Морфологические изменения дыхательных путей при бронхиальной астме

Бронхиальная
астма — заболевание, при котором
наблюдаются приступы экспираторной
одышки, вызванные аллергической реакцией
в бронхиальном дереве с нарушением
проходимости бронхов.

Факторами,
вызывающими бронхиальную астму, считают
главным образом экзогенные аллергены.
Среди причин, определяющих повторные
приступы бронхиальной астмы, выделяют
инфекционные заболевания, аллергические,
воздействия внешней среды, воздействия
веществ, взвешенных в воздухе (пыль
комнатная и производственная, дым,
различные запахи и др.), метеорологические
(повышенная влажность атмосферного
воздуха, туманы) и психогенные (психогенные
раздражения) факторы, употребление ряда
пищевых продуктов и лекарств.

Однако
главными формами бронхиальной астмы
являются атопическая (наследственная)
и инфекционно-аллергическая.

Атопическая
бронхиальная астма возникает при
воздействии на организм через дыхательные
пути аллергенов различного происхождения.

Инфекционно-аллергическая
бронхиальная астма наблюдается при
воздействии аллергенов на больных с
острыми или хроническими бронхолегочными
заболеваниями, вызванными инфекционными
агентами.

Патогенезэтих форм бронхиальной астмы сходен.
Аллергические реакции при бронхиальной
астме связаны с клеточными антителами
— IgE. Приступ бронхиальной астмы
развивается при связывании аллергена
с фиксированными на клетках (лаброциты,
базофилы и др.) антителами. Образующийся
комплекс антиген — антитело приводит
к освобождению из эффекторных клеток
биологически активных веществ (гистамин,
серотонин, кинины, медленно реагирующая
субстанция анафилаксии и др.), вызывающих
в бронхах сосудисто-экссудативную
реакцию, спазм мускулатуры, усиление
секреции слизистой оболочкой бронхов
слизи, что ведет к нарушению их
проходимости.

Патологическая
анатомия. Изменения бронхов и легких
при бронхиальной астме могут быть
острыми, развивающимися в момент
приступали хроническими, являющимися
следствием повторных приступов и
длительного течения болезни.

В остром
периоде (во время приступа) бронхиальной
астмы в стенке бронхов наблюдается
резкое полнокровие сосудов
микроциркуляторного русла и повышение
их проницаемости. Развиваются отек
слизистой оболочки и подслизистого
слоя, инфильтрация их лаброцитами,
базофилами, эозинофилами, лимфоидными,
плазматическими клетками. Базальная
мембрана бронхов утолщается, набухает.
Отмечается гиперсекреция слизи
бокаловидными клетками и слизистыми
железами. В просвете бронхов всех
калибров скапливается слоистого вида
слизистый секрет с примесью эозинофилов
и клеток слущенного эпителия, обтурирующий
просвет мелких бронхов. В результате
аллергического воспаления создается
функциональная и механическая обструкция
дыхательных путей с нарушением дренажной
функции бронхов и их проходимости. В
легочной ткани развивается острая
обструктивная эмфизема, появляются
фокусы ателектаза, наступает дыхательная
недостаточность, что может привести к
смерти больного во время приступа
бронхиальной астмы.

При повторяющихся
приступах бронхиальной астмы с течением
времени в стенке бронхов развиваются
диффузное хроническое воспаление,
утолщение и гиалиноз базальной мембраны,
склероз межальвеолярных перегородок,
хроническая обструктивная эмфизема
легких. Происходит запустевание
капиллярного русла, появляется вторичная
гипертония малого круга кровообращения,
ведущая к гипертрофии правого сердца
и в конечном итоге — к сердечно-легочной
недостаточности.

Бронхиальная
астма (БА) — хроническое воспалительное
заболевание
дыхательных путей с участием клеток
(тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов),
медиаторов аллергии и воспаления,
сопровождающееся у предрасположенных
лиц гиперреактивностью и вариабельной
обструкцией
бронхов, что проявляется приступом
удушья, появлением хрипов, кашля или
затруднения дыхания, особенно ночью
и/или ранним утром.

