Конкор при обструктивном бронхите
ММА имени И.М. Сеченова, МГМСУ им. Н.А. Семашко
В последние годы благодаря достижениям доказательной кардиологии b-блокаторы занимают одно из центральных мест в лечении больных с различными заболеваниями сердечно–сосудистой системы. Установлено, что применение b-блокаторов для лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ), ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда), сердечной недостаточностью, тахиаритмиями снижает риск и частоту сердечно–сосудистых осложнений, положительно влияет на клинические проявления заболевания и улучшает качество жизни больных. Однако в реальной клинической практике такие пациенты имеют большое количество сопутствующих заболеваний, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями к назначению b-блокаторов.
В их числе – хронические обструктивные болезни легких, к которым относятся такие широко распространенные заболевания, как хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. Наличие этих заболеваний резко ограничивает применение b-блокаторов в терапевтической практике. В то же время установлено, что назначение b-блокаторов пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, перенесшим инфаркт миокарда, снижает риск смертности этих больных на 40% (по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым b-блокаторы из–за хронического обструктивного процесса назначены не были) (рис. 1).
Рис. 1. Летальность у больных ХОЗЛ, перенесших инфаркт миокарда в течение 2 лет
Понятно, что использование b-блокаторов у больных с бронхообструктивными заболеваниями ограничено их неблагоприятным влиянием на параметры функции внешнего дыхания (ФВД). Если пациент, наряду с АГ и/или ИБС, страдает хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой, назначение b-блокаторов может ухудшить бронхиальную проходимость, что связано с блокадой b2–рецепторов бронхов. Однако это утверждение верно лишь для неселективных или малоселективных b-блокаторов. Селективные b-блокаторы, в отличие от неселективных, не оказывают клинически значимого влияния на параметры функции внешнего дыхания. Именно селективность b-блокаторов в отношении b1–адренорецепторов определяет низкую частоту побочных эффектов препаратов этой группы. К селективным b-блокаторам относятся, в частности, бисопролол, бетаксолол, атенолол и метопролол. Однако даже среди селективных b-блокаторов препараты разнятся по их воздействию на те или иные группы b-рецепторов. Как видно из рисунке 2, наиболее выраженной кардиоселективностью обладает бисопролол (Конкор), благодаря чему, по данным ряда исследователей, бисопролол не изменяет сопротивления дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным бронхитом в отличие, например, от атенолола, который обладает меньшей кардиоселективностью.
Рис. 2. Селективность некоторых b-блокаторов
При сравнительных исследованиях бисопролола и атенолола ряд авторов показали безопасность применения бисопролола при сопутствующем хроническом обструктивном бронхите, поскольку он не оказывал отрицательного воздействия на параметры функции внешнего дыхания у данной категории больных. Так, через 4 часа после приема бисопролола (20 мг) или атенолола (100мг) у пациентов со стенокардией и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом обнаружено, что на фоне приема указанной дозы атенолола увеличилось сопротивление дыхательных путей, в то время как на фоне приема 20 мг бисопролола и плацебо сопротивление дыхательных путей не менялось. Выявленные различия между атенололом, с одной стороны, и бисопрололом и плацебо, с другой, были статистически достоверны. Кроме того, даже через 24 часа после приема препаратов сопротивление дыхательных путей было достоверно большим в группе атенолола по сравнению с группами бисопролола и плацебо. При этом между бисопрололом и плацебо достоверных различий не выявлено.
Имеются данные и о безопасности длительного применения бисопролола в дозе 5 мг в сутки у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. У 40 больных со стенокардией и хроническим обструктивным бронхитом через 6 месяцев лечения бисопролол даже в небольшой дозе (5 мг в сутки) продемонстировал высокую эффективность для лечения стенокардии: существенно снизились частота приступов, ЧСС, артериальное давление (АД) и глубина депрессии сегмента ST во время велоэргометрии. При этом обнаружено, что препарат вызывал лишь незначительное повышение бронхиального сопротивления и незначительное снижение объема форсированного выдоха за первую секунду и пиковой скорости выдоха. Эти изменения нарастали параллельно с длительностью проводимой терапии. Однако клинического значения эти изменения параметров функции внешнего дыхания не имели: клинических признаков бронхоспазма не отмечено, не выявлено также увеличения частоты сезонных обострений хронического бронхита. Установлено также отсутствие изменения значений сопротивления воздушных путей на фоне длительного приема бисопролола в дозе 10 мг. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что у пациентов с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом бисопролол в терапевтической дозе является безопасным в отношении бронхоконстрикции препаратом.
