Клиника в 12 дефицитной анемии
B12
– дефицитная анемия
— заболевание, обусловленное нарушением
синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие
дефицита витамина В12
и
характеризующимся мегалобластным типом
кроветворения
Клиника
Клиническая
картина В12-дефицитной
анемии характеризуется поражением трех
систем: пищеварительной, кроветворной
и нервной.
—Поражение
пищеварительной системы:
ощущение тяжести и полноты в подложечной
области после еды, отрыжку съеденной
пищей и воздухом, боль и жжение в языке,
в области десен, губ, иногда в области
прямой кишки. При осмотре полости рта
обращают на себя внимание
воспалительно-атрофические изменения
слизистой оболочки полости рта и языка.
Для В12-дефицитной
анемии характерен гладкий «лакированный»
язык с атрофированными сосочками,
потрескавшийся, с участками воспаления
ярко-красного цвета. При пальпации
живота определяется неинтенсивная боль
в эпигастральной области (непостоянный
признак), нередко наблюдается увеличение
печени и селезенки.
-Поражение
кроветворной системы:
больные жалуются на значительную общую
слабость; одышку и сердцебиения;
головокружение; иногда обморочные
состояния; шум в ушах, потемнение в
глазах и мелькание мушек пред глазами.
При осмотре обращают на себя внимание
цвет кожи и внешний вид больных. Кожа
обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым
оттенком (в связи с гипербилирубинемией,
обусловленной гемолизом). Анемия
обусловливает развитие синдрома
миокардиодистрофии, которая проявляется
тахикардией, иногда экстрасистолической
аритмией, небольшим расширением границы
относительной тупости сердца влево,
приглушенностью тонов сердца, негромким
систолическим шумом в области верхушки,
изменениями ЭКГ. Вследствие анемии,
особенно если она значительно выражена,
снижается память, умственная
работоспособность.
—Поражение
нервной системы при
В12-дефицитной
анемии называется фуникулярным миелозом
и характеризуется вовлечением в процесс
задних и боковых столбов спинного мозга.
Наступает демиелинизация, а затем
дегенерация нервных волокон в спинном
мозге и спинномозговых нервах.
Больные
жалуются на слабость в ногах, особенно
при подъеме по лестнице, при быстрой
ходьбе, ощущение ползания мурашек по
ногам, онемение ног; появляются сенсорная
атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются
сухожильные рефлексы; наблюдается
атрофия мышц нижних конечностей. При
выраженном поражении задних столбов
спинного мозга может наступить нарушение
функции тазовых органов (недержание
мочи, недержание кала).
Диагностика:
Лабораторные
данные
Общий
анализ крови:
—гиперхромная
макроцитарная анемии (цветовой
показатель более 1.1),
-во
многих мегалоцитах (макроцитах)
обнаруживаются остатки ядра (тельца
Жолли, кольца Кебота),
-обнаруживаются
нормобласты,
-количество
лейкоцитов снижено, определяются
нейтропения, эозинопения, относительный
лимфоцитоз.
-чрезвычайно
характерно появление больших
сегментоядерных нейтрофилов с
полисегментированным ядром.
-количество
тромбоцитов снижено.
Миелограмма:
-гиперплазия
красного кроветворного ростка — клетки
красного ряда преобладают над клетками
белого ряда, отношение лейко/эритро
становится равным 1:2,1:3 (при норме
3:1,4:1); появление мегалобластного типа
кроветворения.
Биохимический
анализ крови:
неконъюгированная
гипербилирубинемией,возможно
повышение содержания в крови ЛДГ1
и
ЛДГ2
Анализ
мочи и кала —
при развитии гемолиза в моче выявляется
уробилин, в кале — увеличено количество
стеркобилина.
Тест
Шеллинга — позволяет
оценить всасывание витамина В12
в
кишечнике.
Инструментальные
исследования
Эзофагогастродуоденоскопия
— атрофические
изменения слизистой оболочки
пищеварительного тракта, развитие
диффузного атрофического гастрита,
дуоденита, мо- жет обнаруживаться
атрофический эзофагит. Биопсия
слизистой оболочки подтверждает
наличие атрофического гастрита.
Исследование
желудочной секреции — выявляется
резкое уменьшение количества желудочного
сока, отсутствие соляной кислоты
(ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота
обнаруживается, но уровень ее очень
низкий.
УЗИ
печени и селезенки — выявляется
незначительное увеличение размеров
селезенки, иногда печени.
Рентгеноскопия
желудка — обнаруживаются
нарушения эвакуаторной функции желудка,
уплощение и сглаженность складок
слизистой оболочки.
Лечение:
Воздействие
на этиологический фактор:
-дегельминтизация
-при
органических поражениях кишечника –
ферменты, закрепляющие средства,
-нормализация
кишечной флоры,
-сбалансированное
питание с достаточным количеством
белка, витаминов, отказ от алкоголя.
Патогенетическая
терапия
-Цианкобаламин
внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю
в течение 8 недель,
—
при тяжелой анемии цианкобаламин
вводится внутримышечно по 200-500 мкг/сут
в течение 4-6 недель до наступления
гематологической ремиссии.
—
после нормализации гематологических
показателей в периферической крови и
костном мозге цианкобаламин профилактически
пожизненно вводится внутримышечно 1
раз в месяц по 1000 мкг.
—
переливание эритроцитарной массы
(200-300 мл) – при анемии тяжелой степения
и анемической коме
—
при аутоимнной природе болезни –
преднизолон 20-30 мг/сут.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
В-12
дефицитная и фолиево-дефицитная анемия
относятся к группе как наследственных,
так и приобретенных заболеваний,
сопровождающихся мегалобластным типом
кроветворения (это своеобразные большие
клетки красного ряда с синхронной
дифференцировкой ядра и цитоплазмы, с
необычным расположением хроматина).
Синтез
ДНК нарушается при дефиците витамина
В12, фолиевой кислоты, некоторых редких
наследственных заболеваниях, связанных
с нарушением активности ферментов,
участвующих в образовании коферментной
формы фолиевой кислоты, либо в утилизации
оротовой кислоты (которая также идет
на синтез ДНК).
В
принятой у нас классификации выделяют
В12 фолиево-дефицитную анемию. Однако
комбинированный дефицит В12 и фолиевой
кислоты наблюдается редко, лишь при
нарушениях кишечного всасывания. Чаще
наблюдается изолированный дефицит В12
и, реже, изолированный дефицит фолиевой
кислоты.
В12-дефицитная
анемия может быть наследственного
характера, обусловленная наследственным
нарушением секреции «внутреннего»
фактора или всасывания В12 и отсутствием
белка плазмы, переносящего В12 —
транскобаламина (эта анемия проявляется
еще в детском возрасте), и приобретенного
характера мегалобластная анемия.
Этиология
и патогенез:
Причины
дефицита витамина В12 (анемия развивается
в течение нескольких лет):
1) отсутствие
секреции «внутреннего» фактора
(гликопротеина, образуемого париетальными
клетками в фундальной части и теле
желудка). Основной причиной является
атрофический гастрит аутоиммунного
характера с появлением «АТ» 2-х видов:
«блокирующих», т.е. препятствующих связи
внутреннего фактора с В12, и «связывающих»
— вступающих в связь с внутренним
фактором или с комплексом ВФ+В12 и
инактивирующих этот комплекс;
2) поражение
тонкой кишки (нарушается всасывание
В12, которое в норме происходит в средней
и нижней трети тонкого кишечника):
целиакия, болезнь Крона, резекция
значительной части тонкого кишечника,
опухоли;
3) конкурентное
поглощение большого количества В12 в
кишечнике. Например, при инвазии широким
лентецом, а также при «синдроме слепой
кишки».
Причины
дефицита фолиевой кислоты (анемия
развивается в течение нескольких
месяцев):
1) пониженное ее
потребление (алкоголизм);
2) пониженное
всасывание (патология желудочно-кишечного
тракта, как и при дефиците В12);
3) прием пероральных
контрацептивов;
4) повышенная
утилизация (гемолитическая анемия,
беременность).
Основная
роль витамина В12 и фолиевой кислоты —
участие в переносе лабильных метильных
групп при построении ДНК. При отсутствии
витамина В12 этот процесс резко замедляется,
созревание ядра клетки нарушается,
клетка непомерно растет, цитоплазма
продолжает функционировать, а деление
ядра наступает позже.
Патогенез
неврологических нарушений при дефиците
В12 — накопление токсических жирных
кислот (пропионовой и метилмалоновой),
а также нарушение образования миелина
нервных волокон.
Клинические
проявления при витамине В12-дефицитной
анемии:
1. Анемия
чаще выраженной степени с гемолитическим
компонентом. Спленомегалия.
2. Нарушение
функции пищеварительной системы:
отсутствие аппетита, глоссит, атрофические
процессы слизистой желудка, 12 перстной
кишки.
3. Поражение
нервной системы (фуникулярный миелоз):
парестезии, нарушение чувствительности,
выраженная мышечная слабость и более
глубокие нарушения спинного мозга при
прогрессировании процесса — нарушение
поверхностной и глубокой мышечной
чувствительности, парезы, параличи
нижних конечностей, отсутствие нормальной
функции тазовых органов.
Несвоевременная
диагностика В12-дефицитной анемии может
привести к анемической коме. Клиника:
отсутствие сознания, одышка, тахикардия,
снижение артериального давления,
лимонный цвет кожных покровов (т.к. при
В12-дефицитной анемии может быть гемолиз
эритроцитов), а также клонические и
тонические судороги.
Клинические
проявления при дефиците фолиевой кислоты
отличаются тем, что преобладают симптомы
макроцитарной анемии, изменения со
стороны желудочно-кишечного тракта
выражены значительно меньше. Фуникулярного
миелоза при фолиеводефицитной анемии
не отмечается.
Лабораторная
диагностика мегалобластных анемий:
1. Увеличение
среднего эритроцитарного объема (норма
80-94 мкмз).
2. Анизоцитоз,
пойкилоцитоз, гиперсегментация
нейтрофилов в общем анализе крови.
3. Лейкопения,
тромбоцитопения.
4. Возрастание
непрямой фракции билирубина.
5. Мегалобластное
кроветворение в костном мозге.
6. Снижение уровня
витамина В12 в сыворотке (норма 200-900
нг/мл)
7. Повышение
в сыворотке уровня метилмалоновой
кислоты и гомоцистеина (при фолиеводефицитной
— только гомоцистеина).
Для лечения
применяется:
1. В12
500-1000 микрограмм (мкг) в первые 3 дня,
особенно при явлениях фуникулярного
миелоза, а затем по 400-500 мкг ежедневно
до нормализации гемоглобина. В среднем
до 4-6 недель курс лечения. Ретикулоцитоз
на 5-7 день является критерием положительного
влияния лечения.
Фолиевая кислота
в дозе 15 мг/сутки 4-6 недель.
2. После
курса лечения — курс закрепляющей
терапии: 2 месяца еженедельно по 400-500
мкг, затем постоянно 2 раза в месяц, 1 мг/
сут. фолиевой кислоты.
3. Гемотрансфузии
при гемоглобине менее 70 г/л.
Витамин В12 принадлежит к кобаламинам. Поступление его в организм обеспечивается продуктами животного происхождения: мясом, сырами, молоком, яйцами. Растительная пища его не содержит. Собственных запасов витамина В12 без внешнего поступления человеку хватит для того, чтобы прожить до 5 лет. В связи с богатым разнообразием пищи, содержащей витамин В12, анемия крайне редко развивается из-за недостаточного его поступления с продуктами питания. Обычно своей причиной В12-дефицитная анемия имеет проблему всасывания или конкурентное использование витамина кобаламина при глистных инвазиях.
Важно! Подозрительными в отношении В12-дефицитной анемии должны быть молодые люди, относящие себя к строгим вегетарианцам.
Хронический недостаток витамина В12 приводит к стойкому нарушению образования тимидина. Развивается патологическое, мегалобластическое кроветворение, при котором эритроциты увеличены в размерах.
Клиника В12-дефицитной анемии
Среди пациентов, страдающих В12-дефицитной анемией, большинство старше 50 лет. Крайне редко можно встретить дефицит витамина у молодых людей.
В клинической картине В12-дефицитной анемии выделяется 3 главных синдрома:
- анемический;
- желудочно-кишечных нарушений;
- неврологический.
Анемический синдром
Диагностически, синдром анемии подтверждается значениями следующих показателей:
Лабораторный критерий | Норма | Дефицит В12 |
---|---|---|
HGB | 4-5*1012/л | Снижение |
HCT | Муж: 40-54%; жен: 36-42% | Снижение |
RBC | Муж: 130-150 г/л; жен: 120-130 г/л | Снижение |
Эритроциты овальные, крупные – объём до 150 при нормальном 80-150 фл. Нередко обнаруживаются тельца Жолли, кольца Кебота – остатки ядер.
Важно! Ранний лабораторный критерий мегалобластной анемии — увеличение сегментарности нейтрофилов. Значимым считается обнаружение клеток с 6 сегментами или 5% клеток с 5 сегментами.
Неполноценность эритроцитов закономерно приводит к дефициту кислорода во всех тканях. Но не все ткани одинаково чувствительны к гипоксии. Эпителиальная ткань, мышцы, нейроны относятся к наиболее восприимчивым поэтому в первую очередь, анемия проявляется симптомами с их стороны. Среди жалоб больных преобладают неспецифические:
- слабость с сонливостью днём и бессонницей ночью;
- быстрая усталость;
- снижение трудоспособности;
- ухудшение памяти;
- головные боли;
- мышечная слабость.
К проявлениям мышечной слабости следует отнести как быструю утомляемость при ходьбе, так и сложности с проглатыванием сухой пищи, эндоскопического зонда. Это важно учесть при проведении эзофагогастродуоденоскопии пациенту с подозрением на анемию.
Снижение трудоспособности и ухудшение памяти напрямую связаны с гипоксией головного мозга. Отмечается их усугубление при наличии иной патологии со стороны центральной нервной системы – энцефалопатии. Значительно влияет на симптомы анемии и выраженность атеросклеротических изменений в сосудах шеи и головного мозга – большие бляшки, сужающие просвет сосудов, ухудшают когнитивные расстройства. Извитость сосудов на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника у пациентов пожилой возрастной группы усиливает гипоксические головные боли.
Анемический синдром объективно
Среди данных осмотра, указывающих на дефицит витамина В12 есть смысл выделить две группы симптомов:
- Трофические – со стороны эпителия и его придатков.
- Компенсаторные – со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Снижение гемоглобина и анемическая гипоксия ожидаемо неблагоприятно влияют на трофику тех тканей, чья способность к регенерации выше средней. Это клетки эпителия кожи, её придаточных образований и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Дефицит гемоглобина приводит к атрофическим процессам в этих тканях.
Клинически это:
- хейлит;
- афтозный стоматит;
- глоссит;
- гастрит;
- быстрая ломкость волос и ногтей;
- сухость кожи;
- бледность кожи, слизистых.
Нередко можно заметить лёгкую желтушность склер. Это связано с более быстрым разрушением крупных эритроцитов при В12-дефицитной анемии.
Недостаток кислорода вызывает компенсаторную гиперфункцию со стороны сердца и дыхательной системы. Проявление этих симптомов сопоставимо как со степенью тяжести анемии, так и с возрастом пациента: чем старше человек, чем менее выражены компенсаторные реакции:
- сердцебиение;
- одышка при нагрузке.
Объективно можно выявить:
- глухость сердечных тонов,
- тахикардию более 90 в минуту,
- повышение пульсового давления за счёт снижения диастолического,
- систолический шум на верхушке сердца.
Возрастные пациенты, со стенокардией в анамнезе, могут рассказать об усилении приступов болей за грудиной, утяжелении одышки, отёков и в целом, прогрессировании сердечной недостаточности.
Более молодые пациенты, особенно женщины, имеют отличные компенсаторные возможности и часто даже не догадываются о низком уровне гемоглобина, потому что не ощущают никакой симптоматики.
