Комаровский о бронхите с обструкцией

27 октября 2019, 13:44

Обструктивный бронхит — очень часто встречающийся диагноз именно в России. И не потому что здесь такие больные дети, а потому что в нашей стране существуют явные проблемы с терминологией.
После того как мы вдыхаем воздух, и он проходит через гортань, он попадает в трахею. Потом трахея раздваивается на два бронха, один из которых ведет в правое легкое, другой — в левое. В легких бронхи разветвляются подобно дереву, именно так туда поступает воздух, и мы дышим. Если возникает препятствие движению воздуха по бронхам, то именно это препятствие обозначается словом обструкция. То есть, обструктивный бронхит — это воспаление бронхов, при котором возникает препятствие движению воздуха. По каким же причинам может возникнуть препятствие движению воздуха? Прежде всего, этом может быть накопившаяся слизь. Также препятствием для воздуха может стать отек стенки бронха. Третья причина — это спазм мышц бронхов, то есть когда под действием какого-либо фактора мышцы бронхов сокращаются. Также в самом легком или рядом с легким может возникнуть какой нибудь узел или опухоль, абсцесс, который будет давить на стенки и приведет к сужению просвета в бронхах. Поэтому словосочетание «обструктивный бронхит» не может быть диагнозом само по себе. Это всего лишь описание состояния, которое требует выяснения причин появления воспаления и препятствия для прохождения воздуха в бронхах.
Вообще, бронхит появляется тогда, когда некий вирус, который поселился в носу привел к отеку слизистой и засыханию мокроты, таким образом та мокрота, которая вырабатывается легкими также засохла и остановилась в бронхах. Поэтому самым первым шагом в профилактике любого бронхита должны быть правильно принятые меры для лечения первых симптомов вирусной инфекции: насморка и температуры. Как же нужно лечить вирус правильно? Очень просто. Во-первых, создать благоприятные параметры воздуха в помещении, где находится ребенок, чтобы не дать слизи в носу засохнуть. Температура воздуха должна быть не более 21 градуса, в идеале 18 градусов, а влажность воздуха должна быть не менее 50%, но и не более 70%. Это самое главное условие для успешного лечения ОРВИ без осложнений. Во-вторых, для лечения насморка достаточно каждые пол часа промывать нос солевым раствором и активно поить ребенка, чтобы, опять-таки, не дать слизи засохнуть и не допустить сильного отека слизистой. Ну и, в том случае, если температура тела поднимается выше 38 градусов, ребенку нужно дать жаропонижающее средство: парацетамол или ибупрофен. Таким образом, если во время вирусной инфекции мы не успеваем вовремя сохранить носовое дыхание, увлажнив и проветрив помещение, активно напоить ребенка, то слизь неминуемо загустеет, и может накопиться в бронхах до такого количества, которое приводит к появлению дыхательной недостаточности.
Если обструкция в бронхах все-таки произошла, то, в первую очередь, нужно расширить бронхи и убрать их спазм, а также восполнить потери жидкости, что, естественно, не всегда возможно в домашних условиях.
Но существует особый вид вируса, который начинается не с насморка, а сразу опускается вниз к бронхам.
Очень часто вирусы меняют чувствительность дыхательных путей, то есть дыхательные пути начинают реагировать на то, на что раньше не реагировали, и вырабатывать повышенное количество слизи. Это могут быть какие-то запахи, моющие средства, красители одежды и пр. Поэтому очень часто природа болезни изначально инфекционной становится инфекционно-аллергической. В медицине даже есть такой специальный термин — инфекционно-зависимая аллергия, или инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Таким образом, пока ребенок здоров, он может никак не реагировать на какой-то раздражитель, но как только к нему прицепляется вирус, тот же самый раздражитель становится очень опасен, и вызывает вырабатывание большого количества слизи. Когда организм не успевает от этой слизи избавляться, она накапливается в бронхах, в результате появляется затруднение для поступления воздуха. Бронхи стремятся избавиться от этой слизи, что может привести еще и к спазму стенок бронхов, плюс ко всему. Это все и есть классическое проявление обструктивного синдрома. Бронхиальная астма не является приговором для ребенка. Современная медицина имеет множество способов эффективного лечения этого диагноза, при чём лечения в домашних условиях и без таблеток или уколов.
Самое распространенное осложнение обструктивного бронхита — воспаление лёгких. Ведь когда бронх полностью перекрывается слизью, там оседает огромное количество бактерий, которые с легкостью могут очутиться в легких.
Обструктивный бронхит может быть проявлением не только вирусной инфекции, но и бактериальной. Например, пневмококк или гемофильная палочка вполне могут вызвать воспаление дыхательных путей. С максимальной точностью ответить на вопрос, вызван ли бронхит вирусной или бактериальной инфекцией, поможет общий анализ крови.
При бронхиальной астме главный симптом — спазм бронхов. Профилактика бронхиальной астмы — своевременное устранение источника аллергии и своевременный прием необходимым препаратов.
Если абсолютно здоровый ребенок иногда покашливает сухим кашлем, в этом нет ничего страшного. Это вполне объяснимо теми экологическими условиями, в которых живет современный городской ребенок. Да и те условия, которые создают современные квартиры могут провоцировать эпизодический кашель: сухой и горячий воздух в отопительные сезон, большое количество ковров и других пылесборников. В таких случаях, кашель — единственный способ для легких произвести самоочистку.
Самое распространенная ошибка родителей и, к сожалению, нередко врачей — применение и назначение отхаркивающих средств при первых симптомах обструктивного бронхита, то есть кашля и затрудненного дыхания. Но дело в том, что обструктивный бронхит свидетельствует об избыточном количестве накопившейся мокроты или слизи в бронхах. И когда вы даете отхаркивающее средство ребенку, вы увеличиваете количество слизи. Повезет, если у ребенка настолько здоровые легкие и настолько сильные мышцы, что он сможет откашлять это количество слизи. Но чаще всего ребенку в таких ситуациях отхаркивающие средства противопоказаны, они могут быть даже опасны для жизни. Первое, что нужно делать при обструктивном бронхите, — это сделать загустевшую слизь более жидкой. А для этого нужны прохладный воздух и обильное питье. Вообще отхаркивающие средства строго запрещено давать детям без назначения врача, особенно это касается детей первых двух лет жизни, для которых избыточное количество густой слизи может быть смертельно опасно.
Также во время лечения обструктивного бронхита нельзя давать ребенку какие-либо иммуностимуляторы, так как они тоже првоцируют увеличение вырабатываемой слизи.
Пастельный режим при бронхите в подавляющем большинстве случаев категорически противопоказан. Когда ребенок мало двигается, слизь накапливается в легких и засыхает. Поэтому если нет температуры, то чем активнее ребенок, тем лучше. При температуре ниже 37.3 ребенку обязательно нужно ходить на прогулку в обычном режиме, при условии, что на улице не сильно холодный воздух.
Использование антибиотиков при лечении обструктивного бронхита необходимо только тогда, когда он вызван бактериальной инфекцией или когда такой бронхит является одним из проявлений воспаления легких.
Потребность ребенка в специальном массаже при обструктивном бронхите зависит от того, каким воздухом он дышит. Если воздух достаточно увлажнен и прохладен, никакой массаж точно не нужен. В противном случае, специальный массаж может помочь засохшей слизи, прилипший к стенкам бронхов, отвалиться.
Главное лекарство, которое назначают при обструктивном бронхите, -сальбутомол. Это специальный раствор для ингаляций, который нужно вдыхать. Его не бывает в сиропах или таблетках. Иногда используют антигистаминные средства, но такие, которые не сушат слизистые оболочки.

Источник

Первоначально обструктивный бронхит похож на обыкновенный ОРВИ. Поэтому родители не придают особого значения кашлю у ребенка, дают ему препараты, которые обычно назначаются при простой респираторной инфекции. Но обструктивный бронхит сложен тем, что характерные для простуды симптомы в его случае сохраняются недолго. Довольно скоро они усиливаются и расширяются. Поэтому доктор Комаровский уделял немало внимания его лечению у детей.

Характерным симптомом такой болезни является сухой кашель, отличающийся приступообразностью и большой интенсивностью. Если есть подозрение на обструктивный бронхит у детей, лечение доктор Комаровский советует назначать только после профессиональной диагностики. Определить, что ребенка нужно вести к врачу, получится по определенным проявлениям. Можно предположить развитие обструктивного бронхита, если наблюдаются:

затрудненное дыхание, проявляющееся через 3-4 дня после первых признаков простуды;
шумный выдох, временами сопровождающийся свистом;
увеличение размеров грудной клетки;
бледность кожных покровов;
сильный, но редкий кашель малопродуктивного характера.

При наличии подобных симптомов необходимо отвести ребенка к доктору. Но и самостоятельно помочь в лечении родители могут. Для этого Комаровский рекомендует им использовать довольно простые методы, о которых дальше и будет сказано. Тем не менее, обструктивный бронхит – непростое заболевание, поэтому отказываться от профессионального лечения при нем нельзя.

Лечение обструктивного бронхита по Комаровскому: создание щадящих условий

Давать ребенку какие-то лекарства самостоятельно в принципе неправильно. Особенно верным подобное замечание можно назвать, когда речь идет о лечении обструктивного бронхита. Поэтому доктор Комаровский в первую очередь советует создать такие условия, при которых ребенок сможет быстрее пойти не поправку. Для снятия симптомов обструктивного бронхита родители должны сделать следующее.

Исключить из питания ребенка продукты, содержащие усилители вкуса и другие вредные добавки. Это позволит поддержать иммунитет на достаточном уровне и снизить опасность раздражения слизистой, что при обструктивном бронхите встречается нередко.
Поддерживать в детской комнате чистоту и следить за влажностью воздуха. Для этого важно проводить систематические уборки и устранять пыль. Влажность воздуха в комнате должна быть высокой, поэтому без проветривания или использования увлажнителя воздуха не обойтись.
Выводить ребенка на прогулки, если это не запрещено врачом. При этом в процессе лечения доктор Комаровский не советует гулять с ребенком около загрязненных мест – магистралей, заводов, железной дороги.

Естественно, представленные выше меры по лечению обструктивного бронхита у детей доктор Комаровский называет только поддерживающими. Основное лечение назначает врач. Но как оно выглядит? Стоит немного ознакомиться и с ним.

Медикаментозное лечение обструктивного бронхита у детей по Комаровскому

Для избавления от обструктивного бронхита используются те же принципы, что в случае обычного острого бронхита. Причем, детям раннего возраста назначается лечение в стационарных условиях. Если лечение проводится дома, доктор Комаровский рекомендует использовать и другие методы в дополнение к «стандартным» при простуде. Лечение предполагает использование таким препаратов.

Адреномиметики. Чаще доктора прописывают Бриканил и Вентолин. Обычно их применяют посредством проведения ингаляций, но возможен и прием внутрь.
Метилкеантины. Хотя доктор Комаровский и не считает их эффективными, тем не менее они позволяют избавиться от приступов кашля. Эуфиллин и Теофиллин – наиболее часто используются.
Холинолитики. Дают неплохой эффект, если начинают приниматься при раннем обнаружении абструктивного бронхита. Обычно ребенку дают Солутан.

Помимо такого медикаментозного лечения прибегают еще и различных физиотерапевтическим процедурам. Собственно, в домашних условиях доктор Комаровский советует самостоятельно проводить только их, а лечение медикаментозными средствами оставить специалистам. Хорошо помогают в лечении отвлекающие процедуры. Среди них проще всего в проведении ножные ванны с горячей водой. При лечении обструктивного бронхита у детей доктор Комаровский советует также ставить банки и делать обычные ингаляции.

Как и при лечении других заболеваний, в процессе избавления от обструктивного бронхита оптимальным считается комплексный подход. Доктор Комаровский рекомендует очень внимательно подходить к лечению такого недуга, поскольку при халатном отношении даже после выздоровления симптомы болезни могут возвращаться. А примерно в 30% случаях обструктивный бронхит повторяется через 6-8 месяцев.

Пост опубликован: 21.07.2016

Источник

Авторы: Рыльцов А. Ю.

Острый бронхит (ОБ) – острая респираторная инфекция дыхательных путей, ведущим симптомом которой является кашель. [1] Основной причиной острого бронхита являются вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), аденовирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа. Острый бронхит – сугубо клинический диагноз, являющийся, по сути, разновидностью ОРВИ. Весьма редкими причинами острого бронхита являются бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы.
Поскольку острый бронхит в большинстве случаев является вирусной инфекцией, обычно для его лечения является достаточной симптоматическая терапия.

Фармакотерапия острого бронхита.
Антибиотики не должны рутинно назначаться при остром бронхите. Метаанализы исследований предполагают, что антибиотики могут несколько уменьшать длительность кашля у некоторых пациентов. Однако, невозможно выделить подгруппу пациентов получающих пользу от антибиотиков, да и сам положительный эффект представляется весьма скромным. Так, в метаанализе 8 исследований показано, что применение эритромицина, доксициклина и ко-тримоксазола уменьшает длительность кашля на 0,5 суток, длительность выделения гнойной мокроты на 0,4 суток, и длительность нетрудоспособности на 0,3 суток. [2] Такой «успех» оказался статистически значимым, но неоправдывающим назначение антибиотиков при ОБ с учетом риска развития побочных эффектов.
Кокрановский метаанализ 15 рандомизированых клинических исследований [3] показал, статистически существенное сокращение кашля (менее чем на 1 сутки) при лечении острого бронхита антибиотиками. Данный эффект лишает клинической ценности риск побочных эффектов, рост устойчивости бактерий к антибиотикам и финансовый фактор расходов на лечение.
Однако, порочная практика лечения ОБ антибиотиками не изжита, как на постсоветском пространстве, так и в странах дальнего зарубежья. Большинство исследований показывают, что антибиотики необоснованно назначаются в 65% — 80% случаев острого бронхита. [4] Врач может индивидуально назначить антибиотик при ОБ, если он находит критерии бактериальной инфекции, например, нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови или подтвержденную связь ОБ с возбудителем коклюша. Однако, в последнем случае диагноз будет коклюш, а не ОБ.
Специфическое противовирусное лечение уместно исключительно при остром бронхите, обусловленном вирусом гриппа. Два антивирусных препарата от гриппа — озельтамивир или занамивир назначаются преимущественно в первые 48 часов от начала заболевания, при тяжелом и осложненном течении ГРИППа, а так же группам риска по осложнениям.

Применение бета-2-агонистов. В Кокрановском метанализе [5] показан незначительный положительный эффект бета-2-агонистов в плане уменьшения кашля при остром бронхите. При наличии синдрома бронхоспазма назначение бета-2-агонистов короткого действия (сальбутамол) эффективно и безопасно. Бронхоспазм при остром бронхите требует исключения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Критерии бронхоспазма — одышка, удлинение выдоха при аускультации легких и сухие хрипы. Объективизирует бронхоспазм спирография. Особо следует отметить нецелесообразность применения препаратов сальбутамола внутрь. Разовая доза сальбутамрола в таких препаратах составляет обычно 2-4 мг, тогда как разовая доза сальбутамола в ингаляторе 0,1 мг. Кленбутерол — бета-2-агонист для системного применения проигрывает сальбутамолу по побочным эффектам и не имеет доказательной базы для применения при ОБ.

Ингаляционный холинолитик ипратропиум бромид обладает бронхолитическим действием и эффективностью при длительном кашле на фоне ОБ. [6]
Особо следует отметить проблему безотчетного страха перед ингаляторами среди постсоветского населения. Многие пациенты говорят так: «Боюсь ингаляторов! Говорят, раз прыснешь – всю жизнь прыскать будешь!». Этот страх уходит корнями в глубокое советское прошлое, когда бронхиальную астму диагностировали исключительно в тяжелой форме и лечили ингаляторами, да так что часто доводили до астматического статуса и смерти от астмы. Тогда как наиболее частую легкую астму не диагностировали вовсе и называли её хроническим бронхитом с астматическим компонентом. Вот и сложилась в народном сознании ассоциация между применением ингаляторов и тяжелейшим астматическим страданием.

Средства, применяемые при сухом кашле.
Вариабельная и эпизодическая природа ОБ препятствует получению четкой доказательной базы по противокашлевым средствам в качественных клинических исследованиях. Однако, есть доказательства эффективности некоторых противокашлевых средств.
Декстрометорфан – опиат, обладающий противокашлевым эффектом и в терапевтической дозе лишенный побочных эффектов опиатов. [7] Обычно рекомендуемая доза декстрометорфана представляется субтерапевтической. Выраженный противокашлевой эффект показан при разовой дозе 60 мг. [8] Однако, недопустимо превышать дозу рекомендованную в инструкции к декстрометорфан-содержащему препарату. В виду риска побочных эффектов и интоксикации другими компонентами препарата, если речь идет о комбинированных средствах. Декстрометорфан несовместим с ингибиторами МАО. Ингибиторы цитохрома P450 (хинидин , амиодарон, флуоксетин). Сочетание с трициклическими антидепрессантами и СИОЗС может вызвать серотниновый синдром.
Ментол в виде ингаляций подавляет кашлевой рефлекс. [9] Подавление кашля ментолом наступает быстро, но длится недолго. Ментол-содержащие леденцы от кашля безопасная, эффективная и недорогая альтернатива другим противокашлевым средствам.
Представители первого поколения антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и пр.) весьма эффективно подавляют кашель, но одновременно вызывают сонливость. Поэтому они подходят для решения проблемы ночного кашля.
Кодеин не лучше декстрометорфана облегчает сухой кашель, при этом обладает более широким спектром побочных эффектов.

Средства, применяемые при продуктивном кашле. [11]
Отхаркивающее средство гвайфенезин не обладает муколитической активностью, но может снижать поверхностное натяжение мокроты в бронхах и за счет холинергического влияния стимулировать секрецию мокроты. Ожидаемый эффект гвайфенезина состоит в облегчении отхождения густой и скудной мокроты.
Мукорегулятор карбоцистеин имеет доказательства клинической эффективности при ХОБЛ.
Муколитик ацетилцистеин снижает вязкость мокроты, кроме того, он является антиоксидантом и антидотом при интоксикации парацетамолом. Родственный препарат эрдоцитеин обладают сходным симптоматическим эффектом при кашле.
Мукокинетик амброксол стимулирует секрецию мокроты и сурфактанта. Исследования по его клинической эффективности дают противоречивые результаты. Но субъективный эффект вполне возможен. Есть данные о том, что амброксол способствует накоплению в легких антибиотика амоксициллина. [12]
Отдельно следует отметить фитопрепапраты имеющие некоторую доказательную базу при остром бронхите: пеларгония (Pelargonium sidoides), чабрец, плющ. [13,14]

Особенности лечения острого бронхита у детей. Общие принципы лечения ОБ у детей и взрослых сходны. Следует особо отметить недопустимость назначения отхаркивающих средств детям до 2 лет и нецелесообразность назначения до 5-и лет. РС-вирус вызывающий у взрослых ОБ у младенцев нередко вызывает острый бронхиолит с выраженным синдромом обструкции бронхов.Есть данные об эффективности рибавирина при РС-вирусной инфекции у детей.[15] Однако, метаанализ исследований не позволяет сделать вывод об убедительно доказанном эффекте рибавирина при РС-инфекции. [16]Препараты интерферона при местном применении снижают репликацию риновирусов и несколько уменьшают симптоматику риновирусной инфекции в одном эксперименте. Это не повод лечить ОБ интерфероном, несмотря на то, что риновирус может вызвать ОБ. [17] Метаанализ исследований посвященных применению ацетилцистеина и карбоцистеина у детей показал небесспорный и крайне ограниченный положительный эффект. [18]
Систематический анализ [19] применения безрецептурных препаратов применяемых при остром кашле у детей и взрослых не исключил и не подтвердил клиническую эффективность этих средств. Данные разных исследований противоречивы, качество большинства исследований низкое. И это не удивительно. Большинство препаратов «от кашля» – сугубо коммерческий продукт, который и так хорошо продается. Производителям невыгодно вкладывать средства в исследования, которые с большой вероятностью потерпят фиаско. Выгоднее вкладывать деньги в рекламу направленную на конечного потребителя — пациента.

Профилактика ОБ.
Вакцинация от гриппа, актуальная для групп риска по осложнениям ( лица старше 65 лет, пациенты страдающие сахарным диабетом, хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем). Общие меры профилактики ОРВИ (разобщение с источником инфекции, частое мытье рук, здоровый образ жизни).

Резюме. ОБ – самоизлечивающееся заболевание, при котором обычно будет достаточной симптоматическая терапия под врачебным наблюдением. Навязчивый сухой кашель может облегчить противокашлевое средство, а влажный отхаркивающее. Однако, в большинстве случаев обильное питье и увлажнение воздуха будут весьма эффективными средствами облегчения кашля. При наличии бронхоспазма уместно назначение сальбутамола. Диагноз ОБ – не повод для назначения антибиотиков и превращения желудка пациента в аптечный склад. Никому не нужны многокомпонентные препараты и многоэтапные схемы лечения. Достаточно одного-двух препаратов для облечения наиболее резко выраженных симптомов. Главное с участием врача исключать осложнения и болезни отличные от банального вирусного бронхита.

Список литературы.

Gonzales, R, Sande, M (2000) Uncomplicated acute bronchitis.Ann Intern Med133,981-991
Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med 1999;107:62-7.
Smith S. M., Fahey T, Smucny J, Becker L. A. Antibiotics for acute bronchitis (Review) Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2012, Issue 4
Braman, S. S. «Chronic Cough Due to Acute Bronchitis: ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines.» Chest 129 1 (2006):
Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD001726.
Holmes PW, Barter CE, Pierce RJ. Chronic persistent cough: use of ipratropium bromide in undiagnosed cases following upper respiratory tract infection. Respir Med 1992;86:425–9
Parvez L , Vaidya M, Sakhardande A, et al.Evaluation of antitussive agents in man. Pulm Pharmacol 1996; 9:299–308
Manap RA, Wright CE, Gregory A, et al.The antitussive effect of dextromethorphan in relation to CYP2D6 activity. Br J Clin Pharmacol 1999; 48:382–7
Morice AH, Marshall AE, Higgins KS, et al.Effect of inhaled menthol on citric acid induced cough in normal subjects. Thorax 1994; 49:1024–6
Robinson RE, Cummings WB, Deffenbaugh ER. Effectiveness of guaifenesin as an expectorant: a cooperative double-blind study.Current Therapeutic Research1977;22 (2):284–96.
R. Balsamo*, L. Lanata* and C.G. Egan Mucoactive drugs REVIEW Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127–133
Gené R, Poderoso JJ, Corazza C, Lasala MB, Wiemeyer JC, Fernández M, Guerreiro RB. Influence of ambroxol on amoxicillin levels in bronchoalveolar lavage fluid. Arzneimittelforschung. 1987 Aug;37(8):967-8.
Kemmerich B, Eberhardt R, Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arzneimittel-Forschung 2006;56:652–660.
Timmer A, Günther J, Rücker G, Motschall E, Antes G, Kern WV. Pelargonium sidoides extract for acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD006323.
SMITH DW, FRANKEL LR, MATHERS LH et al. : A controlled trial of aerosolized ribavirin in infants receiving mechanical ventilation for severe respiratory syncytial virus infection. N. Engl. J. Med. 325 (1):24-29.
VENTRE K, RANDOLPH A: Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Database Syst. Rev. (2004) 4 :CD000181.
ROTBART H.A.,: Treatment of picornavirus infections. Antiviral Res. (2002) 53(2):83-98.
Chalumeau M, Duijvestijn YC. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD003124.
Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD001831. doi: 10.1002/14651858.CD001831.pub4.

Консультации Александра Рыльцова в КлубКоме

опубликовано 17/02/2014 10:41
обновлено 12/12/2018
— Болезни органов дыхания, Пульмонология

Источник