Как правильно писать диагноз острый бронхит

  • Вид работы:

    Другое

  • Предмет:

    Медицина, физкультура, здравоохранение

  • Язык:

    Русский

    ,

    Формат файла:

    MS Word

    8,79 Кб

  • Опубликовано:

    2013-11-07

Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.

Клинический диагноз: острый обструктивный бронхит

ГБОУ ВПО ТГМУ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Клинический диагноз: острый обструктивный бронхит

Куратор: студентка 511гр, л/ф

Зав. кафедрой: Профессор, д. м. н

Крукович Е.В.

Преподаватель:

Доцент, к. м. н Матиенко Л.М.

Владивосток 2013-2014

Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. 1.10.2012.1 год 2 месяца

. Дата поступления: 15.12.13

. Домашний адрес: Окатовая 48

Жалобы больного

1.При поступлении: самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов персонала: на влажный частый кашель, насморк, одышку, повышение температуры тела до 38

2.На день курации: частый влажный кашель, насморк, одышка, слабость, быстрая утомляемость

Начало и течение настоящего заболевания

Болен с 14 декабря 2013 года. После долгого пребывания ребенка на свежем воздухе появился насморк. На следующий день отмечался сильный кашель и повышение температуры тела до 38 градусов. Больной на скорой помощи госпитализирован в ГБУЗ КДКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни

Антенатальный период: ребенок от первой беременности, первых родов. Условия жизни, труда, питания во время беременности удовлетворительные. Беременность без патологий.

Интранатальный период: роды естественным путем, без осложнений.

Ранний неонатальный период: ребенок родился доношенным, 3500г, 44 см. Окружность головы 34 см, груди — 32 см.9 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, крик громкий. Пуповина отпала на 3й день.

Поздний неонатальный период: состояние новорожденного после выписки из родильного дома удовлетворительное.

Период грудного возраста: физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Первый зуб прорезался в 6 месяцев, в настоящее время у ребенка 7 зубов. Большой родничок закрылся в 11 месяцев, малый к 1 месяцу. Дистрофии, рахит, железодефицитные анемии, диатезы не отмечаются.

Вскармливание искусственное.

Перенесенные заболевания

На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний не состоит. Фоновые, инфекционные и неинфекционные заболевания, хирургические вмешательства не отмечались.

Профилактические прививки

Профилактические прививки выполняются согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Не отягощен

Социально-бытовой и генеалогический анамнез не известен

Объективное обследование ребенка

Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Настроение ровное. Ребенок контактен, на осмотр реагирует с интересом.

Физическое развитие

Масса тела — 10 кг, длина тела — 75 см. Окружность головы 45 см, окружность грудной клетки 49 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы не выявлены

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные брюшные и сухожильные рефлексы живые, D=S. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) отсутствуют. Дермографизм смешанный, появляется через 15-16 сек, продолжается около 5 минут.

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Подкожный жировой слой: ребенок 1 года. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 0.3 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, Э подвижные, безболезненные.

Мышечный тонус: достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.

Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Система дыхания: носовое дыхание затруднено, из полости носа — серозное отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 24 в 1 минуту, дыхание ритмичное, жесткое, сопровождается свистом, выдох удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук над всеми легочными полями. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии — верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края — 3 см.

При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие хрипы по всей поверхности. Дыхание жесткое.

Система кровообращения: отеков нет. Пульс ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. ЧСС 128. При осмотре сердечной области: область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует. Верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализованный, умеренной высоты и силы. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца выслушиваются ясные ритмичные тоны во всех точках аускультации. Шумы не выслушиваются.

Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы красного цвета с легким цианотичным оттенком, сухие. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы молочные. Слизистая оболочка глотки гиперемирована.

Читайте также:  Как облегчить кашель у ребенка в домашних условиях при бронхите

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул ежедневный, оформленный, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеполовые органы: живот выступает над лобком. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон (-). Мочеиспускание свободное.

Эндокринная система: Нарушение роста и телосложения не имеется. Огрубление кожи, появление багровых кожных расхождений, чрезмерная потливость, сухость кожи, изменение цвета кожи — отсутствуют.

Органы чувств: Изменение зрения, слуха, осязания, обоняния, вкус не наблюдается.

Предварительный диагноз

Острый обструктивный бронхит

План обследования

Общий анализ крови, мочи, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови;

исследование кала на яйца глистов и кишечную флору.

острый обструктивный бронхит лечение

Рентгенография органов грудной клетки. Консультация оториноларинголога.

Исследование ФВД (спирография).

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.

Общий анализ крови от 16.12.13:

Гемоглобин 123 г/л

Эритроциты 5,5*1012/л

ЦП — 0,99

Лейкоциты 13,6*109 /л

Палочкоядерные 3%

Сегментоядерные 54%

Лимфоциты 33%

Моноциты 3%

СОЭ 18мм/час

Закл.: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 16.12.13

Цвет — соломенно-желтый;

Прозрачная;

Относительная плотность — 1021 (1010 — 10-25);

Реакция кислая (слабо кислая, нейтральная)

Белка — нет (N до 0,033 г/л);

Эпителий плоский 0

Лейкоциты — ед. в поле зр. (до 3 в п/зр.);

Заключение: ОАМ в пределах возрастной нормы.

