Кортикостероидная терапия в бронхиальной астме

Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы

1. Необходимость и обоснованность глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.

2. Показания для использования таблетированных и в/в стероидов.

3. Показания и необходимость использования ингаляционных стероидных препаратов.

Занятие, посвященное глюкокортикостероидам является наиболее трудным во всем курсе астма-школы. Всегда возникает много вопросов по обсуждаемой теме у больных, и это понятно, т.к. даже слово гормоны порождает страх у пациентов бронхиальной астмой. Поэтому, начиная занятие по терапии бронхиальной астмы стероидами, напомните больным, что в основе терапии бронхиальной астмы лежит воспаление. Используйте плакат 1-го занятия. Еще раз покажите, что происходит с бронхами во время приступов удушья. В основе бронхиальной астмы лежит сужение бронхов вследствие спазма, отека и отделения слизи. Наконец, напомните, что долгосрочный прогноз при бронхиальной астме в целом благоприятный, поскольку это заболевание как таковое не ведет к развитию эмфиземы легких или хронической деструкции легочной ткани.

Поэтому, глюкокортикостероиды являются важным средством лечения бронхиальной астмы, так как обладают мощным противовоспалительным эффектом. В настоящее время рекомендуют использовать ГКС ингаляционно уже на ранних стадиях заболевания, т.к. на поздних стадиях несмотря на высокие дозы препаратов иногда не удается достичь желаемого эффекта. Причиной этому является гипертрофия стенки бронхов на более поздних стадиях течения бронхиальной астмы. Следовательно, целью лечения является предупреждение развития этих процессов путем длительного и эффективного снижения интенсивности воспаления в бронхах.

Страх перед приемом стероидных препаратов связан с тем, что длительное применение системных стероидов чревато серьезными осложнениями. Однако, в некоторых случаях бронхиальной астмы состояние может быть настолько тяжелым, что у врача не остается другого выхода кроме как начать терапию стероидными препаратами. Причем важно заметить, что тяжесть состояния определяет не пациент, а лечащий врач. При обострении бронхиальной астмы, курс приема системных стероидов не должен превышать 7-10 дней при постоянном уменьшении дозы. В первые 2-3 дня принимается максимальная доза препарата, что дает возможность уже с 3-4 дня сокращать дозировку. Обычно этого курса бывает вполне достаточно. После непродолжительного курса лечения стероидами в виде таблеток, необходимо продолжить применение стероидов в виде аэрозоля. Последний воздействует на стенки бронхов, не проникая в кровоток.

На занятии покажите больным ингаляционные стероидные препараты: бекотид, бекломет, ингакорт. Объясните, что эти препараты не купируют приступ удушья как ингаляционный симпатомиметик (беротек). Еще раз обратите внимание аудитории, что ингаляционные стероиды можно применять как для купирования обострения так и в качестве профилактического средства. Сочетание ингаляционного стероидного препарата и симпатомиметика является идеальным для большинства больных бронхиальной астмой. Отдельно разберите вопрос о назначении в/в гормональных препаратов, т.к. многие больные ошибочно думают, что назначение этих форм наиболее безопасно. Не рекомендуйте больным использование пролонгированных стероидных препаратов.

Если в группе есть больные, постоянно принимающие пероральные стероиды, но не использующие ингаляционные препараты, назначьте им индивидуальную консультацию и постарайтесь решить вопрос о дозировке.

Учитывая большой объем информации, желательно вместо одного занятия по этой теме провести два. На первом занятии основной упор сделайте на механизме действия стероидов, а на втором – на базисной противоастматической терапии ингаляционными стероидами.

Вопросы по теме:

1. Что происходит в бронхах при приступе бронхиальной астме?

2. На каких стадиях заболевания следует начать прием стероидов?

3. Опасно ли использование таблетированных гормонов?

4. Как правильно использовать ингаляционные стероиды?

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 187 | Нарушение авторских прав

Использованные источники: medlec.org

Иммунитет.инфо

При среднетяжелой форме бронхиальной астмы кортикостероиды применяют ингаляционно, при астматическом статусе и длительном бронхоспазме кортикостероиды назначают внутрь и внутривенно.

