Метформин и в12 дефицитная анемия

Хотя метформин не способен полностью избавить от синдрома поликистозных яичников, он остаётся препаратом, чаще всего назначаемым женщинам с этим заболеванием. В новом исследовании была обнаружена связь между долговременным приёмом метформина и дефицитом витамина B12 (цианокобаламина). Однако медики по-прежнему редко назначают пациентам, пьющим метформин, анализ на уровень этого витамина. Дефицит B12 может привести к серьёзным необратимым повреждениям нервной системы.

Здесь мы собрали то, что нужно знать людям, принимающим метформин в течение длительного времени.

Что такое метформин?

Метформин — это препарат, повышающий чувствительность к инсулину. С этой целью он назначается людям, страдающим сахарным диабетом 2 типа. В России метформин продаётся под торговыми наименованиями Глюкофаж, Сиофор, Багомет, Гликон, Глиформин, Форметин и др.

Метформин снижает уровень глюкозы и инсулина в крови несколькими способами. Он уменьшает интенсивность выработки глюкозы в печени, повышает чувствительность клеток к синтезируемому организмом инсулину и уменьшает всасывание углеводов, поступающих с пищей. Было показано, что метформин снижает не только концентрацию глюкозы, но и уровень холестерина у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также улучшает овуляцию.

Использование метформина и дефицит витамина B12

Исследование результатов программ профилактики диабета (Diabetes Prevention Program Outcomes Study, DDPOS) представляет собой одну из самых крупных и продолжительных работ по применению метформина. Новый анализ результатов DDPOS, опубликованный в издании The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, был посвящён уровням витамина B12 у пациентов с предиабетом, дважды в день принимавших 850 мг метформина, в сравнении с теми, кто пил плацебо. Уровень витамина оценивался на 5-й и на 13-3 годы приёма.

Результаты исследования показали, что использование метформина повышает риск гиповитаминоза. На 5-й год приёма уровень цианокобаламина оказался снижен у 5,3% участников исследования, принимавших препарат. На 13-й год нехватка этого витамина была обнаружена у 9,2% добровольцев.

Считается, что метформин ухудшает всасывание витамина B12 в подвздошной кишке. Кроме того, в рамках исследования DDPOS было показано, что на фоне приёма этого препарата повышается уровень гомоцистеина, маркера сердечно-сосудистого риска. Другие работы продемонстрировали, что даже 3 месяца использования метформина могут повлиять на концентрацию цианокобаламина в организме. Авторы системного обзора и метаанализа сконцентрировались на принимавших этот препарат пациентах с сахарным диабетом 2 типа и женщинах с синдромом поликистозных яичников. Оказалось, что выраженность дефицита витамина B12 зависит от дозы метформина, причём этот эффект наблюдается как при долговременном (3 года и более), так и при кратковременном (до 3 лет) приёме препарата.

Обычно женщинам, страдающим синдромом поликистозных яичников, назначают от 1500 до 2000 мг метформина в сутки. Как правило, такие пациентки принимают препарат долго, что повышает риск развития дефицита цианокобаламина.

Важность витамина B12

Водорастворимый витамин B12 необходим для проведения сигналов по нервам, обеспечения психических функций, синтеза ДНК и выработки эритроцитов. Больше всего этого витамина в продуктах животного происхождения. Тем, кто придерживается вегетарианской диеты, следует ввести в свой рацион добавки, содержащие B12. Рекомендованная суточная доза этого витамина для взрослых — 2,4 мкг.

Симптомы нехватки цианокобаламина — анемия, нейропатия (повреждение нервов), хроническая усталость, нарушения памяти, спутанность сознания и даже деменция. Дефицит цианокобаламина — это серьёзное состояние, влияющее на настроение и количество энергии. Оно также может привести к перманентному необратимому повреждению нервов. Иногда приём поливитаминов, содержащих B12 на фоне использования метформина всё равно сопровождается гиповитаминозом цианокобаламина. Поэтому людям, принимающим этот препарат, следует ежегодно проверять уровень B12 в организме и при необходимости вносить изменения в рацион. Метилкобаламин — форма витамина B12, принимаемая сублингвально (таблетку нужно рассасывать под языком), — усваивается лучше всего.

Как можно диагностировать дефицит витамина B12?

Об уровне цианокобаламина в организме можно судить по образцу крови. Существует мнение, что референсные значения витамина B12, используемые в лабораториях, занижены, и симптомы гиповитаминоза могут проявиться при падении уровня B12 ниже 400 пг/мл. Исследование уровня метилмалоновой кислоты — более точный тест, позволяющий оценить количество цианокобаламина в организме.

Если вы принимаете метформин, попросите вашего врача раз в год проверять уровень витамина B12 в организме, а при необходимости — назначить вам биодобавки для восполнения дефицита этого витамина. Это поможет вам избежать осложнений, связанных с гиповитаминозом.

Metformin and B12 Deficiency: A Bigger Problem Than We Thought

Метформин рекомендуется в качестве терапии первой линии сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), однако такое лечение может быть связано с развитием дефицита витамина B12, который в свою очередь увеличивает риск периферической нейропатии. Для гинеколога эта информация может быть также важна, поскольку согласно имеющимся рекомендациям метформин может применяться для лечения метаболических / гликемических расстройств у пациенток с синдромом поликистозных яичников [Legro RS, et al. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrin Metab 2013; Dec;98(12):4565-92].

В последние годы заболеваемость СД 2 типа значительно увеличилась и во многих руководящих документах, например, в рекомендациях NICE метформин относится к терапии первой линии. В текущих рекомендациях обычно не говорится о необходимости рутинного измерения уровня витамина B12 на фоне лечения метформином, хотя Британское общество по гематологии (British Society of Hematology) все же рекомендует проводить такую оценку при наличии клинического подозрения на наличие дефицита этого витамина [Devalia V, et al. Br J Haematol. 2014;166:496-51]. Однако периферическая нейропатия, вызванная наличием диабета и дефицита B12, относится к необратимым состояниям и поэтому проведение обследования при уже имеющихся симптомах может оказаться запоздалым. По разным данным распространенность дефицита витамина B12 среди получающих метформин пациентов колеблется от 5,8% до 52%.  У многих пациентов с диабетом развивается периферическая нейропатия и лечение витамином B12 в случаях его дефицита может оказать профилактическое влияние.

В программе по профилактике диабета Diabetes Prevention Program (DPP) / DPP Outcomes Study (DPPOS) наряду с другими вопросами изучался риск развития дефицита витамина В12 при использовании метформина в дозе 850 мг 2 раза в день по сравнению с плацебо (DPP) или в открытом исследовании безопасности приема метформина (DPPOS). Долговременное применение препарата в ходе DPPOS было связано с дефицитом витамина В12 и развитием анемии, поэтому авторы призвали к рутинному тестированию таких пациентов [Aroda VR, et al. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016 Apr;101(4):1754-61].

В некоторых предшествующих исследованиях авторы пришли к заключению, что рутинное тестирование уровня витамина В12 не представляется экономически рентабельным или полезным с клинической точки зрения у лиц, использующих лечение метформином. Однако авторы нового исследования солидарны с исследователями DPP / DPPOS и полагают, что пришло время для пересмотра таких утверждений.

В рамках Ежегодной конференции Британского общества эндокринологов (19-21 ноября, 2018; г. Глазго, Великобритания) были доложены результаты наблюдательного исследования, выполненного в одном клиническом центре, в котором приняли участие 150 женщин (средний возраст 63 года), принимавшие метформин в дозе 2000 мг/день в течение, в среднем, 6 лет. До этого у них не измерялся уровень витамина В 12, но в рамках ежегодного тестирования на возможные осложнения диабета это было сделано и у 1-ой из каждых 10-ти участниц был обнаружен дефицит витамина В12.

Исследователи четко связали использование метформина с дефицитом витамина B12 и полагают, что регулярный контроль его уровней необходим. Патогенез такой корреляции не совсем ясен. Литературные данные позволяют предположить, что риск развития дефицита B12 повышается при получении больших доз и в случае продолжительной терапии. При долгосрочном приеме метформина вероятность развития периферической нейропатии возрастает вдвое по сравнению с другими противодиабетическими режимами терапии.

Во всяком случае, хотя полученные результаты не могут гарантировать изменение существующих рекомендаций в ближайшем будущем, но практикующие врачи в своей клинической практике должны помнить о возможности развития дефицита В12 на фоне лечения метформином.

21 декабря 2018

Автор: д-р Меркола

B12 водорастворим, он не производится в организме, а это означает, что его нужно получать из рациона или добавок. Он, наряду с другими витаминами группы B, используется организмом для преобразования углеводов в пище в глюкозу, которую тело применяет как топливо.

B12 также играет роль в производстве ДНК и РНК и тесно взаимодействует с фолатами для создания эритроцитов и продуцирования S-аденозилметионина (SAMe), который участвует в функционировании иммунной системы и влияет на настроение.

Он также важен для поддержания функционирования центральной нервной системы, включая проведение импульсов по нервному волокну и производство миелиновой оболочки, которая защищает и «изолирует» нервы.

Дефицит витамина B12 трудно обнаружить и он может привести к многочисленным, иногда необратимым последствиям для здоровья, включая повреждение нервов. Если вы принимаете препарат от диабета метморфин, важно осознавать, что вы подвергаетесь повышенному риску.

Препарат для лечения диабета Метформин связан с дефицитом витамина B12

Исследователи из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке использовали данные Программы профилактики диабета и исследования ее результатов для изучения влияния метформина на уровень витамина B12.

Учитывались данные участников, принимавших его два раза в день, или тех, кто принимал плацебо, уровень B12 измерялся через 5 и 13 лет и были обнаружены значительные различия. Среди тех, кто принимал метформин, средний показатель был ниже, а 4 процента имели дефицит по сравнению с 2 процентами в группе плацебо.

Кроме того, почти 20 процентов тех, кто принимал метформин, имели пограничный уровень витамина B12 по сравнению с 10 процентами пациентов, принимавших плацебо. Больше людей в группе метформина также имели анемию, что тоже имеет отношение к дефициту.

Ни Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), ни Американская ассоциация диабета официально не рекомендуют контролировать уровень B12 людям, принимающим метформин, но исследователи советуют им обратиться к врачу по этому поводу.

Насколько распространен дефицит витамина B12?

Исследование болезней сердца в городе Фрэмингем, США, показывает, что почти 40 процентов людей имеют уровень витамина B12 в крови ниже нормы, из-за чего проявляются неврологические симптомы. Еще 9 процентов имеют дефицит, а у 16 процентов наблюдалось состояние близкое к недостатку.

Распространено мнение, что такой дефицит чаще встречается у пожилых людей потому, что количество кислоты в желудке уменьшается по мере старения, а она необходима организму, чтобы поглощать B12.

Тем не менее, в исследовании города Фрэмингем были обнаружены низкие уровни витамина в крови у всех возрастных групп; и среди молодежи и у пожилых людей.

Следует, однако, отметить, что многие симптомы, часто связанные со старением, на самом деле могут быть вызваны дефицитом B12. Это включает потерю памяти, снижение познавательной способности, мышечную слабость и многое другое.

Почему низкие уровни витамина B12 часто упускаются из вида

Большинство врачей не тестируют уровень B12 у своих пациентов на регулярной основе. И даже если вы сдали анализы, уровни, которые считаются «нормальными», могут быть слишком низкими.

Нормальный диапазон витамина B12 в США составляет 200-1100 пг/мл, хотя люди в нижнем конце этого спектра (200-350 пг/мл) часто имеют симптомы дефицита.

Фактически, если ваш уровень ниже 600 пг/мл, вы можете страдать от дефицита B12. Практик интегративной медицины Крис Крессер объясняет:

«В Японии и Европе нижний предел B12 составляет от 500 до 550 пг/мл, а это уровень, связанный с проявлением психологических и поведенческих симптомов, таких как снижение познавательной способности, деменция и потеря памяти.

Некоторые эксперты предположили, что принятие более высоких уровней в качестве нормы и готовность начинать лечение при уровне, считающимся допустимым в США, объясняют низкие показатели болезни Альцгеймера и деменции в Японии.

Специалисты по диагностике и лечению дефицита B12, такие как дипломированная медсестра Салли Пэчолок, и доктор остеопатической медицины Джеффри Стюарт предлагают лечить всех пациентов, которые проявляют симптомы и имеют уровень B12 ниже 450 пг/мл.

Они также рекомендуют лечение пациентов с нормальным уровнем B12, но повышенными метилмалоновой кислотой в моче (ММК), гомоцистеином и / или голотранскобаламином (другие маркеры дефицита)».

Признаки и стадии дефицита B12

Существует четыре стадии дефицита B12:

• 1: снижение уровня B12 в крови из-за проблем с его абсорбцией
• 2: запасы витамина истощаются на клеточном уровне
• 3: снижается способность синтезировать новые эритроциты
• 4: макроцитарная анемия считается показателем затяжного дефицита

Симптомы развиваются поэтапно. Первые признаки: необъяснимая анемия и нейропсихиатрические и расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как болезнь Крона или инфекция Helicobacter pylori.

Если вы также в возрасте или вегетарианец и у вас проявляются некоторые из этих симптомов, дефицит B12 может быть их причиной.

Низкий уровень также может привести к умственной затуманенности, проблемам с памятью, мышечной слабости и одному из самых важных признаков — усталости. Витамин B12 также играет определенную роль в таких процессах как:

Витамин B12 для здоровья костей

Растущий массив исследований также предполагает, что низкий уровень B12 может нанести ущерб здоровью костей.

Исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine (NEJM), например, показало, что мыши с дефицитом проявляют замедление роста и имеют меньше остеобластов (клеток, ответственных за формирование кости).

Исследователи предположили, что недостаток может негативно влиять на сигналы к росту в печени, которая затем производит «нисходящий эффект» на остеобласты. Между тем, низкий уровень B12 может увеличить риск переломов костей у пожилых мужчин.

У пожилых женщин с низким уровнем B12 (ниже 208 пг/мл) также наблюдалась значительно ускоренная потеря костной массы в бедрах, что является признаком остеопороза, чем у женщин с более высоким уровнем B12 в отдельном исследовании. Метаанализ даже показал, что его повышение у пожилых людей приводит к снижению риска переломов.

Витамин B12 имеет решающее значение для психического и умственного здоровья

Роль B12 в психическом и здоровье мозга особенно важна, ведь он может вызвать ряд неврологических нарушений, которые имитируют депрессию, слабоумие и смятение, а также серьезные психические заболевания.

Согласно небольшому финскому исследованию, опубликованному в журнале Neurology, люди, потребляющие продукты, богатые B12, могут уменьшить риск развития болезни Альцгеймера в последующие годы. Для каждой единицы увеличения маркера B12 (голотранскобаламин) риск развития болезни Альцгеймера снижался на 2 процента.

Между тем, витамины группы B могут замедлять усадку мозга в целых семь раз в областях, которые, как известно, сильнее всего страдают от болезни Альцгеймера. Среди участников, принимавших высокие дозы фолиевой кислоты и B6 и B12, уровень гомоцистеина в крови снижался, а также и связанная с ним усадка мозга — до 90 процентов.

Кто больше всего подвержен риску дефицита витамина B12?

Если вы веган, который не потребляет продукты животного происхождения, у вас высокий риск дефицита, так как B12 доступен в натуральном виде только в них. Это не обязательно должно быть мясом — яйца и молочные продукты тоже подойдут. Лучшие кандидаты на включение в ваш рацион:

• Пойманный в дикой природе аляскинский лосось
• Сырые молочные продукты травоядного скота
• Органические яйца свободно выращенной птицы
• Органическая говядина и говяжья печень
• Органическое куриное мясо свободно выращенной птицы

Дети, которые питаются вегетарианской диетой, могут сохранять дефицит в течение многих лет даже после того, как в их рацион добавляются продукты животного происхождения. Крайне важно, чтобы они получали достаточное количество витамина B12 в годы формирования организма. Одно исследование показало, что у детей, которых кормили вегетарианской пищей до достижения 6-летнего возраста, и у которых был крайне пониженный уровень B12, ухудшались познавательные способности в подростковом возрасте.

Как уже упоминалось, когда вы становитесь старше, слизистая оболочка желудка постепенно теряет способность производить соляную кислоту (кислота в желудке, подавляемая ингибиторами протонной помпы), которая высвобождает B12 из пищи. Если вам больше 50 лет, можно с уверенностью предположить, что ваш организм не поглощает витамин B12 на оптимальном уровне.

Другие факторы могут также влиять на эту способность, в том числе:

В целом, наиболее подвержены риску дефицита витамина B12:

Пероральные добавки B12 поглощаются с трудом

Многим людям, в том числе пожилым, имеющим расстройства кишечника, вегетарианцам и веганам, может быть полезна добавка B12. Однако ее проблема заключается в том, что она плохо усваивается.

B12 является самой большой молекулой витамина из известных. Из-за этого он не так легко пассивно всасывается, как большинство добавок, что делает такую форму крайне неэффективной. Вот почему B12 часто вводят путем инъекций, особенно людям с проблемами абсорбции.

Спреи под язык также действенны, поскольку они позволяют впитывать большую молекулу B12 непосредственно в кровоток.

Принимаете ли вы метформин для профилактики диабета?

В ходе трехлетнего исследования программы профилактики были признаны более эффективными, чем метформин для замедления развития диабета. Последующее исследование контролировало группу в течение 15 лет — и смена образа жизни была еще более эффективна в профилактике диабета чем метформин.

После первоначального трехлетнего исследования те, кто изменил рацион и проявлял умеренную физическую активность в течение 15 минут в день, на 58% реже имели диабет по сравнению с группой плацебо. Те, кто принимал метформин, были на 31% менее склонны к развитию заболевания.

Подобные изменения образа жизни также помогают в лечении и избавлении от последствий диабета, что должно быть приятной новостью для тех, кто хочет избежать повышенного риска дефицита B12, который может возникнуть при долгом приеме метформина. Вы можете найти рекомендуемую диету и физические упражнения для профилактики или лечения диабета 2 типа здесь.