Нарушение обмена холестерина при атеросклерозе

Глава 6. Нарушения липидного обмена

Нарушения липидного обмена могут возникнуть в результате нарушений: 1) всасывания жира в кишечнике; 2) перехода жира из крови в ткань;
3) депонирования жира: 4) межуточного жирового обмена.

§ 198. Нарушение всасывания жира

Для всасывания пищевого жира из кишечника необходимо его эмульгирование, расщепление на глицерин и жирные кислоты и образование
комплексных соединений с желчными кислотами — холеинатов. Поэтому прекращение выделения желчи в двенадцатиперстную кишку или уменьшение
ее секреции немедленно отражаются на переваривании жиров. Закупорка желчного протока, воспаление желчного пузыря (холецистит) и некоторые
заболевания печени, связанные с нарушением процесса секреции желчи, приводят к тому, что неэмульгированные жиры проходят через
пищеварительный канал, подвергаясь лишь в незначительной степени гидролизу. Если гидролиз пищевых жиров при этом и осуществляется в
достаточной мере под действием липаз панкреатического и кишечного соков, то образующиеся жирные кислоты все же не всасываются. То же
происходит при уменьшении или полном прекращении секреции ферментов поджелудочной железы, при понижении функции кишечного эпителия и при
значительно усиленной перистальтике тонкого кишечника, когда жир не успевает всосаться. Такого рода расстройства всасывания жира наблюдаются
при энтеритах, гиповитаминозах А и В, вследствие нарушения образования ферментов, участвующих в ресинтезе триглицеридов в кишечном
эпителии.

Выделение жира происходит в основном через кишечник и в меньшей степени осуществляется сальными и потовыми железами. В моче
обнаруживаются лишь следы жира. При нарушениях всасывания жира кал содержит много нерасщепленного жира и высших жирных кислот и имеет
характерный серовато-белый цвет — стеаторея. Выделение жира с мочой — липурия — может возникнуть после приема с пищей очень больших
количеств жира, при переломах трубчатых костей, сопровождающихся размозжением костного мозга, травме обширных участков жировой ткани, при
липоидном нефрозе.

Избыточное выделение жира сальными железами — себорея — имеет место при некоторых заболеваниях кожи — угри, экзема, авитаминозы и др.

Последствия нарушения всасывания жира — хотя жиры и липоиды легко синтезируются в организме из промежуточных продуктов углеводного
обмена, полное исключение из пищи жиров недопустимо. С жирами в организм вводятся жизненно необходимые жирорастворимые витамины (A, D, Е,
К) и поэтому при недостаточном введении жиров с пищей у человека и животных могут развиваться гиповитаминозы. Кроме того, в состав
природных жиров всегда входят в небольшом количестве незаменимые ненасыщенные высшие жирные кислоты (например,
линолевая-С18Н32О2 и линоленовая — С18Н30О2), которые не могут
синтезироваться в организме из других жирных кислот. При отсутствии их в пище у животных в эксперименте развиваются хронические заболевания
кожи (в виде некротических очагов). По-видимому, полное отсутствие ненасыщенных высших жирных кислот в пище человека также может быть
причиной более или менее серьезных расстройств обмена.

§ 199. Нарушение перехода жира из крови в ткани

Поступающий из кишечника нейтральный жир циркулирует в крови в виде хиломикронов (состоящих из триглицеридов, эфиров холестерина,
фосфолипидов и β-липопротеида) и α-липопротеидов. В норме содержание нейтральных жиров в крови — 1-2 г/л.

Временное преходящее увеличение содержания хиломикронов в крови — гиперлипемия — наблюдается при повышенном поступлении жира с пищей
(алиментарная гиперлипемия). Гиперлипемия может быть результатом усиления мобилизации жира из депо — транспортная
гиперлипемия (рис. 35).

Мобилизации жира из жировых депо, легких, костного мозга способствуют многие гормоны. Например, при голодании выход жира из его депо
происходит в результате сочетанного действия СТГ гипофиза, глюкагона поджелудочной железы и адреналина надпочечников. Действие этих гормонов
на жировую ткань реализуется через систему аденилциклазы — тАМФ. Последняя повышает активность триглицеридлипазы, осуществляющей липолиз
в тканях.

Мобилизация жира из легких, приводящая к гиперлипемии, возникает преимущественно при продолжительной гипервентиляции легких, например
у профессиональных певцов.

Ретенционная гиперлипемия (retentio — задерживать) — результат задержки перехода нейтральных жиров из крови в ткани, возникает
преимущественно при уменьшении в крови содержания альбумина и фактора просветления (ФП), специфической липопротеидлипазы. Под действием
ФП происходит расщепление связанных с протеидами триглицеридов и тем самым «просветление» липемической сыворотки. Образующиеся свободные
жирные кислоты связываются альбумином (1 молекула альбумина связывает 6-7 молекул жирных кислот), что способствует переходу жира в клетки.
Поэтому недостаток альбумина в крови (например, при голодании, заболеваниях почек — нефрозе) приводит к гиперлипемии, так же как
недостаточное содержание ФП и гепарина. Например, при атеросклерозе гиперлипемия зависит от уменьшения содержания гепарина и низкой
активности липопротеидлипазы (ФП). При диабете уменьшение в крови ФП зависит от недостатка липокаина.

§ 200. Избыточное накопление жира в жировой ткани

Ожирение является результатом нарушения регуляции поступления жира в жировую ткань, образования его и утилизации как источника энергии.

Одной из существенных причин ожирения является избыточное (по отношению к энергетическим затратам) потребление пищи, связанное с
усилением аппетита. Последнее обусловлено повышенной возбудимостью пищевого центра, в частности нервных образований гипоталамической
области. Экспериментально установлено, что раздражение вентро-латеральных ядер гипоталамуса и разрушение вентро-медиальных вызывают
отсутствие чувства насыщения, усиление аппетита, гиперфагию с последующим отложением жира (так называемое гипоталамическое ожирение).

Клиническим аналогом такого рода ожирения является диэнцефальное ожирение, развивающееся в результате инфекционного и токсического
поражения нервных образований в межуточном мозге, а также при опухолях в этой области.

Понижение выхода жира из его депо наступает при подавлении функции щитовидной железы и гипофиза, гормоны которых (тироксин, СТГ, ТТГ)
активируют мобилизацию жира и последующее его окисление. Повышенная продукция АКТГ гипофиза, глюкокортикоидов надпочечников и инсулина
способствует отложению жира и образованию его из углеводов. Понижение функции половых желез приводит к избыточному отложению жира,
если оно сопровождается нарушением деятельности гипоталамических центров (см.
§§ 337, 338).

§ 201. Жировая инфильтрация печени

Если подвозимый кровью к клеткам жир не подвергается в них расщеплению и окислению, не выводится и длительное время остается в клетках,
возникает жировая инфильтрация (пропитывание). Сочетание ее с нарушением протоплазматической структуры называется — жировая дистрофия.

Общей причиной жировой инфильтрации и дистрофии является подавление активности гидролитических и окислительных ферментов жирового
обмена (рис. 36), что может наблюдаться при отравлениях фосфором, мышьяком, хлороформом, вирусных инфекциях, авитаминозах (алкоголизме) .

Содержание жира в печени в норме не превышает 5% от ее сырой массы. При жировой инфильтрации количество жира в печени возрастает в
несколько раз и может доходить до 50%.

Большое значение в патогенезе жировой инфильтрации печени придается нарушению образования фосфолипидов. Достаточное их содержание в
печени обеспечивает тонкое диспергирование жира и тем самым выход его из клетки. В молекуле фосфолипидов катализируется окисление жирных
кислот. Недостаточное образование фосфолипидов возникает при дефиците в организме холина, структурной части основного фосфолипида
печени — лецитина. А синтез холина в свою очередь связан с метильными группами, донатором которых является аминокислота метионин. Поэтому
недостаточное введение в организм пищевого холина или недостаточное образование его из-за недостатка метионина может привести к жировой
инфильтрации печени. Метионин, так же как белок казеин, в состав которого входит большое количество метионина, обладает липотропным
действием, т. е. способствует удалению из печени избытка жира. Таким же свойством обладает эндогенный липотропный фактор — липокаин
(образующийся в эпителии мелких протоков поджелудочной железы). Недостаток липокаина при сахарном диабете способствует жировой инфильтрации
печени.

§ 202. Нарушение промежуточного обмена жира

Относительно стабильными продуктами межуточного обмена высших жирных кислот являются ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты,
так называемые кетоновые или ацетоновые тела, образующиеся в основном в печени и окисляющиеся до СО2 и Н2О в других
тканях и органах (мышцы, легкие, почки и др.). При некоторых патологических процессах и болезнях (сахарный диабет, голодание — полное или
исключительно углеводное, длительных инфекциях с высокой температурой, гипоксии, заболеваниях паренхимы печени и др.) содержание ацетоновых
тел в крови может резко повыситься (в норме их содержание не превышает 0,02-0,04 г/л) (2-4 мг%). Ацетонемия приводит к появлению кетоновых
и ацетоновых тел в моче — ацетурии. Ацетон выделяется не только через почки, но и через легкие с выдыхаемыми газами и с потом. От больного
при этом пахнет ацетоном.

Механизмы, приводящие к увеличению кетоновых тел в крови (кетозу), достаточно сложны.

1. Одной из основных причин развития кетоза является дефицит углеводов (например, при сахарном диабете, голодании), который приводит
   к обеднению печени гликогеном и усиленному поступлению в нее жира, где и происходит окисление жирных кислот до ацетоуксусной кислоты.
   Этому способствует также недостаточный ресинтез высших жирных кислот из кетоновых тел и нарушение окисления их в трикарбоновом (лимонном)
   цикле. Для ресинтеза необходима энергия гликолиза. Недостаточное окисление кетоновых тел связано также с дефицитом соединений, образующихся
   при промежуточном обмене углеводов (пировиноградная и щавелевоуксусная кислоты) и являющихся субстратами цикла трикарбоновых кислот
   (рис. 37).
2. Важным патогенетическим звеном в развитии кетоза при сахарном диабете является одновременная недостаточность липокаина и инсулина.
3. При поражении печени, вызванном токсино-инфекционными факторами, нарушена гликогенобразовательная функция печени, что способствует
   переходу в печень жирных кислот. Здесь образование кетоновых тел в значительной степени превалирует над их окислением. В результате
   возникает кетоз и жировая инфильтрация печени.

§ 203. Нарушение обмена фосфолипидов

Нарушения обмена фосфолипидов (лецитинов, кефалинов) тесно связаны с жировым обменом. Так при липемии повышается уровень лецитина в
крови.

Известны некоторые наследственно обусловленные патологические состояния, связанные с избыточным отложением в тканях фосфолипидов.
Например, при болезни Гоше цереброзиды откладываются в макрофагальных клетках селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга.
При болезни Нимана-Пика в клетках различных органов наблюдается отложение фосфатида сфингомиелина. Амавротическая (от греч.
amauros — темный, слепой) семейная идиотия является результатом отложения липоидов в нервных клетках, что сопровождается атрофией
зрительных нервов и слабоумием.

§ 204. Нарушения обмена холестерина. Атеросклероз

Нарушения холестеринового обмена лежат в основе развития атеросклероза, желчнокаменной болезни, липоидного нефроза, возрастного
помутнения роговицы, ксантоматоза кожи, костей и других заболеваний.

В изучении нарушений холестеринового обмена большую роль сыграли русские патофизиологи Н. П. Аничков и С. С. Халатов. Еще в
1911-1912 гг. ими была создана экспериментальная модель атеросклероза путем скармливания животным холестерина. Хотя в патогенезе
атеросклероза человека значение экзогенного (поступающего с пищей холестерина) не столь существенно, но факт нарушения обмена холестерина
при этом не вызывает сомнения.

В физиологических условиях содержание холестерина в крови взрослого человека составляет около 1,8-2,3 г/л. Некоторое повышение уровня
холестерина в крови может наступить после приема богатой холестерином пищи (яичный желток, мозг, печень, сливочное масло и др.), но эта
алиментарная гиперхолестеринемия у человека быстропроходяща, ибо при избытке холестерина из тучных клеток в кровь высвобождается гепарин,
активирующий липопротеидлипазу, так называемый «фактор просветления» (ФП). Последняя переводит крупномолекулярные липиды с низкой
плотностью в мелкодисперсные, легко выводимые из крови.

Изменения холестеринового обмена могут быть результатом нарушения синтеза холестерина, приводящего к эндогенной гиперхолестеринемии.
Синтез холестерина регулируется прежде всего его поступлением из кишечника: незначительное поступление активирует синтез холестерина.
Исходным материалом для синтеза холестерина служат, помимо ацетоуксусной кислоты, аминокислоты валин и лейцин, жирные кислоты, углеводы,
которые в процессе межуточного обмена превращаются в ацетилкоэнзим А. Последний включается в цикл бета-окси-бета-метил-глютарилкоэнзим А
и способствует развитию гиперхолестеринемии.

Важным фактором холестеринового обмена является активность тканевых ферментов, обеспечивающих расщепление липидов. Так, доказано, что
при патологических состояниях, предрасполагающих к атеросклерозу (диабет, стресс, гипоксия), липолитическая активность стенки аорты
значительно понижается, а содержание холестерина в ней резко возрастает. В стенке аорты здоровых людей содержится 5-50 мг холестерина, в
атероматозной аорте — 240 мг, при тяжелых формах атероматоза содержание холестерина в аорте может достигать 500-1000 мг.

Причиной гиперхолестеринемии может быть и изменение физико-химического состояния белков крови, благодаря чему образуется более прочная
связь холестерина с β-липопротеидами и затрудняется освобождение из комплекса холестерина, или, наоборот, происходит разрыв
β-протеидного комплекса и уменьшается дисперсность холестериновых мицелл. И в том, и в другом случае холестерин задерживается в крови.

В нарушении холестеринового обмена имеет значение выпадение функции щитовидной, половых желез, надпочечников. Какие звенья
холестеринового обмена меняет каждый из этих гормонов, вопрос очень сложный. Они могут менять скорость переноса холестерина в клетку и
из клетки, влиять на распределение его фракций между плазмой крови и интерстициальной жидкостью, на процессы синтеза и распада
холестерина.

Наиболее важным проявлением нарушения обмена холестерина в организме человека является атеросклероз.

Атеросклероз (от греч. athere — кашицеобразная масса и лат. scleros — твердый) — хроническое заболевание, возникающее в результате
нарушения обмена липидов и проявляющееся отложением холестерина в интиме артерий крупного и среднего калибра и в меньшей степени вен.
В ответ на отложение холестерина происходит реактивное разрастание в интиме соединительной ткани, в результате чего возникает
бляшкообразное утолщение интимы с кашицеобразным распадом в центре, суживающие просвет артерий и приводящие к гемодинамическим
нарушениям (см. § 258).

Продолжение: Глава 7. Нарушения минерального обмена

К оглавлению

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения

Заметки на полях

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы