Классификация бронхиальной астмы у детей таблица

АСТМА

Бронхиальная астма — заболевание легких, при котором происходит резкое сужение дыхательных путей. Это приводит к таким проявлениям как хрипы, кашель, стеснение в груди и одышка. Эти признаки могут иметь различную степень выраженности в зависимости от степени сужения (обструкции) дыхательных путей. У некоторых пациентов приступы удушья встречаются редко, в то время как у других симптомы астмы могут проявляться ежедневно.

Причины возникновения бронхиальной астмы до конца не известны и скорее всего это сложный комплекс проблем на различных уровнях организма человека. Зато хорошо известно, что приступы бронхиальной астмы могут провоцироваться разнообразными причинами — животные, растения, атмосферное загрязнение, простудные заболевания, прием лекарственных средств.

К счастью, на сегодняшний день в мире имеются высокоэффективные лекарственные средства для лечения астмы. Своевременное обращение к своему врачу и назначение этих средств позволяет предотвратить проблемы с обострениями заболевания, улучшить качество жизни.

Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой обструкцией и гиперреактивностью, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные элементы.

Эпидемиология бронхиальной астмы

Общее число больных бронхиальной астмой в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн человек (9 % детей и 5 % взрослых), из них около 1 млн – тяжелыми формами. Однако истинная распространенность бронхиальной астмы может быть в несколько раз выше, поскольку официально она регистрируется лишь у одного из 4 – 5 больных.

Классификация

В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы бронхиальной астмы: аллергическая, нутритивная (пищевая), аспириновая, инфекционная, стероидозависимая и астма физического усилия.

Особенности клинической картины разных форм бронхиальной астмы

Аллергическая (Атопическая). Характерно сочетание ринита, конъюнктивита и бронхоспазма. В анализах крови отмечается повышение уровня IgE. Часто проходит с затяжными обострениями. Можно проследить наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Может протекать по типу эпидемической вспышки.

Нутритивная. Провоцируется пищевым продуктом. Удушье возникает через 8–12 ч после приема, в связи с чем больные редко могут связать возникновение приступов астмы с определенным продуктом. В анамнезе часто имеются указания на другие аллергические заболевания, возникающие обычно под воздействием пищевых факторов (экссудативный диатез, крапивница, атопический дерматит).

Аспириновая. Характерна триада симптомов: полипы носа, ринит, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-аспирин,диклофенак).При их приеме возникают приступы удушья. Полипы могут также локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах. Отличается тяжелым течением. Смертность достигает 10 %, что связано с внезапным развитием анафилактоидных реакций после приема НПВС или пищевых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (в составе консервантов).

Инфекционная. Разнообразна по своим клиническим проявлениям. Как правило, отличается тяжелым течением, может приводить к инвалидизации.

Астма физического усилия. Чаще развивается в молодом возрасте. Удушье провоцируют быстрая ходьба, бег, смех, испуг и другие проявления физической нагрузки или эмоций. Приступ удушья возникает не в момент воздействия провоцирующего фактора, а в состоянии покоя (в ближайшие 5-10 мин).

В основу разработки единых программ лечения Бронхиальной Астмы положена классификация по степени тяжести течения (табл. 1)

Таблица 1. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Степень тяжести бронхиальной астмы	Характеристика
	Симптомы и признаки тяжести	Ночные приступы	Легочная функция
I Степень БА интермиттирующего течения	Симптомы реже 1 раза в неделю Обострения не длительные (от нескольких часов до нескольких дней) Отсутствие симптомов и нормальная функция легких в период между обострениями Не более двух раз в месяц ПСВ и ОФВ1 более 80 % нормальных значений Суточные колебания ПСВ менее 20 %	Не более двух раз в месяц	ПСВ и ОФВ1 более 80 % нормальных значений Суточные колебания ПСВ менее 20 %
II Степень Легкая, персистирующего течения	Симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день Обострения могут нарушать физическую активность и сон Чаще двух раз в месяц ПСВ и ОФВ1 более 80 % нормальных значений Суточные колебания ПСВ – 20 %–30 %	Чаще двух раз в месяц	ПСВ и ОФВ1 более 80 % нормальных значений Суточные колебания ПСВ – 20 %–30 %
III Степень Среднетяжелая	Ежедневные симптомы Обострения нарушают физическую активность и сон Ежедневный прием ß2-агонистов короткого действия	Чаще 1 раза в неделю	ПСВ и ОФВ1 – 60 %-80 % нормальных значений Суточные колебания ПСВ более 30 %
IV Степень Тяжелая	Постоянные симптомы в течение дня Частые обострения могут носить затяжной характер (несколько дней) Значительное ограничение физической активности, порой инвалидность Постоянный прием системных и ингаляционных ГК	Частые	ПСВ и ОФВ1 менее 60 % нормальных значений Суточные колебания ПСВ 20 %–30 %

ПСВ — пиковая скорость выдоха
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

Патогенез астмы бронхиальной

Согласно современной концепции бронхиальная астма имеет воспалительную природу. Воспаление может быть индуцировано контактом с аллергеном, промышленными загрязнениями, или острой вирусной инфекцией. Предполагают, что оно носит непрерывный характер вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Особую роль в развитии заболевания придают генетическому фактору. У людей с наследственной предрасположенностью болезнь начинается в раннем детском возрасте и носит более тяжелый характер. Обострения могут быть спровоцированы более широким спектром аллергенов и других факторов.

Проявления болезни формируются под влиянием:

возраста
аэроаллергенов
промышленного загрязнения воздуха
метеорологических условий
перенесенных инфекций дыхательных путей (прежде всего, вирусных)
психоэмоциональных факторов.

Клиническая картина

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется многообразием и вовлечением в патологический процесс не только дыхательных путей, но и кожных покровов, желудочно-кишечного тракта, психоэмоциональной сферы, органов кроветворения и зрения.

Частота проявления и выраженность симптомов сильно варьируют и зависят от степени обструкции дыхательных путей, формы и характера течения заболевания. Можно выделить два основных варианта течения бронхиальной астмы:

интермиттирующий – характеризуется длительными ремиссиями (межприступными периодами), продолжающимися иногда десятки лет
персистирующий – характеризуется постоянными рецидивами, невозможностью получения стойкой ремиссии.

Симптомы бронхиальной астмы

В период ремиссии при неосложненном течении бронхиальной астмы симптоматика обычно отсутствует. У отдельных больных при усиленном выдохе или после физической нагрузки прослушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы.

Для обострения бронхиальной астмы характерно нарастание следующих симптомов:

одышки
сухого кашля
свистящих хрипов
ощущения стеснения в груди и нехватки воздуха.

Возможно различное сочетание этих симптомов. Приступ удушья завершается отхождением вязкой стекловидной мокроты, приносящим облегчение больному.

Обострение обычно происходит вследствие недостаточного лечения или контакта с фактором риска. Приступ астмы чаще возникает в утреннее или ночное время, может быть спровоцирован факторами риска. Обычно ухудшение состояния нарастает в течение нескольких часов или дней, иногда – в течение нескольких минут.

Диагностика и лечение астмы

Анамнез

При сборе информации о природе заболевания, причинах его возникновения, сопутствующих и провоцирующих факторах особое внимание следует уделять:

беспричинной одышке
приступообразному кашлю (особенно обостряющемуся в ночное время)
частым бронхитам и пневмониям (особенно у детей).

Необходимо уточнять последовательность возникновения симптомов (кашель → хрипы в грудной клетке → удушье → кашель → отхождение вязкой мокроты и выявлять:

генетическую предрасположенность: аллергические заболевания родителей и близких родственников (особенно бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, отек Квинке, анафилактический шок, ринит, синусит)
факторы риска, провоцирующие обострение болезни: аллергены (растительные, животные, пищевые, промышленные, профессиональные и др.), инфекции (особенно дыхательных путей), аэрополлютанты, лекарства (особенно ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, антибиотики, сульфаниламиды, вакцины и сыворотки), метеорологические и психоэмоциональные факторы, физическая нагрузка и др.
сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит), встречающиеся более чем у 90 % больных бронхиальной астмой
эффективность и переносимость ранее назначенной противоастматической терапии (симпатомиметиков, холинолитиков, теофиллина, кортикостероидов).