Согласно
современным представлениям в основе
БА лежит хронический
воспалительный процесс в бронхах, с
которым связаны 4
компонента (формы) бронхиальной
обструкции:

• острая
  обструкция — обусловлена спазмом
  гладкой мускулатуры бронхов;

• подострая
  обструкция — вследствие отека слизистой
  оболочки бронхов;

• хроническая
  обструкция — закупорка бронхов,
  преимущественно
  терминальных отделов, вязким секретом;

• необратимая
  (склеротическая) — вследствие развития
  склеротических изменений в стенке
  бронхов при длительном и тяжелом
  течении заболевания.

Морфологические
измененияпри
БА характеризуются:

• воспалительной
  инфильтрацией бронхов с наличием в
  инфильтрате большого количества тучных
  клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов,
  эозинофилов;

• скоплением
  вязкой слизи в просвете бронхов;

• деструкцией
  и десквамацией бронхиального эпителия,
  возрастанием количества бокаловидных
  клеток и их гиперфункцией; резким
  снижением функции мерцательного
  эпителия;

• гиперфункцией
  подслизистых желез;

• интерстициальным
  отеком, повышенной микрососудистой
  проницаемостью;

• нарушением
  микроциркуляции;

• склерозом
  стенки бронхов (при длительном течении).

Классификация

В
настоящее время в классификации БА
основными являются два
подхода: с одной стороны, БА
классифицируется
по этиологии;
с
другой стороны — по
степени тяжести заболевания.

Преимущественно
этиологический принцип классификации
БА получил отражение в МКБ-10.

В
зависимости от этиологии различают
аллергическую,
неаллергическую, смешанную и неуточненную
астму.

Основным
патофизиологическим признаком БА
является наличие гиперреактивности
бронхов, развивающейся вследствие
воспалительного процесса в бронхиальной
стенке. Гиперреактивность
— это повышенная чувствительность
дыхательных путей к стимулам, индифферентным
для здоровых лиц. Степень гиперреактивности
бронхов тесно коррелирует
с выраженностью и распространенностью
воспалительного процесса
и, соответственно, с тяжестью бронхиальной
астмы.

Гиперреактивность
бронхов может быть специфической
(развивается в ответ на воздействие
определенных аллергенов) и неспецифической
(развивается под влиянием различных
стимулов неаллергенной природы).
Следовательно, аллергическая
БА—
это БА, развивающаяся под влиянием
определенных аллергенов и характеризующаяся
специфической гиперреактивностью
бронхов; неаллергическая
БА
— это
БА, развивающаяся под влиянием
неаллергических этиологических факторов
(например, производственных вредностей,
нервно-психических, эндокринных
нарушений, физической нагрузки,
лекарственных препаратов, инфекции) и
характеризующаяся неспецифической
гиперреактивностью бронхов.

Смешанная
БАвызывается
сочетанным влиянием аллергических и
неаллергических факторов и соответственно
характеризуется специфической и
неспецифической гиперреактивностью
бронхов.

Степени
тяжести БА отражены
в табл.

Примечания:

1. Термин
   «симптомы» здесь идентичен приступу
   удушья.

2. О
   степени тяжести следует судить только
   на основании всего комплекса приведенных
   признаков и показателей ПСВ и ОФВ.

3. Наличие
   даже одного признака, относящегося к
   более тяжелому варианту течения болезни,
   позволяет оценить течение БА как более
   тяжелое.

4. ПСВ
   — пиковая скорость выдоха. ОФВ — объем
   форсированного выдоха за первую
   секунду.

5. У
   пациентов с любой степенью тяжести
   могут развиться тяжелые обострения
   даже
   с угрозой для жизни.

Большой
практический интерес представляет
классификация
профессора
Г. Б. Федосеева (1982), получившая
широкое распространение. Достоинством
классификации является выделение этапов
развития БА
и клинико-патогенетических вариантов,
что создает возможности
для индивидуальной диагностики, терапии
и профилактики.

