Лечение хобл и бронхиальной астмы рекомендации

 Оглавление:

• Эпидемиология
• Клиническая картина ХОБЛ
• Принципы диагностики
• Современная классификация
• Лечение
• Обострения ХОБЛ
• Реабилитация

1. Методология
2. Определение ХОБЛ и эпидемиология

Определение

ХОБЛ – заболевание, вызванное хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов, характеризующееся прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока.

Объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.

Хронический бронхит — кашель с мокротой не менее 3-х месяцев в течение 2-х лет.

Эмфизема —  постоянное расширение дыхательных путей ниже терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

ХОБЛ не включает бронхиальную астму, муковисцидоз, бронхоэктатическую болезнь, облитерирующий бронхиолит.

Эпидемиология

Распространенность

• ХОБЛ II стадии и выше у лиц старше 40 лет – 10.1±4.8%: 11.8±7.9% (муж); 8.5±5.8% (жен) (BOLD)
• Жители Самарской области 30 лет и старше – 14.5%: 18.7% (муж); 11.2% (жен)
• Жители Иркутска старше 18 лет – 3.1 %; сельчане – 6.6 %.
• Мужчины от 50 до 69 лет – 10.1% (город); 22.6% (село).
• Мужчины старше 70 лет — каждый второй.

Летальность

Основные причины смерти — дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

3. Клиническая картина ХОБЛ

• ХОБЛ развивается медленно и прогрессирует постепенно.
• Субклиническое начало — долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений.
• Дебют с неспецифическими симптомами: утренний кашель, часто с мокротой и/или одышка, в холодное время — «частые простуды».
• В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, по мере прогрессирования усиливается вплоть до возникновения в покое.
• Течение ХОБЛ — чередование стабильной фазы и обострения заболевания.
• Стабильное состояние — выраженность симптомов существенно не меняется неделями или месяцами.
• Обострение – ухудшение состояния с нарастанием интенсивности симптомов и функциональных расстройств не менее 2-3 дней.
• Обострение: усиление одышки с усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастание интенсивности кашля, изменяется мокрота.
• Снижение переносимости физических нагрузок из-за дисфункции скелетных мышц.
• Более выраженный атеросклероз и остеопороз.
• Частое развитие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит.
• Полицитемический синдром или анемия (10 – 20 %).
• Снижение памяти, депрессия, «страхи» и нарушение сна.

Фенотипы ХОБЛ:

• Преимущественно бронхитический — преобладание признаков бронхита (кашель, мокрота), эмфизема не выражена.
• Преимущественно эмфизематозный — одышка преобладает над кашлем.
• Смешанный.
• Оverlap — сочетание ХОБЛ и БА у курящих астматиков.
• С частыми обострениями – за год более 2 или более одного обострения с госпитализацией.

Гендерные различие в клинике ХОБЛ:

— женщины — более выраженная гиперреактивность дыхательных путей, с более интенсивной одышкой при той же степени обструкции; чаще обострения.

— мужчины – ниже оксигенация при тех же функциональных показателях; больший эффект физических тренировок.

4. Принципы диагностики

• Диагноз ХОБЛ предполагается у всех пациентов с кашлем, мокротой или одышкой и наличием факторов риска: активного и пассивного курения, профессиональных ингаляционных воздействий.
• Отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ.
• Диагноз ХОБЛ всегда подтверждается данными спирометрии: постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

Направления диагностики:

— выявление факторов риска,

— объективизация симптомов обструкции,

— мониторинг респираторной функции лёгких.

Физикальные признаки гиперинфляции: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости, выдох через плотно сомкнутые или сложенные трубочкой губы, сухие свистящие хрипы, коробочный перкуторный звук.

Лабораторные методы: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ, повышение гемоглобина и гематокрита), цитология мокроты, альфа-1-антитрипсин (молодые пациенты).

Рентгенография органов грудной клетки — для исключения других заболеваний с аналогичными симптомами. Признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы, изменение переднезаднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.

5. Функциональные тесты диагностики и мониторирования течения ХОБЛ

Спирометрия — основной метод диагностики, на показателях базируется классификация ХОБЛ.  

Спирометрические проявления ХОБЛ:

• Экспираторное ограничение воздушного потока.
• Для определения степени обратимости бронхиальной обструкции проводится бронходилатационный тест и пробы с ингаляционными бронходилататорами.
• Положительный бронходилатационный тест — коэффициент бронходилатации (КБД) более 12%, а абсолютный прирост 200 мл и более.
• Зависимость от антропометрических параметров, у крупных людей показатели снижаются относительно исходных, но могут оставаться в пределах популяционной нормы.
• Изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 у здоровых клинически значимы, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель — 12%.
• Повышение скорости снижения легочной функции более 40 мл/год не обязательный признак ХОБЛ.

6. Дифференциальный диагноз ХОБЛ

• Бронхоэктатическая болезнь: обильная гнойная мокрота, частые рецидивы инфекции, бронхоэктазы на КТ.
• Туберкулёз: Специфическая рентгенологическая и микробиологическая картина.
• Облитерирующий бронхиолит: не курящие, молодой возраст, ревматоидный артрит, специфическая КТ-картина.
• Диффузный панбронхиолит: не курящие, частые хронические синуситы, характерная КТ- картина.
• Застойная СН: кардиологический анамнез, расширение тени сердца.

7. Современная классификация ХОБЛ. Комплексная оценка тяжести течения заболевания.

• В 2011 году отказались от термина «стадии ХОБЛ», поскольку не существует доказательств их существования.
• Значения ОФВ1 отражают степень ограничения скорости воздушного потока: от легкой I до крайне тяжелой – IV.
• Опросник Госпиталя Святого Георгия (SGRQ) — «золотой» стандарт оценки влияния симптомов на качество жизни, но в клинической практике чаще применяют оценочный тест CAT и опросник CCQ.
• Классификация GOLD от 2011 года — интегральная оценка тяжести больных ХОБЛ в зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости (спирометрия), числа обострений за год, одышки (mMRC)
• Обострение с госпитализацией – группа высокого риска (GOLD 2013).

Классификация ХОБЛ (GOLD 2011)

Диагноз (формула):

Хроническая обструктивная болезнь лёгких/ Фенотип/ Степень бронхиальной обструкции (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) / Клиническая симптоматика: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1)/ Частота обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)/ Сопутствующих заболеваний.

8. Терапия ХОБЛ стабильного течения

Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания.

Основные направления лечения:

1. Нефармакологическое воздействие

— Снижение влияния факторов риска (отказ от курения, физическая активность, вакцинация от гриппа и пневмококка)

— Образовательные программы.

2. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

Выбор обусловлен выраженностью клинических симптомов, постбронходилататорной ОФВ1 и частотой обострений ХОБЛ.

Основные классы препаратов

Бронходилататоры:

• Приём по потребности или систематически
• Ингаляционные препараты предпочтительнее
• Преимущество за пролонгированными: тиотропия бромид (24 часа), формотерол и салметерол, индакатерол (ультрадлительный)
• Комбинации длительно действующих более эффективны при меньшей выраженности побочного действия

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС):

• Уменьшают клинические проявления ХОБЛ и частоту обострений
• Не влияют на ОФВ1 и общую смертность

Комбинации иГКС с длительнодействующими бронходилататорами:

• Повышают риск развития пневмонии, но не имеют других побочных явлений

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (рофлумиласт):

• Снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений при тяжелом бронхитическом варианте ХОБЛ

Метилксантины (теофиллин):

• Умеренный бронхолитический эффект
• В низких дозах уменьшает число обострений без увеличения постбронходилатационной функции легких.

Антиоксиданты:

• Могут быть полезны при рецидивирующих обострениях (N-ацетилцистеин)
• Могут уменьшить число обострений при отказе от ингаляционных ГКС (карбоцистеин, N-ацетилцистеин)

Схемы терапии

Группа А

• Препараты выбора: КДАХ «по требованию»; КДБА «по требованию»
• Альтернатива: ДДАХ; ДДБА; КДБА + КДБА
• Другое: теофиллин

Группа В

• Препараты выбора: ДДАХ; ДДБА
• Альтернатива: ДДАХ + ДДБА
• Другое: КДАХ и/или КДБА; теофиллин

Группа С

• Препараты выбора: ДДБА/ИГКС; ДДАХ
• Альтернатива: ДДАХ + ФДЭ-4; ДДБА
• Другое: КДАХ и/или КДБА; теофиллин

Группа D

• Препараты выбора: ДДБА/ИГКС; ДДБА/ИГКС + ДДАХ; ДДАХ
• Альтернатива: ДДБА/ИГКС + ДДАХ; ДДБА/ИГКС + ФДЭ-4; ДДАХ + ДДБА; ДДАХ + ФДЭ-4
• Другое: Антиоксиданты; КДАХ и/или КДБА; теофиллин

Сокращения:

КДАХ – короткодействующие антихолинергики;

ДДАХ – длительно действующие антихолинергики;

КДБА – короткодействующие β2-агонисты;

ДДБА – длительно действующие β2-агонисты;

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды;

Длительная кислородотерапия (ДКТ)

• Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) – осложнение ХОБЛ
• Используется при исчерпании возможностей медикаментозной терапии
• Задача — достижение РаО2> 60 мм рт.ст. и SaO2> 90%
• Параметры газообмена для назначения ДКТ определяются вне обострения при стабильном состоянии ХОБЛ
• Признаки легочного сердца требуют раннего назначения ДКТ
• При хронической гипоксемии использование кислорода должно быть постоянным и длительным
• Не менее 15 часов в сутки
• Максимальные перерывы между сеансами не более 2-х часов
• Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О2 1-2 литра/мин, тяжелым — 4-5 л/мин
• Способна снизить летальность
• Используют автономные источники и концентраторы кислорода

Не показана:

• При продолжении курения
• Не получающим адекватной медикаментозной терапии
• При отсутствии мотивации

Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ)

Метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии.

• Показания к ДДВЛ:

— Симптомы дыхательной недостаточности

— Наличие одного признака:

• PaCO2 >55 мм рт.ст.;
• PaCO2 50-54 мм рт.ст. в сочетании с эпизодами ночных десатураций SрO2<88% более 5 мин при кислородотерапии или при двух и более госпитализациях за год
• Респираторная поддержка длительная, постоянная, в домашних условиях, как правило, портативными респираторами.
• Параметры вентиляции обычно подбирают в стационаре с последующим амбулаторным контролем.
• Критерии дозирования кислорода аналогичны длительной кислородотерапии РаО2 >60 мм рт.ст. и SaO2 >90%.

• Противопоказания к ДДВЛ:

— Расстройства глотания;

— Тяжёлые когнитивные расстройства или ажитация;

— Отсутствие мотивации и неадекватный комплайенс;

— Потребность в респираторной поддержке в течении 24 часов за сутки;

— Невозможность амбулаторного медицинского контроля процесса

Хирургическое лечение ХОБЛ:

• Операция уменьшения объёма лёгкого (ОУОЛ) у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
• Трансплантация лёгкого при критериях включения в «лист ожидания»: OФВ1<25%, РаО22 >50 мм рт.ст., лёгочная гипертензия Рра > 40 мм рт.ст.

9. Обострение ХОБЛ

Характеризующееся ухудшением респираторных симптомов острое событие, приводящее к изменению терапии.

• Причины обострений:

— бактериальные инфекции (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa и грамотрицательные энтеробактерии);

— вирусные респираторные инфекции (риновирусы);

— атмосферные поллютанты;

— причина неизвестна в 20-30% случаев.