Физикальное обследование

Бронхиальная астма является системным заболеванием, поэтому изменения при общеклиническом исследовании могут быть найдены практически во всех системах и органах. Однако в межприступный период при неосложненной бронхиальной астме физикальное обследование обычно не позволяет выявить существенных отклонений от нормы. Следует обращать внимание на:

расширение грудной клетки
свистящее дыхание в норме или удлинение форсированного выдоха
усиление назальной секреции, отек слизистой оболочки носа, синусит, ринит или полипы носа
поражения кожи (атопический дерматит, крапивница, ангионевротический отек, отек Квинке; атрофия, возникающая при длительном тяжелом течении бронхиальной астмы или при длительной терапии кортикостероидами; грибковое поражение ногтей и кожи).
стойкую тахикардию (может сопровождаться пульсацией в предсердечной области)

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательные исследования при бронхиальной астме включают:

Исследование крови
Эозинофилия (более 0,40 х 109/л) – характерный признак бронхиальной астмы, увеличение количества эозинофилов в крови.
Газы артериальной крови и рН играют существенную роль в определении тяжести приступа астмы.
Исследование мокроты

При микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена. В случае присоединения бактериальной инфекции мокрота приобретает желтоватый оттенок, определяется большое число нейтрофильных лейкоцитов и бактерий.

Рентгенография

При рентгенографии легких определяется усиление легочного рисунка

Функциональное исследование легких (определение ОФВ)

Проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, результатов провокационных тестов, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы.

Дополнительные тесты

Кожные пробы с экстрактами аллергенов позволяют выявить чувствительность к внешним факторам (пыльца, споры плесени, домашняя пыль, перхоть животных и т.д.).

Радиоаллергосорбентный тест

(RAST) позволяет определять специфические IgE-антитела.

Провокационный ингаляционный тест с аллергеном

помогает в диагностике атипичных случаев заболевания, например, кашлевой астмы (постоянный кашель без сухих хрипов).

Проба с физической нагрузкой

Наиболее часто применяется для подтверждения диагноза бронхиальной астмы у детей. После 7-минутных физических упражнений более чем у 90 % детей с бронхиальной астмой наблюдается снижение легочной функции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится с учетом клинических особенностей, характеризующих кашель, отхождение мокроты и удушье (одышка, бронхоспастический синдром). С целью дифференциальной диагностики также определяют биологические маркёры воспаления (эозинофилия, уровень общего и специфического IgЕ, концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе).

Кашель

Кашель возникает при всех формах поражения гортани, трахеи и крупных бронхов.
Трахеальный кашель характеризуют как «лающий». Кризисные эпизоды кашля (особенно у мужчин гиперстеников) сопровождаются покраснением лица с цианотичным оттенком. Кашель непродуктивный, плохо поддается лечению противокашлевыми препаратами или бронхолитиками. Прервать приступ кашля иногда помогает выдох под повышенным давлением (через сомкнутые губы на выдохе).
Ларингеальный кашель обычно сопровождается осиплостью голоса. С увеличением интенсивности спазма голосовых связок развивается клиническая картина стридорозного дыхания.

Кашель асфиксического характера

вызывает инородное тело, попадающее в дыхательные пути. Затруднение интерпретации кашля обычно возникает в хронической стадии, когда инородное тело проникает в нижние отделы дыхательных путей.

Одышка

Одышка, развивающаяся в результате бронхоспазма, описана при многих болезнях, но только для бронхиальной астмы характерно ее сочетание с пароксизмальным кашлем и последующим отхождением стекловидной мокроты.

Для правильной оценки одышки необходимо тщательное клиническое обследование, проведение рентгенологической оценки состояния органов грудной клетки, анализа функции внешнего дыхания и нарушенного транспорта кислорода.

Общие принципы лечения бронхиальной астмы

Лечение БА преследует достижение следующих целей:

предотвращение хронических и неприятных симптомов (например, кашля и остановки дыхания ночью, ранним утром или после физического напряжения)
поддержание (почти) “нормальной” легочной функции
поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки)
предотвращение повторного обострения и сведения к минимуму потребности в вызове “скорой помощи” и экстренной госпитализации
обеспечение оптимальной фармакотерапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии
удовлетворение больных и их родственников результатами лечения бронхиальной астмы.

Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает текущего воспалительного процесса в дыхательных путях, поэтому базисную противовоспалительную терапию необходимо проводить вне зависимости от степени тяжести клинических проявлений бронхиальной астмы.

Если у Вас есть подозрение на бронхиальную астму, обязательно обратитесь за помощью к специалистам.

В нашем центре Вы можете попасть на прием к лучшим специалистам в данной области в комфортных условиях, а так же пройти все необходимые исследования.

Три причины обращения к нам:

только у нас консультируют врачи пульмонологи института пульмонологии Москвы
только у нас профессионально, с методической точностью проводятся все дыхательные тесты
мы знаем, что такое сервисное сопровождение

27 сентября 2012 года

Медицинское направление: Пульмонология

Источник

Национальная
программа «Бронхиальная астма у детей.
Стратегия лечения и профилактика.»

Ключевые
положения:

у
подавляющего большинства детей (более
90%) имеет место атопическая (аллергическая)
форма бронхиальной астмы. С практической
точки зрения целесообразна классификация
бронхиальной астмы по тяжести, так как
такой подход обеспечивает оптимальный
подбор терапевтических мероприятий и
план ведения больного;
определение
тяжести бронхиальной астмы до начала
лечения базируется на оценке клинических
и функциональных показателей;
тяжесть
заболевания на фоне проводимого лечения
определяется объемом терапии и ее
эффективностью;
следует
различать тяжесть течения бронхиальной
астмы и тяжесть приступа.

Исследования
последних десятилетий характеризуют
бронхиальную астму как самостоятельную
нозологическую форму (по МКБ-10 J45.0) —
хроническое аллергическое заболевание
с наследственным предрасположением. У
подавляющего большинства детей (более
90%) имеет место аллергическая форма
бронхиальной астмы. Вопрос о неаллергической
форме заболевания остается предметом
научных дискуссий. C практической точки
зрения востребована классификация
бронхиальной астмы по степени тяжести,
что определяет современную стратегию
ее терапии. В соответствии с рабочей
классификацией 2008 г. российского
респираторного общества выделение
астматического бронхита и рецидивирующего
обструктивного бронхита нецелесообразно.
Подобная формулировка диагноза
дезориентирует врачей и пациентов и не
способствует выбору рациональной
терапии.

В
структуру диагноза бронхиальной астмы
входит форма, тяжесть, период заболевания
(обострение, ремиссия), осложнения,
сопутствующие заболевания. Особенности
течения бронхиальной астмы, клинические
варианты, осложнения могут быть отражены
в структуре диагноза при его расшифровке.

Оценить
тяжесть течения бронхиальной астмы
иногда бывает очень непросто, однако
для клинициста это является ключевым
моментом, определяющим решение основных
вопросов лечебной тактики и план ведения
больного в краткосрочных и долгосрочных
программах.

Тяжесть
заболевания оценивается исходно, до
начала терапии на основании критериев,
изложенных в таблице 6.1 с обязательной
оценкой выраженности (частоты и
интенсивности) клинических симптомов,
функциональных параметров: ФЖЕЛ, ОФВ1,
отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ, пиковой скорости
выдоха (ПСВ) и суточной вариабельности
ПСВ (с помощью пикфлоуметрии). В дальнейшем
используется объективные критерии с
поправкой на объем получаемой больным
базисной терапии (табл. 6.2).

Основные
показатели степени тяжести бронхиальной
астмы:

выраженность
дневных и ночных симптомов;
частота
применения бронхолитиков короткого
действия;
переносимость
физических нагрузок;
снижение
ФВД;
суточные
колебания (вариабельность) ПСВ.

На
основании данных показателей выделяют
тяжесть течения бронхиальной астмы
(табл. 6.1):

легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.

