Лечение стенокардии при бронхиальной астме
Рост аллергических заболеваний, и в частности бронхиальной астмой (БА), является общепризнанным фактом.
В ряд актуальных проблем в настоящее время вошли вопросы диагностики и лечения БА у лиц старшего возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и в первую очередь ишемической болезнью сердца (ИБС).
Сочетанное течение
Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных аспектов этой проблемы, ряд вопросов сочетанного течения БА и ИБС остается нерешенным. Трудности, возникающие при ведении таких пациентов, могут быть условно разделены на диагностические и лечебные. Диагностические затруднения связаны прежде всего с тем обстоятельством, что начало бронхиальной астмы у лиц среднего и пожилого возраста зачастую имеет клинически стертую картину, без типичных приступов экспираторного удушья.
Выступающая у ряда больных на первый план пароксизмальная одышка, в том числе и провоцируемая физическими усилиями, существенно сближает клинику бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца. В этих сложных ситуациях большое значение приобретают дополнительные диагностические признаки: неоднократное обнаружение эозинофилов в мокроте (препарат должен быть окрашен по Романовскому-Гимзе), эффект от пробной терапии с использованием глюкокортикоидов (преднизолон, бекотид), наличие стойкой гипергистаминемии.
К особенностям сочетания БА и ИБС относится и тот факт, что именно легочное заболевание, как правило, на протяжении длительного времени, вплоть до развития декомпенсированного легочного сердца, обусловливает доминирующую симптоматику (кашель, одышка, приступы удушья). Сопутствующая ИБС зачастую протекает малосимптомно, а имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки нередко трактуется как плеврогенный или дискогенный.
Определенные диагностические ограничения имеет и электрокардиография, поскольку наличие сопутствующей патологии в легких у некоторых больных затрудняет или даже делает невозможным однозначную трактовку регистрируемых ЭКГ-изменений. Так, существенные затруднения встречает врач при анализе изменений конечной части желудочкового комплекса (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 и, или, во II-III и aVF-отведениях) в период обострения бронхиальной астмы.
В этих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз прежде всего между преходящей гемодинамической перегрузкой правых отделов сердца на высоте приступа удушья и развитием очаговых повреждений сердечной мышцы, протекающих под клинической «маской» обострения бронхиальной астмы. Если же при этом имеет место болевой синдром в области сердца, а анамнестические данные свидетельствуют о ранее перенесенных инфарктах миокарда, то диагностические трудности еще более возрастают.
Наш опыт свидетельствует, что в подобных ситуациях коронарный генез выявляемых остро возникающих ЭКГ-изменений может быть поставлен под сомнение на основании следующих критериев: быстрый, в течение 1-3-х суток, полный регресс изменений на ЭКГ при уменьшении частоты и тяжести приступов удушья; параллельное обнаружение преходящих ЭКГ-признаков дилатации и перегрузки правых отделов сердца; отсутствие характерной гиперферментемии при повторных исследованиях активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, термостабильной фракции лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.
При отсутствии же у больных БА клинических свидетельств ангинозной формы ишемической болезни сердца, анамнестических указаний на перенесенные достоверные инфаркты миокарда предлагаются следующие информативные ЭКГ-критерии коронарной недостаточности: нарушение проводимости в системе левой ножки пучка Гиса (полная и неполная блокада левой ножки, блокада передней и задней ветвей левой ножки); отклонение электрической оси сердца влево с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях; отклонение электрической оси сердца вправо с инверсией зубца Т или депрессией сегмента ST.
В левых грудных отведениях, особенно если при этом в отведении aVL имеется комплекс типа «qR» с отрицательным зубцом Т; постоянная или пароксизмальная форма мерцания предсердий, если при этом отсутствуют иные причины аритмии (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз и т.д.), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ранняя, политопная, спаренная, залповая).
Практическая значимость представленных выше ЭКГ-критериев в диагностике коронарной недостаточности у больных бронхиальной астмой возрастает еще и потому, что существуют известные ограничения использования нагрузочных проб, и в частности велоэргометрии. Как показали наши исследования, даже у больных с медикаментозно контролируемой бронхиальной астмой проведение велоэргометрического теста не позволяет зачастую в полной мере решить диагностические задачи.
Так, при проведении нагрузочных проб у 24 больных бронхиальной астмой в фазе клинической ремиссии в 17 случаях нам не удалось достигнуть субмаксимальной частоты сердечных сокращений или же выявить характерные изменения конечной части желудочкового комплекса из-за возникновения во время велоэргометрии генерализованного бронхоспазма.
Не меньшие трудности встречаются в работе врача при выборе рациональной медикаментозной терапии у больных с сочетанием БА и ИБС. При этом в первую очередь следует учитывать тот факт, что широко используемые в лечении БА лекарственные препараты могут усугубить течение коронарной недостаточности. Например, эуфиллин и другие производные метилксантина повышают потребность миокарда в кислороде и обладают определенным аритмогенным эффектом.
Это положение в полной мере оказывается верным и в отношении симпатомиметиков. Именно поэтому указанные препараты либо совсем не используются, либо применяются с большими ограничениями в практике работы кардиологических отделений. Вместе с тем они являются средством выбора в терапии обострении бронхиальной астмы, что делает весьма сложным определение их роли и места в рамках комбинированного медикаментозного лечения больных, страдающих БА и ИБС.
Нам представляется необходимым в этой связи отметить, что высказываемое предположение о неблагоприятном влиянии указанных препаратов на сердце у больных БА в период обострения заболевания, в том числе и у лиц старшего возраста с сопутствующей ИБС, в известной степени преувеличено. Неблагоприятное воздействие на миокард оказывают в первую очередь само обострение бронхиальной астмы и развивающаяся тяжелая аллергическая реакция (мы наблюдали некоронарогенные некрозы миокарда в период обострения БА), и в значительно меньшей степени лекарственные средства, используемые для их лечения.
Установлено, что терапевтический (бронхолитический) эффект эуфиллина наблюдается при его концентрации в крови, составляющей 10-20 мкг/мл, в то время как побочное кардиотоксическое (в частности, аритмогенное) действие препарата отмечается при значительно более высоком его содержании — свыше 35 мкг/мл. Столь высокая концентрация эуфиллина достигается обычно только при внутривенном струйном введении препарата. Именно поэтому все большее внимание привлекает опыт капельного введения эуфиллина по специально разработанной методике, позволяющей не только достигнуть и поддержать в крови терапевтическую концентрацию препарата, но и избежать ее передозировки.
С этой целью больному капельно в течение 15-20 мин вводится эуфиллин из расчета 6 мг сухого вещества на 1 кг массы тела. В последующем повторно с интервалом в 4-6 ч препарат вводится в дозе 5 мг/кг массы тела. При таком подходе к использованию эуфиллина у больных бронхиальной астмой в период обострения, как правило, не наблюдается серьезных побочных эффектов и достигается максимальное терапевтическое действие.
Применение «селективных» В2-симпатомиметиков в дозированных ингаляторах (беротек, вентолин) в среднем до 6-8 ингаляций в сутки обычно не проводит к развитию каких-либо осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Не оказывало кардиотоксического эффекта и внутривенное капельное введение в период астматического состояния симпатомиметика ипрадола — эффективно воздействующего на течение обострения БА симпатомиметика.
Наблюдаемые у больных БА в период обострения заболевания разнообразные, преимущественно суправентрикулярные нарушения сердечного ритма, как было отмечено нами, у большинства больных не имеют прямой связи с использованием симпатомиметиков, а скорее обусловлены характерными для БА чертами патогенеза (явлениями ваготонии, нарушением внутриклеточного метаболизма кальция).
Симпатомиметики
Однако при значительном увеличении суточной дозы препаратов, а также при внутривенном болюсном введении неселективных симпатомиметиков (адреналина, эфедрина) возможно развитие тяжелых нарушений сердечного ритма, опасных для жизни больного, и иных осложнений со стороны сердца (катехоламиновые некрозы миокарда и др.).
Именно это обстоятельство диктует определенную терапевтическую сдержанность в отношении использования симпатомиметиков для купирования обострений бронхиальной астмы у лиц старшего возраста, тем более если у них диагностируется сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Это связано не только с вероятной опасностью кардиотоксического эффекта, но и с тем, что у лиц старшего возраста бронходилатирующее действие симпатомиметиков в значительной степени снижено.
В таких случаях целесообразно более раннее назначение глюкокортикоидов, причем используются как ингаляционный (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.), так и парентеральный (преднизолон, метипред) пути введения. Наш опыт свидетельствует, что при ухудшении состояния больных, страдающих БА и ИБС (особенно лиц среднего и пожилого возраста), целесообразно уже в первые дни назначать или увеличивать поддерживающую дозу глюкокортикоидных препаратов, если они принимали их ранее.
Подобный подход к лечению позволяет добиться более быстрого купирования обострения БА, предотвратить обострение ИБС и избежать развития осложнений, сопровождающихся поражением сердца, в том числе ятрогенных.
Касаясь вопроса терапии ИБС у лиц с сопутствующей БА, следует прежде всего отметить, что часто используемые в клинической практике у больных ишемической болезнью сердца бета-адреноблокаторы даже в небольших дозах отрицательно влияют на состояние бронхиальной проходимости, вызывая тяжелые обострения бронхиальной астмы вплоть до развития астматических состояний.
В этой связи врачу приходится решать довольно сложные вопросы: насколько целесообразно назначение препаратов этого класса в период обострения ИБС при стабильном, медикаментозно контролируемом течении БА, а также стоит ли продолжать базисную терапию бета-адреноблокаторами у больных ИБС (особенно у лиц, получающих их в связи с прогностически угрожаемыми аритмиями) при присоединении (возникновении) бронхиальной астмы?
Случаи развития тяжелых обострений бронхиальной астмы вплоть до астматического состояния, обусловленные применением бета-адреноблокаторов, встречаются, пока достаточно часто. Несмотря на это данные препараты по-прежнему продолжают назначать больным БА в качестве «первой помощи» при развитии преходящих нарушений ритма сердца (пароксизмальная форма мерцания предсердий, экстрасистолическая аритмия) и эпизодических повышениях артериального давления.
Подобные подходы к лечению недопустимы, тем более что в распоряжении врачей сейчас имеется довольно большой арсенал лекарственных средств, не оказывающих отрицательного влияния на бронхиальную проходимость и даже благотворно воздействующих на течение самой БА (например, антагонисты кальция). Так, при рецидивирующих, преимущественно суправентрикулярных, нарушениях ритма сердца препаратами выбора следует считать верапамил (изоптин, финоптин); при наличии сопутствующей системной артериальной гипертензии — нифедипин (коринфар, адалат), норваск.
Абсолютно противопоказано применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол, индерал, анаприлин и др.). С большой осторожностью (относительное противопоказание) следует назначать больным ишемической болезнью сердца с сопутствующей бронхиальной астмой «кардиоселективные» бета-адреноблокаторы (талинолол или корданум, метопролол или спесикор), неселективные бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен, пиндолол и др.).
Вместе с тем практика показывает, что у части больных бронхиальной астмой отмечаются пароксизмальные нарушения сердечного ритма — пароксизмальная форма мерцания предсердий, политопная экстрасистолическая аритмия, рефрактерные к проводимому лечению различными антиаритмическими препаратами или их комбинациями. Это заставляет терапевта вновь возвращаться к решению вопроса о целесообразности назначения бета-адреноблокаторов. Именно в этих сложных клинических ситуациях иногда, и прежде всего в период стойкой ремиссии БА, возможно и только при отсутствиии эффекта от антиаритмических препаратов иных групп пробное назначение так называемых «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов (корданума, спесикора).
Однако перед их назначением обязательно проведение пробы на индивидуальную чувствительность к препарату. С этой целью у больного определяют исходное состояние бронхиальной проходимости (пневмотахометрия выдоха, проба Тиффно — Вотчала), затем он принимает сублингвально 1/2 таблетки рекомендуемого препарата, и в последующем каждые 15 мин в течение 1 ч оценивается состояние бронхиальной проходимости с расчетом так называемого коэффициента бронхоконстрикции (Кбр).
В случае снижения Кбр более чем на 15% от исходного уровня применение «кардиоселективных» бета-адреноблокаторов у конкретного больного нецелесообразно, поскольку это связано с большой вероятностью развития обострения БА. При отсутствии значимой динамики анализируемых показателей бронхиальной проходимости (Кбр) менее 15%) в ходе медикаментозной пробы возможно назначение препарата в плановом порядке при условии тщательного контроля за состоянием функции внешнего дыхания и клиническим течением БА.
При развитии, несмотря на указанные предостережения, обострения бронхиальной астмы самым действенным является отмена используемого препарата. Но ввиду необходимости купирования серьезных нарушений сердечного ритма, на наш взгляд, более целесообразно на короткое время уменьшить дозу бета-адреноблокатора до полного стихания обострения бронхиальной астмы или применить лекарственные средства, которые могли бы уменьшить или устранить данное побочное действие проводимого антиаритмического лечения.
Из бронхолитических средств в этих ситуациях можно применять лишь те, которые лишены аритмогенного действия. Таковыми на сегодняшний день являются только глюкокортикоиды как для парентерального так и для ингаляционного применения. В последующем, после достижения отчетливого антиаритмического эффекта, необходимо найти приемлемую альтернативу «кардиоселективным» бета-адреноблокаторам для проведения противорецидивного антиаритмического лечения (изоптин, аймалин, хинидин и др.).
Наряду с этим приходится принимать во внимание и возможность аритмогенного эффекта сердечных гликозидов, неоправданно широко используемых в настоящее время в терапии обострений БА. Опасность развития дигиталисных аритмий у больных бронхиальной астмой заметно выше, чем в группе больных кардиологического профиля. Это обусловлено тем, что при обострении БА присутствует ряд факторов, приводящих к электрической нестабильности миокарда, — транзиторная гипоксемия на высоте приступа удушья, ваготония, нарушения функционирования «кальциевых каналов» с повышением внутриклеточной концентрации кальция. В связи с этим сердечные гликозиды у данной категории больных должны применяться с осторожностью и по строгим показаниям.
Вместе с тем практика показывает обратное — сложилось ошибочное представление, что всем больным БА, даже молодого возраста, обязательно наряду с эуфиллином следует вводить и коргликон. Однако очевидно, что у большинства больных нет необходимости использования гликозидов, так как лишь у ограниченного числа пациентов имеют место случаи обострения бронхиальной астмы с проявлениями застойной сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
Изложенные факты далеко не исчерпывают всей сложности проблемы сочетанного течения БА и ИБС, однако они, по нашему мнению, заостряют внимание врачей на необходимость строгой индивидуализации лечения этих двух тяжелых страданий. Только тщательный анализ особенностей клинического течения заболеваний, обязательный учет результатов дополнительных методов исследований и максимально щадящий режим назначения медикаментов в количественном и качественном отношении позволят добиться удовлетворительных результатов при лечении больных, страдающих как бронхиальной астмой, так и ишемической болезнью сердца.
В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Опубликовал Константин Моканов
| Том 09/N 5/2007 | СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ |
Ю.А.Васюк
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, больница №33, Москва
В
Российской Федерации из-за болезней
сердечно-сосудистой системы ежегодно умирают около 1 млн 300 тыс. человек. На
долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 46,9% из их числа, а в общей
структуре ИБС заметен рост случаев стабильной стенокардии напряжения, инфаркта
миокарда (ИМ) и, как результат, сердечно-сосудистой смертности. Эти факты
являются отражением неблагоприятной ситуации, сложившейся в нашей стране за
последние годы [1].
По меньшей мере 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованных за
последние 20 лет, свидетельствуют о том, что повышенная частота сердечных
сокращений (ЧСС) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности как в общей популяции, так и у пожилых больных
артериальной гипертензией (АГ), ИБС, в том числе с ИМ, хронической сердечной
недостаточностью (ХСН), а также у пациентов, подвергшихся процедуре
реваскуляризации миокарда. Более того, при метаанализе многоцентровых
клинических исследований с участием пациентов после острого ИМ и ХСН
установлено, что благоприятное влияние активного лечения на выживаемость больных
было прямо пропорционально степени снижения ЧСС [2–4].
Критериями успешного лечения стенокардии является полное или почти полное
устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности
(стенокардия I функционального класса – ФК – болевые приступы только при
значительных нагрузках). Антиангинальная терапия стабильной стенокардии в
значительной части случаев сопряжена с недостаточной эффективностью, высокой
частотой нежелательных эффектов и побочных явлений, непереносимостью
медикаментов. Так, в исследовании TIBBS у пациентов с ИБС при наличии более 5
приступов стенокардии в неделю выявлено достоверное (p<0,001) повышение на 33%
риска развития смерти, ИМ, нестабильной стенокардии [5]. В международном
многоцентровом фармакоэпидемиологическом исследовании ATP survey, в котором
принимали участие и медицинские центры России, было показано, что, несмотря на
то что 76% больных ИБС получали терапию двумя антиангинальными препаратами и
более (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция), у
63% пациентов сохранялось более пяти приступов в неделю [6]. В российском
многоцентровом исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ было установлено, что, несмотря на
титрование доз b-блокаторов, частота приступов
стенокардии остается на неприемлемом уровне (в среднем 9,6 в неделю) [7]. Эти
исследования свидетельствуют не только о низкой клинической эффективности
классических антиангинальных препаратов, но и об отсутствии у них значимого
позитивного влияния на прогноз.
В многоцентровом исследовании «EURO HEART SURVEY of stable angina» изучали
частоту и причины неназначения b-блокаторов [8].
Показано, что до визита к кардиологу b-блокаторы были
назначены только 37% больных стабильной стенокардией напряжения, а после
консультации кардиолога – 67%. Абсолютные противопоказания к их применению
выявлены у 24%, а относительные – у 46% пациентов. Основными причинами
неназначения этого класса препаратов были сопутствующие диффузные заболевания
органов дыхания, артериальная гипотония, облитерирующий эндартериит нижних
конечностей, сексуальная дисфункция, сахарный диабет, непереносимость
препаратов, нежелательные эффекты и побочные явления. Но даже те пациенты,
которые принимали b-блокаторы, получали их в
неадекватных дозах. Так, метопролол применяли в средней суточной дозе,
составлявшей 37%, а атенолол и бисопролол – 50% от рекомендуемой дозы. Причем
несоответствие общепринятым стандартам было обусловлено главным образом наличием
сопутствующих заболеваний и боязнью побочных явлений. Именно поэтому большой
проблемой является проведение антиангинальной терапии у отдельных групп
пациентов (при сопутствующей бронхиальной астме, хронической обструктивной
болезни легких, периферической вазоконстрикции, нарушении контрактильной функции
миокарда, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, нарушении толерантности к
глюкозе, эректильной дисфункции, сопутствующей артериальной гипотонии др.).
В связи с этим представляется интересным клинический разбор довольно
характерного случая из практики, имевшего место в клинической больнице Москвы.
Мужчина 57 лет поступил в стационар с жалобами на сжимающие, давящие
боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке,
длительностью 5–7 мин, купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина,
одышку в покое с затрудненным выдохом, сердцебиение, слабость.
При сборе анамнеза заболевания отмечено, что первым проявлением болезни у
него стал острый ИМ, который он перенес в 2000 г. без предшествующей
стенокардии. С этого времени его беспокоят сжимающие, давящие боли за грудиной,
возникающие при ходьбе, подъеме по лестнице (5–6 приступов в неделю).
Длительность ангинозных приступов обычно составляет несколько минут, а
купируются они покоем и/или сублингвальным приемом нитроглицерина.
По назначению врача пациент регулярно принимал b-блокаторы
(метопролол по 25 мг 2 раза в день), нитраты длительного действия (кардикет по
20 мг 2 раза в день – утром и в обед), аспирин (125 мг вечером после еды). Прием
нитратов короткого действия обычно сопровождается выраженной головной болью, а
прием антагонистов кальция – артериальной гипотонией.
Пациент курит на протяжении 32 лет (10–15 сигарет в день). В 2002 г. у него
был диагностирован хронический обструктивный бронхит с регулярными обострениями
в осенне-весенний период. В 2006 г. во время очередного сезонного обострения
впервые отметил появление приступов удушья, возникших на фоне выраженной одышки
с затрудненным выдохом. После обращения в поликлинику по месту жительства
больному был установлен диагноз: «инфекционно-аллергическая бронхиальная астма».
При госпитализации обращала на себя внимание бочкообразная грудная клетка с
расширенными межреберными промежутками. Во время физикального обследования над
легким выявлен коробочный звук, а в межлопаточном пространстве на выдохе на фоне
жесткого дыхания – дискантовые и басовые хрипы. Тоны сердца приглушены, шумов
нет, артериальное давление (АД) 120/60 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий,
безболезненный, печень у края реберной дуги.
На электрокардиограмме (ЭКГ) в момент госпитализации отмечен синусовый ритм,
92 уд/мин с выраженным отклонением электрической оси вправо. Во II и III
стандартных отведениях выявлен зубец «P-pulmonale», в правых грудных отведениях
– патологический зубец QS, а в левых грудных – глубокий зубец S. На
рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции отмечены раширение и тяжистость
корней, признаки диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких. При оценке границ
сердца отмечено выбухание первой дуги по правому контуру (правое предсердие), а
также второй дуги по левому контуру (конус легочной артерии), свидетельствующее
о гемодинамической перегрузке правых отделов сердца.
При эхокардиографии (ЭхоКГ) была выявлена дилатация правых отделов сердца, а
при допплер-ЭхоКГ – диастолическая дисфункция левого желудочка II типа
(псевдонормализация трансмитрального кровотока).
При пневмотахометрии, проведенной при поступлении в стационар, отмечено
выраженное нарушение функции внешнего дыхания, что проявлялось снижением
жизненной емкости легких (ЖЕЛ) – 31% от должной величины (норма более 80%) и
объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 23% (норма более
80%), свидетельствующих о выраженной бронхиальной обструкции. Индекс Тиффно,
представляющий собой соотношение ОФВ1 и общей ЖЕЛ, отражающий степень
бронхиальной обструкции, был также существенно снижен – 58,8% (норма более 75%).
С целью оценки коронарного резерва и толерантности к дозированной физической
нагрузке пациенту был проведен тредмил-тест. Однако он был прекращен уже на
первой ступени нагрузки (продолжительность нагрузки – 124 с) из-за выраженной
одышки с затрудненным выдохом и удушья, развившихся на фоне бронхиальной
обструкции.
Пациенту был проведен комплекс лабораторных исследований, при этом была
выявлена умеренно выраженная дислипидемия.
По результатам клинико-лабораторного обследования больному был поставлен
диагноз: «ИБС, стабильная стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный
кардиосклероз, нарушение кровообращения I стадии, ХСН II ФК по NYHA,
бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, хроническое легочное сердце
в стадии компенсации, дыхательная недостаточность 2-й степени по обструктивному
типу» и проведена коррекция терапии:
1. Отменен метопролол и нитросорбид.
2. Назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприл в
дозе 2 мг/сут (с последующим увеличением дозы через 2 нед до 4 мг/сут).
3. Назначен препарат с брадикардитическим эффектом – ивабрадин (5 мг 2 раза в
день).
4. Назначен аторвастатин в дозе 20 мг/сут.
5. Продолжена терапия аспирином 100 мг 1 раз в день, вечером после еды.
6. Ингаляционные бронхолитики лишь по необходимости.
Через 21 день пациент был выписан из стационара с выраженным улучшением
самочувствия и общего состояния. Количество приступов стенокардии снизилось до
2–3 в неделю. Уменьшилась выраженность экспираторной одышки при физической
нагрузке. Число дыхательных движений в покое снизилось до 16 в 1 мин. При
аускультации легких в межлопаточном пространстве отмечены лишь единичные
дискантовые хрипы на выдохе; АД 120/75 мм рт. ст., ЧСС 68 уд/мин. Пациенту было
рекомендовано продолжить проводимую терапию, увеличить дозу ивабрадина до 7,5 мг
2 раза в сутки.
Через 3 мес после госпитализации состоялся плановый визит пациента в
консультативно-поликлиническое отделение больницы, во время которого отмечено
значительное улучшение самочувствия. Приступов стенокардии в течение последнего
месяца лечения не зафиксировано, экспираторная одышка при физической нагрузке не
беспокоит; число дыхательных движений 16 в 1 мин. При аускультации – дыхание
везикулярное, с жестким оттенком. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
ЧСС 55 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. При повторном ЭхоКГ-исследовании отмечена
тенденция к уменьшению конечно-систолического объема и возрастанию фракции
выброса левого желудочка, а также регрессирование его диастолической дисфункции.
При оценке параметров функции внешнего дыхания через 3 мес терапии отмечено
возрастание ЖЕЛ с 31 до 72% (норма более 80%), а односекундной форсированной ЖЕЛ
с 23 до 69% (норма более 75%) от должной величины. При проведении повторного
тредмил-теста отмечено увеличение продолжительности нагрузки почти в 2 раза (239
с), при этом причиной прекращения теста была не коронарная недостаточность, а
усталость. Было рекомендовано проводимую терапию продолжить.
Через 6 мес после госпитализации пациент был приглашен для очередного
клинико-функционального обследования, в процессе которого отмечена дальнейшая
положительная динамика клинического состояния – за последних 3 мес отмечено лишь
2 приступа стенокардии, возникших при интенсивной физической нагрузке. При
оценке функции внешнего дыхания отмечена стабилизация основных ее параметров
(рис. 1, 2). Во время проведения повторного тредмил-теста зафиксировано
существенное возрастание толерантности к физической нагрузке (увеличение
продолжительности физической нагрузки со 124 до 250 с (рис. 3). При ЭхоКГ
отмечены дальнейший регресс диастолической дисфункции и тенденция к уменьшению
объемных показателей левого желудочка.
Обсуждение
Пациенту с ИБС, стабильной стенокардией напряжения и сопутствующей
бронхиальной астмой до поступления в стационар была назначена неадекватная
терапия:
1. В соответствии с современными рекомендациями b-блокаторы
при ИБС в сочетании с бронхиальной астмой противопоказаны.
2. Антиангинальная терапия была неэффективной (6 приступов стенокардии в
неделю) из-за развившейся толерантности к нитратам в связи с многолетним
постоянным их приемом, а также из-за синусовой тахикардии (90–92 уд/мин),
сопровождающейся повышенной потребностью миокарда в кислороде.
3. Не проводилось лечение ИАПФ, снижающими смертность и частоту
сердечно-сосудистых осложнений при стабильной стенокардии.
4. Не проводилась терапия гиполипидемическими средствами, включенными в
стандарты лечения ИБС.
5. Не назначен инновационный препарат с брадикардитическим эффектом –
ивабрадин, рекомендованный Европейской ассоциацией кардиологов для лечения ИБС
при противопоказаниях к b-блокаторам, их
непереносимости или побочных эффектах.
Ивабрадин (препарат Кораксан) имеет принципиально новый механизм действия.
Проникая в поры f-каналов синусового узла, он специфически связывается с этими
каналами и подавляет ионные f-токи, направленные внутрь синусового узла [9]. В
отличие от b-блокаторов действие этого препарата
направлено исключительно на снижение ЧСС и не сопровождается угнетением
сократимости, проводимости и автоматизма миокарда. Урежая ЧСС, ивабрадин, с
одной стороны, снижает потребность миокарда в кислороде, а с другой – удлиняя
продолжительность диастолы, повышает сниженный при ИБС коронарный кровоток и
устраняет диастолическую дисфункцию миокарда. Как следствие, оптимизируя
соотношение между поступлением кислорода к миокарду и потребностью в нем, этот
инновационный препарат предупреждает развитие ишемии миокарда (рис. 4).
К преимуществам применения ивабрадина у больных стабильной стенокардией
относятся доказанный в многочисленных исследованиях антиангинальный и
антиишемический эффект, отсутствие отрицательного инотропного действия и влияния
на АД, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, отсутствие
артериальной вазоконстрикции и синдрома рикошета, хорошая переносимость. Именно
поэтому ивабрадин может использоваться в качестве альтернативы у пациентов с
противопоказаниями к b-блокаторам или при их
непереносимости.
Результаты исследования Borer, включавшего 360 пациентов со стабильной
стенокардией, стали первым клиническим подтверждением высокой антиишемической и
антиангинальной эффективности ивабрадина в сравнении с плацебо [10]. Это
исследование также продемонстрировало хорошую клиническую переносимость
ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией.
В исследовании INITIATIVE участвовали 939 пациентов с документально
подтвержденной стабильной стенокардией, получены убедительные доказательства
антиишемической и антиангинальной эффективности ивабрадина по сравнению с
b-блокатором (рис. 5, 6), а результаты исследования
Ruzyllo, в котором сравнивали эффективность ивабрадина и амлодипина при лечении
1135 пациентов со стабильной стенокардией, убедительно подтвердили более высокую
антиишемическую и антиангинальную эффективность ивабрадина в сравнении с
антагонистами кальция (рис. 7, 8) [11, 12].
Достоверные результаты этих сравнительных исследований были подкреплены
12-месячным исследованием, продемонстрировавшим, что эффективность,
переносимость и клинические преимущества ивабрадина у пациентов со стабильной
стенокардией сохраняются при долговременной терапии [13]. Эффективность и
переносимость ивабрадина оценивали и с участием других крупных и
репрезентативных популяций пациентов со стабильной стенокардией. Результаты
свидетельствуют, что выраженного клинического эффекта при лечении стенокардии
можно достичь без тех ограничений и недостатков, которые сопряжены с терапией
общепринятыми антиангинальными препаратами.
Литература
1. Россия в цифрах. Федеральная служба государственной статистики. 2006.
2. Sigh BN. Morbidity and mortality in cardiovascular disorders: impact of
reduced heart rate. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001; 6: 313–31.
3. Wilhelmsen L, Berlund G, Elmfeldt D et al. The multifactor primary prevention
trial in Geteborg, Sweden. Eur Heart J 1986; 7: 279–88.
4. Шальнова С.В., Деев А.Д., Оганов Р.Г. и др. Частота пульса и смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты
эпидемиологического исследования. Кардиология. 2005; 10: 45–50.
5. Von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burden: total
ischemic burden bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing
bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators. J Am Coll Cardiol 1995; 25
(1): 231–8.
6. Eastaugh JL, Calvert MJ, Freemantle N. Highlighting the need for better
patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment
Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Fam Pract 2005; 22 (1): 43–50.
7. Оганов Р.Г., Глезер М.Г., Деев А.Д. Результаты Российского исследования
ПАРАЛЛЕЛЬ: Программа по выявлению пациентов с неэффективной терапией
beta-адреноблокаторами и сравнительной оценке эффективности добавления к терапии
триметазидина МВ или изосорбида динитрата при стабильной стенокардии.
Кардиология. 2007; 3.
8. Daly CA, De Stavola B, Sendon JL et al. Euro Heart Survey Investigators.
Predicting prognosis in stable angina—results from the Euro heart survey of
stable angina: prospective observational study. BMJ 2006; 332 (7536): 262–7.
9. Zagotta WN, Olivier NB, black KD et al. Structural basis for modulation and
agonist specificity of HCN pacemaker channels. Nature 2003; 425: 200–5.
10. Borer JD, Fox K, Jaillon P et al. Antianginal and anti-ischemic effects of
ivabradine, an lf inhibitor in stable angina. Circulation 2003; 107: 817–23.
11. Tardif J Ford I, Tendera M et al. On behalf of the INITIATIVE study
investigators group. Antianginal and anti-ischemic effects of the lf current
inhibitor ivabradine compared to athenolol as monotherapies in patients with
chronic stable angina. Eur Heart J 2003; 24: Abstract 186.23.
12. Ruzyllo W, Ford I, Tendera M et al. Antianginal and anti-ischemic effects of
the lf current inhibitor ivabradine compared to amlodipine as monotherapy in
patients with chronic stable angina: A 3-month randomized, controlled,
double-blind, multi-center trial. Eur Heart J 2004; 25: Abstract 878.
13. Lopez-Bescos L. Long-term safety and antianginal efficacy of the If current
inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina. Eur Heart 2004; 25:
Abstract 876.
/media/consilium/07_05/110.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2007 19:31:58 MSD
