Клинический протокол оказания медицинской помощи бронхиальная астма

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ  (ПРОТОКОЛЫ)  ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Автор: , профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

       Бронхиальная астма (БА) – это хроническое мультифакторное заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью,  выражающееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов, и может представлять угрозу жизни больного

В отечественной практической медицине  диагноз БА часто  подменяется понятием «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при респираторно-вирусных инфекциях». Встречаемость БА у детей составляет от 11,1 до 13,7% случаев. Однако, по данным эпидемиологических исследований распространенность БА в несколько раз превышает показатели официальной статистики. В России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В патофизиологии  БА ведущими являются три основные аспекта: аллергическое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование дыхательных путей.

Факторы риска развития БА

Внутренние:

генетическая предрасположенность (гены, ответственные за атопию, и гены, ответственные за гиперреактивность дыхательных путей).

Внешние:

аллергены (домашняя пыль, пыльца растений, плесневые грибы, пищевые, лекарства, перо/пух и т. д.); инфекции (ОРВИ и др.); курение пассивное и активное; промышленные химические вещества; питание (искусственное вскармливание, пищевая аллергия на 1 году жизни и т. д.).

Другие факторы:

социально-экономический статус семьи; неблагоприятный перинатальный период.

Факторы, вызывающие обострение БА

воздушные поллютанты (частицы диоксида серы, озон, окислы азота, выхлопные газы и др.); физическая нагрузка; вдыхание холодного воздуха; метеозависимость; психоэмоциональная нагрузка, стрессы.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ДИАГНОСТИКА  И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Приступ БА – это острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Астматический статус – это крайняя степень тяжести приступа БА, требующая проведения экстренных реанимационных мероприятий.

Для приступа БА характерны признаки экспираторного удушья:

спастический кашль; чувство стеснения в груди; свистящие хрипы в легких, часто слышимые на расстоянии; резкое снижение показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Таблица — Критерии оценки степени тяжести приступа БА

Клинические проявления приступа БА тяжелой степени

частота дыханий более 50 в 1мин; частота сердцебиений более 140 в 1 мин; изменение голоса, цвета лица; спутанность речи; ограничение движений; апатия, снижение показателей ПСВ ниже 50%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородным телом, отравлением фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия, пикфлоуметрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять положению ребенка, наличию цианоза и варианту одышки в состоянии покое и при возбуждении, аускультации (признаков «немого легкого»).

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (D, 4)

До начала оказания неотложной помощи ребенку с  приступом  БА медицинский работник СМП должен уточнить объем ранее проводимого лечения, провести пикфлоуметрию,  пульсоксиметрию.

Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы

(ПСВ>60%)

удаление причинно-значимых аллергенов;

кислородотерапия до достижения насыщения >90%; введение двух-четырёх доз бронхоспазмолитических средств (сальбутамол, фенотерол или комбинированный препарат с ипратропия бромидом — беродуал) с помощью небулайзера или дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером;

Растворы и дозы для небулизации:

сальбутамол (вентолин-небулы) — 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию; фенотерол (беротек) — 10–15 капель на ингаляцию; комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал)  — детям до 6 лет — 10 капель на ингаляцию, старше 6 лет — 20 капель; разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5–3,0 мл;

оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:

уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более;

при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии —

ввести внутривенно струйно медленно или капельно  2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в 0,9% растворе натрия хлорида;

через 20 мин оценить эффективность терапии; если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделённой на 4–6 приёмов; назначить активное посещение врача СМП через 3-6 часов; сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства.

Мероприятия при средне-тяжёлом приступе БА

(ПСВ 60-80%)

стартовая терапия такая же, как при лёгком приступе БА; при отсутствии небулайзера — введение внутривенно струйно медленно (в течение 10–15 мин) 2,4% раствора эуфиллина 5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!); оценка эффекта терапии через 20 мин; при положительном эффекте — продолжение бронхоспазмолитической терапии: с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1–2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч; при отрицательном эффекте стартовой терапии — доставка больного в стационар; в случае отказа родителей от доставки в стационар:

ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорта  в дозе 1-2 мг)  через небулайзер, затем повторить небулизацию бронхоспазмолитиком; при отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолон 2 мг/кг или провести  повторная  небулизация суспензии будесонида (пульмикорта из расчета 2 мг) и бронхоспазмолитиков каждые 4–6 ч. и проконсультироваться у врача-аллерголога-иммунолога/врача-пульмонолога для отработки базисной противовоспалительной терапии.

