Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей локальный статус
История болезни
Группа крови 2
Резус фактор положительный
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
I ФИО
Возраст
Профессия водитель
Дата и час поступления 12.01.10, 9:50
Место жительства
Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.
Срок курации: 18.01.10- 22.01.10
Дата сдачи: 26.01.10
II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.
На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.
III Анамнез заболевания.
Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.
IV Анамнез жизни
Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.
Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.
Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.
V.Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.
Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте
Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 4 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 5 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 6 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 7 ребро | 9ребро |
| l.axillaris posterior | 8 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 19 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| слева | справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Со спины | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краёв.
Справа: 3-5-3 см
Слева: 5-4 см
Аускультация легких: патологических шумов не выявлено. Над правой половиной грудной клетки дыхание несколько ослаблено.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Пальпация: пульс 86/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Перкуссия: границы относительной тупости:
| Граница | местонахождение |
| Правая | На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у лево края грудины |
| Левая | На 5 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| Левая | На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.
Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.
диастолическое – 80 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.
Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания
При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.
Патологические образования в брюшной полости не найдены.
Над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.
Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:
По срединной линии- 5,5см
По среднеключичной- 9см
По передней подмышечной- 10см
При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Пациент общителен, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Status localis.
На момент поступления: кожные покровы левой голени бледные, на стопе застойная гиперемия. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается умеренное снижение тактильной чувствительности левой стопы, изменение температуры, болевой и проприоцептивной чувствительности не выявлено. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее не определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.
На момент курации: кожные покровы левой голени бледно-розовые, послеоперационный рубец, длиной примерно 10см, заживает первичным натяжением. Активные движения в суставах несколько ограничены, безболезненны. Отмечается снижение тактильной чувствительности пальцев левой стопы. Пульсация артерий нижней конечности слева- на бедренной артерии чёткая, дистальнее также определяется, справа- на берцовой артерии подкожные вены не изменены.
Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.
Выраженность болевого синдрома определяет 4 степени
ишемии (по А.В.Покровскому — Фонтейну).
I степень. Боль в нижних конечностях (икроножных
мышцах) появляется только при большой физической нагрузке, при ходьбе на
расстояние больше 1 км. Боль возникает обычно внезапно при ходьбе по ровному
месту и длительное время не проходит. Больной вынужден остановиться, чтобы компенсировать
в покое ишемию мышц. При подъеме в гору или по лестнице боль возникает
значительно быстрее. Кроме того, при ходьбе больные отмечают онемение и
похолодание ишемизированной конечности.
II степень. Если больной может обычным шагом (не
медленно) пройти 200 м, не отмечая появления боли, то его состояние относится
ко II А степени ишемии. Если боль при нормальной
ходьбе возникает раньше, чем будет пройдено 200 м, — это II Б степень ишемии конечности.
III степень. Появление боли в покое и при ходьбе до 25
м.
IV степень ишемии характеризуется возникновением
язвенно-некротических изменений тканей стопы и голени.
Характерны выпадение волос и медленный рост ногтей на
пальцах ног.
При осмотре важно отметить гипотрофичность мышц нижних
конечностей. У половины больных наблюдается изменение окраски кожных покровов,
преимущественно в области стопы (цианоз, а у больных с IV степенью ишемии —
отек и гиперемия). Возможно развитие гангрены: почернение кожи на пальцах или в области пяток.
Диагностика. При осмотре нижних конечностей отмечают
изменения окраски кожи, атрофию мышц, изменения формы ногтей и выпадение волос.
Бледность кожных покровов обусловлена недостаточным капиллярным кровотоком
спастического происхождения. При атонии капилляров кожные покровы приобретают
багрово-цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритроцитов через стенку
паретичных капилляров. Пульсацию артерий нижних конечностей изучают поэтапно и
симметрично: на бедренных, подколенных артериях, артериях стоп. Необходимо
помнить, что у 6—24 % людей пульсация тыльной артерии стопы может
отсутствовать. Следует сравнивать пульсацию артерий на стопах с пульсацией
лучевых артерий. Выполняют аускультацию в стандартных точках брюшной части
аорты, подвздошных, бедренных, сонных, позвоночных, подключичных артерий.
Обязательно определяют и сравнивают артериальное давление на руках и ногах.
Пример.
Жалобы на фантомные боли в правой стопе, боли и судороги в левой голени, наличие ампутационной культи правого бедра, неполное заживление операционной раны, гнойное отделяемое из раны..
Страдает ОАСНК IIб слева и IV ст справа в течение 2 лет. В связи с гангреной правой стопы 05.09.2017 произведена ампутация правого бедра на уровне с/3 с вторично заживающей раной.
Состояние средней тяжести. Положение в постели вынужденное. АД 130/80 мм. ЧСС 98 в минуту. Температура 37,3 С. Пульс в левой стопе резко ослаблен, стопа холодная на ощупь. Пульс на бедренных артериях ослаблен с обеих сторон. Оценка боли по НОШ — 5-6 баллов с обеих сторон. В области правой нижней конечности — ампутационная культя на уровне средней трети с гнойной гранулирующей раной в центре 3х2 см. Физиологические потребности — с использованием судна.
Ds. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, бедренно-подколенная окклюзия с обеих сторон II б ст. справа, IV ст. слева. Ампутационная культя правого бедра. Вторичное заживление послеоперационной раны.