Классификация
бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)

1. Этапы
   развития бронхиальной астмы

1. Биологические
   дефекты у практически здоровых людей.

2. Состояние
   предастмы.

3. Клинически
   выраженная бронхиальная астма.

2. Клинико-патогенетические
   варианты бронхиальной астмы

1. Атопический.

2. Инфекционно-зависимый.

3. Аутоиммунный.

4. Глюкокортикоидный.

5. Дизовариальный.

6. Выраженный
   адренергический дисбаланс.

7. Холинергический.

8. Нервно-психический.

9. Аспириновый.

10. Первично-измененная
    реактивность бронхов.

3.
Тяжесть
течения бронхиальной астмы

1. Легкое
   течение.

2. Течение
   средней тяжести.

3. Тяжелое
   течение.

4.
Фазы
течения бронхиальной астмы

1. Обострение.

2. Нестабильная
   ремиссия.

3. Ремиссия.

4. Стойкая
   ремиссия (более 2 лет).

5.Осложнения

1. Легочные:
   эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс,
   легочная
   недостаточность и др

2. Внелегочные:
   легочное сердце, сердечная недостаточность
   и др.

Комментарий
к классификации Г. Б. Федосеева

Этапы
развития бронхиальной астмы

Биологические
дефекты у практически здоровых людей

Этот
этап характеризуется тем, что у еще
практически здоровых людей
нет никаких клинических признаков БА,
но имеются определенные биологические
дефекты, которые в определенной мере
предрасполагают
к развитию в дальнейшем БА.

Как
правило, речь идет о повышенной
чувствительности и реактивности бронхов
по отношению к различным бронхосуживающим
веществам, физической
нагрузке, холодному воздуху. В
ряде случаев обнаруживаются
биологические дефекты и нарушения в
системе общего
и местного иммунитета; в системе «быстрого
реагирования» (тучные
клетки, макрофаги, эозинофилы, тромбоциты);
мукоцилиарного
клиренса.

Состояние
предастмы

Предастма
— это не самостоятельная нозологическая
форма, а комплекс
признаков, указывающих на реальную
угрозу развития клинически
выраженной бронхиальной астмы. Предастма
предшествует возникновению бронхиальной
астмы у 20-40% больных.

Состояние
предастмы характеризуется наличием
острых, рецидивирующих или хронических
неспецифических заболеваний бронхов
и легких с явлениями обратимой обструкции
бронхов в сочетании с
одним или двумя из следующих признаков:

• наследственная
  предрасположенность к аллергическим
  заболеваниям
  и БА; (у 38% лиц с предастмой кровные
  родственники страдают аллергическими
  заболеваниями);

• наличие
  внелегочных проявлений аллергии
  (вазомоторный ринит, крапивница,
  нейродермит, вазомоторный отек Квинке,
  мигрень);

• эозинофилия
  крови и/или большое количество эозинофилов
  в мокроте.

Клинически
выраженная бронхиальная астма

Этот
этап БА протекает с типичными приступами
удушья или без
них, в виде своеобразных эквивалентов
приступов (пароксизмальный
кашель, особенно ночью, дыхательный
дискомфорт); особенно
важно, если они сочетаются с внелегочными
признаками аллергии.

Фазы
течения БА

Фаза
обострения—
характеризуется появлением или учащением
приступов
удушья или других проявлений дыхательного
дискомфорта (при бесприступном течении
заболевания). Приступы возникают
несколько раз в день, хуже купируются
привычными для больного
средствами. При выраженном обострении
заболевания возможно
развитие астматического статуса.

Фаза
нестабильной ремиссии
— переходное
состояние от фазы обострения
к фазе ремиссии. Это своего рода
промежуточный этап течения
заболевания, когда симптомы обострения
значительно уменьшились, но не исчезли
полностью.

Фаза
ремиссии—
во время этой фазы симптомы болезни
исчезают
полностью.

Фаза
стабильной ремиссии—
характеризуется длительным (более 2
лет) отсутствием проявлений болезни.