол транспортироваться по сосудам не может, поэтому в организме существует два вида соединений, которые принято называть липопротеинами.
В крови они находятся в двух формах:
- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП). В нормальной концентрации способствуют многим полезным процессам, но их излишнее количество очень опасно для человеческого организма, ведь приводит к образованию бляшек и возникновению атеросклероза.
- Липопротеины высокой плотности способны положительно влиять на все системы организма. Чем больше их концентрация в крови, тем лучше.
Для нормального функционирования организма важен баланс этих двух видов холестерина. Если «плохой» холестерин превышает норму, происходят патологические процессы, которые требуют врачебного вмешательства.
Атеросклероз развивается в большинстве случаев совершенно незаметно для человека, поэтому чаще всего болезнь обнаруживают на запущенных стадиях. Для того чтобы этого не случилось нужно регулярно проходить осмотры и следить за своим здоровьем самостоятельно.
Чем запущенней стадия, тем труднее лечение и большая вероятность возникновения разнообразных осложнений.
Терапия включает в себя комплексный подход, предусматривает полное изменение образа жизни и прием медикаментозных препаратов.
Существует ряд специальных клинических указаний, которым нужно следовать на протяжении всего курса терапии.
Клинические рекомендации при атеросклерозе включают в себя разные направления, от которых будет зависеть исход полноценного лечения.
Ни одна рекомендация кардиолога не должна оставаться без внимания.
Причины и симптомы атеросклероза
Для того чтобы избежать тяжелых последствий заболевания нужно разобраться, что является его провокатором.
В первую очередь человек может исключить фактор возникновения болезни самостоятельно.
Среди причин есть и биологические факторы, которые являются ключевыми в возникновении патологии.
Среди главных причин выделяют:
- Злоупотребление алкогольными напитками. Алкоголь в любом количестве плохо влияет на сердце и сосуды, поэтому его регулярное употребление снижает эластичность стенок артерий, а также поражает сердечную мышцу.
- Курение способно повлиять не только на развития такой патологии как атеросклероз, но и повысить факторы риска возникновения не менее опасных смертельных болезней. Поэтому отказавшись от этой вредной привычки, человек снижает вероятность заболеваний сердца и сосудов на 80%.
- Употребление чрезмерного количества вредных продуктов, с большим содержанием животных жиров.
- Генетическая склонность. Если у человека близкие родственники страдали от атеросклероза, или повышенного содержания холестерина в крови, следует чаще проходить медицинское обследование и исключить возможные факторы риска из жизни.
- Наличие лишнего веса сопровождается другими отклонениями, которые провоцируют атеросклероз, или сопутствующие осложнения.
- Наличие в анамнезе артериальной гипертензии, или гипертонии в любом проявлении.
Хотя бы один фактор должен стать причиной изменения привычек и регулярного обследования в кардиологической клинике.
Чаще всего, чтобы атеросклероз возник, нужно наличие хотя бы нескольких причин. Чтобы помощь была оказана своевременно, следует знать, какие симптомы нельзя игнорировать.
Хоть заболевание и проходит незаметно, но на последних стадиях можно наблюдать такие общие признаки:
- частые головные боли;
- учащенное сердцебиение;
- хромота;
- тяжесть в ногах;
- головокружения;
- тошноту;
- рвоту;
- одышку;
- повышенное потоотделение;
- постоянное повышенное давление;
- ишемическую болезнь сердца;
- боли в грудном отделе;
Эти признаки являются общими для большинства видов атеросклероза. Например, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей характеризуется трудностью в ходьбе, тяжестью. Часто одна конечность отекает, кожа меняет цвет. Человеку трудно ходить на длинные дистанции, а со временем расстояние только уменьшается. Это напрямую связано с разрастанием холестериновых бляшек и возникновению ишемической болезни.
Облитерирующий атеросклероз может развиваться у людей в разном возрасте.
Клинические рекомендации при атеросклерозе
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Клинические рекомендации предусматривают немедикаментозные и медикаментозные методы терапии.
При проведении терапии заболевания следует строго придерживаться рекомендаций лечащего врача.
Немедикаментозные способы лечения включают: соблюдение специальной диеты от повышенного холестерина, увеличение физической активности, нормализацию веса, отказ от вредных привычек.
При соблюдении диеты пациент должен придерживаться таких принципов:
- разнообразие в рационе;
- меню должно способствовать нормализации веса больного;
- увеличение количества употребления овощей и фруктов в свежем виде;
- отказ от кондитерских изделий, можно употреблять хлеб только грубого помола;
- увеличение количества рыбных продуктов в меню;
- добавление в ежедневное меню Омега-3;
- количество жира не должно превышать 30% от общего рациона;
В некоторых случаях нужно дополнительно проконсультироваться со специалистом в области диетологии. Особенно часто нарушенный липидный обмен наблюдаются у людей с повышенной массой тела. Поэтому в общую терапию входит и нормализация веса, которая будет способствовать естественному обмену липидов и нормализации баланса их видов.