Таким образом, на фоне применения селективных b-блокаторов, в частности, бисопролола, у больных с хроническим обструктивным бронхитом никакого клинически значимого ухудшения функции легких не отмечено. Неселективные b-блокаторы могут приводить к значительному ухудшению функции легких из–за блокады b2–рецепторов бронхов и одновременного ухудшения мукоцилиарного клиренса.
Особое опасение у практических врачей в плане назначения b-блокаторов вызывает наличие сопутствующей бронхиальной астмы. Влияние бисопролола и атенолола на бронхиальную проходимость у больных с сопутствующей бронхиальной астмой оценено в ряде исследований. Так, у пациентов с АГ и бронхиальной астмой сравнивали эффективность и безопасность применения бисопролола (в дозах 10 и 20 мг) и атенолола (100мг). Это было двойное слепое, перекрестное, плацебо–контролируемое исследование. До приема препаратов (или плацебо) определяли ЧСС, АД и параметры функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха за 1–ю секунду, жизненную ёмкость легких, пиковую скорость выдоха, сопротивление воздушному потоку. Повторные измерения указанных параметров проводили через 30, 60 и 120 мин. после приема препаратов. В результате проведенного исследования установлено, что через 2 часа после приема оба b-блокатора достоверно (p<0,001) уменьшали ЧСС и систолическое АД по сравнению с плацебо, различий между группами бисопролола (10 и 20 мг) и атенолола не отмечено. Однако в группе бисопролола (10 мг) выявлено достоверно большее снижение диастолического АД.
По сравнению с исходным уровнем оба b-блокатора вызывали небольшое снижение пиковой скорости выдоха, объема форсированного выдоха, жизненной емкости легких, в то время как в группе плацебо отмечено незначительное повышение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду. Однако все эти различия были статистически не достоверны. В то же время бисопролол в обеих дозах практически не влиял на сопротивление воздушных путей, тогда как в группе плацебо выявлено снижение значений данного показателя, а в группе атенолола – их повышение по сравнению с исходным уровнем (рис. 3). При этом различия между группами были статистически достоверными.
Рис. 3. Влияние b-блокаторов на бронхиальную проводимость больных с бронхиальной астмой
Авторы сделали вывод об относительной безопасности применения высокоселективного b-блокатора бисопролола в дозе 10 мг для лечения больных АГ с сопутствующей бронхиальной астмой. Хотя, конечно, у больных с бронхиальной астмой при назначении даже высокоселективных b-блокаторов необходимо периодически контролировать не только клиническое состояние больных, но и параметры функции внешнего дыхания.
Таким образом, наличие хронических обструктивных заболеваний легких не является абсолютным противопоказанием к назначению b-блокаторов, если у пациента имеется АГ, ИБС либо сердечная недостаточность. Высокоселективный b-блокатор бисопролол в терапевтических дозах у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой не вызывает клинически значимых изменений функции внешнего дыхания, что отличает его от менее селективного b-блокатора атенолола. Следует помнить, что вероятность развития бронхообструкции у больных с хроническими заболеваниями легких тем меньше, чем выше селективность применяемого b-блокатора и чем меньше используемая доза. Следовательно, правильный выбор b-блокатора у больных АГ, ИБС или сердечной недостаточностью с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями легких позволит повысить эффективность лечения сердечно–сосудистых заболеваний, не ухудшая при этом течение хронических заболеваний легких.
(Гость) Ася 21.05.2011 23:12
Об астме знает, даже в связи с этим (и гипертонией вдобавок) отменил то, что прописывал другой врач — эгилок.
Бывает, что астматикам прописывают Конкор? не стоит опасаться? И правда ли, что эфокс лонг и моночинкве ретард при длительном приеме теряют свою эффективность и их необходимо менять на другой препарат? Уже 5 лет длится прием по советам врача поликлиники, а врач-кардиолог из медицинского центра сказал необходимо прекратить прием.
Заранее спасибо за ответ!
никакой бета-блокатор (даже небилет) не может назначаться при астме. хотя конкор более селективен эгилока.
да, при длительном применении, особенно больших доз нитратов, появляется превыкание (толерантность). избежать ее можно перерывами в приеме (минимум 1 сутки 1- раза в месяц), есть и другие способы.
но вам нитраты не к чему…
(Гость) марина 29.07.2016 22:12
у моей мамы астматический бронхит а ей назначили канкор от длительного применения она стала задыхаться врачь назначил фенотронил а ей нужны просто таблетки где нет бесопронолав веропомил не идет у нее сильные головные боли
(Гость) мария 24.03.2018 20:16
здравствуйте! скажите пожалуйста, анаприлин можно пить при астме? у меня фибриляция предсердий и анаприлин хорошо снимает повышенный пульс. спасибо.
(Гость) Эдуард Гуглин 24.03.2018 23:17
Если он не усиливает явления астмы, то можно.
(Гость) мария 68 лет 25.03.2018 09:53
здравствуйте !спасибо за ответ. скажите пожалуйста, пульс у меня поднимается до 106 и больше ,сердцебиение и дрожь в теле . в. 1017 году назначали на 1месяц пропанорм. сейчас опять начинаются эти симптомы. пить пропанорм постоянно? спасибо.
(Гость) Эдуард Гуглин 25.03.2018 16:08
Мария | (Жен., 71 лет, анапа, россия) | 26.03.2018 16:22
извините доктор. д-з пароксизмальная форма фибриляции свосстановлением синусового ритма.гипертон б-нь. хсн 1.астма контролируемая. гипотериоз компенсированный 68 лет.лечение: ксарелто 20 1р в д. изоптин 240 1 р в д. от астмы инг. симбикорт. от щитовидки л-тироксин 50 мг. опять начинаются симп -мы фибриляции: боль в сердце, дрожь втеле, сегодня пульс от 86 до 95 в 1 мин. что пить? пропанорм и сиднофарм. вчера вечером выпила кордарон, начал подниматься пульс. Пропанорм пить постоянно, а сиднофарм сколько?
Не понимаю. Слишком путанное изложение.
Мария | (Жен., 71 лет, анапа, россия) | 29.03.2018 13:47
у меня пароксизмальная тахикордия предсердий. можно ли проколоть кокарбоксилазу ведь раньше она хорошо помогала при сердечно- сосудистых заб-ях. спасибо.
Проколоть можно. Но её неэффективность давно и прочно доказана.
СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.
Но Вы — неавторизованный пользователь.
Если Вы регистрировались ранее, то «залогиньтесь» (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.
Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с
другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.
Зарегистрироваться Создать сообщение без регистрации
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин
РКНПК МЗ РФ, Москва
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое медленно
прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично
обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией
бронхиального дерева. Хронические обструктивные заболевания легких широко
распространены среди взрослого населения и нередко сочетаются с артериальной
гипертонией (АГ). К ХОБЛ относят:
- Бронхиальную астму
- Хронический бронхит
- Эмфизему легких
- Бронхоэктатическую болезнь
Особенности лечения АГ на фоне ХОБЛ обусловлены несколькими факторами.
1) Некоторые гипотензивные средства способны повышать тонус мелких и средних
бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения
этих средств при ХОБЛ следует избегать.
2) У лиц с длительным анамнезом ХОБЛ формируется симптомокомплекс «легочного
сердца». Фармакодинамика некоторых гипотензивных препаратов при этом изменяется,
что следует обязательно учитывать в ходе подбора и проведения длительного
лечения АГ.
3) Медикаментозное лечение ХОБЛ в ряде случаев способно существенно изменять
эффективность подобранной гипотензивной терапии.
При физикальном исследовании поставить диагноз «легочного сердца» бывает
трудно, поскольку большинство выявлемых при осмотре признаков (пульсация яремных
вен, систолический шум над трехстворчатым клапаном и усиление 2–го сердечного
тона над клапаном легочной артерии) малочувствительны либо неспецифичны.
В диагностике «легочного сердца» используют ЭКГ, рентгенографию,
рентгеноскопию, радиоизотопную вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с
изотопом таллия, однако самым иформативным, недорогим и простым методом
диагностики является эхокардиография с допплеровским сканированием. С помощью
этого метода можно не только выявить структурные изменения отделов сердца и его
клапанного аппарата, но и довольно точно измерить давление крови в легочной
артерии. ЭКГ признаки «легочного сердца» перечислены в таблице 1.
Важно помнить, что помимо ХОБЛ, симптомокомплекс «легочного сердца» может
быть вызван целым рядом иных причин (синдром ночного апноэ, первичная легочная
гипертония, болезни и травмы позвоночника, грудной клетки, дыхательных мышц и
диафрагмы, повторная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выраженное
ожирение грудной клетки и т.д.), рассмотрение которых выходит за рамки данной
статьи.
Основные структурно–функциональные признаки «легочного сердца»:
артерии
мерцательная аритмия)
легочной артерии
стадиях).
Изменение структурно–функциональных свойств миокарда при синдроме «легочного
сердца» нередко приводит к «парадоксальным» реакциям на препараты, в том числе
применяемые для коррекции повышенного артериального давления. В частности, одним
из частых признаков «легочного сердца» являются нарушения сердечного ритма и
проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, тахи– и брадиаритмии).
В случае замедления внутрисердечной проводимости и брадикардии резко
ограничивается применение с гипотензивной целью некоторых антагонистов кальция (верапамила
и дилтиазема) – из–за высокого риска остановки сердца.
Бета-адреноблокаторы
Блокада бета2-адренорецепторов вызывает спазм средних и мелких
бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, а клинически
проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Неселективные
бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) блокируют бета2-адренорецепторы,
поэтому при ХОБЛ, как правило, противопоказаны, тогда как кардиоселективные
препараты (бисопролол, бетаксолол, метопролол) могут в отдельных случаях
(сопутствующая тяжелая стенокардия, выраженная тахиаритмия) назначаться в
небольших дозах под тщательным контролем ЭКГ и клинического состояния (табл. 2).
Наибольшей кардиоселективностью (в том числе и по сравнению с препаратами,
перечисленными в таблице 2) из применяемых в России бета-адреноблокаторы
обладает бисопролол (Конкор). В недавно проведенных исследованиях
показано достоверное преимущество Конкора по безопасности и эффективности
использования при хроническом обструктивном бронхите по сравнению с атенололом.
Кроме того, сравнение эффективности атенолола и бисопролола у лиц с АГ и
сопутствующей бронхиальной астмой, по параметрам, характеризующим состояние
сердечно–сосудистой системы (ЧСС, АД) и показателям бронхиальной обструкции (ОФВ1,
ЖЕЛ и др.) показало преимущество бисопролола. В группе пациентов, принимавших
бисопролол, помимо достоверного снижения диастолического АД, отмечено отсутствие
влияния препарата на состояние воздушных путей, в то время как в группе плацебо
и атенолола выявлялось повышение резистентности дыхательных путей.
Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол,
ацебутолол) меньше влияют на тонус бронхов, однако их гипотензивная
эффективность невелика, а прогностическая польза при артериальной гипертонии не
доказана. Поэтому при сочетании АГ и ХОБЛ оправдано их назначенение только по
индивидуальным показаниям и под строгим контролем.
Применение при артериальной гипертонии бета-АБ с прямыми вазодилатирующими
свойствами (карведилол) и бета-АБ со свойствами индуктора эндотелиального
синтеза оксида азота (небиволол) изучено меньше, как и влияние этих препаратов
на дыхание при хронических легочных заболеваниях.
При первых симптомах ухудшения дыхания любые бета-АБ отменяют.
Антагонисты кальция
Являются «препаратами выбора» при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку наряду
со способностью расширять артерии большого круга они обладают свойствами
бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких.
Бронходилатирующие свойства доказаны у фенилалкиламинов, дигидропиридинов
короткого и длительного действия, в меньшей степени – у бензодиазепиновых АК
(табл. 3).
Однако большие дозы антагонистов кальция способны подавлять компенсаторную
вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол и в этих случаях способны нарушать
вентиляционно–перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому при
необходимости усиления гипотензивного эффекта у больного с ХОБЛ целесообразнее
добавить к антагонисту кальция гипотензивный препарат иного класса (диуретик,
блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ) – с учетом переносимости и
других индивидуальных противопоказаний.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых
рецепторов
К настоящему времени нет данных о прямом влиянии терапевтических доз
ингибиторов АПФ на перфузию и вентиляцию легких, несмотря на доказанное участие
легких в синтезе АПФ. Наличие ХОБЛ не является специальным противопоказанием к
назначению ингибиторов АПФ с гипотензивной целью. Поэтому при выборе
гипотензивного препарата больным ХОБЛ ингибиторы АПФ следует назначать «на общих
основаниях». Тем не менее следует помнить, что одним из побочных эффектов
препаратов данной группы является сухой кашель (до 8% случаев), который в
тяжелых случаях способен существенно затрудить дыхание и ухудшить качество жизни
больного с ХОБЛ. Весьма часто упорный кашель у таких больных служит веским
поводом для отмены ингибиторов АПФ.
К настоящему времени нет данных о неблагоприятном влиянии на функцию легких
блокаторов ангиотензиновых рецепторов (табл. 4). Поэтому их назначение с
гипотензивной целью не должно зависеть от наличия у пациента ХОБЛ.
