Неотложная помощь фельдшера при бронхиальной астме
Бронхиальная астма: как распознать приступ и оказать первую помощь
Заболевание дыхательных путей, которое сопровождается спазмом бронхов и повышением образования в них слизи, называется бронхиальной астмой. При этом возникают приступы удушья, сильного кашля и одышка. Причинами такой реакции являются различные раздражители – аллергены, стрессы, чрезмерно холодный воздух, инфекции, промышленные вещества. Сам приступ и состояние, предшествующее ему, сопровождается симптомами, зная которые его легко купировать в самом начале.
Предвестники приступа и его особенности
Приступ бронхиальной астмы возникает остро и стремительно развивается, часто в ночное время. Его основным проявлением является сильный сухой кашель, переходящий в удушье. Такое состояние может продлиться несколько минут, а в тяжелых случаях – дней. За 30–60 минут до приступа начинаются его предвестники:
- кашель и чихание;
- боль в горле, першение, хрипы;
- водянистый насморк;
- головная боль;
- зуд по всему телу.
Если приступ был вызван не действием аллергенов, а другими причинами, ему могут предшествовать следующие симптомы:
- упадок сил;
- беспокойство;
- подавленность;
- бессонница в ночное время;
- головокружение.
Сам приступ характеризуется такими проявлениями:
- кашель, иногда с выделением густой мокроты;
- экспираторная одышка – выдох затруднен и длится в 2 раза дольше вдоха;
- частота дыхания увеличивается до 60 циклов в минуту;
- дыхание медленное, свистящее, с хрипами, при этом участвуют дополнительные группы мышц – пресса, шеи, плечевого пояса;
- повышается частота сердечных сокращений;
- больной принимает вынужденную позу – сидя, иногда стоя, упершись руками о колени или другую опору (ортопноэ);
- кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок;
- затрудняется речь, растет беспокойство.
В зависимости от тяжести протекания, различают легкую, среднюю, тяжелую степень приступа и астматический статус. Последний является наиболее опасным, так как может закончиться летальным исходом от удушья.
Указанные симптомы позволяют легко установить приступ бронхиальной астмы до поступления больного в медицинское учреждение. При госпитализации же возникает необходимость в дифференциальной диагностике, поскольку разные виды астмы (сердечная, церебральная, уремическая, истерическая) требуют применения соответствующих лекарственных препаратов. Обычно необходимо исключить сердечную астму. Для этого ориентируются на следующие показатели:
- возраст – вероятность сердечной астмы выше у пожилых людей;
- предыдущие патологии – бронхит, пневмония или нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
- тип одышки – экспираторная или инспираторная;
- приступ сердечного характера сопровождается жестким дыханием или застойными хрипами в нижнезадних отделах.
Приступ бронхиальной астмы – неотложная помощь
Есть ряд действий, которые могут помочь человеку, страдающему от приступа, до приезда врачей. Но вызов скорой помощи является обязательным, поскольку больной нуждается в обследовании и назначении дальнейшего медикаментозного лечения, даже если ему стало легче.
Прежде всего, необходимо попытаться облегчить дыхание человека. Для этого следует проветрить помещение или вывести больного на воздух, освободить его шею от воротника, шарфа, плотно застегнутой рубашки и тому подобного. Человеку нужно помочь принять положение ортопноэ – опереться прямыми руками о колени или поверхность, на которой он сидит. Он также может стоять, держась руками за стол или стул. Локти должны быть обращены наружу.
Облегчить приступ можно с помощью ингалятора. Следует надеть насадку на баллон с лекарством, перевернуть его и сделать впрыскивание аэрозоля. Между ингаляциями должен быть перерыв в 20 минут. Аэрозоль используется до 3 раз. Если приступ протекает в легкой форме, то могут помочь горячие ванночки для конечностей или горчичники на стопы. Обо всех препаратах, которые использовались при оказании первой помощи, необходимо сообщить бригаде врачей, так как это влияет на дальнейшее лечение.
Неотложная помощь при бронхиальной астме медицинскими работниками проводится в соответствии с тяжестью приступа. Если это легкая форма, то можно ограничиться таблетками или ингаляциями таких препаратов, как: эфедрин, новодрин, алупент, эуфиллин, теофедрин. Также подкожно вводят растворы эфедрина или демидрола. Это приведет к отхождению мокроты и уменьшению одышки. Улучшения состояния можно добиться в течение часа.
В более сложных случаях следует прибегнуть к кислородной терапии посредством ингаляций и ввести лекарство путем инъекции для достижения быстрого эффекта. Это может быть:
- 2,4% раствор эуфиллина внутривенно медленно, при тахикардии в сочетании с коргликоном или строфантином – расширяет бронхи и снимает спазм; используется в случае, когда тип приступа бронхиальной астмы неизвестен;
- 0,1% адреналин, 5% эфедрин, 0,05% алупент подкожно – уменьшают спазм бронхов, снижают выделение слизи;
- антигистаминные средства – супрастин, димедрол, пипольфен – снимают спазм, уменьшают секреторную активность эпителия бронхов, имеют успокоительное действие;
- спазмолитики – 2% растворы но-шпы и папаверина в равных пропорциях.
Для более эффективного воздействия, адреналин или эфедрин комбинируют с атропином. При сердечной астме нельзя применять адреналин, а при бронхиальной – морфин.
Если приступ протекает тяжело, то используют инъекции преднизолина или гидрокортизона внутривенно. Когда данные препараты не помогают, применяют 2,5% раствор пипольфена внутримышечно и 0,5% новокаина внутривенно. При сильном удушье, когда бронхи заполнены большим количеством мокроты, больного интубируют под наркозом и вводят в трахею раствор трипсина или химотрипсина. Через несколько минут высасывают мокроту.
В некоторых случаях больной плохо реагирует на лекарства и ему становится все хуже. Это астматический статус – опасное состояние, которое может привести к летальному исходу. В помощь пациенту используют такие препараты: до 90 мг преднизолона, до 200 мг гидрокортизона, до 4 мг дексаметазона. Если это не приводит к улучшению состояния, то больного переводят на управляемое дыхание и госпитализируют в отделение реанимации.
Правильное диагностирование приступа бронхиальной астмы и своевременное оказание помощи необходимы для благоприятного исхода проявлений этого заболевания.
Бронхиальная астма – это заболевание дыхательной системы. В основе нарушения лежит гиперчувствительность бронхов к внешним раздражителям.
В группе риска находятся курильщики, а также люди, страдающие легочными патологиями.
Приступ бронхиальной астмы приводит к удушью, поэтому больному необходима неотложная помощь. При приступе развивается спазм бронхов, из-за чего блокируется поступление воздуха в организм.
Длительная нехватка кислорода приводит к развитию гипоксии, проблемам с сердцем и другим опасным последствиям. Поэтому каждый должен знать, какие действия предпринять, чтобы избежать осложнений.
Течение и симптомы приступа бронхиальной астмы
Приступ БА происходит из-за ряда провоцирующих факторов. Чаще всего он начинается ночью или на рассвете, однако в дневное время тоже возможен.
Иногда симптомы проходят самостоятельно, если удалось выявить раздражитель и изолировать от него больного. Но бывают и тяжелые состояния, длительностью около суток. Тогда помощь при астме необходима в срочном порядке.
Избежать негативных последствий можно, если своевременно обратить внимание на первые признаки обострения. На начальных стадиях у больного наблюдается:
- вялость, упадок сил;
- ощущение зуда в носовых проходах;
- постоянное чихание;
- нехватка воздуха;
- чувство сжатия в груди (считается главным предвестником развития болезни).
Если в этот период ничего не предпринять, то ухудшение наступает по истечении одного-двух дней. Когда симптоматика приступа усугубляется, требуется неотложная врачебная помощь. Приступ сопровождается:
- обильным потоотделением;
- повышением артериального давления;
- хрипами при вдохе и выдохе;
- усилением одышки;
- постоянным лающим кашлем, сопровождающимся отделением прозрачной мокроты;
- болевыми ощущениями в грудной клетке.
Иногда на данном этапе отмечается посинение кожных покровов в области губ. Самым опасным при астме считается удушье, поэтому первая помощь направлена на купирование данного симптома и восстановление дыхания.
Необходимо следить за работой сердца, так как из-за резкого повышения давления увеличивается нагрузка на этот орган.
Признаки приступа бронхиальной астмы постепенно утихают после оказания неотложной медицинской помощи.
Доврачебная помощь астматику при приступе
Квалифицированная помощь, оказанная специалистом, способствует быстрому смягчению симптомов, восстановлению дыхания больного. Однако прежде чем прибудет машина скорой помощи, необходимо самостоятельно принять меры.
Снять даже сильный приступ астмы в домашних условиях реально, если правильно произвести ряд действий. Так как основной опасностью при обострении астмы является спазм бронхов, важно как можно скорее его купировать или хотя бы уменьшить.
Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы
Развитию приступа предшествует воздействие раздражителя. Это может произойти внезапно, вдали от больницы. В таком случае вся ответственность за здоровье больного ложится на находящихся рядом знакомых или окружающих людей.
Даже если отсутствует опыт оказания медицинской помощи, есть ряд несложных манипуляций, которые позволят продержаться до приезда врачей. Когда необходима неотложная помощь при бронхиальной астме, алгоритм действий будет следующим:
- Позвонить в неотложку, подробно описать состояние человека.
- Выявить и убрать (если возможно) источник, спровоцировавший приступ (цветы, животные и др.).
- Усадить больного в удобную позу, дать возможность упереться руками в твердую поверхность.
- Расстегнуть пуговицы, снять тесную одежду, сдавливающую грудную клетку.
- Успокоить человека, чтобы предотвратить паническую атаку.
- Поискать по карманам или в сумке ингаляционные препараты. Часто люди, страдающие описываемым заболеванием, держат аэрозоль в доступном месте.
Доврачебная помощь при бронхиальной астме очень важна, так как позволяет избежать осложнений и облегчает задачу медикам. Поэтому не нужно проходить мимо, несколько простых манипуляций могут спасти жизнь человека. Правильный алгоритм действий при бронхиальной астме позволяет облегчить состояние больного уже через 15 минут.
Немедикаментозные способы
Когда под рукой нет ингалятора и других лекарств, а начался приступ астмы, необходимо знать, что делать в таких обстоятельствах. Разработан ряд эффективных методов, которые улучшат самочувствие без применения препаратов. Если какой-то из них не принес облегчения, можно воспользоваться сразу несколькими.
Что именно помогает при приступах астмы в каждом конкретном случае, зависит от индивидуальных особенностей организма и течения болезни. Важно при принятии мер постоянно следить за состоянием больного. Если заметно ухудшение или отсутствие прогресса, действия сразу же прекращают и ожидают приезда скорой.
Снять приступ астмы без лекарств можно следующими способами:
- Приготовить раствор соды: в стакане теплой воды растворить две чайные ложки порошка. Употребляют в три подхода в течение получаса.
- Легкий массаж крыльев носа уменьшает одышку.
- Провести ингаляцию, используя лекарственные травы. Подойдет чабрец и эвкалипт. Лекарство быстро проникает в дыхательные пути, вызывая бронхорасширяющий эффект. Прежде чем проводить процедуру, необходимо убедиться в отсутствии аллергических реакций на используемые компоненты.
- Нормализовать состояние помогут дыхательные упражнения. Продолжительные вдохи и выдохи через нос в течение десяти минут предупреждают паническую атаку.
- Сделать горячие ванночки для рук и ног, положить горчичники или грелку на икроножные мышцы. Помогает уменьшить спазм, улучшить кровоток, восстановить дыхательную функцию. Метод запрещено применять людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
- Размять спинные мышцы в верхней части туловища и грудную клетку, чтобы улучшить кровоток, снять болевые ощущения. Воздействие при этом не должно быть сильным.
- Поставить в непосредственной близости к кровати больного увлажнитель воздуха. Если есть кислородная подушка, можно ее использовать.
Неотложная помощь в медицинском учреждении
Оказание неотложной медицинской помощи при бронхиальной астме в условиях стационара считается самым эффективным. Наличие в клинике квалифицированных специалистов и нужного оборудования позволяет справиться даже с самыми тяжелыми случаями.
Если после проведения всех лечебных мероприятий наблюдается положительный результат, больному выдают рекомендации и отправляют домой. Однако если врач сомневается в стабильности состояния пациента, его оставляют в стационаре для дальнейшего обследования и наблюдения.
Сестринская помощь
Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы начинается сразу по приезде в больницу. Предварительно изучается медицинская карта пациента, в которой указаны данные о течении патологии, принимаемых препаратах и веществах, вызывающих аллергию.
Меры по оказанию помощи при бронхиальной астме принимает медицинский персонал. К приезду больного с симптомами обострения должно быть подготовлено оборудование для искусственной вентиляции легких и мешок Амбу.
Прежде чем пациента осмотрит врач, первую помощь при бронхиальной астме оказывает медсестра. Она обязана следовать определенному алгоритму действий:
- Снять верхнюю одежду с пациента, расстегнуть ворот. Усадить больного поудобнее. Расслабление мышц приводит к облегчению дыхания.
- Обеспечить приток свежего воздуха в помещение. При необходимости применяют увлажненный кислород.
- Запретить использовать ингалятор, находящийся у пациента (для профилактики привыкания к препарату). Нужно применить аэрозоль на основе сальбутамола сульфата для снятия спазмов.
- Дать теплый напиток, можно просто воду.
Во время осмотра пациента специалистом медсестра остается рядом, чтобы ввести нужные препараты или выполнить другие медицинские назначения.
Первая врачебная помощь
Когда возник острый приступ бронхиальной астмы его нужно быстро купировать. Выводят человека из этого состояния с помощью медикаментозных средств. Все препараты и их дозировка назначаются врачом. Лечение начинается после осмотра пациента и установления степени тяжести патологии.
Оказание первой медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы включает следующие действия:
- Делается подкожная инъекция от бронхиальной астмы. Обычно применяют адреналин в виде раствора или водной суспензии. После укола мышцы расслабляются, происходит расширение бронхов. Препарат не рекомендован лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
- Медикаментозное лечение при приступе бронхиальной астмы включает внутривенное введение кортикостероидов. Эти гормональные препараты снимают отечность и обладают антигистаминными свойствами.
- Для снятия бронхоспазма внутривенно вводят препараты из группы ксантинов.
- Эффективны парокислородные ингаляции. Они разжижают мокроту и облегчают выведения слизи из бронхов.
Неотложная помощь при приступе у детей
Ребенок так же подвержен описываемой патологии, как и взрослые. Признаки болезни могут проявиться в любом возрасте. Часто предрасположенность к заболеванию передается по наследству, если ближайшие родственники страдали этим недугом. Неотложная помощь при бронхиальной астме у детей требует с осторожности. Основной проблемой в этом случае является отечность слизистых оболочек, а не спазм бронхов, поэтому не стоит использовать ингалятор, препарат не принесет облегчения.
Когда возникает приступ бронхиальной астмы у детей, неотложную помощь оказывают по следующему алгоритму:
- Устроить ребенка поудобнее.
- Дать комбинированные препараты от БА или лекарства из группы ксантинов.
- Успокоить малыша, дать седативные препараты. Паника усугубляет удушье.
- Для смягчения симптомов сделать теплые ванночки для рук и ног.
- Обеспечить поступление в помещение свежего воздуха, отворив окно.
Если состояние ребенка не нормализуется в течение получаса, необходимо в срочном порядке отправиться в медучреждение.
Профилактика приступов
Чтобы уменьшить частоту обострений, астматикам рекомендуют:
- избегать контакта с аллергенами;
- ежедневно проводить влажную уборку, проветривать помещение;
- занести в медицинскую карту список препаратов, вызывающих приступ;
- следить за составом продуктов, если есть пищевая аллергия;
- заниматься лечебной физкультурой;
- своевременно лечить легочные патологии;
- отказаться от вредных привычек;
- при обнаружении первых признаков болезни сразу же обратиться к специалисту;
- регулярно посещать врача (раз в полгода) для оценки общего состояния организма.
Бронхиальную астму невозможно вылечить полностью, однако снизить количество обострений реально. Человек с данным диагнозом должен заботиться о своем здоровье, вести правильный образ жизни, своевременно принимать прописанные препараты.
Родственникам астматика необходимо знать, как правильно оказать неотложную помощь в экстренных ситуациях.
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва
По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в РФ ежегодно частота бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5% на каждые 100 тыс. вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП). При этом 10–12% пациентов с БА госпитализируются. Несмотря на опубликованные международные рекомендации, принятые национальные программы по профилактике и лечению БА у взрослых и детей, на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению больных БА, что снижает качество оказания неотложной медицинской помощи.
БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами. Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб на одышку или удушье, появления свистящих хрипов, кашля и их исчезновения спонтанно или после применения бронхоспазмодилататоров. В анамнезе уточняется связь указанных симптомов с факторами риска БА; наличие у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний. При клиническом обследовании выявляют вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими. При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция – объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.
Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, либо сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести. Обострения БА являются основной причиной вызовов СМП и госпитализации пациентов. Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса (табл. 1).
Таблица на стр 863.
Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов: при осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ОВФ1 и ПСВ (при наличии пикфлоуметра) (табл. 2); по возможности ограничить контакт с причинно–значимыми аллергенами или пусковыми факторами; по данным анамнеза уточнить, какое лечение проводилось (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения; время последнего приема препаратов; получение больным системных кортикостероидов и в каких дозах); исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум); оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа; оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).
Современное оказание помощи больным при обострении БА означает применение только следующих групп лекарственных средств (табл. 3): селективные b2–агонисты адренорецепторов короткого действия – сальбутамол, фенотерол; холинолитические средства – ипратропиум бромид; комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид); 3) глюкокортикоиды; 4) метилксантины (теофиллин).
Таблица на стр 865.
Основной целью при лечении обострения БА является уменьшение бронхообструкции и обеспечение адекватного газообмена. Терапию во время приступа начинают с ингаляций короткодействующих селективных
b2–агонистов. Быстрота действия, относительно простой способ использования и небольшое количество побочных эффектов делают ингаляционные b2–агонисты препаратом первого ряда для купирования приступа БА. При их применении возможны нарушения ритма, артериальная гипертензия, возбуждение, тремор рук. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно–сосудистой системы, в старших возрастных группах, при неоднократном применении бронходилататора, зависят от дозы и способа введения препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных b2–агонистов – тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к b–адреномиметикам.
В качестве альтернативы сальбутамолу, особенно у пожилых пациентов, может использоваться комбинированный препарат – беродуал. Одна доза препарата содержит 0,05 мг b2–агониста фенотерола и 0,02 мг М–холиноблокатора ипратропиума бромида. Потенцирование бронхолитического действия этих препаратов не сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов. Начало действия беродуала – через 30 с, максимум – через 1–2 ч, продолжительность – 6 ч.
При нетяжелом обострении БА ингаляций бронхолитиков, как правило, оказывается достаточно; при неэффективности первой ингаляции через небулайзер (первых 2 вдохов аэрозоля) возможна повторная ингаляция бронхолитиков (повторное вдыхание 1–2 доз препарата) через 20 мин (до улучшения состояния или до появления побочных эффектов, обычно не более 3–х раз в течение 1 ч).
Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом обострении БА в случае недостаточного эффекта от терапии b–адреномиметиками; при угрозе остановки дыхания; при анамнестических указаниях на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА. Дозировка преднизолона может варьировать от 20 до 150 мг в зависимости от тяжести состояния, препарат вводится внутривенно струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Другие глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон) применяются в эквивалентной дозе. При необходимости возможно применение гормонов в виде ингаляций через небулайзер – например, будезонида. Эффект глюкокортикоидов развивается через 4–6 ч от момента введения препарата. В случаях длительно текущей выраженной БА терапевтическое действие может стать заметным лишь через несколько суток гормонотерапии. В то же время чувствительность b–адренорецепторов к адреномиметикам может восстановиться значительно раньше – через 1–2 ч после в/в введения, поэтому в этот период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию.
Кратковременное назначение глюкокортикоидов (2–4 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффектов. При назначении высоких доз возможны повышение артериального давления, возбуждение, нарушения сердечного ритма, язвенные кровотечения. Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, высокая артериальная гипертензия, почечная недостаточность, системные грибковые заболевания, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.
В современном лечении БА широко используется аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью, уменьшением системных побочных эффектов. Использование дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронхоспазмолитическими препаратами у детей и нередко у взрослых пациентов затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, возрастными особенностями, тяжестью состояния. Это оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, снижает ответную реакцию.
Преимущества небулайзерной терапии: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени; непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; легкая техника ингаляций. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5–10 минут).
Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА: необходимость применения высоких доз препаратов; целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути; если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств; у детей, особенно первых лет жизни; тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха); предпочтение больного.
Имеются определенные критерии эффективности проводимого лечения. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию, если: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12–15% от исходного. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию, если состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию, если симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.
При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение теофиллина 2,4% раствора 10,0–20,0 мл внутривенно в течение 10 минут. После в/в введения действие теофиллина начинается сразу и продолжается до 6–7 ч. Характерна узкая «терапевтическая широта» препарата, т.е. даже при небольшой передозировке теофиллина возможно развитие побочных эффектов со стороны сердечно–сосудистой системы (резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца), желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), ЦНС (головная боль, головокружение, тремор, судороги). Во время введения теофиллина предпочтительно горизонтальное положение пациента; при повышенной опасности возникновения побочных эффектов (тахикардия, аритмия, гипотония) препарат вводят в/в капельно под контролем АД, ЧСС и общего состояния пациента. Если пациент предварительно получал терапию пролонгированными препаратами теофиллина, доза вводимого внутривенно теофиллина должна быть снижена вдвое. Противопоказания для в/в введения теофиллина: эпилепсия; острая фаза инфаркта миокарда; артериальная гипотония; пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; повышенная чувствительность к препарату.
Для лечения бронхиальной астмы не показаны психотропные средства (в частности, транквилизаторы – в связи с возможностью угнетения дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия) и наркотические анальгетики (опасность угнетения дыхательного центра). Антигистаминные средства могут усугублять бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты. Кроме того, сродство этих препаратов (например, дифенгидрамина) к Н1–гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина. Соответственно, при использовании блокаторов Н1–гистаминовых рецепторов гистамин, уже связавшийся с рецепторами, не вытесняется, т.е. имеется лишь профилактическое действие. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы.
Не доказана эффективность массивной гидратации. При обострении БА показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования теофиллина. Не показано, а в ряде случаев (при «аспириновой» астме) и противопоказано применение нестероидных противовоспалительных средств. Нецелесообразно повторное применение теофиллина, а также использование его после адекватной ингаляционной терапии b2–агонистами – риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмии) от подобного лечения превышает пользу от введения теофиллина. Одновременное использование теофиллина и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии чревато развитием нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых. Кроме того, нет связи между дозой сердечных гликозидов и их влиянием на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо. Неоправданно также широкое применение эпинерина при БА; это препарат показан для экстренного лечения анафилаксии или ангионевротического отека, а при БА риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу.
Показаниями для госпитализации больных БА служат: тяжелое обострение астмы; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию; больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы; угроза остановки дыхания; неблагоприятные бытовые условия. После принятия решения о переводе больного БА в стационар необходимо предусмотреть подготовку транспорта, условия транспортировки и лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути (в машине должны быть обеспечены парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ). Иными словами, врачи скорой помощи обязаны сделать все, чтобы во время транспортировки минимизировать возникновение угрозы для жизни пациентов.