Коррекция веса нужна также и для предотвращения осложнений, которые могут отразиться на состоянии сердечно-сосудистой системы.
Такого результата можно достигнуть, придерживаясь специальной диеты, которая разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей организма человека и течения болезни.
Для достижения результата нужно убрать хотя бы 10 % от первоначального веса. Также всем больным, страдающим на недуги, от которых страдает сосудистая система, нужно увеличить физическую активность. Естественно, это должно происходить с учетом возраста и возможностей пациента.
Желательно нагрузку увеличивать постепенно. Людям, которые не страдают от ишемической болезни сердца, можно предложить наиболее оптимальный для них вид спорта. Режим нагрузок должен согласовываться со специалистом.
Также в комплекс терапии входит и прекращение курения.
Специалист должен убедить пациента отказаться от курения используя такой алгоритм:
- Опрос по поводу отношения к курению.
- Оценка стадии привычки и готовности пациента отказаться от нее.
- Аргументы отказа от привычки.
- Специализированная помощь в этом, включая методы медикаментозной терапии.
- Дальнейший контроль пациента в этом отношении.
Еще одной обязательной мерой считается отказ от алкогольных напитков.
Медикаментозные методы терапии
Российские рекомендации по лечению атеросклероза включают в себя и обязательный прием специальных медикаментозных средств. Они способствуют нормализации всех процессов в организме человека и регуляции жирового обмена.
Дозировку и способ приема назначает только лечащий врач. В основном такую терапию назначают в случае неэффективности немедикаментозных методов и людям с большим риском возникновения осложнений.
Препараты нужно принимать только в комплексе с другими методами, способными вылечить заболевание.
Врачи рекомендуют при атеросклерозе включить прием:
- ингибиторов фермента ГМК-КоА (статинов);
- секвестрантов желчных кислот (смол);
- никотиновой кислоты;
- производных фиброевой кислоты;
- ингибитора абсорбции холестерина.
Статины способствуют снижению холестерина в крови человека. Кроме гиполипидемического действия они улучшают функционирование эндотелия. Дозировку и способ применения назначать должен только соответствующий специалист, в зависимости от состояния здоровья человека. К побочным эффектам приема данной группы препаратов можно отнести запоры, метеоризмы, иногда тошноту. В основном препараты переносятся организмом хорошо. При проявлении такого действия нужно изменить дозу приема.
Секверстанты желчных кислот назначают пациентам старше 30 лет. Для избегания коронарных осложнений именно эти препараты доказали свою эффективность. Назначение отдельных средств должен осуществлять только доктор. К побочным эффектам относят диспепсию, расстройства желудка. Очень часто больные отказываются от их приема из-за неприятного вкуса. Чаще назначают лекарства с аналогичным действием для лучшего переноса терапии и избегания неприятных ощущений.
Использование фибратов аргументировано положительным действием на печень, которая является основным органом выработки холестерина. Вследствие определенных процессов, под их действием увеличивается концентрация липопротеинов высокой плотности. Назначают их в основном при гиперлипидемии смешанных типов.
В большинстве случаев эти препараты переносятся больными хорошо, но иногда бывают случаи запоров, метеоризмов, головных болей и приступов тошноты.
При длительном приеме фибраты способны влиять на состояние желчи.
Польза своевременного выявления болезни и применение Омега 3
Нарушение обмена липидов является одним из главных факторов развития сосудистых и сердечных заболеваний.
Своевременная диагностика и лечение липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза должны быть в приоритете, ведь таким образом удастся избежать осложнений заболевания, которые часто могут быть причиной летального исхода.
Особенно часто страдают от церебрального атеросклероза. Ни один клинический случай не был смертельным при своевременном обращении к специалисту. Профилактика также является одним из основных факторов здоровых сосудов.
Одним из вспомогательных средств является употребление полинасыщенных жирных кислот. Омега-3 применяют для нормализации жирового обмена в организме.
На территории Российской федерации официально зарегистрирован препарат Омакор, который содержит это вещество.
Исследования доказывают, что регулярное употребление такого средства снижает уровень триглицеридов в крови на 50%. Согласно протоколу, другие вещества с аналогичным содержанием не рекомендуется принимать из-за невозможности точного назначения количества, недосконального изучения взаимодействия с другими терапевтическими препаратами. Именно эти вещества снижают холестерин и помогают предупредить возникновение ишемической болезни сердца. Назначение Омега-3 всегда происходит с приемом других медикаментов и немедикаментозной терапии, включая методы народной медицины.
Об атеросклерозе рассказано в видео в этой статье.
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Последние обсуждения:
