Методы контроля бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 млн. человек страдает от этого заболевания. А к 2025 г., учитывая стремительно нарастающую урбанизацию, количество больных БА может увеличиться еще на 100 млн.

Ежегодная смертность от бронхиальной астмы (БА) составляет около 250 000 человек, при этом отсутствует четкая корреляция между распространенностью и смертностью от заболевания. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, довольно низкая заболеваемость БА — в диапазоне 0-2,5% от общей популяции. В то же время отмечается высокая смертность от БА — 28,6 случая на 100 000 населения.

Долгое время тяжесть заболевания была определяющим фактором в тактике ведения и принятии решения об объеме необходимой ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой (БА). Были выработаны различные критерии легкой, среднетяжелой и тяжелой БА, в соответствии с которыми предлагалось вести пациентов. Одним из основных критериев тяжести был объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Однако исследования, проведенные в конце ХХ века, убедительно доказали, что степень тяжести бронхиальной астмы (БА) не всегда объективно отражает состояние пациента и его прогноз. Выявлено, что смертность от БА слабо коррелирует с тяжестью заболевания и с одинаковой частотой присутствует как у пациентов с легкой формой БА, так и у тяжелых больных.

Контроль астмы с точки зрения современной медицины подразумевает отсутствие симптомов заболевания, в настоящее время это основной ориентир клиницистов при лечении БА. Стоит отметить, что говорить о контроле заболевания начали задолго до XXI века. Первые статьи о попытках контроля бронхиальной астмы (БА) появились одновременно с применением системных глюкокортикостероидов. Так, в 1954 г. в журнале Lancet опубликована статья под названием «Длительный контроль тяжелой бронхиальной астмы с помощью перорального кортизона», где впервые говорится о попытке контролировать заболевание.

В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля бронхиальной астмы (БА), где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих B2-агонистах (КДБА), ночные приступы и ограничение физической или повседневной активности, связанные с БА. Этот подход получил широкое распространение во второй половине 2000-х годов.

Было доказано, что ориентация клинициста на контроль бронхиальной астмы (БА) позволяет существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом смертность от БА также начала снижаться.

Уже в 2008 г. в международном документе Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) предлагается подходить к тактике ведения больных бронхиальной астмой (БА) с позиции контроля. А в редакции 2010 г. уходит понятие тяжести, которое рекомендуется использовать больше в научных целях, чем в ежедневной практике.

Методы оценки контроля бронхиальной астмы

Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы предложены удобные в использовании вопросники, у каждого из которых есть свои преимущества. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили тест по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Test — ACT) и вопросник по контролю над бронхиальной астмой (Asthma Control Questionnaire, 5-я версия — ACQ-5). Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.

Астма контроль тест (АСТ) — это вопросник, состоящий из 5 шкал, которые заполняются пациентом, этот тест продемонстрировал хорошую надежность и высокий уровень корреляции со степенью контроля над БА. Тем не менее при сумме баллов >20 достоверность наличия контролируемой БА составила только 51%. Использование этого теста затрудняет дифференцировку между контролируемой и частично контролируемой БА и может привести к тому, что пациенты, нуждающиеся в увеличении объема терапии, будут отнесены в группу контролируемой БА.

Вопросник по контролю над бронхиальной астмой (БА) АCQ-5 является производным от теста ACQ, который в изначальной редакции состоял из 7 вопросов. Из первоначального теста были изъяты вопросы об использовании короткодействующих B2-агонистов (КДБА) в течение недели и показателях функции внешнего дыхания. Это может несколько завышать уровень контроля, поскольку потребность в КДБА является одним из основных показателей в его оценке.

В то же время доказано, что вопросник ACQ-5 хорошо коррелирует с критериями контроля БА по GINA и Gaining Optimal Asthma Control (GOAL). Число баллов по ACQ-5 менее 1 позволяет выявлять пациентов с контролируемым течением БА сопоставимо с оценкой контроля по критериям GINA и GOAL. Положительным отличием ACQ-5 от АСТ является возможность прогнозирования количества обострений у больного в течение следующего года, что позволяет выявить пациентов из групп риска и заранее скорректировать терапию.

В исследовании НИКА (2012) продемонстрировано, что ACQ-5 не имел статистически значимых отклонений от оценки контроля бронхиальной астмы (БА) по критериям GINA. Вопросник ACQ-5 оценивал удовлетворительный уровень контроля у 39% больных, тогда как согласно критериям GINA симптомы контролировались у 43% пациентов. Шкала ACT позволила выявить 33% случаев контроля бронхиальной астмы, что статистически значимо отличалось от результатов полученных при использовании критериев GINA.

К положительным аспектам применения АСТ можно отнести простоту арифметических расчетов, в то время как на тест ACQ-5 может уйти несколько больше времени. Учитывая большой поток пациентов на приеме у терапевтов, пульмонологов, аллергологов, это может оказаться немаловажным.

Проведенные исследования доказывают, что оба теста могут использоваться в качестве конечных точек клинических исследований. Однако до конца их взаимозаменяемость оставляет ряд вопросов. Следует отметить, что в последней редакции GINA предложено исходить из оценки параметров в течение 1 месяца, в то время как ACQ-5 в отличие от АСТ предлагает оценку в течение 1 недели.

Последняя редакция GINA предельно упростила понимание оценки контроля заболевания и предлагает клиницисту задать пациенту следующие вопросы о его самочувствии в течение последних 4 недель:

Если на все вопросы ответ отрицательный — это контролируемое течение бронхиальной астмы (БА); при положительном ответе на 1-2 вопроса — частично контролируемое; при положительном ответе на 3-4 вопроса симптомы бронхиальной астмы у пациента не контролируются и требуется серьезно пересмотреть базисную терапию.

© Аспирант Д.А. Нагаткин, Врач-пульмонолог О.В. Нагаткина, Д.м.н., профессор А.В. Жестков.

С 1970-х годов распространенность бронхиальной астмы (БА) увеличивалась в большинстве стран мира, что связано с урбанизацией и переориентацией образа жизни на западный.

John Rees, Лондон, Великобритания

На сегодня в мире около 300 млн больных БА (рис. 1); по прогнозам, в 2025 г. этот показатель может составить 400 млн. Бронхиальная астма ответственна за каждую 250-ю смерть и составляет 1% от всех причин нетрудоспособности. Среди пациентов
в возрасте от 18 до 64 лет хронические симптомы БА являются причиной неудовлетворительного самочувствия в 8% случаев. Хорошо контролированная астма уменьшает бремя хронической паталогии как для пациентов, так и для служб здравоохранения.
Контроль БА означает минимум симптомов и отсутствие обострений –
для пациентов, удовлетворительные результаты клинико-инструментального обследования – для врачей, достижение конечных точек – в клинических исследованиях.
Контроль обычно определяется тяжестью симптомов, эффективной профилактикой обострений, а также с помощью простых исследований, таких как пикфлоуметрия. Современные руководства по бронхиальной астме утверждают,
что большинство пациентов с БА могут достигать полного контроля БА и вести нормальный образ жизни, который не ограничивают ни симптомы БА,
ни побочные эффекты терапии. Глобальная инициатива по астме (GINA) заявляет: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни».

Хороший контроль БА позволяет получить как краткосрочные, так и отдаленные выгоды
— Способ достижения контроля БА должен учитывать собственные цели и ожидания пациента
— Индивидуализированное лечение, основанное на подавлении воспаления дыхательных путей, может дать лучшие результаты при меньшей терапевтической нагрузке
— Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа применения данного подхода и возможностей его внедрения в реальную клиническую практику
— При БА не следует применять длительно действующие β2-агонисты без ингаляционных кортикостероидов
— Для разных пациентов могут подходить различные способы лечения и контроля, однако простые индивидуализированные схемы терапии улучшают контроль

Статья подготовлена по материалам British Medical Journal, 2006; 332:767-771.
Подготовил Алексей Гладкий

1001 причина говорить об аллергии и инфекциях вместе

Бронхиальная астма – одно из самых широко распространенных хронических заболеваний, которое при отсутствии адекватного лечения приводит к существенному ухудшению качества жизни, а в ряде случаев – и к летальному исходу. К сожалению, уровень заболеваемости БА в большинстве стран мира неуклонно растет, в особенности среди детей. По оценкам экспертов Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (GINA), приведенным в недавно опубликованной «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.), в настоящее время в мире этим заболеванием страдает около 300 млн человек! В разных регионах мира распространенность БА в популяции колеблется от 1 до 18%.
В основе патогенеза аллергических заболеваний, в том числе и БА, лежит генетическая предрасположенность к аномально повышенному иммунному ответу на воздействие широкого спектра факторов окружающей среды – аллергенов. При его реализации возникает хроническое аллергическое воспаление, которое локализуется в определенном «органе-мишени»: коже при атопическом дерматите, слизистой оболочке кишечника при пищевой аллергии и, наконец, слизистой оболочке бронхов при БА, представляющей собой не что иное, как хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей. К наиболее распространенным факторам риска развития БА относятся воздействие аллергенов, например клещей домашней пыли, шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесени; производственные и химические ирританты, табачный дым, загрязнение воздуха, сильные эмоциональные переживания; наследственная предрасположенность, а также респираторные инфекции. На сложной и подчас противоречивой взаимосвязи между инфекционными заболеваниями и патологическими процессами, в основе развития которых лежит иммунологический феномен аллергии, стоит остановиться особо. Научные достижения последних лет позволили приоткрыть «завесу тайны» в понимании этой проблемы, и в то же время, поставили перед клиницистами большое количество нерешенных вопросов.
Так, в течение последнего десятилетия внимание клиницистов привлекает так называемая «гигиеническая гипотеза», согласно которой к развитию БА в определенной степени предрасполагает недостаточное количество инфекционных контактов в раннем детстве, а перенесенные в это время инфекции, наоборот, способствуют правильному становлению механизмов иммунной защиты детского организма и формированию «неаллергического» фенотипа. Популяционные исследования, оценивающие значение определенных инфекционных контактов (инфицирование вирусами гепатита А, простого герпеса, H. pylori, Toxoplasma
gondii) в развитии БА, свидетельствуют об их протективной роли. В то же время, кратковременные эпизоды глистной инвазии могут вызывать обострение атопических процессов
(M. Yazdanbakhsh et al., 2005).
Бактериальная инфекция также может оказывать прямо противоположное воздействие на аллергическое воспаление, то есть как стимулировать, так и тормозить его развитие. В качестве примера можно привести интересные данные о противоречивой роли входящего в состав мембраны грамнегативных бактерий эндотоксина: с одной стороны, он предупреждает формирование атопии, но одновременно является и фактором риска неатопической БА
(W. Eder et al., 2004). Накапливаются данные и об обратной взаимосвязи между инфекционными и аллергическими процессами: например, недавно было выявлено, что у пациентов с БА риск развития инвазивной пневмококковой инфекции как минимум вдвое выше, чем у лиц без этого заболевания
(T.R. Talbot et al., 2005).
Активно обсуждается вклад в развитие БА вирусных инфекций, перенесенных в первые годы жизни. Признано, что некоторые вирусы являются мощными триггерами обострений БА. В частности, при тяжелом течении бронхиолита, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом, у детей раннего возраста в дальнейшем повышается риск сенсибилизации к распространенным пищевым и ингаляционным аллергенам, а также развития эпизодов затрудненного дыхания и БА (N. Sigurs et al., 2000).
Очевидно, в процессе дальнейшего изучения многогранных аспектов взаимосвязи патологических процессов инфекционной и аллергической природы ученых и врачей ожидает еще много интересных открытий. Приглашаем ведущих отечественных клиницистов принять участие в данной дискуссии и поделиться своими взглядами по данной проблеме.