Нормохромная анемия при опухолях
Нормохромные анемии (ЦП 0.8-1.05) делятся на следующие виды:
- острая постгеморрагическая анемия
- анемия из-за сниженного образования эритропоэтина
- анемия при хронических болезнях и опухолях
- апластические анемии
- гемолитические анемии
Острая постгеморрагическая анемия
Это анемия после массивного кровотечения (геморрагия — кровотечение, пост — после).
В первые сутки после кровотечения уровень эритроцитов и гемоглобина остается в норме, поскольку соответственно уменьшается и объем циркулирующей плазмы крови. В последующие 2-3 суток уровень гемоглобина и эритроцитов падает из-за разжижения крови (гемодилюции), а цветовой показатель остается в норме, потому что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле до кровопотери. Затем начинается восстановление показателей крови к исходным значениям, в том числе на 3-5 сутки после кровопотери наблюдается ретикулярный криз (быстрый подъем уровня ретикулоцитов). Полное восстановление исходного уровня гемоглобина происходит примерно за 4 недели. Количество эритроцитов обычно восстанавливается до исходного уровня раньше — через 2-3 недели.
Хроническая постгеморрагическая анемия (после нескольких или повторяющихся кровотечений, например, менструальных) постепенно превращается в железодефицитную гипохромную из-за потерь железа организмом.
Анемия из-за сниженного образования эритропоэтина
Эритропоэтин является гормоном почек, который усиливает образование эритроцитов при гипоксии (нехватке кислорода тканями). Впервые был обнаружен французами в 1906 в сыворотке крови кролика.
На секрецию эритропоэтина влияют:
- гормоны передней доли гипофиза
- гормоны щитовидной железы
- андрогены (мужские половые гормоны)
- кортизол (глюкокортикостероидный гормон коры надпочечников)
Поэтому нормохромная анемия часто наблюдается при эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, снижение секреции андрогенов и др.), но она редко бывает тяжелой (гемоглобин обычно превышает 80 г/л). При гиперфункции паращитовидных желез возникает избыток паратиреоидного гормона, который подавляет образование эритроцитов, что тоже приводит к нормохромной анемии.
Секреция эритропоэтина снижается при хронической почечной недостаточности (ХПН). У больных с ХПНвсегда бывает анемия по нескольким причинам:
- уменьшение выработки эритропоэтина больными почками
- кроветворение подавляется уремическими токсинами
- циркулирующие эритроциты живут меньше обычного
- дефицит железа из-за потерь крови во время гемодиализа (теряется около 1 г железа ежегодно)
Препарат эритропоэтина для лечения анемии.
Анемия при ХПН нормохромная. Костный мозг выглядит нормально. Ретикулоцитов мало. До начала гемодиализа уровень железа в крови в норме (потом — снижен). Созданные с помощью генной инженерии препараты эритропоэтина сейчас широко доступны для пациентов.
Анемия при хронических болезнях и опухолях
Анемию при хронических болезнях и опухолях еще называют анемией из-за сниженной чувствительности к эритропоэтина, однако ее патогенез несколько сложнее.
Как вы уже должны помнить, самой частой анемией является железодефицитная. Второй по встречаемости анемией является нормохромная анемия при хронических болезнях и опухолях. Она встречается в следующих случаях:
- многие острые (пневмония) и хронические инфекции (туберкулез, у 70-90% пациентов в стадии СПИДа и др.)
- аутоиммунные и ревматические болезни (ревматоидный артрит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.)
- некоторые опухоли
- пациенты отделений интенсивной терапии (которые находятся в тяжелом состоянии)
- пациенты с хронической сердечной недостаточностью (анемия бывает у 17% при постановке диагноза и является показателем неблагоприятного прогноза для жизни)
Анемия в таких случаях развивается из-за чрезмерной активации иммунной системы, которая нарушает обмен железа в организме, уменьшает чувствительность к эритропоэтину, снижает образование эритроцитов и сокращает их время жизни.
Особенности анемии при хронических болезнях:
- длительная (более 1-2 месяцев)
- нормохромная (но в дальнейшем может стать гипохромной)
- характерна ретикулоцитопения (снижение ретикулоцитов)
- гемоглобин 70–110 г/л
- часто бывает лейкоцитоз (↑ лейкоцитов) со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ (выше 10 мм/час у мужчин и 15 мм/час у женщин)
Таким образом, если у пациента несколько недель или месяцев по вечерам упорно держится повышенная температура (например, 37.4°), а в анализах крови появилась нормохромная анемия, то у этой анемии и у повышенной температуры одна и та же причина. Нужно обследоваться, найти ее и по возможности вылечить.
Анемия при хронических болезнях и опухолях может напоминать железодефицитную. Чтобы отличить их, измеряютконцентрацию ферритина в сыворотке крови:
- если содержание ферритина в крови снижено, ставят диагноз ;железодефицитной анемии
- если оно в норме или повышено, ставят диагноз анемии при хронических заболеваниях
В лечении таких анемий первостепенное значение имеет лечение самого заболевания. Дополнительно назначают препараты эритропоэтина и (только внутривенно!) железа. При необходимости — переливание эритроцитной массы.
Говоря про анемию при хронических болезнях и опухолях, нельзя не упомянуть похожую форму анемии — так называемую анемию при инфильтративных процессах. Инфильтрация (от лат. in — «в» и лат. filtratio — «процеживание») — это пропитывание чем-либо. Чаще всего костный мозг бывает инфильтрирован местастазами рака или опухолевыми клетками при лейкозах. Помимо собственно анемии, при инфильтративных процессах наблюдаются:
- боли в костях
- патологические переломы костей (переломы при минимальных внешних воздействиях)
- симптомы гиперкальциемии — повышенного уровня кальция в крови из-за рассасывания костной ткани (тошнота, мышечная слабость, ступор)
Для диагностики анемии при инфильтративных процессах проводят биопсию и пункцию костного мозга
Апластические анемии
При апластических анемиях (а — отрицание, лат. plasticus — образующий) в костном мозге вообще прекращается образование ВСЕХ клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Апластическая анемия бывает редко: 1-2 случая на 1 млн населения в год.
Критерии диагноза:
- гемоглобин ниже 100 г/л
- лейкоцитов меньше 3,5 × 109/л, в том числе гранулоцитов (нейтрофилы + эозинофилы + базофилы) меньше 1,5 × 109/л
- тромбоциты меньше 50 × 109/л
Поражение костного мозга может быть как врожденным, так и приобретенным (радиация, лекарства, вирусы и др.). Например, во многом из-за развития таких побочных эффектов, как апластическая анемия и агранулоцитоз(прекращение образования новых лейкоцитов), в ряде стран мира еще в 1970-х годах было запрещено использование анальгина (метамизола).
Гемолитические анемии
Это анемии из-за повышенного разрушения (гемолиза) эритроцитов. Продолжительность жизни эритроцитов сокращена, а их образование в костном мозге в норме или повышено.
Гемолитических анемий довольно много, по причинам их делят на:
- мембранопатии (дефекты мембран эритроцитов). Например, наследственный сфероцитоз
- ферментопатии. Наиболее известная ферментопатия — дефекты обмена веществ в эритроцитахдефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
- гемоглобинопатии (дефекты гемоглобина): серповидно-клеточная анемия, талассемии. Про талассемии уже упоминалось ранее. Из-за дефектного гемоглобина эритроциты не только быстрее разрушаются, но и образуются в сниженном количестве, поэтому анемия при талассемии является гипохромной
- иммунные и неиммунные приобретенные анемии
Для гемолиза характерно:
- увеличение непрямого (свободного) билирубина в биохимическом анализе крови (билирубин является продуктом многоступенчатой переработки гемоглобина)
- увеличение в моче ()уробилина (урохрома)это один из конечных продуктов распада гемоглобина, окрашивает мочу в желтый цвет
- увеличение в кале ()стеркобилиногенаодин из конечных продуктов распада гемоглобина, желчный пигмент, окрашивает кал в коричневый цвет
- увеличение количества ретикулоцитов
- эритроидная гиперплазия в костном мозге (усиление образования эритроцитов)
- появление нормобластов в крови (нормобласты — это будущие ретикулоциты, в периферической крови их быть не должно)
- возможно увеличение размеров (именно там разрушаются стареющие эритроциты)селезенки
Диагностика гемолитических анемий довольно сложна и имеет несколько этапов, поэтому здесь затрагивать ее не будем.
Анемия представляет собой патологическое состояние, для которого характерно снижение эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови. Анемия не является самостоятельным заболеванием, это симптом, который характерен для самых разнообразных заболеваний, в том числе и для злокачественных опухолей.
Согласно статистике, данное состояние выявляется у каждого третьего онкологического пациента, а при прохождении химиотерапии — более чем в 90% случаев. Опасность анемии в онкологии заключается в том, что вместе с уменьшением уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшается и кислородная емкость крови. Этот фактор неблагоприятно сказывается на течении ракового процесса, снижает эффективность лечения и ухудшает дальнейший прогноз.
Основные причины развития анемии у онкологических пациентов
Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина может развиваться вследствие снижения их образования, ускоренного разрушения или в результате потери. Каждой из этих причин способствуют собственные факторы, которые рассмотрим подробнее:
- Недостаточная выработка форменных элементов крови и гемоглобина может развиваться при поражении костного мозга, недостатке железа в организме или некоторых витаминов (фолиевая кислота, витамин В12). Данные состояния могут быть напрямую связаны с напрямую с онкологическим заболеванием. Например, потеря железа может развиваться в результате постоянной рвоты, отсутствия аппетита и нарушения его всасывания в кишечнике, который поражен опухолевым процессом. Некоторые виды препаратов, которые назначают при злокачественных опухолях, подавляют рост не только раковых клеток, но и клеток крови, которые активно делятся. Также анемия может развиваться при непосредственном поражении костного мозга опухолевым процессом.
- Ускоренное разрушение эритроцитов отмечается при воздействии различных лекарственных препаратов и при аномальной активности иммунной системы. Разрушение эритроцитов непосредственно в сосудах называется внутрисосудистым гемолизом. Этот процесс протекает в норме после завершения жизненного цикла эритроцитов, который составляет 120 дней. Однако при воздействии различных факторов (прием антибиотиков, цитостатиков, присоединение вторичной инфекции и др.), этот срок значительно уменьшается, что и приводит к развитию анемии.
- Кровопотеря у онкологических пациентов может быть как острой, так и хронической. Первый вариант встречается при проведении хирургического лечения рака, а также при развитии внутренних кровотечений, которые являются частым осложнением основного заболевания. Развитие анемии при хронической кровопотере отмечается в тех случаях, когда имеется скрытый источник незначительного кровотечения. Например, при колоректальном раке кровь может выделяться с калом незаметно для пациента.
Установление точной причины анемии играет решающее значение при выборе метода лечения. Кроме того, врач учитывает степень тяжести, тип анемии, общее состояние пациента и другие параметры. Получить эту информацию можно на диагностическом этапе.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Как выявить анемию
Обследование традиционно начинается с опроса пациента и сбора анамнеза. Врач должен помнить, что не всегда анемия развивается вследствие основного заболевания. Возможны наследственные или любые другие причины, которые не связаны с опухолевым процессом. Также необходимо установить вид предшествующего противоопухолевого лечения, продолжительность и количество курсов, наименование препаратов, которые применялись. На следующем этапе врач проводит общий осмотр. Анемия может проявляться бледностью кожных покровов, слабостью, потерей аппетита, головокружением и другими симптомами. Очень часто эти проявления отмечаются при различных видах рака, который протекает без анемии, поэтому поставить диагноз исходя только из жалоб пациента невозможно.
Объективную информацию можно получить только при помощи лабораторных исследований. Анемия диагностируется по следующим анализам:
- Количество ретикулоцитов.
- Уровень железа сыворотки крови.
- Уровень белка трансферрина и ферритина.
- Уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.
Отдельное внимание уделяется общему анализу крови. В нем определяется уровень гемоглобина, количество эритроцитов и гематокрит (отношение форменных элементов к жидкой составляющей крови). Также определяют средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и среднее содержание гемоглобина во всей эритроцитарной массе.
При необходимости в программу комплексного обследования при анемии могут включаться и другие лабораторные анализы или специальные методы.
Как классифицируется анемия
В зависимости от значения цветового показателя, степени тяжести и механизма развития, анемия разделяется на несколько категорий. Цветовой показатель крови отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Его значение в норме колеблется от 0,85 до 1,05 единиц. Снижение показателя отмечается при гипохромной анемии, а повышение — при гиперхромной. Если цветовой показатель в норме, но уровень гемоглобина все равно низкий, то говорят о нормохромной анемии.
По степени тяжести, анемия разделяется на три группы, в зависимости от концентрации гемоглобина:
- При легкой степени анемии уровень гемоглобина не опускается ниже отметки в 90 г/л.
- При средней степени анемии показатель колеблется в пределах 90-70 г/л.
- Тяжелая анемия характеризуется падением гемоглобина ниже 70 г/л.
Классификация анемии по механизму развития наиболее обширна. Среди распространенных форм отмечаются:
- Железодефицитная анемия. Развивается в результате нарушения всасывания, усиленной потери или недостаточного поступления железа в организм.
- Гемолитическая анемия. Характеризуется разрушением эритроцитов в сосудистом русле или за его пределами. Наиболее частые причины — недостаточность специфических ферментов, аутоиммунные заболевания, воздействие лекарственных препаратов.
- Постгеморрагическая анемия. Данное состояние характерно для острой или хронической кровопотери
- Апластическая анемия. Характеризуется снижением уровня клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге. Обычно отмечается снижение и других форменных элементов — тромбоцитов и лейкоцитов.
- В12-дефицитная анемия. При недостатке витамина В12 нарушается процесс образования эритроцитов, снижается их продолжительность жизни. Дефицит витамина может быть связан как с нарушением его всасывания в кишечнике, так и с недостаточным поступлением в организм.
