Облитерирующий атеросклероз классификация по фонтейну

Накопленный опыт позволил выявить специфические особенности облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Ряд моментов заставляет трактовать эти заболевания как самостоятельные, где общим является лишь клиника финального периода. К строгому разграничению облитерирующих процессов в периферических сосудах обязывают патоморфологические изменения сосудов, клинические проявления и методы лечения, эффективные при атеросклерозе и оказывающиеся почти бессильными при облитерирующем тромбангиите.

Среди множества классификаций, представляющих больше исторический интерес, наиболее целесообразной для клинического применения следует считать классификацию Фонтейна с некоторыми добавлениями. Согласно ей, в клиническом течении облитерирующих заболеваний различают три клинические формы, четыре стадии и две фазы.

Мы придерживаемся следующей классификации облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий,

1. Клинические формы:

атеросклероз;
тромбангиит;
аортоартериит.

2. Стадии для всех форм заболеваний:

I стадия — начальная;
II стадия — перемежающейся хромоты;
III стадия — прегангренозная;
IV стадия — гангренозная.

3. По степени компенсации коллатерального кровообращения:

компенсированная;
субкомпенсированная;
декомпенсированная.

4. По фазам заболевания:

ремиссии;
обострения.

5. По характеру патологического процесса:

сегментарное поражение;
диффузное поражение;
дистальная форма;
многоэтажное (мультифокальное) поражение.

Стадии заболевания часто не зависят от распространенности атеросклеротического процесса. Данные ангиографических исследований не всегда соответствуют клиническим проявлениям. При видимой функциональной недостаточности кровообращения нет выраженных нарушений микроциркуляции и ткани жизнеспособны.

Представленная классификация понятна, проста и дает четкие ориентиры практическому врачу. Несмотря на то что в клинической практике облитерирующие заболевания артерий встречаются довольно часто, процент диагностических ошибок достаточно высокий и колеблется по данным разных авторов от 0 до 25%. Следует отметить, что для атеросклероза во многих случаях характерна бессимптомность процесса, что можно объяснить развитием и раскрытием коллатералей.

Для I стадии облитерирующего атеросклероза характерно ощущение зябкости, похолодания стоп даже в теплую погоду, появление парестезии в виде легкого преходящего чувства жжения, покалывания, тяжесть в ногах, бледность кожи стопы и пальцев, периодически сменяющаяся ярко-розовой окраской.

II стадия характеризуется перемежающейся хромотой и более ранним уставанием одной конечности, неприятными ощущениями в икроножных мышцах, появлением стойкого цианоза пальцев, ангидрозом, огрублением и ломкостью ногтей, гиперкератозом. Имеет место нечеткий симптом плантарной ишемии. Отмечается снижение или отсутствие пульсации на сосудах стоп.

III стадия — усиливается перемежающаяся хромота, укорачивается расстояние, которое больной может пройти без остановки, удлиняются остановки, появляются боли в покое в пальцах стопы и в стопе («прегангренозная стадия»). Мышцы голени атрофируются, кожа истончается, волосы выпадают, появляются трещины на пальцах и в межпальцевых промежутках стоп. Кожа дистальных отделов конечностей принимает мраморную окраску.

IV стадия — перемежающаяся хромота прогрессирует, остановки делаются через каждые 40-50 шагов. Дистальные отделы стопы становятся медно-красного цвета. Появляются отек стопы и трофические язвы. Боли нестерпимые, особенно по ночам. Повышается температура, иногда наступает септическое состояние. Появление гангрены свидетельствует о необратимости процесса, о его распространении за пределы видимого некроза. В этой стадии ради спасения жизни больного необходимо своевременно произвести ампутацию конечности, ибо больные становятся истинными мучениками — не спят из-за болей, принимают характерную позу «куклы», прижимают согнутую в коленном суставе больную ногу к животу, охватив ее руками, и сидят так часами, сдавливая подколенную вену и создавая таким образом застой крови в конечности. При этом боли в какой-то степени смягчаются. Характеризуя эти боли, пациенты говорят, что «в палец воткнули гвоздь или горящий уголек». Боли не снимаются инъекциями морфия и пантопона. Больные измучены, истощены и соглашаются на ампутацию конечности.

Такова классическая картина облитерирующего атеросклероза. Приведенные стадии схематичны. Немало случаев, когда течение процесса не укладывается в схему и начинается стремительное и тяжелое развитие болезни. Это так называемая злокачественная форма (В.Л. Лебедев).

В клинике облитерирующих заболеваний красной нитью проходит симптом боли. Именно этот симптом в различных проявлениях и с различной силой мучает больных, лишая их покоя и сна, расстраивает психику.

Симптоматика облитерирующего атеросклероза сходна с клиникой облитерирующего тромбангиита. Но основная масса больных с облитерирующим атеросклерозом отмечена в возрасте старше 50 лет, хотя иногда симптомы атеросклероза наблюдаются и в более молодом возрасте. Процесс в сосудах при облитерирующем атеросклерозе развивается медленно, благодаря чему смягчается тяжесть недостаточности кровообращения. Для атеросклероза характерно постепенное развитие симптомов. На первое место выступает симптом перемежающейся хромоты. Именно боли, возникающие при движении, заставляют больного обратиться к врачу.

Характерным для облитерирующего атеросклероза в I—II стадии являются отсутствие или незначительные боли в покое. Наиболее ранние признаки заболевания — это повышенная чувствительность к холоду, зябкость и онемение пальцев стоп. Иногда облитерирующий атеросклероз с мало выраженной симптоматикой вдруг проявляет себя бурной картиной с тромбозом магистрального ствола. Для облитерирующего атеросклероза характерно раннее исчезновение пульса на артериях стоп, появление перемежающейся хромоты. С течением времени пульс исчезает и на бедренных артериях.

Среди ангиологов находит широкое признание классификация А.В. Покровского. При I стадии боли в нижних конечностях появляются при большой физической нагрузке, т.е. при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II стадии боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние в 200 м принято за условный критерий. Если больной проходит обычным шагом больше 200 м, то его состояние определяют как II А стадию ишемии. При II Б стадии больной обычным шагом без боли проходит расстояние меньше 200 м. При III стадии больной без боли может проходить менее 25 м и появляются боли в покое. IV стадия ишемии характеризуется язвенно-некротическими изменениями тканей конечности.

В диагностическом плане следует помнить об облитерирующем тромбангиите, или болезни Бюргера. Это заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Одним из основных симптомов, отличающим его от других заболеваний периферических артерией, является мигрирующий тромбофлебит, при котором поражение поверхностных вен сопровождается всеми признаками воспаления: болезненностью, гиперемией, инфильтрацией тканей. Второй симптом характеризуется наличием пастозности и отека конечности, что свидетельствует о нарушении оттока крови в системе не только поверхностных, но и глубоких вен. Нередко наблюдается острая ишемия в том или ином отделе конечности, особенно в пальцах стоп. Развивающаяся в таких случаях гангрена конечности часто протекает по типу влажной. Именно при этом заболевании наиболее четко на первый план выступают изменения в стенках сосудов воспалительного характера. При облитерирующем тромбангиите процесс начинается с воспаления стенок вен и образования здесь тромбов. Оба эти процесса через центральную нервную систему вызывают спазм периферических артерий.

При всей характерности клиники облитерирующих заболеваний возможны диагностические ошибки. Такие заболевания, как плоскостопие, остеоартрозы, ревматические артриты, старческий остеопороз, пяточные шпоры, тромбофлебит, невриты, спондилоартрозы с вторичным корешковым синдромом имеют аналогичные симптомы и могут скрадывать клинику заболевания артерий.

В 1946 г. Р. Лериш описал 30 случаев хронических тромбооблитерирующих поражений терминального отдела аорты и области бифуркации, что позднее и было названо синдромом Лериша, или «синдромом терминальной аорты». Симптомы, характерные для синдрома Лериша: утомляемость нижних конечностей, слабость в ногах при ходьбе и стоянии, болезненные судороги в икроножных мышцах вначале без перемежающейся хромоты. Начальные боли обычно локализуются в поясничной области и ягодицах, симулируя люмбоишиалгию. Характерным симптомом является импотенция. Пульс на бедренных артериях отсутствует. При окклюзии до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии коллатеральное кровообращение осуществляется за счет поясничных артерий. При окклюзии на уровне почечных артерий анастомозы развиваются между системой верхней брыжеечной артерии и геморроидальными через анастомозы дуги Риолана, через системы левой толстокишечной, верхней и средней геморроидальными с нижними геморроидальными артериями. В классических случаях процесс развития заболевания может длиться 5-10 лет без тяжелых симптомов расстройства кровообращения. В других случаях быстро нарастают трофические расстройства кровообращения и развивается гангрена.

