Микроангиопатическая гемолитическая анемия у детей
Микроангиопатическая гемолитическая анемия — история изучения, причиныМикроангиопатическая гемолитическая анемия (МГА) относится к группе приобретенных гемолитических анемий по внеэритоцитным причинам, точнее — к подгруппе механических гемолитических анемий. Микроангиопатическая гемолитическая анемия представляет собой частную форму гемолитической анемии, характеризующуся наличием раздробленных эритроцитов («шлемообразные », треугольные, зубчатые, микросфероциты) на мазках крови и признаками внутрисосудистого расплавления крови. Часто тромбоцитопения и расстройство свертывания (Brain) сопровождают микроангиопатическую гемолитическую анемию. Подобно иным видам анемии, микроангиопатическая гемолитическая анемия не составляет самостоятельную единицу, а лишь синдром, развивающийся при ином заболевании или синдроме. Болезни, при которых была описана микроангиопатическая гемолитическая анемия носят общий характер — патологическое изменение небольших сосудов, артериол и капилляров (микроаигиопатия). В 1891 г. Ehrlich впервые отметил наличие раздробленных эритроцитов («шистоциты») на мазке страдающего анемией. В 1949 Schwartz и Motto описали присутствие 0,1—0,5% «надрезанных» («burr cells») эритроцитов в мазках крови больных уремией, раком желудка и пептической геморрагической язвой. В 1954 г. Monroe и Strauss сообщили о выявлении раздробленных эритроцитов на срезах отдельных кровеносных сосудов больного, погибшего от тромботической тромбогемолитической пурпуры. Они выдвинули гипотезу, по которой раздробление эритроцитов якобы происходит в ненормальных кровеносных сосудах. В 1962 Brain, Dacie и Hourihane впервые использовали термин «микроангионатическая гемолитическая анемия». В период с 1962 по 1972 гг. Brain и Dacie, в сотрудничестве с другими исследователями, поставили эксперимент микроангиопатической гемолитической анемии на животных, изучили механизм дробления эритроцитов в пробирке, описали процесс внутрисосудистого свертывания у страдающих микроангиопатической гемолитической анемией, реакцию на лечение гепарином и сочетание микроангиопатической гемолитической анемии с метастатическим раком. Понятие микроангиопатической гемолитической анемии общепринято и подтверждено другими авторами. С 1961 г. в литературе был опубликован ряд сообщений о гемолитической анемии, в условиях которой, после хирургического вмешательства на сердце по поводу клапанопластики, протезирования синтетическими клапанами и исправления внутрисердечных дефектов. Гемолитическая анемия с дроблением эритроцитов описана у больных, страдающих тяжелой недостаточностью клапанов (в частности сужение аорты) и коарктацией аорты.
Причины (этиология) микроангиопатической гемолитической анемииМикроангиопатическая гемолитическая анемия описана в сочетании с рядом иных заболеваний. Наличие процесса расплавления крови с последующим дроблением эритроцитов предполагает следующие патогенетические механизмы: В патологии человека микроангиопатическая гемолитическая анемия описана в сочетании с сосудистыми заболеваниями, обусловленными обоими механизмами. В случае первичного сосудистого нарушения или вызванного процессом внутрисосудистого свертывания тромбы фибрина и тромбоциты частично закупоривают просвет мелких сосудов. Волоски фибрина действуют на движущиеся эритроциты подобно «гильотине » и тем самым обусловливают их дробление. Те фрагменты эритроцитов, у которых поверхностная оболочка меньше соответствующего объема, быстро захватываются макрофагами селезенки. Другие же, у которых отношение площадь/ объем превышает норму (за счет перехода гемоглобина в плазму или в результате дробления) подвергаются процессу рубцевания («повторному запечатыванию») оболочки и остаются в кровообращении, представляя собой «ключ» к постановке диагноза основного заболевания. В результате этого процесса рубцевания оболочки появляются жесткие эритроциты — сфероциты, «шлемообразные» эритроциты, которые подвергаются повторному дроблению при переходе через капилляры. Дробление эритроцитов сопровождается выделением АДФ и фосфолипидного прокоагулянта, что снова ведет к аггрегации тромбоцитов и отложению фибрина в мелких сосудах, тем самым усиливая процесс внутрисосудистого свертывания. На рисунке приводится модель патогенеза микроангиопатической гемолитической анемии. Необходимо отметить, что не у всех больных с рассеянным внутрисосудистым свертыванием наблюдается микроангиопатическая гемолитическая анемия. Для ее развития важно, чтобы фибрин удержался в кровообращении достаточный период времени. Сохранение запасов фибрина в мелких сосудах зависит от ритма дефибринизации, клиренса макрофаговой системы и местного фибринолиза.
Болезни, сопутствующие микроангиопатической гемолитической анемии (МГА)1. Тромбогемолитическая тромботическая пурпура (РТТ) 2. Уремический гемолитический синдром При микроангиопатической гемолитической анемии, встречающейся в заболеваниях метастазом рака, эритроциты разрушаются механическим путем в малых сосудах, измененных: — Также рекомендуем «Диагностика микроангиопатической гемолитической анемии — дифференциация» Оглавление темы «Гемолитические анемии»:
|
Термин «микроангиопатическая
гемолитическая анемия» (МАГА), предложенный
Симмерсом в 1952 году, используется для
обозначения гемолитического синдрома,
в основе которого лежит фрагментация
эритроцитов во время их циркуляции по
измененным мелким сосудам.
Наиболее часто МАГА наблюдается
иммунокомпетентной патологии и синдроме
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), обусловливающих
развитие:
гемолитико-уремического синдрома;
тромботической тромбоцитопенической
пурпуры;синдрома острой дефибринации при
преждевременной отслойке плаценты,
эмболии околоплодными водами и других
заболеваниях.
Этиология и патогенез.
Поражение мелких сосудов (в основном
артериол) при иммунокомплексной патологии
и ДВС состоит в нарушении целостности
сосудистого эндотелия и внутрисосудистом
отложении фибрина. Эритроциты, проходя
через небольшие отверстия между нитями
фибрина или контактируя с отростками
клеток поврежденного эндотелия,
травмируются, в результате чего они
распадаются на отдельные фрагменты
(шистоциты) или теряют часть оболочки,
принимая форму микросфероцитов.
Интенсивность фрагментации эритроцитов
зависит от распространенности
микроангиопатии и скорости тока
эритроцитов через пораженные сосуды.
Последняя во многом определяется
величиной артериального давления,
которое при многих заболеваниях,
сопровождающихся иммунокомплексной
патологией и синдромом ДВС, оказывается
повышенным.
Клиника.
Течение МАГА во многом зависит от
основного заболевания.
При гемолитико-уремическом синдроме,
наблюдающемся в основном у детей после
инфекционных заболеваний и вакцинаций,
симптомы гемолитической анемии (слабость,
повышенная утомляемость, бледность и
желтушность кожных покровов) сочетаются
с признаками быстро нарастающей почечной
недостаточности (отсутствие аппетита,
рвота, боли в поясничной области, олигурия
и анурия).
При тромботической тромбоцитопенической
пурпуре, которая чаще встречается в
возрасте 30-40 лет и характеризуется более
распространенными сосудистыми
поражениями, в клинической картине
преобладает геморрагический синдром,
являющийся следствием глубокой
тромбоцитопении, и неврологические
нарушения: потеря сознания, делирий,
афазия, атаксия и др.
При острой дефибринации, развивающейся
при сепсисе, преждевременной отслойке
плаценты, эмболии околоплодными водами
и некоторой другой акушерской патологии,
в клинике доминируют профузные
кровотечения, обусловленные полной
потерей способности крови к свертыванию.
Поскольку гемолиз при МАГА, сопровождающей
эти состояния происходит в основном
внутрисосудистого, селезенка и печень,
как правило, не увеличены.
Лабораторные данные.
Выраженность анемии при МАГА зависит
от распространенности сосудистых
поражений. При просмотре мазка крови
обращает на себя внимание присутствие
большого количества фрагментов
эритроцитов (шистоцитоз). Отмечается
также микросфероцитоз, наличие
нормобластов, полихромазия и умеренный
ретикулоцитоз. Число лейкоцитов увеличено
за счет нейтрофилов. В большинстве
случаев наблюдается тромбоцитопения
вследствие потребления кровяных
пластинок в процессе ДВС.
Наиболее выраженная тромбоцитопения
наблюдается при тромботической
тромбоцитопенической пурпуре и острой
дефибринации.
Проба Кумбса отрицательная, продолжительность
жизни эритроцитов укорочена.
В костном мозге – эритроидная гиперплазия
и некоторое увеличение числа мегакариоцитов
за счет молодых форм.
Увеличение уровня свободного гемоглобина
сыворотки, низкая концентрация
гаптоглобина и умеренная гипербилирубинемия
свидетельствуют о внутрисосудистом
характере гемолиза.
При развитии почечной недостаточности
в плазме повышается содержание остаточного
азота, азота, мочевины и креатинина. При
острой дефибринации наблюдается
удлинение протромбинового и тромбинового
времени, снижение концентрации факторов
V,VIII,
фибриногена и повышение содержания
продуктов деградации фибрина (ПДФ).
При хроническом ДВС, который наблюдается
при гемолитико-уремическом синдроме и
тромботической тромбоцитопенической
пурпуре, концентрация в крови свертывающих
факторов, включая фибриноген, может
быть нормальной или даже повышенной.
Однако, содержание ПДФ, как правило,
увеличено, а уровень антитромбина IIIснижен.
Диагностика.
В диагностике МАГА ведущее значение
имеет обнаружение шистоцитоза в мазках
крови и признаков ДВС: прогрессирующей
тромбоцитопении, фибриногенопении,
повышенного содержания ПДФ, наличия
активированных факторов X,XIIи снижения уровня
антитромбинаIII.
Лечение.
Лечение МАГА включает:
Терапию основного заболевания, вызвавшего
развитие ДВС,Терапию ДВС с помощью гепарина в дозе
25-30 ед/кг/ч, переливаний плазмы (источник
антитромбина III), альбумина,
реополиглюкина и введения
антифибринолитических препаратов
(контрикал, трасилол и др.),Обменные переливания крови и плазмаферез,
При значительной анемизации –
заместительные гемотрансфузии.
Прогноз.
Прогноз при МАГА целиком зависит от
основного заболевания. Так, если при
гемолитико-уремическом синдроме погибают
5% больных, то при тромботической
тромбоцитопенической пурпуре смертность
в первые три месяца достигает 80%, а менее
10% больных живут более одного года.
ПРИЛОЖЕНИЕ I.
Нормальные гематологические показатели
здорового человека.
Показатель | Пол | Пределы нормальных | Единицы измерения |
Гемоглобин (Hb) | Мужчины | 133-177 | г/л |
Женщины | 117-157 | ||
Эритроциты (RBC) | Мужчины | 4,6-6,5 | х1012/л |
Женщины | 3,8-5,8 | ||
Гематокрит (HCT) | Мужчины | 0,4-0,54 | % |
Женщины | 0,37-0,49 | ||
Средний объем | 80-100 | фл* | |
Среднее содержание | 27-32 | пг* | |
Средняя концентрация | 310-370 | г/л | |
Ретикулоциты | 2-10 | ‰ | |
Лейкоциты (WBC) | 4,0-8,0 | х109/л | |
| 1-6 | % | |
0,04-0,3 | х109/л | ||
| 45-70 | % | |
2,0-5,5 | х109/л | ||
| 20-45 | % | |
1,5-4,0 | х109/л | ||
| 2-9 | % | |
0,08-0,60 | х109/л | ||
| 1-6 | % | |
0,04-0,4 | х109/л | ||
| <1 | % | |
<0,1 | х109/л | ||
Тромбоциты (PLT) | 150-400 | х109/л | |
Сывороточное железо | мужчины | 9-28 | ммоль/л |
женщины | 7-26 | ||
Общая железосвязывающая | 45-70 | мкмоль/л | |
Ферритин сыворотки | мужчины | ||
женщины | |||
Шиллинг-тест | >10% дозы, выделенной | ||
Фолаты сыворотки | 2,5-20,0 | мкг/л | |
Фолаты эритроцитов | 160,0-640,0 | мкг/л | |
Скорость оседания | < 10 мм в течение | мм/ч | |
Масса циркулирующих | мужчины | 25-35 | мл/кг |
женщины | 20-30 | мл/кг | |
Объем плазмы | 40-50 | мл/кг | |
Период полураспада | 25-30 дней | ||
Гемоглобин А2 | 1,5-3,2 | % общего Hb | |
Гемоглобин F | 0,5-0,8 | % общего Hb | |
*Примечание: пг – пикограмм (10-12г) фл – фентолитр | |||
Оглавление.
Глава |
Эритропоэз. |
Гемоглобин. |
Железо, |
Иммунология |
Морфофизиология |
Глава |
Глава |
Апластические |
Миелодиспластический |
Хроническая |
Мегалобластные |
Глава |
Мембранопатии. |
Наследственные мембранопатии. |
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия |
Энзимопатии. |
Гемолитическая анемия вследствие |
Гемоглобинопатии. |
Качественные (структурные) |
Серповидно-клеточная анемия |
Гемоглобинопатия С |
Гемоглобинопатия SC |
Гемоглобинопатия D |
Гемоглобинопатия E |
Количественные гемоглобинопатии. |
β-талассемии. |
α-талассемии. |
H-гемоглобинопатия. |
Аутоиммунные |
АИГА с неполными тепловыми агглютининами. |
АИГА с полными холодовыми агглютининами. |
АИГА с двухфазными гемолизинами |
Глава |
Приложение. |
в соответствующих главах учебного
пособия приводятся подробные классификации
анемий этих типов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Диагностика микроангиопатической гемолитической анемии — дифференциация
Микроангиопатическая гемолитическая анемия представляется как осложнение уже известной или легко диагностируемой болезни. Однако бывают случаи, когда этот синдром составляет исходное проявление скрытой, подлежащей уточнению болезни.