Они не расширяют бронхи, повышают реактивность бета-адренорецепторов и ингибируют фосфолипазу A2, что ведет к угнетению выработки простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов.

Показаниями к применению кортикостероидов служат астматический статус, тяжелые приступы и длительное течение бронхиальной астмы, а также случаи, когда бронходилататоры неэффективны.

Кортикостероиды назначают в дозах:

· преднизон — внутрь 40—60 мг 1 раз в сутки взрослым и 1—2 мг/кг/сутки детям на протяжении 3—7 суток;

· гидрокортизон — внутривенно 200 мг каждые 4—6 ч взрослым и 4—6 мг/кг детям;

· метилпреднизолон внутривенно 40—80 мг каждые 6—8 ч взрослым и 1 мг/кг детям;

Дозу кортикостероидов можно увеличить, если улучшение не наступает в течение суток после начала лечения. При достижении высоких доз (для метилпреднизолона максимальная доза у взрослых составляет 250 мг в/в каждые 6 часов), лечение проводят под контролем основных физиологических показателей.

Ингаляционные кортикостероиды не всасываются в бронхах, поэтому они не обладают системным действием.

При медикаментозном лечении бронхиальной астмы они применяются в сочетании с бронходилататорами или самостоятельно при ее длительном течении.

При среднетяжелом течении бронхиальной астмы беклометазон и триамцинолон назначают 2 раза в сутки по 2—4 вдоха, флунизолид — 2 вдоха 2 раза в сутки.

При тяжелой бронхиальной астме беклометазон и триамцинолон назначают 4 раза в сутки по 4 вдоха, флунизолид — 2 раза в сутки по 4 вдоха, а в особо тяжелых случаях с ночными приступами дозу повышают до 4—6 вдохов 2—4 раза в сутки.

Рот и горло необходимо полоскать водой после каждой ингаляции во избежание кандидоза рта и першения в горле.

Для поддерживающего лечения легкой формы бронхиальной астмы применяют ингаляционные кортикостероиды в низких дозах в сочетании с ингаляционными бета2-адреностимуляторами, что позволяет уменьшить дозы последних.

Побочные действия ингаляционных кортикостероидов: першение в горле, кандидоз рта, охриплость, исчезающие при снижении дозы и после отмены препаратов. Местные побочные действия уменьшает использование буферных насадок.

Системные кортикостероиды угнетают функцию надпочечников, поэтому их назначают через день. При необходимости применения кортикостероидов ежедневно, их назначают в 1 раз в сутки.

После длительного лечения дозу препаратов снижают постепенно.

Использованные источники: immunitet.info

КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Широкий круг осложнений КС-терапии, возможность формирования гормонозависимости, существенно ухудшающей прогноз заболевания, являются основанием для ограничения показаний к использованию пероральных КС в лечении у детей. В то же время разработан целый ряд ингаляционных препаратов КС, что позволяет широко использовать их в лечении БА.

Опыт работы ведущих аллергоцентров свидетельствует о возможности минимального использования пероральных и инъекционных КС в терапии при бронхиальной астме в условиях адекватной этиологической диагностики, проведения комплекса этиотропной терапии и специализированного диспансерного наблюдения. Единственным абсолютным показанием для использования КС является астматический статус.

Относительным показанием для назначения КС-терапии является непрерывно-рецидивирующее течение тяжелой бронхиальной астмы при неэффективности остальных методов лечения и невозможности получения элиминационного эффекта в условиях специализированного отделения.

Уменьшение дозы и отмена КС больному БА возможны только при соблюдении режима аллергенного щажения. У многих больных при отмене КС используется этап перехода с парентерального (при астматическом статусе) и энтерального способа введения на ингаляционный. Снижение дозы проводится на фоне мероприятий, стимулирующих функцию коры надпочечников. С этой целью используются курсы лечения глицирамом, этимизолом, большими дозами витаминов С, В5 и В6 и индуктотермия поясничной области. По мере восстановления чувствительности к бронхоспазмолитикам, определяемой с помощью фармакологических проб, переходят к плановому назначению эуфиллина в сочетании с ингаляционными адреномиметическими препаратами. У части больных удается полностью отказаться от КС-терапии на фоне ее замены профилактическими ингаляциями интала. Такая тактика позволяет практически полностью избежать формирования стойкой гормонозависимости у большинства больных.