Диуретики
В длительном лечении артериальной гипертонии используются, как правило,
тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, оксодолин) и индоловый диуретик индапамид.
Являясь в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем»
гипотензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической
эффективностью, тиазидные диуретики не ухудшают и не улучшают вентиляционно–перфузионные
характеристики малого круга кровообращения – поскольку непосредственно не влияют
на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не
ограничивает применение диуретиков для лечения сопутствующей АГ. При
сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения
диуретики становятся средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в
легочных капиллярах, однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют
петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота)
При декомпенсации хронического «легочного сердца» с развитием недостаточности
кровообращения по большому кругу (гепатомегалия, отеки конечностей),
предпочтительнее назначение не тиазидных , а петлевых диуретиков (фуросемид,
буметанид, этакриновая кислота). В подобных случаях необходимо регулярно
определять электролитный состав плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе
риска сердечных аритмий активно назначать калийсберегающие препараты (спиронолактон).
Альфа-адреноблокаторы и вазодилататоры
При АГ иногда назначают прямой вазодилататор гидралазин, либо
альфа-адреноблокаторы празозин, доксазозин, теразозин. Эти препараты снижают
периферическое сосудистое сопротивление, непосредственно воздействуя на
артериолы. Прямого влияния на дыхательную функцию эти препараты не оказывают, и
поэтому при соответствующих показаниях их можно назначать для снижения АД.
Однако нередким побочным эффектом вазодилататоров и альфа-адреноблокаторов
является рефлекторная тахикардия, требующая назначения альфа-АБ, которые, в свою
очередь, способны вызвать бронхоспазм. Кроме этого, в свете недавних данных
проспективных рандомизированных исследований, сейчас ограничивается назначение
альфа-адреноблокаторов при АГ – из–за риска развития сердечной недостаточности
при длительном приеме.
Препараты раувольфии
Хотя в большинстве стран препараты раувольфии давно исключены из официального
перечня средств для лечения АГ, в России эти препараты все еще широко
распространены – прежде всего из–за дешевизны. Препараты этой группы способны
ухудшать дыхание у отдельных больных с ХОБЛ (в основном из–за отека слизистой
оболочки верхних дыхательных путей).
Препараты «центрального» действия
Гипотензивные средства этой группы оказывают различное действие на
дыхательные пути, но в целом их применение при сопутствующих ХОБЛ считается
безопасным. Клонидин является альфа-адреномиметиком, однако действует
преимущественно на альфа-адренорецепторы сосудодвигательного центра головного
мозга, поэтому его влияние на мелкие сосуды слизистой оболочки дыхательных путей
незначительно. Сообщений о серьезном ухудшении дыхания при ХОБЛ на фоне лечения
АГ метилдопой, гуанфацином и моксонидином к настоящему времени нет. Следует,
однако, подчеркнуть, что эта группа препаратов в большинстве стран для лечения
АГ почти не используется из–за недоказанности улучшения прогноза и большого
количества побочных эффектов.
Влияние препаратов, используемых при ХОБЛ, на эфективность гипотензивной
терапии
Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты,
назначаемые больным с ХОБЛ, на эффективность гипотензивной терапии не влияют.
Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную
проходимость. Ингаляции -адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у
больных АГ тахикардию и спровоцировать повышение АД – вплоть до гипертонического
криза.
Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования/профилактики бронхоспазма
ингаляции стероидных средств влияния на АД, как правило, не оказывают. В тех
случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна
задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД – в рамках развития
лекарственного синдрома Кушинга. В подобных случаях коррекцию повышенного АД
проводят, в первую очередь, диуретиками.
Таким образом, лечение АГ на фоне ХОБЛ имеет ряд особенностей, знание которых
важно как для врача–пульмонолога, так и для кардиологов и терапевтов, поскольку
позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с
сочетанной сердечно–сосудистой и легочной патологией.
Литература:
1. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г.// Профилактика, диагностика и лечение
первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации – Русский медицинский
журнал. 2000 г,т.8, №8 –с.318–342
2. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. «Артериальная гипертония.
Справочное руководство для врачей». М., «Ремедиум», 1999
3. Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией –
Женева, 1996г, с.862
4. Маколкин В.И. «Особенности лечения артериальной гипертензии в различных
клинических ситуациях». РМЖ, 2002;10(17) 12–17
5. Маколкин В.И., Подзолков В.И.// Гипертоническая болезнь. М: Русский врач.
2000; 96
6. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа
7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими
заболеваниями легких (взрослое население)
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору |
