Нейтропения и анемия у взрослых
Нейтрофилы
Нейтрофилы – самая многочисленная группа лейкоцитов. Главной их функцией является фагоцитоз (переваривание) чужеродных частиц и выделение различных веществ.
Строение нейтрофилов
Нейтрофил – крупная клетка с сегментированным ядром, в цитоплазме имеются гранулы, придающие ему специфическую окраску. В крови они циркулируют около 7 – 10 часов, затем мигрируют в ткани (лёгкие, печень, костный мозг, селезёнка). Через 3 – 5 дней они погибают.
Главное значение в действии нейтрофилов имеет состав гранул. В основном они представлены содержимым лизосом. Разновидность гранул и их характеристика представлены в таблице 1.
Таблица 1. Гранулы нейтрофилов.
| Гранулы | Содержимое | Предназначение |
| Первичные (азурофильные) | Миелопероксидаза, гидролазы, лизоцим, протеазы | Разрушение бактерий (медленная фаза) |
| Вторичные (специфические) | Оксидаза, лактоферрин, щелочная фосфатаза, лизоцим | Разрушение бактерий (быстрая фаза) |
| Третичные | Желатиназа | Способствует миграции |
| Секреторные | Щелочная фосфатаза | Обеспечивают взаимодействие с микроокружением |
При активации нейтрофилов первыми выделяются секреторные гранулы.
Затем при образовании фагосомы секретируются первичные и вторичные, в результате деятельности которых происходит уничтожение чужеродного агента.
Нейтрофилы первыми мигрируют в очаг воспаления и уничтожают патогенный микроорганизм, например, стрептококки или стафилококки. Именно эти клетки отвечают за ранний этап иммунной защиты организма при наличии инфекции.
Лейкоциты подразделяются на гранулоциты и агранулоциты в зависимости от наличия гранул в клетках. К гранулоцитам относятся нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Но так как основную массу составляют нейтрофилы, то к их низкому количеству применим термин агранулоцитоз.
Количество
В норме количество нейтрофилов составляет 50 – 80% от общего содержания лейкоцитов в крови. Эта величина отражает относительное количество клеток. Абсолютное число нейтрофилов равно 1,7 – 7,5*10*9/л или 1700 – 7500 в мкл (микролитре). В крови также могут присутствовать разные по зрелости клетки, различаемые по структуре ядра:
- зрелые – сегментоядерные – 47 – 72%;
- молодые – палочкоядерные – 1 – 5%.
При расшифровке показателей лейкоцитарной формулы стоит обращать внимание на расовую принадлежность. Так, у представителей негроидной расы уровень нейтрофилов несколько ниже. Нейтропенией называется состояние при уровне нейтрофилов ниже 1,2*10*9/л.
Появление в крови юных форм нейтрофилов (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов) является признаком нарушения созревания клеток. Преобладание молодых форм над зрелыми отражается на лейкоцитарной формуле и называется сдвигом влево. Сдвиг вправо характерен для значительного увеличения количества зрелых форм нейтрофилов.
Классификация нейтропений
Существует несколько классификаций пониженного уровня нейтрофилов.
По степени тяжести:
- лёгкая степень – в мкл крови содержится 1000 – 1500 клеток;
- средняя степень – в крови находится 500 – 1000 нейтрофилов на мкл;
- тяжёлая степень — в мкл крови содержится менее 500 клеток.
По причинам:
- первичная – вызванная генетическими нарушениями, чаще встречается у детей до 2 лет. Например, врождённые иммунодефицитные состояния, дискератоз;
- вторичная – появившаяся в результате заболевания, например, апластической анемии или системной красной волчанки, а также приёма лекарственных препаратов. В основном встречается у взрослых.
Существует редкое заболевание — циклическая нейтропения, встречаемая у детей до 1 года. Уровень нейтрофилов снижается на 3 – 10 дней, а затем приходит в норму и вновь идёт вниз. Такой цикл составляет от 14 до 36 дней. Причиной является мутация в гене ELANE, в результате чего предшественники нейтрофилов подвергаются ускоренному апоптозу (гибели) в костном мозге.
Тяжёлая степень заболевания характеризуется развитием серьёзных осложнений. Не стоит игнорировать даже незначительные отклонения от нормы, так как это может быть только начальной стадией патологии и не следует её усугублять. Низкие уровни нейтрофилов могут быть обусловлены приёмом лекарств, и после их отмены количество клеток должно прийти в норму.
Аутоиммунная нейтропения
Данный вид нейтропении возникает при образовании антител к нейтрофилам. Чаще встречается у детей с врождёнными нарушениями иммунной системы. Антитела к нейтрофилам вырабатываются в результате имеющегося аутоиммунного заболевания или изолированно к нейтрофилам при отсутствии признаков других аутоиммунных поражений.
Если мать во время беременности принимала какие-либо лекарственные препараты, то антитела могли проникнуть в кровоток грудничка и вызвать развитие аутоиммунной нейтропении.
Лекарственная нейтропения
Лекарственная нейтропения характеризуется снижением уровня нейтрофилов в результате приёма лекарственных средств, токсично влияющих на лейкоциты. К ним относятся:
- антибиотики – хлорамфеникол, пенициллины, цефалоспорины;
- сульфаниламиды;
- некоторые нейролептики;
- противосудорожные;
- антиконвульсанты.
Низкий уровень нейтрофилов вполне ожидаем после химиотерапии и ионизирующего излучения, так как происходит угнетение кроветворной функции костного мозга. Нейтропения может сохраняться в течение месяца, поэтому необходимо избегать контактов с инфекциями.
Инфекционная нейтропения
В момент острого инфекционного заболевания происходит снижение уровня нейтрофилов. Иммунная система организма ослаблена, что при отсутствии должного лечения может привести к осложнениям, например, в виде сепсиса. При тяжёлых формах нарушается созревание клеток в костном мозге и усиливается их распад.
Обычно инфекционная нейтропения имеет транзиторный характер и исчезает самостоятельно через 7 дней.
Фебрильная нейтропения
Фебрильная нейтропения, или по-другому нейтропеническая лихорадка, – это опасное для жизни состояние, внезапно возникающее у лиц с числом нейтрофилов менее 500 в мкл крови.
Такая нейтропения возникает в основном после приёма цитостатиков для лечения онкологического заболевания, например, лейкозов. В результате снижения иммунитета активизируются микроорганизмы, вызывая интоксикацию организма, повышение температуры. Очаг воспаления не удаётся обнаружить быстро, инфекция может распространиться на другие органы. Своевременное лечение антибиотиками помогает избежать летального исхода.
Доброкачественная нейтропения
Данный вид нейтропении относится к хроническим и обнаруживается у детей. Низкий уровень нейтрофилов никак не проявляется клинически. Врачи объясняют это незрелостью костного мозга, анализы нормализуются к 2 годам. До этого момента необходимо постоянно наблюдать за лейкоцитарной формулой, чтобы не пропустить другое заболевание.
Клинические проявления
Чем ниже уровень нейтрофилов, тем ярче клинические проявления, возникающие в результате невозможности нормального функционирования иммунной системы:
- лихорадка;
- головные и суставные боли;
- появление очагов воспаления на коже;
- повышение температуры тела;
- кашель;
- появление налёта на языке;
- отёчность слизистых оболочек.
Симптомы зависят от типа присоединившейся инфекции и от вида нейтропении.
Диагностика
Диагностика нейтропении заключается в осмотре пациента на выявление признаков имеющегося воспаления. Окончательный диагноз ставится после расшифровки лейкоцитарной формулы при сдаче общего анализа крови.
Детальную информацию о состоянии главного органа гемопоэза и его способности к синтезу кроветворных клеток можно получить при анализе миелограммы, отражающей клеточный состав костного мозга.
Нейтропения у детей
Как уже упоминалось ранее, нейтропения у детей может появляться в результате несформированности иммунной системы. В таблице 2 представлены нормы нейтрофилов в зависимости от возраста ребёнка.
Таблица 2. Нормы нейтрофилов у детей.
| Возраст | Норма нейтрофилов | |
| Сегментоядерные | Палочкоядерные | |
| Новорождённые | 50 – 70 % | 5 – 12 % |
| 5 сутки | 35 – 55 % | 1 – 5 % |
| 10 сутки | 27 – 47 % | |
| 1 месяц | 17 – 30 % | |
| 1 год | 20 – 35 % | |
| 2 – 5 лет | 32 – 55 % | |
| 6 – 7 лет | 38 – 58 % | |
| 8 – 10 лет | 40 – 60 % | |
| 12 и старше | 45 – 70 % | |
Возможно снижение нейтрофилов у детей в результате патологии. Она может быть вызвана аутоиммунным поражением клеток или генетическим заболеванием. Нейтропения проявляется частыми инфекционными заболеваниями кожи, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сопровождается высокой температурой.
При отсутствии необходимого лечения нейтропении с её возможными осложнениями это может привести к летальному исходу.
Лечение
Серьёзные формы нейтропении требуют незамедлительного лечения. Как правило, при инфекционных поражениях назначают антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты. Важно также определить, что же послужило источником нейтропении и устранить этиологический агент.
У детей с врождёнными иммунодефицитными состояниями возможно применение колониестимулирующих факторов, способствующих синтезу необходимых клеток костного мозга.
Дополнительно могут назначаться витамины, глюкортикостероиды, средства, улучшающие регенерацию. Селезёнку удаляют при усиленном разрушении в ней нейтрофилов. А при лечении наследственных форм возможен вариант пересадки костного мозга.
Заключение
Нейтрофилы имеют важное значение в обеспечение защитных функций организма. Стоит с внимательностью относиться к их уровню в крови, так как при тяжёлых формах при отсутствии своевременного лечения возможно развитие летального исхода. Чтобы не усугублять степень нейтропении и не нагружать иммунную систему ещё сильнее, следует избегать контактов с больными людьми, соблюдать правила личной гигиены, правильно термически обрабатывать пищу.
Выпускница факультета медико-профилактического дела и медицинской биохимии, отделения медицинской биохимии СГМУ (бывш. АГМА). Специальность по диплому — врач-биохимик (врач клинической лабораторной диагностики).
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 9 мая 2013;
проверки требуют 7 правок.
Фебрильная нейтропения, иначе называемая «нейтропенической лихорадкой» (англ. neutropenic fever) — угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных со снижением числа циркулирующих в крови нейтрофилов ниже 500/mm3.
Симптомы[править | править код]
Фебрильная нейтропения определяется как внезапное (в течение нескольких часов, а иногда даже нескольких десятков минут) повышение температуры больного выше 38 °C, на фоне снижения абсолютного числа циркулирующих нейтрофилов ниже 500 на кубический миллиметр или абсолютного числа циркулирующих гранулоцитов ниже 1000 на кубический миллиметр. При этом характерна резчайшая общая слабость, озноб, тяжёлое общее состояние. Возможен проливной пот, тремор (как следствие озноба), тахикардия, гипотензия вплоть до признаков сердечно-сосудистого коллапса или шока.
При этом, поскольку при таком критическом снижении числа нейтрофилов воспалительная реакция организма на инфекцию резко угнетена, быстро обнаружить очаг инфекции, причину повышения температуры, не представляется возможным. Лёгкие больного «чистые» (хрипы отсутствуют), нет симптомов и со стороны глотки, носовых ходов, мочеиспускательного тракта или ЖКТ, не обнаруживаются абсцессы мягких тканей или гнойничковые поражения кожи. Эти поражения могут проявиться значительно позже, иногда незадолго до смерти больного, когда интенсивность инфекции станет настолько велика, что даже в ситуации глубокого угнетения иммунитета проявится воспалительная реакция.
Таким образом, диагноз «фебрильная нейтропения» является «диагнозом исключения», диагнозом, который ставится при невозможности быстро установить причину повышения температуры у больного с нейтропенией, найти очаг воспаления. В случае обнаружения конкретной причины повышения температуры диагноз изменяется на более точный (например, может идти речь о пневмонии или бактериальном сепсисе на фоне нейтропении).
Этиология[править | править код]
Фебрильная нейтропения чаще всего развивается на фоне или вскоре после цитостатической химиотерапии по поводу лейкозов, реже после интенсивных режимов цитостатической химиотерапии по поводу других злокачественных новообразований и ещё реже на фоне нейтропении другой этиологии, после лучевой терапии, кондиционирования перед трансплантацией костного мозга и др.
Фебрильная нейтропения может представлять собой всего лишь гиперергическую реакцию организма на токсическое воздействие цитостатических химиопрепаратов, продуктов разрушения опухолевых и здоровых клеток или на само по себе резкое снижение количества циркулирующих нейтрофилов и нарушения продукции цитокинов и иммуноглобулинов. Однако, чаще всего фебрильная нейтропения является проявлением инфекции, очаг которой своевременно установить не удаётся вследствие подавления воспалительного ответа организма на инфекцию. Сама же инфекция при этом протекает чрезвычайно тяжело, быстро распространяется из первичного очага на другие органы и системы и быстро приводит к смерти больного, даже в тех случаях, когда инфицирующий микроорганизм относится к сапрофитным или низковирулентным для больных с нормальным иммунитетом и нормальным количеством циркулирующих в крови нейтрофилов, или локализация первичного очага инфекции не относится к особо опасным для больных с нормальным иммунитетом (как, например, острый уретрит или фарингит).
Наиболее частыми возбудителями инфекций при фебрильной нейтропении являются патогенные стрепто- и стафилококки, часто в ассоциации с анаэробными микроорганизмами, например Pseudomonas aeruginosa или Bacillus fragilis, клостридиями и др. Реже, но также достаточно часто, возбудителями оказываются грибки, в частности Candida spp. (кандидоз) и ещё реже симптоматика вызвана реактивацией вируса герпеса или цитомегаловируса.
В редких случаях фебрильная нейтропения может развиваться из-за врожденной аномалии. Угнетение выработки нейтрофилов может происходить из-за наследственного агранулоцитоза, семейной или циклической нейтропении, недостаточности поджелудочной железы, почечной недостаточности или ВИЧ. Также причиной нейтропении могут оказаться повреждения костного мозга, онкологические заболевания или даже авитаминоз (недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты).