Мероприятия при тяжёлом приступе БА

(ПСВ<60%)

небулизация будесонид суспензии (Пульмикорта  в дозе 2 мг) или/и системные глюкокортикостероиды  (по преднизолону 2 мг/кг) внутривенно или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками; при отсутствии небулайзера или ингалятора: внутривенно струйно медленно  ввести 2,4% раствор эуфиллина  в дозе 4-5 мг/кг в течение 20-30 мин или внутривенно  капельно  в течение 6-8 часов; при отсутствии эффекта от бронхоспазмолитической терапии и кортикостероидов – однократно 1,2-2 мг сульфата магния внутривенно в течение 20 мин. (за исключением детей раннего возраста) или 2,5 мг изотонического раствора сульфата магния (259 ммоль/л) через небулайзер; в исключительных случаях, если больной не может создать пик потока на выдохе –  подкожно ввести 0,1% раствор эпинефрина (адреналина) из расчета  0,01 мл/кг/доза или 0,5 мл 1:1000 (0,5 мг) раствора внутримышечно; оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с 50 % содержанием кислорода (маска, носовые катетеры); при отсутствии признаков передозировки  в-2-агонистов — ингаляции бронхолитиков через небулайзер; при развитии дегидратации  (вследствие тахипноэ и уменьшения приема жидкости) — инфузионная терапия изотоническим раствором поровну с 5% раствором декстрозы из расчета 20-10 мл/кг массы тела объемом 150-300 мл со скоростью введения 12-14 кап/мин; в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое легкое», гипоксическая кома) показана — интубация трахеи и  ИВЛ со 100% кислородом в условиях работы специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; экстренная доставка пациента в стационар и госпитализация в реанимационное отделение стационара.

ПОКАЗАНИЯ К ДОСТАВКЕ В СТАЦИОНАР:

неэффективность лечения в течение 1-3 часов на догоспитальном этапе; тяжёлый приступ БА, астматический статус; тяжёлое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами; невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение БА; более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов; плохие социально-бытовые условия; наличие сопутствующих тяжёлых соматических и неврологических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия и др.); подростковая беременность.

Больного БА транспортируют в положении сидя, не прекращая кислородотерапии.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Протокол обследования больных с БА в СтОСМП (D, 4)

Всем больным  в СтОСМП выполняется:

измерение ЧД, ЧСС, АД, проводится термометрия и пульсоксиметрия; исследование функции внешнего дыхания; общий анализ крови, мочи; тесты на количество эозинофилов в крови и мокроте (тест исследования индуцированной мокроты и др.); по показаниям, в целях проведения дифференциальной диагностики с врожденными пороками бронхолегочной системы —  бронхоскопия/бронхофиброскопия с бронхоальвеолярным лаважом); консультация врача-анестезиолога-реаниматолога; консультация врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, по показаниям — другие специалисты. Дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови.

В СтОСМП:

продолжение терапии догоспитального этапа; при тяжелом приступе БА в случае отсутствие эффекта при максимальной ингаляционной бронхолитической терапии и системных кортикостероидов для улучшения проходимости дыхательных путей внутривенно однократно вводится 1,2 -2 мг сульфата магния в течение 20 мин или 2,5 мг изотонического раствора сульфата магния (259 ммоль/л через небулайзер); в исключительных случаях при тяжелом приступе БА при анафилаксии или ангиоотеке показано введение раствора эпинефрина 5 мл 1:10000 внутривенно медленно или 0,5 мл 1:1000 (5 мг) раствора внутримышечно; регидратационная терапия – длительные инфузии (10—20 % раствор декстрозы, 0,9% раствор  хлорида натрия) из расчета 10-20 мл/кг массы тела ребенка, общий объем – 159-300 мл, скорость введения 12-14 капель/мин в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое легкое», гипоксическая кома) показана — интубация трахеи, проведение СЛР.

ПРОГНОЗ

Прогноз серьезный, в России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика направлена на предупреждение возникновение заболевания, уменьшение вероятности формирования атопии.

Выделяют три направления профилактики БА:

предупреждение аллергической сенсибилизации; предупреждение клинических проявлений БА у детей с высоким риском развития атопии; предупреждение обострений, прогрессирования сформировавшегося заболевания, профилактика его осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 4-е издание, перераб. и доп. – Москва : Оригинал-макет, 2012. – 184 с. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: краткое руководство для врачей. – СПб.: ИнформМед, 2013. – С. 120-125. Руководство для врачей скорой медицинской помощи../Под ред.  , .- 4-е издание, перераб. и  доп. – СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2007. – С. 766-770. Oxford handbook of emergency. Fourth edition.- Oxford University, 2012.-P.676.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)