Желудочно-кишечные нарушения
Атрофические изменения органов желудочно-кишечного тракта уже были частично затронуты как часть анемического синдрома. Но, будет более логичным, поговорить о них отдельно, выделив в конкретный синдром желудочно-кишечных нарушений.
Глоссит Хантера – это проявление нарушенной трофики слизистой языка. Ярко-красные участки воспаления по всей верхней поверхности языка причиняют боль и чувство жжения, особенно при контакте с кислыми продуктами – фрукты, соки. Чаще очаги расположены по краям языка и на кончике. В самых тяжёлых случаях участки покрывают весь орган – такое явление носит название «ошпаренный язык» и, действительно, выглядит как последствие тяжёлого термического ожога.
Аналогичные воспалённые участки можно обнаружить и на дёснах, щеках, мягком нёбе. С течением времени, очаги воспаления заживут с образованием сглаженной поверхности. Сосочки языка атрофируются, оставляя красный, блестящий, «лакированный» язык.
Важно! Этот глоссит достаточно типичен для дефицита гемоглобина любой природы, поэтому обнаружение подобных изменений в ротовой полости должно обязательно направлять диагноста на поиск анемии.
Атрофические изменения в желудке в клинике проявляются:
- снижением аппетита;
- быстрым насыщением;
- чувством тяжести после еды;
- тошнотой;
- отрыжкой.
При ФГДС с взятием биопсии подтверждается диагноз атрофии слизистой оболочки желудка.
Важно! Нередко у пациентов с В12-дефицитной анемией обнаруживается лёгкое увеличение печени и селезёнки. Как правило, эти изменения можно выявить лишь при ультразвуковом исследовании и дискомфорта они не причиняют.
Неврологический синдром
Поражение нервной системы очень характерно для дефицита витамина В12, хотя до конца не ясен механизм. Вероятно, есть связь с нарушением метаболизма жирных кислот. При недостатке В12 накапливаются пропионовая и метилмалоновая кислоты, которые крайне токсичны в отношении нервной системы. Параллельно с этим, результаты биопсии нервных волокон показали, что при В12-дефицитной анемии синтезируются патологические жирные кислоты, имеющие отличия от нормальных. Такие органические вещества не приводят к нормальному синтезу миелина, а значит – нарушается структура нервного волокна.
Фуникулярный миелоз, развивающийся при В12-дефицитной анемии характеризуется ранними и поздними симптомами. К ранним можно отнести явления полиневрита:
- парестезии;
- нарушение чувствительности;
- ощущение холода, «ватных ног», покалывания булавок;
- онемение в конечностях.
При дальнейшем развитии заболевания без внешнего поступления витамина В12 симптомы усугубляются, за счёт поражения спинного мозга:
- нарушение походки, неуверенность при ходьбе;
- слабость в конечностях;
- симптом Лермитта;
- нарушение слуха, зрения, вкусовых ощущений;
- нарушение функций тазовых органов.
Объективное неврологическое обследование позволяет выявить у пациента:
- нарушение чувствительности – болевой, тактильной, глубокой, вибрационной;
- атаксию при ходьбе;
- резкую неустойчивость в позе Ромберга;
- оживление, снижение или асимметрию коленных рефлексов;
- клонус стоп;
- положительный симптом Бабинского.
В первую очередь, неврологические нарушения затрагивают нижние конечности. Руки поражаются значительно реже и менее выраженно. Чувствительные нарушения прогрессируют от потери поверхностной – тактильной, температурной, болевой — до исчезновения глубокой чувствительности – вибрационной, мышечно-суставного чувства.
Симптом Лермитта, суть которого в резких острых прострелах вдоль позвоночника встречается нечасто, но крайне тяжело и болезненно переживается больными.
Нередко те группы пациентов, у которых на первый план выступают именно неврологические нарушения, впервые обращаются на амбулаторном этапе к неврологу и могут длительное время оставаться без диагноза.
Важно! Дифференциальная диагностика с фолиеводефицитной анемией проводится на основании определения уровней цианокобаламина и фолиевой кислоты в крови.
Сегодня, благодаря хорошей диагностике и заместительной терапии, мы почти не видим самые тяжёлые формы фуникулярного миелоза: с полной арефлексией и стойкими параличами.