• Классификация по степени тяжести:

Лёгкая – пациент сам способен подобрать адекватную терапию

Средняя – терапию должен подобрать врач

Тяжёлая – явное и/или быстрое ухудшение, требующее госпитализации 

Дифференциальный диагноз: пневмония, ТЭЛА, застойная СН, аритмии, пневмоторакс, плеврит.

1. Терапия обострения ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры:

• Быстро действующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) или быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум)
• Эффективность одинакова, сальбутамол и фенотерол быстрее начинают действовать, тогда как ипратропиум лучше переносится.
• Оптимально использовать комбинированные препараты

Глюкокортикостероиды:

• Обычно 5-14 дней преднизолона 30-40 мг/сут орально
• Более безопасны ингаляционные, особенно небулизированные ГКС

Антибактериальная терапия:

• При тяжёлых обострениях бактериальной природы (СРБ ≥ 10-15 мг/л — признак бактериальной инфекции)
• При тяжелом обострении, требующем инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
• При легких и среднетяжелых обострениях без факторов риска рекомендуются амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины (цефиксим и др.)
• Препарат выбора при тяжёлом обострении с факторами риска — амоксиклав либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
• При высоком риске инфекции aeruginosa — ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Кислородотерапия:

Цель — достижение РаО2 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.

Неинвазивная вентиляция легких:

• При симптомах и признаках ОДН: выраженная одышка в покое, ЧДД >24/мин, форсированное дыхание
• При наличии признаков нарушения газообмена: РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

Противопоказания:

• Остановка дыхания
• Нестабильная гемодинамика
• Нарушения глотания
• Избыточная бронхиальная секреция
• Признаки нарушения сознания
• Неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

Инвазивная респираторная поддержка (ИВЛ):

При отсутствии улучшения на фоне консервативной терапии тяжелого состояния.

Абсолютные показания:

1) остановка дыхания

2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома)

3) нестабильная гемодинамика (САД< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин)

4) утомление дыхательной мускулатуры

Относительные показания:  

1) ЧД> 35/мин

2) рН артериальной крови < 7.25

3) РаО2

Мобилизация и удаление бронхиального секрета:

• Терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин)
• Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких
• Высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки с помощью надувного жилета, подключённого к воздушному компрессору.

2. ХОБЛ и сопутствующие заболевания

Частота сопутствующих ХОБЛ заболеваний:

• Инфекция нижних дыхательных путей 67-72%
• Сердечно-сосудистые 42%
• Депрессия 35-42%
• Импотенция 37-43%
• Катаракта 31-32%
• Остеопороз 28-34%
• Синдром ночного апноэ 17-26%

Основные причины смерти при ХОБЛ:

• Легочная патология 35%
• Сердечно-сосудистая патология 27%
• Рак легкого 21%
• Другие заболевания 10%
• Неизвестна причина 7%

12. Реабилитация и обучение пациентов

Легочная реабилитация – комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая физические тренировки, психосоциальную поддержку, коррекцию нутритивного статуса и обучение.

• Курс реабилитации 6 – 12 недель, не менее 12 занятий 2 раза в неделю, длительностью не менее 30 минут. Амбулаторно и стационарно, под контролем медперсонала и самостоятельно.
• В начале упражнения проводят под контролем показателей сатурацит крови кислородом, частоты дыхания, пульса, АД, желателен ЭКГ-мониторинг.
• Во время физкультуры возможна кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ.
• Индивидуальна программа физических тренировок для каждого пациента.
• Выполнение упражнений необходимо сочетать с дыхательной гимнастикой.
• Дыхательная гимнастика должна включать тренировки респираторной мускулатуры на специальных тренажерах.
• Сочетание упражнений на силу и выносливость.
• Групповое обучение пациентов менее эффективно, не снижает частоту обострений, но меняет степень их тяжести.
• Мероприятия по изменению поведения пациентов с помощью обучения навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении ХОБЛ и методикам их коррекции.
• При ограниченных ресурсах комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками.

Скачать рекомендации