Неотложная помощь при бронхиальной астме по приказу 1030
23
Алгоритм 17 «Отек легких»
Клинические признаки:
-кожные покровы бледно-синюшные, покрыты потом;
-частота дыхания учащена, ортопноэ;
-тахикардия;
-кашель с выделением пенистой мокроты;
-«клокочущее» дыхание.
Острая дыхательная недостаточность
Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»
ЭКГ-мониторинг. Обязательно установить катетер в периферическую и (или) центральную вену (при необходимости).
Оказание неотложной медицинской помощи в зависимости от уровня артериального давления (АД)
Нормальное и | Пониженное | АД(САД | ||||
повышенное АД | менее 90 мм рт. ст.) | |||||
Усадить больного с опущенными ногами. | Уложить | больного, | ||||
Обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70% | приподняв изголовье. | |||||
раствором этилового спирта. | Обеспечить | оксигено- | ||||
Дать больному нитроглицерин по 1 таблетке (0,5 мг) под | терапию | 100% | кисло- | |||
язык каждые 7-10 минут. | родом с 70% раст- | |||||
Ввести 1мл 1% раствора морфина в/в медленно дробно в 10- | вором | этилового | ||||
20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в зависимости от | спирта. | |||||
возраста. | Ввести | 5 | мл | 4% | ||
Наладить в/в капельное введение 3 мл 1% раствора нитро- | раствора | допамина в | ||||
глицерина (3 мл 1% раствора глицерила тринитрата, 3 мл 1% | 200 мл 0,9% раствора | |||||
раствора изосорбита динитрата) в 200 мл 0,9% раствора | натрия | хлорида или | ||||
натрия хлорида очень медленно со скоростью 15-20 капель в | 5% раствора | глюкозы | ||||
минуту по контролем АД, при повышенных цифрах АД – до | в/в капельно. | |||||
достижения эффекта; | Морфин, | нитраты | и | |||
Ввести раствор фуросемида в/в струйно 40 мг или 80мг при | фуросемид | использо- | ||||
повышенном АД. | вать при САД | 90 | мм | |||
рт. ст. и более. | ||||||
Доставка в стационар по профилю основного заболевания | ||||||
(в ОИТАР, минуя приемное отделение) | ||||||
Примечание. Не применять:
-сердечные гликозиды (за исключением тахиформы мерцательной аритмии);
-глюкокортикоиды.
Осторожно нитраты при аортальном стенозе, кардиомиопатии, инфаркте правого желудочка.
24
Алгоритм 18 «Тромбоэмболия легочной артерии»
Факторы риска: | Клинические признаки: |
— тромбофлебит; | — внезапная «тихая» одышка; |
— длительная | — цианоз кожных покровов; |
иммобилизация; | — тахикардия; |
— послеоперационный | — артериальная гипотензия; |
период; | — может быть боль в грудной |
— онкозаболевания; | клетке, повышение температу- |
— беременность и роды. | ры тела, рвота, судороги, |
потеря сознания. | |
Факторы риска:
-БСК (сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, пороки сердца);
-пожилой возраст;
-«лежачие» больные.
Признаки
ОДН
Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»
1)Установка катетера в периферическую и (или) центральную вену.
2)ЭКГ мониторинг. Критерии:
-возможно появление только блокады правой ножки пучка Гиса;
-патологический зубец Q в III и S I отведениях;
-поворот ЭОС вправо: глубокий S в I, V1- V6 или по типу S I – S II – S III.
Признаки
кардиогенного
шока
Алгоритм 16 «Кардиогенный шок»
Массивная ТЭЛА
Быстро прогрессирующий цианоз верхней половины тела с выраженной гипотензией, часто – синкопе, набухание шейных вен
Среднетяжелая форма – инфаркт легкого
Характерны боли плеврального характера, кашель с кровохарканьем, аускультативно – хрипы, шум трения плевры
При стойкой артериальной гипотензии (САД менее 90 мм. рт. ст.) или прогрессирующем падении САД и быстром прогресси- Нет ровании симптомов ТЭЛА при отсутствии противопоказаний показано проведение тромболизиса (в условиях реанимобиля)
Да
250 000 ЕД стрептокиназы на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 минут под контролем АД (параллельно проводить коррекцию гемодинамики допамином)
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
(в ОИТАР, минуя приемное отделение)
Умеренная и малая эмболия
Тахикардия в покое, может быть стабильная гемодинамика
Рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей
Повторные
внезапные
приступы удушья, синкопе, «атипичная» стенокардия
Неотложная помощь:
1)оксигенотерапия, при необходимости ВИВЛ 50-100% O2;
2)обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 1% — 1 мл, фентанил 0,005% — 1 мл) в/в;
3)при бронхоспазме – раствор аминофиллина 2,4% – 10 мл в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в (допустимо);
4)гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
Кинические признаки:
-резкая боль за грудиной в области спины, эпигастрия;
-боль может быть в животе и поясничной области при расслаивании брюшного отдела;
-может быть потеря сознания;
-начало острое;
-кожные покровы бледные;
-АД может быть чаще повышенное, затем понижается;
-может быть разница давления на руках и ногах;
— пульсация на ногах чаще отсутствует.
Установить катетер в периферическую и (или) центральную вену (при необходимости).
ЭКГ-мониторинг.
Дифференциальный диагноз:
-ТЭЛА;
-почечная колика;
-«острый живот»;
-радикулит;
-острый инфаркт миокарда;
-острый коронарный синдром.
Гиповолемический шок
Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»
Неотложная помощь:
-сублингвально нитроглицерин по 0,5 мг, повторно через 7-10 минут под контролем АД;
-при выраженном болевом синдроме в/в дробно ввести 1мл 1% раствора морфина в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
-при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением, артериальной гипертензией – нейролептаналгезия: 1-2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25 % раствора дроперидола в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
-оксигенотерапия при гипоксемии (SO2 менее 90%).
Противопоказано введение антикоагулянтов!
Экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания
26
Алгоритм 20 «Острый тромбоз артерий и глубоких вен»
Острая боль в конечности.
Бледность и мраморный оттенок кожных покровов.
Исчезновение чувствительности на конечности.
Понижение местной кожной температуры.
Исчезновение пульсации периферических артерий.
Тромбоз артерий
Провести обследование пациента
При присоединении клинических признаков гиповолемического шока:
-холодная, бледная, влажная кожа;
-САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7;
-SpО2 менее 90%.
Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»
Острая боль в конечности.
Отѐчность мягких тканей и повышение местной кожной температуры. Повышение общей температуры. Багрово-синюшная окраска конечности. Усиление поверхностного венозного рисунка.
Пульсация периферических артерий ослабевает.
Тромбоз глубоких вен
Венозный доступ (не на пораженной конечности), ввести:
-1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в;
-в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина;
-п/к 5000-10000 ЕД гепарина;
-в/в 400 мл раствора декстрана/натрия хлорида или 5% раствора гидроксиэтилкрахмала или 0,9% раствора натрия
хлорида. Иммобилизация конечности, положение лежа.
Ввести: 1мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в;
-в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина;
-п/к 5000-10000 ЕД гепарина;
Наложить на конечность тугую повязку. Иммобилизация, возвышенное положение конечности.
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
27
Алгоритм 21 «Гипертонический криз»
Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ
Осложнѐнный: | Не осложнѐнный | |||
— острое расслоение аорты; | (в зависимости от типа | |||
— острый ИМ; | гемодинамики) | |||
— тяжѐлое носовое | ||||
кровотечение; | ||||
— гипертоническая | ||||
энцефалопатия; | ||||
— ОНМК; | ||||
— субарахноидальное | Гипокинетический | Гиперкинетическй | ||
кровоизлияние; | ||||
-феохромоцитома;
-черепно-мозговая травма;
-ОЛЖН.
Быстрое снижение АД в пределах часа на 15-25 % под контролем АД:
-ОИМ – см. алгоритм 15 «Острый коронарный синдром»;
-гипертоническая энцефалопатия – фуросемид 1 % – 2-4 мл, магния сульфат
25 % – 10 мл в/в;
-ОЛЖН – нитроглицерин 0,5 мг в/в (изосорбид динитрат 0,1 % – 10 мл в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида), морфин 1 % – 1 мл в/в, фуросемид 1 % – 2-4 мл в/в, каптоприл 25-50 мг;
-ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние, травма черепа – 5 мл 3% раствора эмоксипина в/в струйно, в зависимости от цифр АД – клонидин 0,01 % – 1 мл в/в, магния сульфат 25 % – 10 мл в/в, каптоприл 25-50 мг, при нарастании отѐка мозга – фуросемид 1 % – 2 мл в/в;
-феохромоцитома – дроперидол 0,25 %
– 2-4 мл в/в;
-носовое кровотечение – тампонада носа, в зависимости от цифр АД – клонидин 0,01 % – 1 мл в/в, магния сульфат 25 % – 10 мл в/в, фуросемид 1 % – 2мл в/в, каптоприл 25-50 мг (под язык).
Экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания
Ингибиторы АПФ (каптоприл 25-
50 мг), при наличии признаков застоя мочегонные в/в (фуросемид 2 мл)
При длительном лечении, отсутствии эффекта от терапии – доставка в стационар
β-блокаторы (пропранолол 0,04
– 1-2 таб., или пропранолол 2-3 мг в/в) ингибиторы АПФ, клонидин 0,01% – 1 мл в/в, при эмоциональной лабильности диазепам 0,25 % – 1-2 мл в/в
Амбулаторное
лечение
28
Алгоритм 22 «Обморок»
Сознание восстановилось
Провести оценку:
-сознания по шкале Глазго;
-АД, ЧСС, ЧДД;
-ЭКГ.
Неврологический осмотр. Глюкометрия.
См. алгоритм 27 «Кома неясного генеза»
Да
Гипогликемия | 40% раствор глюкозы в/в до 100 мл |
Нет
Сознание восстановилось | ||||||||
См. алгоритмы в зависимости от вида нарушения ритма: | ||||||||
— 6 «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия | ||||||||
(ЖТ) с острой сердечной недостаточностью»; | ||||||||
Да | — 12 «Желудочковая экстрасистолия (злокачественная)»; | |||||||
Нарушение | ||||||||
– 15 «Брадиаритмия | (синусовая | брадикардия, | AV-блокада | |||||
ритма | ||||||||
II степени, полная AV-блокада, синдром слабости синусового | ||||||||
узла)»; | ||||||||
Нет | — 10 «Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS»; | |||||||
— 11 «Пароксизмальная тахикардия | с широким | комплексом | ||||||
QRS». | ||||||||
Да | ||||||||
Острое нарушение моз- | См. алгоритм 30 «Острое нарушение | |||||||
гового кровообращения | мозгового кровообращения» | |||||||
Нет
Доставка в стационар
29
Алгоритм 23 «Приступ бронхиальной астмы»
Симптомы:
-одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры;
-кашель приступообразного характера, иногда с отхождением вязкой мокроты;
-вынужденное положение — «сидячее».
Оценить физикальные симптомы. При аускультации: диффузные, сухие, свистящие хрипы, реже разнокалиберные, влажные хрипы (характерны у детей).
Бронхиальная астма
Лѐгкая степень | Средняя степень | Тяжѐлая степень | Астматический | ||||||||||
статус | |||||||||||||
Одышка при ходь- | При | разговоре, | Одышка | в | покое, | Нарушение | |||||||
бе, может лежать, | плаче, приѐме пи- | вынужденное | поло- | сознания, | |||||||||
может быть возбуж- | щи – одышка, пред- | жение (сидит накло- | тахи- | или | |||||||||
дѐн, | говорит | почитает | сидеть, | няясь вперѐд), разго- | брадипное, | ||||||||
предложениями, ЧД | разговор отдельны- | вор словами, | обычно | пародоксаль- | |||||||||
увеличена, | участие | ми фразами, обыч- | возбуждѐн, ЧД более | ное дыхание, | |||||||||
вспомогательной | но возбуждѐн, ЧД | 30 в 1 мин, участвует | «немое | лег- | |||||||||
мускулатуры | увеличена, участ- | вспомогательная мус- | кое», | ЧСС | |||||||||
отсутствует, | вует | вспомогатель- | кулатура, | аускульта- | менее | 60, | |||||||
свистящие | хрипы | ная | мускулатура, | тивно и дистанционно | SpO2 | менее | |||||||
умеренные | (при | имеются | громкие | хрипы, | ЧСС | более | 88% | ||||||
выдохе), ЧСС менее | дистанционные | 120, SpO2 менее 90% | |||||||||||
Алгоритм 77 | |||||||||||||
100, SpO2более 95% | хрипы, ЧСС – 100- | ||||||||||||
«Респира- | |||||||||||||
120, SpO2 – 90-95% | |||||||||||||
торная | |||||||||||||
поддержка» | |||||||||||||
β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол) ингаляционно
Ингаляции сальбутамола, фенотерола с ипратропиумом (небулайзером), 2,4% раствор аминофиллина 10 мл в/в, преднизолон 30-60мг в/в, увлажнѐнная кислородновоздушная смесь (3040% кислород) 2-4 л в 1 мин
При сохранении сознания ингаляция беродуала (небулайзером), увлажнѐнная кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород 2-4 л в 1 мин); инфузионная терапия: 5% раствор
глюкозы в/в, 60-150 мг преднизолона в/в, 2,4% раствор аминофиллина 3-6 мг/кг в/в капельно.
При отсутствии сознания и угнетении дыхания: в/в 0,18% эпинефрин 0,3 мл каждые 20 мин до получения бронхолитического эффекта, интубация и перевод на ИВЛ.
Амбулаторное | Доставка в стационар | Доставка в стационар (в ОИТАР, |
лечение | по профилю основного | минуя приемное отделение) |
заболевания | ||
30
Алгоритм 24 «Пневмония»
Менее | Симптомы: | 3 симптома и | |||
3 симптомов | — появившийся или усилившийся кашель; | более | |||
— одышка; | |||||
— боль в грудной клетке, связанная с дыханием; | |||||
Оценить | |||||
Пневмония | — наличие мокроты (слизисто–гнойной или гнойной); | ||||
— лихорадка более 38 | С. | физикальные | |||
маловероятна | |||||
симптомы | |||||
Нет ни одного симптома
Наличие хотя бы одного симптома
-влажные хрипы при аускультации легких;
-признаки уплотнения легочной ткани;
-бронхиальное дыхание;
-укорочение перкуторного звука;
-ослабление дыхания на ограниченном участке.
Пневмония
Определить степень тяжести (достаточно 2 признаков)
— t до 380С; | — t до 380С — 390С; | — t более 390С; | ||||||||||||||||||
— ЧДД до 25 в 1 мин; | — ЧДД до 25-30 в 1 мин; | — ЧДД более 30 в 1 мин; | ||||||||||||||||||
— ЧСС до 90 в 1 мин; | — ЧСС до 90-125 в 1 мин; | — ЧСС более 125 в 1 мин; | ||||||||||||||||||
— АД норма; | — снижение САД до 100 мм рт. ст.; | — САД менее100 мм рт. ст.; | ||||||||||||||||||
— нет нарушения сознания; | — нет нарушения сознания; | — ДАД <менее60 мм рт. ст.; | ||||||||||||||||||
— интоксикация не | — умеренно выражена | — нарушения сознания; | ||||||||||||||||||
выражена. | интоксикация. | — выраженная интоксикация. | ||||||||||||||||||
Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | ||||||||||||||||||
Оценка факторов | Медицинская помощь: | Медицинская помощь: | ||||||||||||||||||
неблагоприятного | — оксигенотерапия (4-6 литров в | — инфузионная терапия – 400 мл | ||||||||||||||||||
прогноза: | мин); | 0,9 % раствора натрия хлорида | ||||||||||||||||||
— возраст старше 60 лет; | — жаропонижающие и обезболи- | в/в (быстро), затем 400 мл | ||||||||||||||||||
— сопутствующие | вающие | препараты | (по | декстран/натрия | хлорид | в/в | ||||||||||||||
заболевания; | показаниям); | (быстро); | ||||||||||||||||||
— неэффективное | — бронходилятаторы (по показа- | — вазопрессорные | амины | до | ||||||||||||||||
амбулаторное | лечение | ниям); | достижения САД 90-100 мм рт. | |||||||||||||||||
более 3 дней. | — при сохраняющейся тенденции | ст. – 5 | мл 4 | % раствора | ||||||||||||||||
к | снижению | АД | – | дофамина в 200,0 мл 0,9% | ||||||||||||||||
декстран/натрия | хлорида | 400,0 | раствора натрия хлорида (4-10 | |||||||||||||||||
в/в капельно; | капель в 1 мин); | |||||||||||||||||||
— лечение | сопутствующих | — лечение сопутствующих забо- | ||||||||||||||||||
Нет | Есть | |||||||||||||||||||
заболеваний (по показаниям); | леваний (по показаниям); | |||||||||||||||||||
— цефтриаксон 1,0 в/в или в/м | — постоянный контроль функции | |||||||||||||||||||
(при отсутствии противопо- | дыхания и гемодинамики; | |||||||||||||||||||
казаний | и | стабильной | — транспортировка | в стационар | ||||||||||||||||
гемодинамике). | бригадой | СМП, | оснащенной | |||||||||||||||||
аппаратом ИВЛ; | ||||||||||||||||||||
— цефтриаксон 1,0 | в/в или | в/м | ||||||||||||||||||
(при отсутствии противопока- | ||||||||||||||||||||
заний и стабильной гемоди- | ||||||||||||||||||||
Доставка в в стационар по | ||||||||||||||||||||
намике). | ||||||||||||||||||||
профилю основного | Доставка | Доставка в стационар | ||||||||||||||||||
заболевания, | в стационар по профилю | (в ОИТАР, минуя приемное | ||||||||||||||||||
при отказе – передать актив | основного заболевания | отделение) |
втерриториальную
поликлинику
31
Алгоритм 25 «Стеноз гортани»
Молниеносные стенозы, | |||||||||||||||||
обусловленные крупны- | Острые стенозы | ||||||||||||||||
ми инородными телами | |||||||||||||||||
Поперхивание и кашель | I степень | II степень | III степень | ||||||||||||||
(при приѐме пищи, во | |||||||||||||||||
время игры), посинение, | |||||||||||||||||
остановка | дыхания, | Небольшая | Одышка в состоя- | Резкая | одышка, | ||||||||||||
периодический | кашель | одышка, | нии покоя, в дыха- | иногда | патоло- | ||||||||||||
при | перемени | положе- | незначитель- | нии | участвуют | гическое | дыха- | ||||||||||
ния | туловища, шумное | ный | цианоз во | вспомогательные | ние, в акте ды- | ||||||||||||
дыхание | время | беспо- | мышцы, | цианоз | хания | участвуют | |||||||||||
койства, | АД | – | слизистых | по- | вспомогательные | ||||||||||||
нормальное | лости рта, ушей, | мышцы, | резко | ||||||||||||||
или повышено | пальцев, | кожи | учащѐн пульс, | АД | |||||||||||||
носогубного | тре- | снижено, | то- | ||||||||||||||
угольника, | пульс | тальный | цианоз, | ||||||||||||||
учащѐн, АД по- | может | быть | на- | ||||||||||||||
вышено | рушено | сознание | |||||||||||||||
и судороги | |||||||||||||||||
У | взрослых | использо- | Оксигенотера- | Оксигенотерапия: | Оксигенотерапия | ||||||||||||
вать приѐм Хеймлика (у | пия | 100-40% | 100-40% воздуш- | 100-40% воздуш- | |||||||||||||
пациентов без | сознания | воздушно- | но-кислородной | но-кислородной | |||||||||||||
проводится в положении | кислородной | смесью. | смесью. | ||||||||||||||
лежа). Немедленная ин- | смесью. | Преднизолон | 30 | Преднизолон 30 | |||||||||||||
тубация или любой вид | Гидрокортизон | мг | в/в, | гид- | мг в/в, | ||||||||||||
горлосечения: коникото- | 50 мг в/м. | рокортизон 100 мг | гидрокортизон | ||||||||||||||
мия, крикотомия, тра- | в/м. | 100 мг в/м. Оро- | |||||||||||||||
хеотомия. | шение слизистых | ||||||||||||||||
носа, полости рта | |||||||||||||||||
и глотки 0,18% | |||||||||||||||||
раствором | |||||||||||||||||
эпинефрина 1 мл. | |||||||||||||||||
При асфиксии: | |||||||||||||||||
немедленная | |||||||||||||||||
Небулайзерная терапия: | интубация или | ||||||||||||||||
фенотерол | с | ипратропиум | любой вид | ||||||||||||||
бромидом | 1-4 | мл | или | горлосечения: | |||||||||||||
20-80 капель. | коникотомия, | ||||||||||||||||
крикотомия, | |||||||||||||||||
трахеотомия | |||||||||||||||||
Экстренная доставка в стационар | |||||||||||||||||
32
Алгоритм 26 «Обструкция дыхательных путей инородным телом»
Сознание пациента
Попытка ИВЛ мешком Амбу. Визуализация инородного тела. Удаление инородного тела зажимом. ИВЛ кислородом под повышенным давлением.
Обструкция | |
устранена, | Обструкция не |
пациент без | устранена |
сознания | |
Установка воздуховода | Коникото- |
(интубационная трубка, | мия |
ларингиальная маска, | |
пищеводно- | |
трахеальный обтуратор) | |
При | См. |
нарушении | соответствующие |
сердечного | алгоритмы лечения |
ритма | аритмий |
ИВЛ 50-100% кислородом под контролем SpO2
Доставка под контролем жизненно важных функций в ближайший стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)
Заставить пациента кашлять. Провести приѐм Хеймлика.
Обструкция не | Обструкция |
устранена | устранена |
Повторно провести приѐм Хеймлика
Обструкция не устранена, пациент теряет сознание
Оксигенотерапия
Доставка в стационар по профилю
основного заболевания