Лекции по атеросклерозу и ибс

Тема: Атеросклероз. ИБС. Стенокардия.

Атеросклероз – это хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, при котором поражается внутренняя оболочка артерий с образованием в них атеросклеротических бляшек и фиброзной ткани.

Атеросклероз — чрезвычайно распространенное заболевание. Заболеваемость увеличивается с возрастом, наиболее подвержены поражению лица старше 40 лет (преимущественно мужчины), хотя проявления заболевания могут быть и в более молодом возрасте. Женщины заболевают атеросклеро­зом в основном после наступления климакса, что связано с угасанием за­щитного действия женских половых гормонов.

Атеросклероз называют «ценой», которую платит человечество за высокий уровень жизни в период научно-технического прогресса. Ученые отмечают, что по мере экономического развития той или иной страны заболеваемость атеросклерозом сдвигается в сторону более молодых возрастных групп. В настоящее время смертность от заболеваний, связанных с атеросклерозом, составляет в среднем 750,0 на 1 000 000 населения и превышает онкологическую смертность в 3 раза.

Этиология.

1) Основной причиной атеросклероза является гиперхолестеринемия и повышенное содержание в крови триглицеридов.

Общий холестерин в норме не должен превышать 4,5 ммоль/л. Различают следующие фракции холестерина:

— холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) – так называемый атерогенный холестерин;

— холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – так называемый антиатерогенный холестерин.

Необходимо уметь определить коэффициент атерогенности:

К = общий холестерин – холестерин ЛПВП

холестерин ЛПВП

В норме он не более 3 ммоль/л.

Уровень триглицеридовв норме до 2,5 ммоль/л.

2) Также к причинам атеросклероза можно отнести:

— стрессы,

— избыточное потребление жирной, богатой углеводами пищи,

— болезни обмена веществ (желчнокаменная болезнь) и эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет).

Факторы риска атеросклероза:

— курение;

— артериальная гипертензия;

— отягощенная наследственность;

— избыточная масса тела;

— гиподинамия;

— мужской пол;

— менопауза и постменопауза;

— возраст.

Патогенез. Атеросклероз начинается с накопления во внутренней оболочке сосудов (интиме) липидов (холестерин и его эфиры), затем перегруженные липидами клетки разрушаются, образуется липидная масса, формируется фиброзная ткань, которая окружает липидную массу, в результате чего образуется атеросклеротическая бляшка. В бляшке откладываются соли кальция (известь), бляшка становится плотной, препятствуя току крови в сосуде и приводя к резкому необратимому сужению сосуда. Бляшка может находиться в стабильном состоянии или под воздействием каких-либо факторов переходить в нестабильное состояние, т.е. распадаться, изъязвляться. На нестабильной бляшке могут образовываться тромбы, что приводит к резкому внезапному нарушению кровообращения и ишемическим изменениям в ткани органа.

Классификация атеросклероза.

1. По локализации процесса

— атеросклероз аорты;

— атеросклероз коронарных артерий;

— атеросклероз мозговых артерий;

— атеросклероз мезентериальных артерий;

— атеросклероз почечных артерий;

— атеросклероз периферических артерий.

2. По периодам.

Первый период – скрытый, доклинический – больные жалоб не предъявляют, но имеются признаки атеросклероза, подтвержденные лабораторными и инструментальными исследованиями. Скрытое (бессимптомное) течение заболевания возможно до тех пор, пока просвет артерии не уменьшится до 70%.

Второй период – с клиническими проявлениями.

3. По стадиям.

1)Ишемическая стадия – сужение сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения и дистрофическим изменениям в соответствующих органах (например: при атеросклерозе коронарных артерий развивается ИБС, проявляющаяся приступами стенокардии).

2)Тромбонекротическая стадия – возникновение тромбоэмболий, в результате которых развивается некроз ткани (например, инфаркт миокарда);

3)Склеротическая стадия – образование взамен некротизированных тканей участков склероза, что приводит к нарушению функции органа, к декомпенсации.

Клиническая картина атеросклероза в зависимости от локализации.

Атеросклероз грудного отдела аорты характеризуется давящей, жгу­чей болью за грудиной, иррадиирущей в обе руки, шею, верх­нюю часть живота, в спину, напоминающей межреберную нев­ралгию. Боль постоянная, длящаяся часами и сутками, периоди­чески ослабевая и усиливаясь. При значительном расширении дуги аорты возникает затруднение глотания, охриплость голоса, головокружение, обморочные со­стояния и судороги при резком повороте головы. Отмечается по­вышение систолического АД при нормальном диастолическом АД, что приводит к возрастанию пульсового давления.

Атеросклероз брюшного отдела аорты. Вследствие сужения различных артериальных ветвей, отходящих от брюшной аорты, возникают боли в животе различной локализации, вздутие живота, запоры, могут быть перемежающаяся хромо­та, похолодание и онемение ног, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в области пальцев стоп. Объективно определяется отсутст­вие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; может выслушиваться систоли­ческий шум над бедренной артерией в паху; систолический шум над брюшной аортой в области пупка.

Для атеросклероза мезентериальных артерий характерна резкая, жгучая боль в животе, преимущественно в эпигастрии, боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой, купируется нитроглицерином. В дальнейшем присоединяются зловонные поносы 2—3 раза в сутки с непереваренными кусочками пищи. При исследовании живота определяется метеоризм, систолический шум в эпигастрии.

Атеросклероз почечных артерий проявляется артериальной гипертензией (вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия), мочевым синдромом (в моче белок, эритроциты, цилиндры). При двустороннем поражении артерий почек артериальная гипертензия приобретает злокачественное течение. При объективном исследовании над почечными артериями выслушивается систолический шум (по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным от­ростком справа и слева).

Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии и может привести к инфаркту миокарда. На коронароангиограмме выявляется локальное уменьшение диаметра пораженных артерий.

Атеросклероз сосудов головного мозга характеризуется симптомами дисциркуляторной энцефалопатии – снижением памя­ти, головокружением, снижением умст­венной работоспособности, концентра­ции внимания. Как осложнение может развиться ишемический или ге­моррагический инсульт (проявляется нарушением речи, гло­тания, появлением парезов и параличей).

Клиническими проявлениями атеросклероза сосудов нижних конечностей являются слабость в ногах, похолодание стоп и пальцев, перемежающаяся хромота — боль в икроножных мышцах при ходьбе и прекращение ее при остановке, трофические язвы, гангрена пальцев ног.

Диагностикаатеросклероза основана на жалобах пациента, пальпаторном и аускультативном исследовании сосудов доступных областей, позволяющем установить снижение или отсутствие пульсации на пораженной артерии, систолический шум при ее стенозировании. Биохимическое исследование крови с определением фракций холестерина (липидограммой) выявляет повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности.

Для подтверждения диагноза используются различные инструментальные методы: ЭКГ, рентгенологическое исследование, ангиография, изотопная аортография, эхо-кардиография.

Лечение атеросклероза.

1. Очень большое значение имеет рациональное питание, которое предусмат­ривает:

1) уменьшение общей калорийности пищи, т.к. высокая калорийность приводит к избыточной массе тела;

2) уменьше­ние в рационе жиров и продуктов, богатых холестерином. Так как холестерин в определенном количестве необходим организму, не следует полностью исключать употребление продуктов, богатых холестерином, например, яиц и сливочного масла, но следует резко ограничить прием жирной пищи, особенно животных жи­ров, а также сахара, так как избыточное потребление сахара стимулирует продукцию эндогенного холестерина. Вместо животных жиров в рацион необходимо включить растительные жиры.

3) необходимо ограничить прием соли (до 5—6 г/сут.).

5) диета должна быть богата клетчаткой, овощами, фруктами, полезны пищевые добавки с волок­нами, хлеб грубого помола, отруби, овес. Рекомендуются нежирные молочны­е и кисломолочные продукты, т.к. молочные продукты содержат большое количество липотропных веществ (метионин, лецитин, холин), которые уменьшают накопление холестерина в организме.

6) рекомендуется жирная мор­ская рыба (сельдь, скумбрия, ставрида, мойва, камбала), мясо птицы.

2. Одновременно с диетой корректируются факторы риска атеросклероза (поддержание оптимальной массы тела, нормализация АД, борьба с вредными привычками). Алкоголь можно употреблять в небольших количествах, лучше в виде красного сухого вина. Полезна физическая активность, желательно, чтобы она была постоянной. Показаны пешие прогулки, работа в саду, лыжи и др.

3. Фармакотерапияпроводится по назначению врача и включа­ет следующие группы лекарственных препаратов:

1) средства, снижающие уровень холестерина в организме: наиболее эффективны статины — ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин; средства, подавляющие абсорб­цию холестерина в кишечнике — холестирамин;

2) сред­ства, преимущественно снижающие уровень триглицеридов: фибраты — клофибрат;

3) при атеросклерозе церебральных артерий назначаются: сосудорасширяющие препараты – кавинтон, циннаризин; ноотропные препараты – ноотропил, пирацетам, луцетам и др.;

4) при атеросклерозе артерий нижних конечностей назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию – ксантинола никотинат, пентоксифиллин;

5) для предотвращения тромбообразования назначаются дезагреганты: курантил, аспирин в дозе 75-150 мг (кардиомагнил, полокард);

6) также можно назначать препараты полиненасыщенных жирных кислот (эйконол).

Профилактика.

Первичная: формирование здорового образа жизни, достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, двигательная активность, отказ от вредных привычек, рациональное питание. Медицинская сестра должна уметь проводить санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике атеросклероза.

Вторичная: диспан­серное наблюдение, проведение курсов лече­ния гиполипидемическими препаратами.

Уход.Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку к допол­нительным исследованиям по назначению врача; оказание до­врачебной помощи при неотложных состояниях (приступе стенокардии и т.д.); по показани­ям проведение кислородотерапии. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема гиполипидемических препаратов; о значении диеты с ог­раничением жиров для профилактики осложнений атеросклеро­за; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса. Мероприятия по уходу должны быть направлены на выполне­ние достаточной двигательной активности, предупреждение про­лежней.