Обследование[править | править код]
Больной с фебрильной нейтропенией или с подозрением на неё должен быть немедленно тщательно обследован. Обязательным является взятие образцов крови, мочи, кала, мокроты, рвотных масс или других доступных биологических жидкостей больного на бактериоскопическое и бактериологическое обследование, а также экстренная рентгенография лёгких, тщательный осмотр зева и носоглотки, кожи и доступных слизистых оболочек, перианальной области, осмотр и пальпация лимфатических узлов, тщательная аускультация лёгких.
Лечение[править | править код]
Эмпирическое лечение антибиотиками при фебрильной нейтропении должно быть начато немедленно, ещё до установления точного этиологического диагноза и идентификации возбудителя, сразу же после взятия проб крови и биологических жидкостей больного на анализы (но не до взятия проб, так как лечение антибиотиками может помешать выделению возбудителя и его идентификации).
При этом следует отдавать предпочтение сочетаниям мощных бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия (стандартом ведения таких больных является назначение 3 антибиотиков плюс противогрибкового препарата), обращая особое внимание на то, чтобы эмпирическая терапия эффективно покрывала весь спектр наиболее вероятных возбудителей тяжёлых инфекций, в частности, действовала как на стафилококков и стрептококков, так и на анаэробов.
Наиболее рациональным режимом стартовой антибиотикотерапии, до установления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, является следующая комбинация:
- ингибиторозащищенный аминопенициллин, например, амоксициллин-клавуланат калия или ампициллин-сульбактам;
- цефалоспорин III поколения (например, цефтриаксон или цефтазидим) либо карбапенем (имипенем или меропенем);
- аминогликозид II или III поколения, например, гентамицин или амикацин.
Другим рациональным и часто применяемым режимом стартовой антибиотикотерапии является следующий:
- один (а не два, как в комбинации, описанной выше) мощный бета-лактамный антибиотик (из подгруппы ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения либо карбапенемов);
- фторхинолон III—IV поколения, например моксифлоксацин или спарфлоксацин;
- аминогликозид II или III поколения, как в случае выше.
Обязательным является также назначение мощного противогрибкового препарата из группы азолов, при этом чаще всего применяется флюконазол, реже кетоконазол. Целесообразно дополнительное назначение метронидазола с целью усиления воздействия на патогенных анаэробов.
Если существуют обоснованные подозрения на то, что инфекция у больного вызвана поливалентно устойчивыми стафилококками (MRSA) или энтерококками, целесообразно в качестве одного из компонентов стартовой терапии сразу же назначать ванкомицин вместо аминогликозидов. Сочетание ванкомицина с аминогликозидами нежелательно ввиду значительного взаимного усиления нефротоксичности. Если существуют обоснованные подозрения на участие в патогенезе заболевания микробов рода Pseudomonas, целесообразно вместо аминопенициллина назначить «антипсевдомонадный» уреидопенициллин, например, тикарциллин.
По получении результатов бактериологических анализов, идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам эмпирическую терапию следует скорректировать в соответствии с лабораторными данными.
Если в течение 3 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, температура тела у больного не нормализуется и клиническое состояние не улучшается, следует предполагать возможность первично грибковой инфекции или присоединения грибковой суперинфекции на фоне лечения антибиотиками и назначить лечение амфотерицином B. При этом во избежание нефротоксичности нежелательно одновременно давать аминогликозиды.
К дополнительным методам лечения, сокращающим продолжительность периода фебрильной нейтропении и повышающим выживаемость больных (снижающим летальность) относится применение рекомбинантных факторов роста нейтрофилов (G-CSF и/или GM-CSF), повторные переливания гранулоцитной массы, внутривенное введение очищенных препаратов человеческого гамма-глобулина или гипериммунной плазмы.
Особое место в терапии фебрильной нейтропении занимает поддерживающая терапия: лечение и профилактика септического шока или коллапса (массивное вливание инфузионных растворов кристаллоидов, при необходимости введение глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых средств типа допамина), адекватное питание больного (при необходимости внутривенное), лечение острой дыхательной недостаточности (при необходимости вплоть до искусственной вентиляции лёгких), местное лечение язвенных поражений кожи и слизистых и т. д.
Ни в коем случае не следует давать больному с фебрильной нейтропенией жаропонижающие препараты, так как они могут затруднить оценку клинического состояния больного и эффективности антибиотиков. Поскольку воспалительная реакция подавлена вследствие нейтропении и нет возможности оценить динамику состояния больного по симптомам со стороны очага воспаления, температура тела может быть почти единственным показателем состояния больного и единственной мерой адекватности антибиотикотерапии.
