Локальный статус при бронхите

История болезни
Острый простой бронхит

Паспортные данные пациента

3. Возраст – 1 год 1 месяц

4. Дата и место рождения – 6 января 2005года

5. Дата поступления в дневной стационар – 29.11.05 г. 13 20

6. Домашний адрес:

Жалобы при поступлении

На сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач.

Мама — 22 года. Мама девочки здорова. Ребенок от первой беременности. Роды первые, срочные, в 39 недель. Роды проходили без осложнений. Масса при рождении 2980 г. Рост – 50 см. К груди приложена на первые сутки. Выписана на 4 сутки. Вскармливание грудное, до 1 года.

Перенесенные заболевания: до года – ОРВИ, после года – ОРЗ. Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес. Реакция Манту отр. Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен.

В семье — 3 человека: мама, папа и ребенок. Мама –, работает продавцом в продуктовом магазане. Папа –, работает оператором на заводе.

Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра 30, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное; аппетит нарушен. Температура 36,6, ЧД — 34 в мин. ЧСС – 130 в мин. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа обычной окраски, смуглая, желтухи, цианоза нет, чистая, сыпи нет. Слизистые оболочки чистые, конъюнктивы без особенностей, язык чистый. Зев гиперемирован, тургор сохранен, эластичность сохранена, л/у не увеличены, отеков нет.

Данные осмотра на момент курации

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр недовольное. Телосложение правильное, питание повышенное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела – 9800 г, длина тела — 73 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Кожные покровыбледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз:отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Оценка физического развития

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, большой родничок размером 0,5*0,5, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Окр.головы 47 см

физическое развитие соответствует возрасту

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии — верхний край 9 ребра. Симптом Кораньи — отрицательный.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы.

При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 130 1 минуту, Ps (130) ЧД (34), ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Система пищеварения и органов брюшной полости

Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, налетов нет. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 7 см, 5,5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Рост ребенка соответствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Предварительный диагноз и его обоснование

¨ данные анамнеза: Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

¨ на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=34 в минуту, кожные покровы гиперемированные, влажные. При аускультации — дыхание жесткое; хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям.

Предварительный диагноз: Основное заболевание: Острый бронхит

План обследования больного:

¨ Бак. исследование кала

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

Использованные источники: studentmedic.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Амоксициллин длительность приема при бронхите

  Что лучше при бронхите бромгексин или лазолван

  Забирают ли в армию с бронхитом

  Мирамистин при бронхите для ингаляций взрослым

  Енотовый жир при бронхите

Локальный статус острого бронхита

Хронический бронхит — это длительное воспалительное заболевание нижних отделов органов дыхания, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева, проявляющееся в виде хронического кашля ежегодно не менее 3 мес на протяжении, по крайней мере, 2 лет, приводящее к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и развитию дыхательной недостаточности, а также к такому осложнению, как хроническое лёгочное сердце.

В международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

• простой и слизисто-гнойный бронхит;

• простой хронический бронхит;

• слизисто-гнойный хронический бронхит;

• другие хронические обструктивные лёгочные болезни, включая: хронический обструктивный бронхит, эмфизематозный бронхит, хронический бронхит с затрудненным выдохом.

Периоды течения заболевания:

• экспираторный стеноз трахеи;

• эмфизема лёгких (при обструктивном бронхите);

• хроническое лёгочное сердце с указанием степени компенсации.

• профессиональная пыль, продукты неполного сгорания углеводородов, окислы серы, диоксид азота, озон;

• домашние и внешние воздушные поллютанты;

• повторные инфекции верхних дыхательных путей, носоглотки;

• социально-экономический статус. Предрасполагающие факторы:

• нарушение нутритивного статуса;

Под влиянием причинных и предрасполагающих факторов происходит истощение местных и системных механизмов саногенеза, включающих кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, активность альвеолярных макрофагов, лизоцим, интерферон, сурфактант, IgA, IgG и др. При ХБ в процесс вовлекаются крупные и средние бронхи.

Основные этапы патогенеза могут быть представлены следующим образом:

При хроническом необструктивном бронхите нарушение бронхиальной проходимости не является облигатным признаком. Появление об-структивных нарушений не менее 3 раз в году дает основание говорить о трансформации в хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ).

Необструктивный хронический бронхит чаще встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте, контактирующих с патогенными

факторами (курение, производственная вредность), развивается незаметно в виде кашля по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, кашель является основным симптомом необструктивного хронического бронхита.

Главными клиническими признаками хронического обструктивно-го бронхита являются:

• Кашель с густой и вязкой мокротой. Кашель носит постоянный, чаще всего продуктивный характер, усиливается в холодное время года или при присоединении бронхолегочной инфекции (появление лихорадки, слизисто-гнойной мокроты) и возникает вследствие бронхиальной обструкции, нередко сопровождающейся бронхоспазмом.

• Клинические и функциональные признаки обструкции дыхательных путей.

• Развитие лёгочного сердца (cor pulmonale), терминальной дыхательной и сердечной недостаточности.

При физикальном обследовании наблюдают цианоз и периферические отёки, поэтому больных с хроническим обструктивным бронхитом называют «синими отёчниками». Перкуссия позволяет выявить незначительное притупление перкуторного звука над лёгкими. При аускультации жесткое дыхание, большое количество рассеянных сухих хрипов, в нижних отделах лёгких — влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, исчезающие или уменьшающиеся после кашля. При усилении бронхиальной обструкции бронхоспазмом появляется характерный удлиненный выдох.

В условиях поликлиники:

• клинический анализ крови;

• общий анализ мочи;

• общий анализ мокроты;

• исследование функции внешнего дыхания (ФВД);

• рентгенография органов грудной клетки;

• Осмотр лор-врача (при необходимости рентгенография придаточных пазух носа).

В условиях стационара:

• расширенные фармакологические пробы при исследовании ФВД;

• биохимические исследования крови с оценкой острофазовых показателей, ферментов, креатинина, при ХОБЛ — альфа1-антитрипсина;

• бактериологическое исследование мокроты;

• диагностическая и лечебная бронхоскопия (при гнойном бронхите и бронхоэктазах);

• определение парциального давления кислорода и углекислого газа в капиллярной крови (при ХОБЛ).

При оценке показателей ФВД выявляют нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Резко снижаются ОФВ1 и ПСВ, развиваются гипоксемия и гиперкапния; гипоксемия, в свою очередь, обусловливает вторичный эритроцитоз.

Дифференциальный диагноз проводят по принципу исключения других заболеваний бронхолегочной системы — бронхиальной астмы, рака лёгкого, бронхоэктатической болезни, в период обострения дифференцируют с пневмонией.

Лечение обычно амбулаторное, важное место занимает борьба с этиологическими и предрасполагающими факторами: отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи.

Бронходилатирующая терапия является базисной при лечении хронического обструктивного бронхита, в сочетании с которой применяются все другие лечебные средства и методы.

Из бронхолитиков применяют: М-холинолитики (ипратропиум бромид), бета2-агонисты (фенотерол, сальбутамол), комбинированные препараты (беродуал), метилксантины (теофиллин, теопэк), му-корегуляторы (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин); возможно применение глюкокортикоидов при отсутствии ощутимого эффекта от максимальных доз бронхолитика. Антибиотики показаны во время обострения заболевания (с учетом чувствительности эндобронхиаль-ной флоры: аминоциллины, цефалоспорины, макролиды, фторхино-лоны).

Буллэктомия приводит к уменьшению одышки. Показанием к трансплантация лёгких является ОФВ

Использованные источники: yamedik.org

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Как питаться при аллергическом бронхите

  Флюорография при бронхите описание

  Как правильно дышать через ингалятор при бронхите

  Гомеопатия при воспалении легких и бронхите

  Боль в грудной клетке и спине при бронхите

Острый бронхит – протокол оказания помощи на этапе СМП

J20.9 Острый бронхит неуточнённый

Основные клинические симптомы

• Остро возникший сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты кашель (длительностью не более, 3 недель), при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких;

• Аускультативно: везикулярное дыхание с жестким удлиненным выдохом, сухие хрипы, через 2-3 суток заболевания могут появиться влажные мелко и средне-пузырчатые хрипы, чаще по ходу крупных бронхов;

• Умеренные гипертермия и симптомы общей интоксикации;
• Симптомов острой дыхательнойнедостаточности нет.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Термометрия общая;
4. При симптомах бронхиальной обструкции:

• Пикфлуометрия (при наличии оборудования);

1. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

Лечебные мероприятия

1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в болюсом медленно) +
• Димедрол 1% — 1мл в/м (в/в болюсом медленно) +
• Папаверин 2% — 2 мл в/м;

1. При симптомах бронхиальной обструкции:

• Объем лечебных мероприятий по протоколу: «Бронхиальная астма, обострение легкой степени».

Общие тактические мероприятия

1. Провести терапию, при необходимости;
2. Дать рекомендации:

• исключение переохлаждения,
• физических нагрузок;
• исключение курения;
• контроль температуры тела, прием жаропонижающих при повышении температуры тела > 38,5°С;

Салицилаты у лиц младше 18 лет и детей не используются!

• консультация терапевта, пульмонолога,
• препараты для облегчения отхаркивания, муколитики;

1. Предложить активный вызов участкового терапевта;
2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового терапевта:

• передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Использованные источники: www.ambu03.ru