Ингаляционные КС — в настоящее время наиболее эффективные противовоспалительные препараты для лечения БА. Исследования показали их эффективность, которая проявлялась в улучшении функции внешнего дыхания, снижении гиперчувствительности бронхов, уменьшении симптомов болезни, уменьшении частоты и тяжести обострении и улучшении качества жизни больных.

Основным правилом КС-терапии является применение препарата в минимальной эффективной дозе в течение возможно короткого периода времени, необходимого для достижения максимального симптоматического эффекта. Для лечения БА тяжелого течения необходимо назначение высоких доз ингаляционных КС на длительный период времени, что снизит потребность больных в таблетированных КС. Такая терапия оказывает значительно меньшее системное побочное действие. Дозу препаратов следует подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и может изменяться с течением времени у одного и того же больного. Для выбора оптимальной дозировки и режима приема, ингаляционных КС следует использовать показатели функции внешнего дыхания, ежедневный мониторинг пикфлоуметрии. Дозу КС всегда следует снижать постепенно.

Лечение ингаляционными КС следует начинать с максимальной дозы, которая в зависимости от возраста составляет 6—8 дозированных ингаляций бекотида или бекломета в сутки. Темп снижения числа ингаляций и длительность определяются индивидуально врачом-аллергологом, пульмонологом. В группе больных, получающих ингаляционную КС-терапию. даже при длительном ее использовании (до полугода), осложнений (признаки гиперкортицизма, грибковые поражения полости рта), как правило, не отмечается.

Использованные источники: vuzlit.ru

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Кортикостероидная терапия при бронхиальной астме у детей

Наблюдения последних десятилетий свидетельствует о том, что наряду с ростом распространенности бронхиальной астмы увеличивается частота тяжелых форм заболевания. Значительному числу больных детей в связи с тяжестью заболевания приходится назначать кортикостероидные гормоны. По сравнению с другими средствами, используемыми при лечении бронхиальной астмы, кортикостероидные гормоны обладают наибольшей способностью прерывать хронический аллергический воспалительный процесс и занимают ведущее место в лечении тяжелых форм заболевания у детей.

Большинство кортикостероидных препаратов хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. В крови кортикостероиды циркулируют в свободном и связанном состоянии. В норме 75% циркулирующего кортизола связаны с кортизолсвязывающим белком крови (транскортином), около 15% — с альбумином. Связанная фракция представляет собой депо, из которого кортикостероиды высвобождаются по мере уменьшения свободной фракции в плазме [Кудрин А.И., 1991].

Основными факторами, влияющими на количество свободных метаболически активных кортикостероидов, являются:

степень связывания их с белками плазмы;
скорость их метаболизма;
способность связываться со специфическими внутриклеточными рецепторами [Kaliner М.А., 1985].

Если природные кортикостероиды связываются с белком на 90%, то полусинтетические кортикостероиды — на 40-60%. Этим обусловлен длительный период полувыведения системных кортикостероидов, в связи, с чем увеличивается период их биологического действия и повышается биологическая активность. Кортикостероиды метаболизируются, в основном, в печени с образованием неактивных метаболитов. Природные препараты метаболизируются быстрее, чем полусинтетические, и имеют более короткий период полувыведения. Кортизон и преднизон вначале подвергаются пресистемному метаболизму, при котором происходит превращение их в активные метаболиты — гидрокортизон и преднизолон соответственно. Фторированные кортикостероиды (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) метаболизируются медленнее, и имеют в 2-3 раза больший период полувыведения (табл. 19-1).

Использованные источники: auno.kz

Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы

1. Необходимость и обоснованность глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.

2. Показания для использования таблетированных и в/в стероидов.

3. Показания и необходимость использования ингаляционных стероидных препаратов.

Вопросы по теме:

1. Что происходит в бронхах при приступе бронхиальной астме?

2. На каких стадиях заболевания следует начать прием стероидов?

3. Опасно ли использование таблетированных гормонов?

4. Как правильно использовать ингаляционные стероиды?

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 187 | Нарушение авторских прав

Использованные источники: medlec.org

загрузка…

Источник

Различная потребность в кортикостероидных препаратах, разная их эффективность при бронхиальной астме может быть обусловлена индивидуальными различиями кортикостероидной клеточной рецепции, определяющими степень клеточной чувствительности к этим гормонам. Низкое содержание клеточных кортикостероидных рецепторов может обусловливать сниженный, неполный эффект от применения общепринятых терапевтических доз кортикостероидных препаратов [Дрожжев М.Е., Каганов С.Ю. 1995; Kamada А.К. et al., 1994]. При этом нередко употребляется термин “кортикорезистентная” бронхиальная астма. Этот термин условен, поскольку использование кортикостероидных препаратов при бронхиальной астме в адекватных состоянию больного ребенка дозах всегда оказывает положительный эффект. Отсутствие клинического эффекта при достаточных дозах кортикостероидных препаратов ставит под сомнение диагноз бронхиальной астмы и диктует необходимость исключения других заболеваний симулирующих астматические приступы (дыхательный невроз, истерия, опухоль трахеи, инородное тело бронха и др.).

В последние десятилетия большое распространение при лечении бронхиальной астмы получили ингаляционные кортикостероидные препараты. В начале 70-х годов были синтезированы жирорастворимые кортикостероиды для местного применения аэрозольным путем, которые обладали высокой местной противовоспалительной активностью и низким системным действием. Эти препараты в настоящее время занимают ведущее место в терапии при бронхиальной астме, особенно при тяжелом ее течении.

Местное противовоспалительное действие ингаляционных кортикостероидов характеризуется целым рядом воздействий [Шмушкович Б.И., 1997], и проявляется в:

торможении синтеза или снижении lgE-зависимого выхода медиаторов воспаления из лейкоцитов;
снижении выживания эозинофилов и образования колоний гранулоцитов и макрофагов;
повышении активности нейтральной эндопептидазы — фермента, разрушающего медиаторы воспаления;
подавлении опосредованной моноцитами, эозинофильными катионными белками цитотоксичности и уменьшении их содержания в бронхоальвеолярном пространстве;
снижении проницаемости эпителия дыхательных путей и экссудации плазмы через эндотелиально-эпителиальный барьер;
снижении гиперреактивности бронхов;
торможении М-холинергической стимуляции за счет снижения количества и активности цГМФ.

В настоящее время около 3% лиц европейской популяции получают в связи с бронхиальной астмой ингаляционные кортикостероидные препараты и будут продолжать использовать их в течение целого ряда лет [Wong С.A. et al., 2000].

К препаратам класса ингаляционных кортикостероидов, применяемым в настоящее время, относятся:

беклометазона дипропионат,
флутиказона дипропионат,
будесонид, флунизолид,
триамцинолона ацетонид.

Современные ингаляционные кортикостероиды имеют низкую всасываемость в желудочно-кишечном тракте и низкую биодоступность. Большинство ингаляционных кортикостероидов, за исключением беклометазона пропионата, находятся в фармакологически активных формах. Беклометазон пропионат преобразуется в активную форму (беклометазона монопропионат) путем гидролиза в различных тканях, в том числе и в легких.

Между этими препаратами имеются различия по соотношению местной противовоспалительной активности и системного действия (терапевтический индекс). Наибольшей противовоспалительной активностью обладает флутиказона пропионат [Derendorf Н. et al., 1993]. Считается, что из всех современных ингаляционных кортикостероидных препаратов наиболее благоприятный терапевтический индекс имеет будесонид, что связано с его высоким сродством к кортикостероидным рецепторам и быстрым метаболизмом (табл. 19-4).