В постановке диагноза, определении стадии заболевания и решении вопроса о лечебной тактике при облитерирующем атеросклерозе большую роль играют функциональные и инструментальные методы исследования с применением новейших технологий, о которых было сказано выше.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Государственное
бюджетное образовательное учреждение

высшего
профессионального образования

Министерства
здравоохранения и социального развития

Российской
Федерации

Кафедра
хирургических болезней

Методическая
разработка к клиническому практическому
занятию дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ»

для
студентов педиатрического факультета

ТЕМА:
Облитерирующий атеросклероз

Тверь
– 2012

Составитель
д.м.н. Н.А. Сергеев

Рецензент:
зав.кафедрой общей
хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические
рекомендации утверждены на ЦКМС

№ – 16

Облитерирующий атеросклероз

ЦЕЛЬ:
изучить классификацию и клиническую
картину облитерирующего атеросклероза;
освоить методы клинической диагностики,
приобрести навыки по оценке
рентгенологических методов исследования
артерий нижних конечностей, а также по
составлению плана лечения больных с
облитерирующим атеросклерозом.

ОСНОВНЫЕ
ТЕРМИНЫ

Атеросклероз.
Артерии нижних конечностей. Хроническая
артериальная недостаточность. Гангрена.
Функциональные пробы. Артериография.
Ультразвуковая допплерография и
дуплексное сканирование. Эндоваскулярная
хирургия. Пластические операции.
Ампутация.

ПЛАН
ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Этиология.
Классификация. Клиническая картина.
Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Лечение. Осложнения. Прогноз.

ИЗЛОЖЕНИЕ
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Наиболее
распространенные заболевания, ведущие
к постепенному сужению и полной окклюзии
просвета аорты и магистральных артерий,
– облитерирующий атеросклероз,
облитерирующий тромбангиит и
неспецифический аортоартериит. Несмотря
на различную природу этих заболеваний,
все они проявляются синдромом хронической
ишемии конечностей или внутренних
органов.

Читайте также: Атеросклероз звон в ухе

Частота
этой патологии варьирует от 2,2% в общей
популяции населения до 17% в возрастной
группе 55-70 лет.

Основные
черты патологии.

Облитерирующий
атеросклероз – хроническое заболевание,
в основе которого лежат системные
дегенеративные изменения сосудистой
стенки с образованием атером в
субинтимальном слое с последующей их
эволюцией.

Факторы
риска атеросклероза – артериальная
гипертензия, сахарный диабет, курение,
нарушение липидного обмена, высокое
содержание фибриногена, повышение
содержания гомоцистеина в плазме,
гиподинамия, нерациональное питание.

Условно
последовательность патогенетических
расстройств можно описать следующими
стадиями. Дислипидемия с развитием
микротромбоза, появлением жировых и
желатиновых пятен. Далее развивается
склероз (пролиферация клеток соединительной
ткани). Из жировых пятен, скоплений
холестерина, альбумина, глобулинов и
фибрина образуется атерома
(атеросклеротические бляшки обычно
возникают в крупных и средних артериях,
чаще в области бифуркаций). И, наконец,
происходит изъязвление атеромы или
кровоизлияние в нее, образуется локальный
тромб, приводящий к облитерации артерии.
Распространенная тромботическая
окклюзия приводит к острой артериальной
непроходимости.

Атеросклероз
– системное заболевание, поражающее
артерии самых различных сосудистых
регионов. Для клинической практики
наиболее значим этот патологический
процесс, протекающий в коронарных
артериях (проявляется признаками ИБС),
сонных артериях (основная причина
ишемических инсультов головного мозга),
брюшной аорте и артериях нижних
конечностей (вызывает хроническую
ишемию нижних конечностей и потенциально
– их гангрену). Врач любой специальности
должен осознавать, что все эти заболевания
– звенья одной цепи, одного патологического
процесса, который имеет разные проявления,
протекающие параллельно либо с
доминированием одного их них. В этой
главе облитерирующий атеросклероз
рассмотрен в качестве причины хронической
артериальной недостаточности нижних
конечностей.

Классификация.

Локализация
поражения:

аорто-подвздошный
сегмент – синдром Лериша;
бедренно-подколенный
сегмент;
подколенно-берцовый
сегмент;
многоэтажное
поражение;
мультифокальное
поражение – артерии конечностей,
головного мозга, внутренних органов.

Характер
поражения:

стеноз,
окклюзия.

Стадии
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):

первая
– дистанция перемежающейся хромоты
непостоянная, более 1000 м;
вторая
– дистанция лимитирующей перемежающейся
хромоты:

—
А – от 200 до 1000 м;

—
Б – от 25 до 200 м;

третья
– больной может пройти несколько шагов,
боли в покое;
четвертая
– трофические нарушения (язвы, некрозы,
гангрена).

Третью
и четвертую стадии принято объединять
под общим названием «критическая
ишемия».

Клиническая
картина.

Облитерирующие
заболевания брюшной аорты и артерий
нижних конечностей проявляются синдромом
хронической артериальной недостаточности.
На ранних стадиях характерны жалобы на
повышенную чувствительность к низким
температурам, чувство онемения, парестезии
и усталости пораженной конечности.
Патогномоничен для этого синдрома
симптом перемежающейся хромоты. Он
заключается в появлении во время ходьбы
достаточно резких болей, ощущаемых в
определенной группе мышц нижних
конечностей и заставляющих больного
прекратить движение. Это связано с
недостаточным притоком артериальной
крови для удовлетворения метаболических
потребностей мышц при нагрузке. После
небольшого отдыха боль прекращается,
и больной вновь может пройти определенное
расстояние. Дистанция, проходимая до
начала боли в конечности, повторяется.

Следует
отметить, что примерно половина пациентов
с гемодинамическими изменениями,
достаточными для развития перемежающейся
хромоты, самостоятельно не жалуются на
этот симптом. Причин этого феномена
несколько. Во-первых, стареющие пациенты
воспринимают увеличивающиеся трудности
в ходьбе как нормальное состояние для
своего возраста, что требует от врача
активного сбора жалоб. Во-вторых, это
связано с малоподвижным образом жизни
таких больных. В-третьих, данный факт
объясняется широкими возможностями
коллатерального кровообращения для
относительной компенсации кровотока
без провокации ишемических симптомов.

Когда
кровоток становится недостаточен для
удовлетворения метаболических
потребностей тканей конечности в
отсутствие движений, появляется боль
в покое. Она обычно ощущается в пальцах
и стопе. Часто боль появляется ночью. В
горизонтальном положении происходит
потеря компонента гидростатического
давления, вызванного силой тяжести
столба крови между сердцем и зоной
сужения сосуда. Связанное с этим снижение
регионарного АД может вызывать уменьшение
кровотока через стенозированный участок
сосуда до критического порога, после
чего возникает болевой синдром. Он
приводит к пробуждению пациента. Боль
в покое – грозный симптом, предвестник
развития гангрены конечности.

Трофические
расстройства дистальных отделов
конечности проявляется развитием язв.
Язвы считают ишемическими, если они
возникают на фоне окклюзионно-стенотического
поражения артерий и не поддаются лечению
в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают
на подошвенной поверхности стопы или
между пальцами, пальцы также могут
подвергаться некрозу целиком. Это
происходит в результате травмы кожи,
даже незначительной. На ишемизированной
конечности малейшее повреждение не
поддается местному лечению и часто
прогрессирует. Последняя стадия
артериальной недостаточности проявляется
некрозами кожи и гангреной. Присоединение
вторичной инфекции может привести к
развитию влажной гангрены и стать
источником сепсиса.

Окклюзия
бифуркации аорты и подвздошных артерий
(синдром Лериша) характеризуется
следующими проявлениями:

«высокой»
перемежающейся хромотой (боль при
ходьбе возникает как в икроножных
мышцах, так и в области ягодиц и задней
поверхности бедер);
симптомами
артериальной недостаточности мышц
тазового дна (недержание газов);
развитием
импотенции;
симметричным
снижением или отсутствием пульсации
бедренных артерий.

Окклюзию
бедренных и подколенных артерий встречают
наиболее часто. При изолированном
поражении поверхностной бедренной
артерии клиническая картина скудная,
так как сохранение кровотока по глубокой
артерии бедра через анастомозы с
подколенной артерией достаточно
компенсируют кровообращение в дистальных
отделах конечности. При сочетании
данного поражения с окклюзией аорты
или подвздошных артерий клиническая
картина более выражена – от болей в
икроножных мышцах при ходьбе на короткие
дистанции до появления некротических
очагов.

В
процессе диагностики хронической
артериальной недостаточности необходимо
выявить локализацию стеноза или окклюзии,
установить их причину, оценить стадию
заболевания, тяжесть сопутствующей
патологии и степень поражения других
сосудистых бассейнов.

При
сборе анамнеза важно выяснить характер
течения заболевания (длительное
монотонное течение либо чередование
периодов ремиссии и обострения).