Подозрение на микроангиопатическую гемолитическую анемию возникает, когда у страдающего тяжелой острой анемией, желтухой и гемороагическими синдромом обнаруживаются на мазке крови дробленные эритроциты в превышающем норму количестве (1%). При сокращении численности эритроцитов в крови в условиях микроангиопатической гемолитической анемии наблюдается чрезвычайная костномозговая реакция.
Триада ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз преобразовывается в триаду ретикулоцитоз, лейкоцитоз и тромбоцитопения за счет расхода. Лейкоэритробластическая картина в сочетании с дробленными эритроцитами характерна осложняющей метастаз рака микроангиопатическая гемолитическая анемия (Колицэ и сотр.). При острой промиелоцитной лейкемии ежедневная проверка мазка крови составляет «сигнал» появления внутрисосудистых отложений фибрина в рамках ВДК (Колицэ и сотр.).
Исследование костного мозга составляет этап исключительной важности. Костный мозг обильный и отличается выраженной гиперплазией эритроидного и мегакариоцитного рядов. В отдельных случаях исследование костного мозга и выявление в нем гнезд метастазированных клеток способствует определению диагноза основного заболевания.
О наличии процесса внутри- или внесосудистого расплавления крови свидетельствуют рост показателя гемоглобинемии, лактикодегидрогеназы, гемоглобинурии, гемосидеринурии, косвенного билирубина, уробилиногена в моче и понижение показателя гаптоглсбина. Об этом говорит также сокращение продолжительности жизни меченных Cr51 эритроцитов.
Для диагностирования микроангиопатической гемолитической анемии необходимо выявить нарушающий микроциркуляцию патологический процесс в том числе рассеянное внутрисосудистое свертывание (РВС) или первичное сосудистое заболевание. У отдельных больных нарушение теста гемостаза подсказывает мысль о наличии РВС. Иногда расход факторов выявляется лишь посредством специальных исследований, таких как интенсивность и скорость метаболизма, меченного I131 фибриногена или меченных Cr51 тромбоцитов.
Сведения о состоянии мелких сосудов получаем рядом исследований, в том числе глазного дна, биопсии кожи, мышц, почек, костного мозга. Иногда почки составляют единственное место развития микроангиопатии. В отдельных случаях изменения мелких сосудов и диагностирование основного заболевания уточнюятся при вскрытии.
Дифференциальная диагностика микроангиопатической гемолитической анемии. Дробление эритроцитов наблюдается и при других видах анемии, в которых микроциркуляция не нарушается но существуют недостатки собственно эритроцитов, как, например, при талассемии, сиклемии, гемолитической анемии с тельцами Гейнца, фавизме. Дробленные эритроциты обнаруживаются также на мазках крови страдающих железодефицитной и макромегалобластической анемиями.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия отличается от всех остальных видов анемии совершенно необычайным сочетанием гемолитической анемии, дробления эритроцитов, лейкоцитоза и тромбоцитопении.
Течение и прогноз микроангиопатической гемолитической анемии. Микроангиопатическая гемолитическая анемия — это осложнение первичного сосудистого заболевания или процесса локализованного или рассеянного внутрисосудистого свертывания. Когда внутрисосудистое свертывание играет ведущую роль, то своевременное назначение противосвертывающей терапии спасает больного. Если же существует первичное сосудистое поражение, то течение зависит от этиологии сосудистой болезни.
— Также рекомендуем «Лечение микроангиопатической гемолитической анемии»
Оглавление темы «Гемолитические анемии»:
- Аутоиммунные гемолитические анемии — история изучения, классификация
- Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами — причины, клиника
- Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами — причины, клиника
- Серологическая диагностика аутоиммунной гемолитической анемии
- Механизмы развития аутоиммунной гемолитической анемии — патогенез
- Лечение аутоиммунной гемолитической анемии — схема
- Пароксизмальная гемолитическая анемия в условиях холода — клиника, диагостика, лечение
- Гемолитическая анемия из-за сенсибилизации к лекарствам — клиника, диагостика, лечение
- Микроангиопатическая гемолитическая анемия — история изучения, причины
- Диагностика микроангиопатической гемолитической анемии — дифференциация
- Лечение микроангиопатической гемолитической анемии
