Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей стентирование
Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии. Стентирование выполняют путем введения в пораженную артерию баллона, на котором предварительно установлены в виде цепочки стенты из хром-кобальта длиной 5-7 мм с расстоянием между ними не менее однократной их длины. Затем баллон раздувают настолько, чтобы в диаметре он превышал диаметр артерии на 1-2 мм, после чего баллон удаляют. Способ позволяет устранить возможность механического повреждения конструкции, ее смещение, перегиб или деформацию. 1 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии, и может найти применение при стентировании подколенных артерий.
Число больных с патологией периферических артерий постоянно растет и составляет 7-10% от общей численности населения.
Динамика встречаемости хронической артериальной недостаточности нижних конечностей коррелирует с возрастом. Так, у людей от 40 до 49 лет она встречается в 1,4-1,9% случаев, в возрасте 50-59 лет — в 6,9%, старше 60 лет — более чем у 20%. Окклюзирующие заболевания магистральных артерий нижних конечностей часто приводят к инвалидизации и увеличивают летальность среди населения.
Продолжительность жизни страдающих хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в среднем на 10 лет меньше, чем в общей популяции. При перемежающейся хромоте через 5, 10 и 15 лет летальность составляет 30, 50 и 70% соответственно, что в 2 раза выше, чем у людей без патологии артерий нижних конечностей.
В подавляющем большинстве случаев (75-80%) причиной хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является атеросклероз.
В структуре локализаций атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей преобладают стенозы и окклюзии бедренно-подколенного сегмента (БПС) — до 65%, особенно у пациентов старше 60 лет.
Без адекватного и своевременного лечения исходом облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) обычно становится критическая ишемия конечности. Частота ее встречаемости находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тысяч населения в год. Ампутация конечности в течение года выполняется у 30% таких больных, умирают 25% от общего числа пациентов с впервые выявленной критической ишемией, а ликвидировать клинические проявления удается лишь у четверти пациентов. В 20% случаев критическая ишемия конечности сохраняется несмотря на проводимое лечение.
Основными хирургическими методами лечения ишемии нижних конечностей при поражении типа С и D по TASC II являются реконструктивные вмешательства, прежде всего бедренно-подколенное шунтирование (БПШ).
В экономически развитых странах в настоящее время предпочтение отдается развитию эндоваскулярных методик. Они позволяют значительно сократить госпитальный период, а также свести к минимуму сроки нетрудоспособности пациентов. Это решение крупной социально-экономической проблемы.
Одним из компонентов интервенционных процедур является стентирование периферических артерий. Стент — это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет.
В настоящее время для стентирования артерий широко используются следующие стенты:
— коронарный стент [RU 147405, 2014], характеризующийся тем, что он выполнен в виде ячеистой трубки, изготовленной из последовательно соединенных рядов синусоидных проволок, причем вершины каждого последующего ряда смещены относительно вершин каждого предыдущего ряда на угол, зависящий от длины и минимального диаметра стенозированного участка сосуда, артериального давления в нем и от плотности атеросклеротической бляшки;
— стент [RU 12001, 1999], имплантируемый в кровеносный сосуд или полый орган, выполненный в виде трубчатого каркаса со множеством расположенных продольно в шахматном порядке прорезей, при этом каркас дополнительно сдеформирован таким образом, что прорези имеют вид песочных часов;
— сосудистый стент [RU 2325193, 2006], включающий покрытие на основе полимера гиалуроновой кислоты. Покрытие наносится путем погружения стента в раствор полимера в один или несколько этапов и последующей фиксацией полимера на поверхности, например, в вакуумной печи. Данное покрытие снижает риск рестеноза.
Однако имплантация стента в поверхностной бедренной и подколенной артериях чревато смещением, перегибом, деформацией и переломом конструкции при сгибании в коленном суставе, что приводит к тромбированию данного участка сосуда с выраженной клиникой ишемии. В литературе описаны случаи перфорации артериальной стенки острыми отломками стента. Таким образом, бедренно-подколенное шунтирование остается наиболее часто выполняемой операцией на артериях этой зоны. Эндоваскулярные вмешательства ограничиваются баллонной ангиоплатикой, при этом их отдаленные результаты хуже, чем таковые при хирургическом вмешательстве.
По литературным данным, в результате наблюдений за проходимостью стентов в периферических артериях нижних конечностей отмечен высокий уровень первичной и вторичной проходимости за 1, 3 и 5 лет.
Как следует из таблицы, первичная проходимость стентов через 1 год отсутствовала более чем у 20%, через 3 года неудача сопровождала каждый 3 случай.
Наиболее близким по технической сущности к изобретению является способ стентирования бедренно-подколенной артерии с использованием стента Supera, широко используемого за рубежом. Данный стент представляет собой гибкую ячеистую трубку, изготовленную (сплетенную) из нескольких нитей, состоящих из сплава двух металлов (никеля и титана). Обычно данный стент устанавливается следующим образом. У больных ОАСНК с поражением подколенной артерии пунктируют контралатеральную общую бедренную артерию по методике Сельдингера. Интродьюсер на проводнике устанавливают в подвздошной артерии на стороне поражения, предварительно проведя инструменты через бифуркацию аорты. Осуществив проводником реканализацию препятствия в поверхностной бедренной и/или подколенной артерии, выполняют баллонную ангиопластику стенозированного/окклюзированного участка артерии на всем протяжении. Далее, после уточнения по данным контрольной ангиографии, параметров пораженной части сосуда (длина, диаметр), осуществив выбор размеров требуемого стента, систему доставки под рентгеноскопическим контролем, заводят и позиционируют в целевом сосуде. Убрав фиксирующие элементы, задействуют механизм открытия, при этом оператору требуется одномоментно и высвобождать стент, и манипулировать всей системой доставки, контролируя его «плотность» имплантации внутри сосуда. После полной установки стента в артерии система доставки удаляется, а стент дорасправляется баллонным кететером.
По данным нескольких зарубежных регистров (наиболее крупный Leipzig Supera 500 registry — 492 имплантации) отмечено, что несмотря на отсутствие поломок стента в течение 24 месяцев после установки, его первичная проходимость за два года составила 73%. Т.е. при сохранении целостности своей конструкции, данный стент тромбируется в зоне осевых деформаций сосуда с той же частотой, как и предшествующие его модели эндопротезов.
Технический результат изобретения состоял в устранении возможности механических повреждений конструкции, устанавливаемой в бедренно-подколенную артерию, за счет использования при стентировании гибкой цепочки баллонорасширяемых стентов.
Этот результат достигается тем, что в известном способе стентирования для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в зоне осевых деформаций посредством гибкого стента из металла, согласно изобретению стентирование осуществляют посредством цепочки стентов из хром-кобальта длиной 5-7 мм, предварительно установленных на баллоне, с расстоянием между стентами не менее однократной их длины, после чего баллон раздувают таким образом, чтобы диаметр стентов превышал диаметр артерии на 1-2 мм, после чего баллон удаляют.
Занимаясь БПШ и прослеживая в течение многих лет сроки действия имплантируемых конструкций, авторами изобретения создан стенд для проведения испытаний создаваемых стентов и их усовершенствования. Проведенные исследования различного вида стентов привели к разработке гибкой конструкции из коротких баллонорасширяемых стентов из хром-кобальта длиной 5-7 мм, получаемых путем лазерной резки, с последующим расположением их на баллоне относительно друг друга на расстоянии не менее однократной их длины с целью предотвращения возможной угрозы тромбоза. Таким образом удалось создать гибкую конструкцию для стентирования, пригодную для использования в зоне осевых деформаций, в том числе в подколенных артериях.
Установление стентов на баллоне в виде цепочки обеспечивает гибкость конструкции, позволяющей использование ее для стентирования в зоне осевых деформаций.
Длина стентов 5-7 мм является оптимальной для создания гибкой конструкции, что определено опытным путем в процессе ее испытаний на стенде.
Расстояние между стентами не менее однократной их длины является оптимальным для предупреждения образования тромбов на дистальном их конце.
Материал стента — хром-кобальтовый сплав (сплав с подтвержденной биосовместимостью), позволяющий уменьшить профиль стента и толщину его звеньев, без ущерба рентгеноконтрастности. Он прочнее, чем стенты из нержавеющей стали и имеет большую радиальную устойчивость, чем стенты из нитинола (никель и титан).
Раздувание баллона до объема, превышающего диаметр артерии на 1-2 мм, позволяет сохранить такой диаметра у стентов после удаления баллона, что обеспечивает прочную фиксацию стентов в артерии.
По полученным данными в ходе исследования на стенде расстояние между стентами составляет не менее однократной их длины, так как зона отрыва струи у данных стентов равна их длине.
Функционирование данного стента происходит следующим образом.
Выполняют пункцию общей бедренной артерии. После чего сразу устанавливается интрадьюсер 6F. Проходят зону окклюзии проводником 0,014-0,035″ длиной 300 см. Осуществляют баллонную ангиопластику. АГ-контроль. Уточняется зона (резидуальные стенозы), где необходимо стентирование артерии. По проводнику заводят баллон необходимого диаметра, на который предварительно смонтировано необходимое количество стентов размерами от 5 до 7 мм. Расстояние между стентами не менее однократной их длины. Раздуванием баллона происходит установка стентов в артерии. После этого баллон системы доставки сдувают, систему доставки стента удаляют из сосуда. Правильность установки стента контролируют с помощью рентгенографии. Пациентам назначают курс стандартной дезагрегантной терапии.
Основными отличиями разработки, предложенной в настоящей заявке, и ближайшего аналога заключается в простоте конструкции, индивидуальном подборе длины конструкции.
Готовая раскрытая конструкция по предложенному способу стентирования представлена на фиг. 1.
Как показали неоднократно проведенные испытания на стенде, предлагаемый способ стентирования с использованием гибкой цепочки стентов обеспечивает необходимую гибкость конструкции для функционирования ее в зоне осевых деформаций.
Способ стентирования разработан в отделении сердечно-сосудистой хирургии РНЦРХТ, прошел стендовые испытания и готов к проведению оперативных вмешательств на бедренных артерий у больных.
Способ стентирования для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в зоне осевых деформаций, включающий введение в пораженную артерию гибкого стента в виде ячеистой трубки из металла, отличающийся тем, что стентирование выполняют путем введения в пораженную артерию баллона, на котором предварительно установлены в виде цепочки стенты из хром-кобальта длиной 5-7 мм с расстоянием между ними не менее однократной их длины, затем баллон раздувают настолько, чтобы в диаметре он превышал диаметр артерии на 1-2 мм, после чего баллон удаляют.
Облитерирующий атеросклероз – это окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Облитерирующий атеросклероз проявляется зябкостью, онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью, трофическими нарушениями. Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, ультразвуковое исследование артерий, МРА и МСКТ-ангиография. Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза проводится анальгетиками, спазмолитиками, антиагрегантами. Хирургические методы включают протезирование, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, баллонную ангиопластику, шунтирование.
Общие сведения
Облитерирующий атеросклероз — хроническое заболевание периферических артерий, характеризующееся их окклюзионным поражением и вызывающее ишемию нижних конечностей. В кардиологии и сосудистой хирургии облитерирующий атеросклероз рассматривается как ведущая клиническая форма атеросклероза (третья по частоте после ИБС и хронической ишемии головного мозга). Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей встречается в 3-5% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Окклюзионно-стенотическое поражение чаще затрагивает крупные сосуды (аорту, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (подколенные, большеберцовые, бедренные). При облитерирующем атеросклерозе артерий верхних конечностей обычно поражается подключичная артерия.
Облитерирующий атеросклероз
Причины
Облитерирующий атеросклероз представляет собой проявление системного атеросклероза, поэтому его возникновение связано с теми же этиологическими и патогенетическими механизмами, которые вызывают атеросклеротические процессы любой другой локализации.
Согласно современным представлениям, атеросклеротическому поражению сосудов способствуют дислипидемия, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение функционирования рецепторного аппарата, наследственный (генетический) фактор. Основные патологические изменения при облитерирующем атеросклерозе затрагивают интиму артерий. Вокруг очагов липоидоза разрастается и созревает соединительная ткань, что сопровождается образованием фиброзных бляшек, наслоением на них тромбоцитов и сгустков фибрина.
При нарушении кровообращения и некрозе бляшек образуются полости, заполненные тканевым детритом и атероматозными массами. Последние, отторгаясь в просвет артерии, могут попадать в дистальное кровяное русло, вызывая эмболии сосудов. Отложение солей кальция в измененных фиброзных бляшках довершает облитерирующее поражение сосудов, приводя к их непроходимости. Стенозирование артерий более чем на 70% от нормального диаметра приводят к изменению характера и скоростных показателей кровотока.
Факторами, предрасполагающими к возникновению облитерирующего атеросклероза, служат курение, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, наследственная предрасположенность, недостаточная физическая активность, нервные перегрузки, климакс. Облитерирующий атеросклероз чаще развивается на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний — артериальной гипертонии, сахарного диабета (диабетическая макроангиопатия), ожирения, гипотиреоза, туберкулеза, ревматизма. Местные факторы, способствующие окклюзионно-стенотическому поражению артерий, включают ранее перенесенные отморожения, травмы ног. Практически у всех больных с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.
Классификация
В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют 4 стадии:
- 1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.
- 2а — безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.
- 2б — безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
- 3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.
- 4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.
С учетом локализации окклюзионно-стенотического процесса различают: облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.
По распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают V типов окклюзионно-стенотического поражения:
- I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;
- II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;
- III – распространенная окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;
- IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколенной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;
- V — окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой артерии бедра.
Варианты окклюзионно-стенотического поражения подколенно-берцового сегмента при облитерирующем атеросклерозе представлены III типами:
- I — облитерация подколенной артерии в дистальной части и берцовых артерий в начальных отделах; проходимость 1, 2 или 3 артерий голени сохранна;
- II — облитерация артерий голени; дистальная часть подколенной и берцовые артерии проходимы;
- III — облитерация подколенной и берцовых артерий; отдельные сегменты артерий голени и стопы проходимы.
Симптомы облитерирующего атеросклероза
Долгое время облитерирующий атеросклероз протекает бессимптомно. В некоторых случаях его первым клиническим проявлением становится остро развившийся тромбоз или эмболия. Однако обычно окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей развивается постепенно. К начальным проявлениям облитерирующего атеросклероза относят зябкость и онемение в стопах, повышенную чувствительностью ног к холоду, «ползание мурашек», жжение кожи. Вскоре появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на длинные дистанции, что свидетельствует о сужении сосудов и снижении кровенаполнения тканей. После кратковременной остановки или отдыха боли стихают, позволяя больному возобновить движение.
Перемежающаяся хромота или синдром периферической ишемии – наиболее постоянный и ранний признак облитерирующего атеросклероза. Вначале боли вынуждают пациента останавливаться только при ходьбе на значительные дистанции (1000 м и более), а затем все чаще, через каждые 100-50 м. Усиление перемежающейся хромоты отмечается при подъеме в гору или лестницу. При синдроме Лериша – атеросклеротических изменениях аорто-подвздошного сегмента боль локализуется в мышцах ягодиц, бедер, поясничной области. У 50 % больных окклюзия аорто-подвздошного сегмента проявляется импотенцией.
Ишемия тканей при облитерирующем атеросклерозе сопровождается изменением окраски кожи нижних конечностей: вначале заболевания кожа становится бледной или цвета слоновой кости; в поздних стадиях облитерирующего атеросклероза стопы и пальцы приобретают багрово-синюшную окраску. Отмечается атрофия подкожной клетчатки, выпадение волос на голени и бедрах, гиперкератоз, гипертрофия и слоистость ногтевых пластин. Признаками угрожающей гангрены служит появление незаживающих трофических язв в области нижней трети голени или стопы. Малейшие повреждения (ушибы, царапины, потертости, мозоли) ишемизированной конечности могут повлечь за собой развитие некрозов кожи и гангрены.
В целом, сценарий течения облитерирующего атеросклероза может развиваться по трем вариантам. При острой форме облитерирующего атеросклероза (14%) быстро нарастает обтурация участка артерии, бурно и стремительно развиваются трофические нарушения вплоть до гангрены. Больные нуждаются в срочной госпитализации и ампутации конечности. Приблизительно у 44% пациентов клиника облитерирующего атеросклероза развивается подостро и протекает с рецидивирующими сезонными обострениями. В этом случае проводится курсовое стационарное и поликлиническое лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование облитерирующего атеросклероза. Относительно благоприятно протекает хроническая форма облитерирующего атеросклероза (42%): за счет хорошо сохранной проходимости магистральных сосудов и развитой коллатеральной сети длительно отсутствуют трофические нарушения. При данном клиническом варианте амбулаторное лечение дает хороший терапевтический эффект.
Диагностика
В алгоритм диагностического обследования пациента с подозрением на облитерирующий атеросклероз входит консультация сосудистого хирурга, определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса, УЗДГ (дуплексное сканирование) периферических артерий, периферическая артериография, МСКТ-ангиография и МР-ангиография.
При облитерирующем атеросклерозе пульсация ниже места окклюзии ослаблена или отсутствует, над стенозированными артериями выслушивается систолический шум. Пораженная конечность обычно холодная на ощупь, бледнее противоположной, с выраженными признаками мышечной атрофии, в тяжелых случаях – с трофическими нарушениями.
УЗДГ и ДС позволяет определить проходимость артерий и уровень окклюзии, оценить степень кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности. С помощью периферической ангиографии при облитерирующем атеросклерозе устанавливается протяженность и степень окклюзионно-стенотического поражения, характер развития коллатерального кровообращения, состояние дистального артериального русла. Томографическое исследование в сосудистом режиме (МСКТ- или МР-ангиография) подтверждают результаты рентгеноконтрастной ангиографии.
Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, болезнью и синдромом Рейно, невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга.
Лечение облитерирующего атеросклероза
При выборе методов лечения облитерирующего атеросклероза руководствуются распространенностью, стадией и характером течения заболевания. При этом может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторное, а также ангиохирургическое лечение.
Для торможения прогрессирования атеросклеротических изменений артерий необходимо устранение факторов риска — коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, отказ от курения. От соблюдения данных мер во многом зависит эффективность сосудистой терапии облитерирующего атеросклероза.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина, декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, дротаверин), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады. При острой окклюзии (тромбозе или эмболии) показано введение антикоагулянтов (подкожное и внутривенное введение гепарина) и тромболитиков (внутривенное введение стрептокиназы, урокиназы).
Из немедикаментозных методов в лечении облитерирующего атеросклероза находит применение:
- гипербарическая оксигенация;
- физиотерапевтические (электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, интерференцтерапия);
- бальнеологические процедуры (сероводородные, хвойные, радоновые, жемчужные ванны; грязевые аппликации);
- озонотерапия,
- ВЛОК.
При образовании трофических язв проводятся перевязки с препаратами местного действия, лазерная обработка, по показаниям — кожно-пластическое закрытие дефекта.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза 2-3 стадии может проводиться путем эндоваскулярных или открытых вмешательств. К методам реваскуляризации нижних конечностей следует отнести:
- дилатацию/стентирование пораженных артерий,
- эндартерэктомию,
- тромбоэмболэктомию,
- шунтирующие операции (аорто-бедренное, аорто-подвздошно-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное, подключично-бедренное, бедренно-берцовое, бедренно-подколенное, подколенно-стопное шунтирование),
- протезирование (замещение) пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной,
- профундопластику,
- артериализацию вен стопы.
Паллиативные вмешательства при облитерирующем атеросклерозе проводятся при невозможности радикального хирургического лечения и направлены на усиление коллатерального кровообращения в пораженной конечности. В их число входят поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, периартериальная симпатэктомия и др. При 4 стадии облитерирующего атеросклероза наиболее часто показана ампутация конечности до оптимального уровня, учитывающего границы ишемических расстройств.
Прогноз и профилактика
Облитерирующий атеросклероз – серьезное заболевание, занимающее 3-е место в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии. При облитерирующем атеросклерозе велика опасность развития гангрены, требующей выполнения высокой ампутации конечности. Прогноз облитерирующего заболевания конечностей во многом определяется наличием других форм атеросклероза – церебрального, коронарного. Течение облитерирующего атеросклероза, как правило, неблагоприятно у лиц с сахарным диабетом.
Общие меры профилактики включают устранение факторов риска атеросклероза (гиперхолестеринемии, ожирения, курения, гиподинамии и др.). Чрезвычайно важно предупреждение травм стопы, гигиенический и профилактический уход за ногами, ношение удобной обуви. Систематические курсы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза, а также своевременно проведенная реконструктивная операция позволяют сохранить конечность и заметно повысить качество жизни больных.