При
осмотре пораженной конечности выявляют
мышечную гипотрофию, бледность кожных
покровов, атрофическое истончение кожи,
выпадение волос на голени, гипертрофию
и слоистость ногтевых пластинок,
гиперкератоз. При пальпации конечности
обращают внимание на снижение кожной
температуры, наличие или отсутствие
пульсации бедренной и подколенной
артерий, а также артерий стопы. Для
выявления стеноза необходимо произвести
аускультацию брюшной аорты и общей
бедренной артерии. Наличие систолического
шума свидетельствует о стенотическом
поражении соответствующего сосуда.
Помимо исследования всех конечностей
как нижних, так и верхних (а не только
пораженных), следует выяснить наличие
нарушений кровотока в других сосудистых
регионах. В частности, при обследовании
больных облитерирующим атеросклерозом
необходима аускультация сонных артерий.

Инструментальные
методы диагностики.

В
первую очередь пациенту следует выполнить
ультразвуковое допплеровское исследование.
Это наиболее простой и доступный метод
диагностики, позволяющий по показателям
регионарного систолического давления
объективно оценить функциональное
состояние периферического кровообращения.
Общее представление о состоянии
периферической гемодинамики нижних
конечностей дает определение
лодыжечно-плечевого индекса. Индекс
рассчитывают как отношение максимального
артериального систолического давления
на одной из берцовых артерий к этому
показателю на плечевой артерии. В норме
его значения превышают 1,0. Уменьшение
величины индекса – показатель
стенозирующего или окклюзирующего
процесса в артериях. Снижение этого
показателя ниже 0,3 отражает критическое
состояние кровообращения в пораженной
конечности.

Определение
лодыжечно-плечевого индекса не только
в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом
позволяет оценить состояние коллатерального
кровотока и компенсаторные возможности
кровообращения конечности. Ходьба на
тредмиле вызывает физиологически
необходимый приток крови к мышцам нижних
конечностей. Если приток крови ограничен
проксимальным стенозом, давление в
дистальных отделах падает. Этот тест
позволяет уточнить стадию заболевания
и выделить среди больных с перемежающейся
хромотой пациентов, близких к критической
ишемии.

Наиболее
перспективным представляется
ультразвуковое дуплексное сканирование.
Современные ультразвуковые сканеры
способны одновременно показывать в
режиме реального времени ультразвуковую
структуру сосуда и анализ разделенных
по направлению выявленных потоков крови
в просвете сосуда. Это дает возможность
визуализировать окклюзии и стенозы,
зоны турбулентного кровотока, вызванные
поражением сосудистой стенки; выявить
участки нарушения кровотока в области
гемодинамически значимых стенозов.
Помимо пораженной конечности, у пациентов
с облитерирующим атеросклерозом следует
обследовать сонные артерии.

Для
обследования больных с критической
ишемией используют чрескожное измерение
напряжения кислорода, позволяющее
оценить жизнеспособность тканей и
прогнозировать заживление трофических
язв.

Заключительным
этапом обследования служит ангиография.
С помощью этого метода можно визуализировать
все сосудистое дерево от аорты до стопы.
Целесообразно выполнение снимков в
двух проекциях (прямой и боковой).

Ангиографические
симптомы атеросклероза: неравномерное
сужение магистральных артерий,
«изъеденность» контура артерий,
сегментарная обтурация артерий, кальциноз
артерий; коллатеральные сосуды крупные,
прямые, хорошо развитые. В части случаев
для выбора правильной тактики
хирургического лечения предпринимают
коронарную артериографию.

Если
дооперационная ангиография не предоставила
достаточной информации, после прямой
ревизии сосудов при необходимости
выполняют интраоперационное
ангиографическое исследование.

В
качестве дополнительных методов
инструментальной диагностики используют
электрокардиографию и велоэргометрию.

Дифференциальная
диагностика.

Наиболее
часто приходится дифференцировать
между собой три основные причины
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (облитерирующий
атеросклероз, облитерирующий тромбангиит,
неспецифический аортоартериит).

Клинические
признаки облитерирующего атеросклероза:

Контингент
больных – мужчины старше 40 лет.

Локализация
поражения – брюшная аорта, артерии:
сонные, коронарные,

висцеральные,
бедренные и подколенные.

В
анамнезе – курение, ИБС.

Перемежающаяся
хромота – да.

Лабораторная
диагностика – нарушения липидного
обмена.

Течение
заболевания – медленно прогрессирующее.

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

Источник