Таблица
6.1. Классификация
БА у детей по степени тяжести

Критерии тяжести*	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Выраженность симптомов затрудненного дыхания/ приступов	Эпизодические	Более 1 раза в неделю	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика симптомов/ приступов	Кратко- временные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют частого приема бронхолитиков, по показаниям и глюкокорти- костероидов	Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневного приема бронхолитиков и, как правило, глюкокорти- костероидов
Ночные симптомы	Отсутствуют или редки	Регулярно	Каждую ночь, по несколько раз
Переносимость физической нагрузки и нарушения сна	Не нарушена или нарушена незначительно	Ограничена переносимость физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон
Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного) у детей старше 6 лет	80% и более	60–80%	Менее 60%**
Суточные колебания ПСВ	Не более 20%	20–30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Неполная клинико- функциональная ремиссия в отсутствие базисной терапии	Отсутствие клинико- функциональной ремиссии в отсутствие базисной терапии
* До начала базисной терапии
** Не всегда совпадает с тяжестью заболевания

Характеристика
тяжести бронхиальной астмы у детей

Течение
бронхиальной астмы носит волнообразный
характер. В течение заболевания выделяют
периоды (фазы) обострения и ремиссии.
Выделяют интермиттирующий и персистирующий
варианты течения заболевания.
Интермиттирующий вариант течения
бронхиальной астмы характеризуется
редкими, эпизодическими эпизодами
затрудненного дыхания, исчезающими
спонтанно или при применении бронхолитиков.
Персистирующий вариант течения БА
характеризуется частыми и/или затяжными
эпизодами затрудненного дыхания,
требующими систематического назначения
бронхолитиков и, как правило,
противовоспалительной терапии. Характер
течения может меняться под влиянием
проводимой терапии, обострения становятся
более редкими, менее тяжелыми.

Легкая
бронхиальная астма характеризуется
эпизодическими, кратковременными
эпизодами затрудненного дыхания
воздействии треггера, исчезающими
спонтанно или после использования
бронхолитика короткого дейтсвия. Ночные
симптомы отсутствуют или редки. При
легкой бронхиальной астме (интермиттирующей
и персистирующей) в периоде ремиссии
общее состояние больного не страдает,
функциональные показатели внешнего
дыхания колеблются в пределах возрастной
нормы. Легкая бронхиальная астма врачами
плохо диагностируется. При определении
легкой бронхиальной астмы необходимо
учитывать не только появление развернутых
приступов удушья, но и кратковременное
возникновение некоторых симптомов
болезни, в первую очередь — кашля при
контакте с аллергенами или другими
триггерами. Среднетяжелая бронхиальная
астма характеризуется приступами
затрудненного дыхания, повторяющимися
чаще одного раза в неделю. Возможен
интермиттирующий вариант течения с
редкими (2–3 раза в год или сезонными)
обострениями средней тяжести. Ночные
приступы отмечаются регулярно. Приступы
купируются повторным использованием
бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов.
Переносимость физической нагрузки
ограничена. Выявляется снижение
показателей ФВД с повышением вариабельности.
В остутствие базисной терапии — неполная
клинико-функциональная ремиссия. Тяжелая
бронхиальная астма характеризуется
частыми, несколько раз в неделю или
ежедневными, по несколько раз в день,
приступами, в том числе частыми ночными
симптомами. Обычно приступы тяжелые,
купируются сочетанным применением
бронхолитиков и глюкокортикостероидов,
значительно снижена переносимость
физических нагрузок, нарушен сон. При
выраженном обострении у тяжелых пациентов
показатели вариабельности могут
снижаться, что надо расценивать как
дополнительный критерий тяжести
состояния пациента.

В
клинической практике иногда встречаются
крайне тяжелые варианты бронхиальной
астмы, при которых все критерии тяжести
максимально выражены. Такие больные
нередко нуждаются в интенсивной терапии.
Тяжелое течение бронхиальной астмы и
у детей, и у взрослых отличается рядом
особенностей, что позволило предложить
выделение ее как особого фенотипа
(PRACTALL). Тяжесть обусловлена и
персистированием, и резистентностью к
лечению. Тяжесть также зависит от
возраста. У детей раннего возраста
персистирующее течение расценивается
как тяжелое заболевание, нередко
требующее госпитализации. Обострение
может протекать в виде острого приступа
или затяжного состояния бронхиальной
обструкции.

Клинические
параметры, характеризующие тяжесть
обострения бронхиальной астмы:

частота
дыхания;
участие
вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания;
интенсивность
свистящего дыхания;
вздутие
грудной клетки;
характер
и проведение дыхания в легких (при
аускультации);
частота
сердечных сокращений;
вынужденное
положение;
сфера
сознания;
степень
ограничения физической активности;
объем
терапии (препараты и способы их введения),
используемый для купирования приступа.

Приступ
бронхиальной астмы — острый эпизод
экспираторного удушья, затрудненного
и/или свистящего дыхания и спастического
кашля при резком снижении показателя
пиковой скорости выдоха. Крайняя степень
тяжести приступа расценивается как
астматический статус и требует
реанимационных мероприятий.

Затяжное
течение приступного периода характеризуется
длительным затруднением дыхания,
длящимся дни, недели, месяцы (что
расценивается как персистирующий
вариант течения заболевания). Во время
такого состояния могут повторяться
острые приступы бронхиальной астмы
различной степени тяжести. Подобное
течение периода обострения наблюдается
при неадекватном лечении. При современном
уровне терапии развитие затяжного
течения обострения можно избежать.

Период
ремиссии — межприступный период.
Ремиссия может быть «полной» — при
достижении критериев хорошего и полного
контроля, и «неполной» — при сохранении
минимальных симптомов, не ограничивающих
жизнедеятельности. Клиническая или
клинико-функциональная ремиссия может
быть также спонтанной или медикаментозной.

Если
пациент уже получает базисное лечение,
тяжесть бронхиальной астмы должна
определяться имеющимися клиническими
признаками с учетом характера и доз
ежедневно принимаемых лекарственных
препаратов (табл. 6–2). Например, пациенты
с сохраняющимися симптомами легкой
персистирующей бронхиальной астмы и
получающие объем терапии, соответствующий
легкой персистирующей, должны
рассматриваться как имеющие бронхиальную
астму средней тяжести. Если у больных
сохраняются проявления заболевания
при соответствующей среднетяжелой
бронхиальной астме, то отсутствие
эффекта свидетельствует о тяжелом
течении заболевания.

Таблица
6.2. Оценка
тяжести бронхиальной астмы с учетом
объема базисной терапии и ее эффективности

Оценка тяжести бронхиальной астмы на основе имеющихся симптомов	Клинические проявления, соответствующие тяжести бронхиальной астмы на фоне базисной терапии
	легкая	средней тяжести
легкая	легкая	средней тяжести
легкая	средней тяжести	тяжелая
средней тяжести	тяжелая	тяжелая
тяжелая	тяжелая	тяжелая

Таблица
6.3. Критерии
оценки тяжести приступа бронхиальной
астмы у детей

Признаки	Тяжесть приступа
Признаки	Легкий	Средне- тяжелый	Тяжелый	Крайне тяжелый (астматический статус)
Частота дыхания*	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомога — тельной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торако- абдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Отмечается обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
Частота сердечных сокращений*	Тахикардия	Тахикардия	Резкая тахикардия	Брадикардия
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена; речь отдельными фразами	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически- гиперкапни- ческая кома
ОФВ1, ПСВ* в % от нормы или лучших значений больного	Более 80%	60–80%	Менее 60% от нормы	Нет возможности исследования
РаО2	Нормальные значения	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.
РаСО2	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
SaO2 ,%	> 95%	91–95%	< 90%	< 90%
* Частоту дыхания, сердечных сокращений, ОФВ1 , ПСВ необходимо определять повторно в процессе терапии

Осложнения
бронхиальной астмы: ателектаз легких,
медиастинальная и подкожная эмфизема,
спонтанный пневмоторакс, эмфизема
легких, легочное сердце. При правильно
проводимой терапии осложнения встречаются
редко.