Способность ингаляционных кортикостероидов подавлять аллергическое воспаление (по [Malcolm J., 1998])

Ингаляционный кортикостероид	Ингибирующая концентрация препарата 50%(1С 50) (нмоль/л)
Ингаляционный кортикостероид	Высвобождение интерлейкина-5	Пролиферация Т-клеток	Высвобождение гистамина	Апоптоз эозинофилов
Беклометазона дипропионат	7,7	10,0	1,0	138,7
Триамцинолон	9,8	1,0	20,0	23,8
Будесонид	1,7	0,2	0,6	8,5
Флутиказон	0,2	0,05	0,03	1.7

Примечание: IC50 — ингибирующая концентрация препарата, способная вызывать подавление указанных функций на 50 %.

Ингаляционное введение кортикостероидов быстро создает высокую концентрацию лекарственного вещества непосредственно в трахеобронхиальном дереве и позволяет избежать развития системных побочных действий [Agerfort L., Pedersen S., 1993]. Ингаляционные кортикостероиды эффективно подавляют пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что снижает темпы развития склеротического процесса в стенке бронхов, угнетают образование антител и иммунных комплексов, способствуют восстановлению поврежденного эпителия [Laitinen L.A. et al., 1991], успешно подавляют неспецифическую бронхиальную гиперреактивность [Barnes P.J., 1990, Juniper Е. et al., 1990], предупреждают бронхоспазм физического усилия [Henriksen J.M., 1985]. Вместе с тем, для достижения достоверного снижения степени бронхиальной гиперреактивности больным бронхиальной астмой средней тяжести требуется длительное назначение ингаляционных кортикостероидов — в течение 9 месяцев [The Childhood Asthma Management Program Research Group., 2000]. Считается, что использование ингаляционных кортикостероидов в стандартной терапевтической дозе (400 мкг бекотида в сутки) соответствует терапевтической активности 10 мг преднизолона, назначаемого внутрь [Reed С.Е., 1991]. Применение в комплексной терапии тяжелой бронхиальной астмы стероидных препаратов в виде ингаляций часто позволяет значительно уменьшить поддерживающую дозу кортикостероидов, назначаемых внутрь либо полностью отменить их [Shelter R.J. et al., 1982]. Использование ингаляционных кортикостероидов в средних и высоких дозах показало большую эффективность по сравнению с альтернирующей терапией преднизолоном [Mash В. etal., 2000].

Наряду с этим показано, что системная кортикостероидная активность при совместном назначении системных и ингаляционных препаратов значительно ниже, чем при назначении только преднизолона внутрь в дозах, необходимых для достижения равноценного терапевтического эффекта [Toogod J.H., 1990]. Считается, что доза ингаляционных кортикостероидных препаратов, необходимых для достижения контроля за течением бронхиальной астмы, является своеобразным индексом тяжести заболевания. Низкие дозы ингаляционных кортикостероидных препаратов являются эффективными при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести [Reed С.Е., 1991] (табл. 19-5). Имеется опыт успешного использования высоких доз бекотида (до 2000 мкг/сут.) [Lacronique J. et al., 1991; Salmeron S. et al., 1989]. Высокая доза ингаляционных кортикостероидов необходима для достижения быстрого контроля за симптомами заболевания [Toogood J. et al., 1978]. Лечение повышенными дозами ингаляционных кортикостероидов необходимо продолжать до нормализации функциональных показателей внешнего дыхания. Назначение высоких доз ингаляционных кортикостероидных препаратов нередко дает возможность прекращения приема системных кортикостероидов или снижения их дозы. У больных тяжелой бронхиальной астмой с зависимостью от системных кортикостероидов, а также у больных с недостаточным эффектом от применения средних дозировок ингаляционных кортикостероидов необходимо их использование в высоких дозах.

При отмене ингаляционных кортикостероидов у больных астмой средней тяжести, которые лечились низкими дозами ингаляционных препаратов, рецидив заболевания отмечался через 10 дней у 50% больных и через 100 дней у 100% больных. В то же время, длительное и регулярное использование ингаляционных кортикостероидов увеличивает период ремиссии заболевания до 10 лет и более [Toogood J., 1990]. Показано, что использование даже низких доз ингаляционных кортикостероидов в качестве базисной терапии при тяжелой бронхиальной астме снижает риск смертельного исхода [Suissa S. et al., 2000].

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Страницы: 1 2 3 4

Источник