В большинстве случаев определить точный вид анемии можно после нескольких лабораторных тестов, но иногда приходится применять более сложные методы диагностики, например, генетическое исследование. Понимание механизма развития анемии и получение максимально полной информации об изменениях в показателях крови являются важным компонентом эффективной терапии данного симптома.
Методы лечения анемии
Устранить анемию у онкологических пациентов можно тремя способами: переливание эритроцитарной массы, введение эритропоэтина, назначение препаратов, содержащих железо. В отдельных случаях может применяться комбинация этих методов.
Переливание эритроцитарной массы при анемии
Переливание эритроцитарной массы является самым действенным методом, при помощи которого можно быстро восполнить дефицит эритроцитов, восстановить уровень гемоглобина и гематокрита. Однако без устранения причины анемии, этот способ даст лишь временный эффект. Поэтому переливание эритроцитарной массы не является альтернативой другим методикам и применяется только при наличии показаний. Одним из них является снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л. Переливание проводят при развитии у пациента характерных признаков анемии, среди которых отмечаются:
- Головокружение.
- Потеря сознания.
- Тахикардия.
- Быстрая утомляемость.
- Боль в груди.
- Одышка.
Данный метод лечения анемии также может применяться у пациентов, которые прошли курс химиотерапии или лучевой терапии и у которых отмечается быстрое снижение уровня гемоглобина или эритроцитов.
Применение стимуляторов эритропоэза
Стимуляторы эритропоэза при анемии увеличивают концентрацию гемоглобина и эритроцитов за счет усиления их образования в костном мозге. При сочетании с гемотрансфузиями, данный метод показывает очень хорошие результаты, но при этом имеет и ряд недостатков, которые касаются осложнений. В частности, применение стимуляторов эритропоэза для лечения анемии повышает риск развития тромботических осложнений, который и так является высоким у онкологических пациентов. По данным, полученным в ходе нескольких научных исследований, этот риск увеличивается в 1.4-1.7 раз.
В последнее время обсуждается вопрос о влиянии стимуляторов эритропоэза на выживаемость онкологических пациентов. В частности, специалисты установили, что применение препаратов данной группы при лечении анемии у пациентов с распространенным опухолевым процессом головы и шеи, шейки матки, молочной железы и других диагнозах снижает продолжительность жизни на 10-17%. В связи с этим специалисты предлагают придерживаться следующих правил:
- Если уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л и пациент при этом проходит лечение химиопрепаратами, то стимуляторы эритропоэза могут назначаться с целью коррекции анемии и профилактики дальнейшего снижения показателей.
- Если уровень гемоглобина падает до 100 г/л и ниже, но химиотерапия при этом не проводится, то применять стимуляторы эритропоэза не рекомендуется ввиду повышенного риска развития осложнений и снижения продолжительности жизни.
- Во всех остальных случаях применять стимуляторы эритропоэза для лечения анемии у онкологических пациентов следует с осторожностью.
Также на протяжении всего времени лечения важно контролировать динамику лабораторных показателей и при увеличении уровня гемоглобина постепенно снижать дозировку стимуляторов эритропоэза.
Препараты железа при лечении анемии
Препараты железа применяются с целью лечения железодефицитных анемий, которые выявляются у 30-60% онкологический больных. При этом снижение уровня железа может быть связано как с самим опухолевым процессом или проводимым лечением, так и с другими факторами. Например, при назначении стимуляторов эритропоэза, существующего запаса железа в организме становится недостаточно для того, чтобы покрыть потребность, которая возникает в результате активного синтеза гемоглобина в костном мозге.
Для лечения анемии могут применяться как внутривенные, так и пероральные препараты. Второй вариант более удобен для пациента, так как таблетки проще принимать, но при этом данная форма действует медленнее и чаще приводит к осложнениям со стороны ЖКТ. Внутривенное введение позволяет добиться быстрого эффекта, что актуально при проведении химиотерапии.
Таким образом, для лечения анемии современная онкология может предложить различные методы, которые воздействуют на механизмы развития данного симптома. Точный план терапии подбирается индивидуально для каждого пациента, с учетом лабораторных показателей крови, особенностей лечения основного заболевания и других параметров.
Лечение анемии народными способами
Некоторые пациенты по разным причинам отказываются от приема описанных выше препаратов и обращаются к народной медицине. Безусловно, некоторые растения или продукты могут оказывать стимулирующее действие на систему кроветворения. Однако, учитывая основной диагноз и тяжесть анемии, этого действия крайне недостаточно для восстановления уровня гемоглобина и кислородной функции крови. В результате снижается эффективность противоопухолевого лечения, ухудшается прогноз и существенно повышается риск неблагоприятного исхода. Устранить выраженную анемию в домашних условиях при помощи народных методов невозможно. Этим должны заниматься врачи соответствующего профиля, в распоряжении которых имеются современные лекарственные препараты.
Запись
на консультацию
круглосуточно