Таким
образом, при решении вопроса о тяжести
болезни следует учитывать анамнез
(частоту, тяжесть и длительность приступов
удушья и их эквивалентов, объем и
эффективность терапии), а также данные
физикального и функционального
исследования и патогенетическую основу
бронхиальной астмы как хронического
аллергического воспаления, что требует
и при интермиттирующем течении заболевания
назначения базисной противоспалительной
терапии. Согласно выработанным подходам
в отечественной педиатрии классификация
бронхиальной астмы по тяжести позволяет
обеспечить подбор рациональной терапии
практическим врачам в различные
возрастные периоды, сохранить
преемственность при переходе ко взрослым
специалистам и проводить адекватную
экспертную оценку.

Мониторирование
бронхиальной астмы у детей

Постоянное
наблюдение за детьми, больными бронхиальной
астмой, дает возможность контролировать
течение заболевания, эффективность
проводимой терапии, корректировать
лечение. Контроль бронхиальной астмы
стал ключевым понятием «Глобальной
стратегии лечения и профилактики
бронхиальной астмы» пересмотра 2006 г.
(GINA 2006) и предлагается как главный
критерий оценки симптомов заболевания
в новом докладе «Национальная программа
по обучению и профилактике бронхиальной
астмы» (Expert Panel Report, EPR 3). Однако следует
отметить, что критерии контроля касаются
преимущественно взрослых. Согласно
международному педиатрическому
консенсусу PRACTALL дети (особенно дошкольники)
могут иметь 1–2 обострения в год, и
бронхиальная астма может рассматриваться
при этом как контролируемая, если у них
нет симптомов заболевания вне обострения.

Бронхиальная
астма является хорошо контролируемой,
когда достигнуто и поддерживается
следующее:

дневные
симптомы дважды или менее в неделю (не
более одного раза ежедневно);
нет
ограничений активности из-за симптомов
бронхиальной астмы;
ночные
симптомы 0–1 раз в месяц (0–2 раза в
месяц, если ребенок старше 12 лет);
использование
препаратов неотложной терапии дважды
или менее в неделю;
нормальная
функция легких (если есть возможность
измерить);
1–2
обострения за прошедший год.

Предлагаемые
уровни контроля над бронхиальной астмой,
отражающие ответ на проводимую терапию,
в педиатрии могут быть использованы
как дополнительная характеристика
эффективности проводимой терапии.

Вопросники
для оценки уровня контроля бронхиальной
астмы Для получения объективной
информации об уровне контроля бронхиальной
астмы в рамках обычной работы врача
были разработаны простые вопросники,
основанные на оценке пациентом
собственного состояния (или родителями
состояния ребенка). Тест по контролю
над астмой у детей (The Childhood Asthma Test — ACT
детский) предназначен для детей 4–11
лет. С 12 лет используют взрослый тест
по контролю над астмой (ACT), ACQ (Asthma Control
Questionnaire, официальное название «Вопросник
по контролю симптомов астмы»). Тест по
контролю над астмой (ACT) рекомендован
международным руководством по бронхиальной
астме (GINA 2006, 2007).

В
России Тест по контролю над астмой (ACT)
одобрен специалистами: Российским
респираторным обществом, Российской
ассоциацией аллергологов и клинических
иммунологов.

Вопросники
содержат 5–7 простых вопросов, которые
пациент может понять самостоятельно,
и предлагают конкретные варианты
ответов. В настоящее время доступны
валидизированные русскоязычные
вопросники ACT, детский ACT, ACQ5, TRACK (см.
Приложения). Эти вопросники отличаются
воспроизводимостью, точностью результатов
и имеют известные пороговые значения,
позволяющие выявлять больных с
контролируемым или неконтролируемым
течением бронхиальной астмы и с высокой
чувствительностью оценивать изменения
контроля заболевания с течением времени.

Вопросник
ACQ основан на семи вопросах: пять о
важнейших симптомах бронхиальной астмы,
один о потребности в применении
бронходилататора для купирования
симптомов и еще один, заполняемый врачом,
о функции легких (OOBi или ПСВ). Опросник
ACQ-5 включает 5 вопросов о пробуждении в
ночное время, о симптомах БА в утреннее
время, ограничении активности, степени
выраженности одышки, наличии у пациента
хрипов в груди. Опросник позволяет
различать контролируемую, неконтролируемую
и частично контр?