Рентгенография органов грудной клетки от 16.12.13:

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного рисунка в прикорневых зонах. Корни легких не структурны, расширены.

Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце — в пределах возрастной нормы.

Заключение: R-картина острого бронхита.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах).

Осмотр оториноларинголога:

Носовое дыхание свободное, отделяемое необильное, серозное Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия, налетов нет. АD = AS — б/п серые, блестящие.

Диагноз: о. ринит.

Обоснование клинического диагноза

На основании

Жалоб на общее недомогание, быструю утомляемость, повышение температуры, сердцебиение, насморк, одышку, частый кашель;

объективных данных: изменение формы грудной клетки (цилиндрическая), уширение межреберных промежутков; при аускультации — дыхание жесткое, множественные сухие свистящие хрипы, экспираторная одышка, тахикардия, субфебрилитет;

результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:

лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ (признаки воспалительного процесса); умеренная эозинофилия (за наличие атопического компонента в развитии заболевания), определение на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах;

перивазальной и перибронхиальной инфильтрации;

Выставлен диагноз острый обструктивный бронхит.

Дифференциальный диагноз

Следует провести бактериологическое исследование мокроты для исключения туберкулеза легких.

Бронхообструктивный синдром обычно развивается при о. обструктивном бронхите и бронхиальной астме. При БА, особенно на начальной ее стадии, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией В2 — адреномиметического средства. При О. обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения они усиливаются (но не в виде острых приступов), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают.

Лечение

Øрежим стационарный;

Øдиета: стол № 15 с исключением гипераллергенных продуктов;

Øнебулайзерная терапия b2-агонистами,

Øэлектрофорез 0,1% р-ра адреналина № 2,УВЧ на грудную клетку № 6, массаж

ØБронхолитики. Ингаляции с беротеком, в/м преднизолон по 30мг 2 раза в день коротким курсом (4-5 дней).

Øлазолван по 1 ч. л.3 раза в день, эуфиллин — по 1/4 т.2 раза в день,

Øсупрастин по 1/3 т.2 раза в день.

Øантибиотикотерапия: амоксициллин, сумамед, рулид,

кларитромицин, макропен.

ØВ связи с наличием обструктивных изменений в бронхах, вызванных отеком слизистой и скоплением секрета назначают секретолитические (бромгексин), отхаркивающие препараты (корень алтея, мукалтин).

Прогноз

При соблюдении больным правильного режима, выполнения назначений — относительно благоприятный. Срок выписки из стационара 12-14 сутки от начала заболевания.

Дневник.

18.12.13 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=120/мин.

Общее состояние средней тяжести. Одышка. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа необильные, серозное. Кашель частый, влажный. Кожа вокруг глаз имеет синеватый оттенок, легкий цианоз носогубного треугольника; кожные покровы чистые, бледные.

Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен.

Мочеиспускание нормальное.

19.12.13 t=36,7С ЧДД=24/мин ЧСС=118/мин.

Общее состояние средней тяжести. Выраженной динамики нет. Сон спокойный. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количеством мокроты.

В легких продолжают сохраняться сухие свистящие хрипы, но количество их значительно снизилось. Выдох продолжает оставаться удлиненным. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание свободные, без особенностей.

20.12.13 t=36,7 С ЧД=22/мин ЧСС=98/мин.

Общее состояние средней тяжести ближе к удовлетворительному. Отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки, легче отходит мокрота: стала более жидкой, легче отхаркивается. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

Читайте также:  Чешутся легкие после бронхита

Похожие работы на — Клинический диагноз: острый обструктивный бронхит

    Источник

    ÕÀÐÜÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

    Êàôåäðà: Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé

    Çàâ. Êàôåäðîé: äîö. Ôðîëîâà Ò.Â.

    ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

    Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé áðîíõèò ïðîñòîé

    Êóðàòîð – ñòóäåíòêà 3 êóðñà,

    14 ãðóïïû,

    2 ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà

    Ìàñëîâà Âàëåíòèíà Ñòåïàíîâíà

    Õàðüêîâ, 2007 ãîä

    ÑÓÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ

    Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

    Ôàìèëèÿ Çèîëêîâñêàÿ

    Èìÿ Äèàíà

    Îò÷åñòâî Âëàäèìèðîâíà

    Âîçðàñò, ãîä ðîæäåíèÿ: 4 ãîäà, (17.03.03.)

    Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ: ã.Õàðüêîâ, Êîìèíòåðíîâñêèé ðàéîí, óë. Ñëèíüêî, 11/2 äåòñêèé äîì

    Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 23.03.07

    Êåì íàïðàâëåí: ÌÑÏ ¹1

    Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ. Îñòðûé áðîíõèò

    Äèàãíîç ïðè ãîñïèòàëèçàöèè: îñòðûé áðîíõèò, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ

    Æàëîáû

    Îñíîâíûå:
    êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå;

    Âòîðîñòåïåííûå:
    ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390
    Ñ;

    Äåòàëèçàöèÿ æàëîá

    Ãëàâíûå:
    áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà êàøåëü âëàæíûé, ìàëîïðîäóêòèâíûé, êîòîðûé âîçíèêàåò íà ïðîòÿæåíèè äíÿ

    ÀÍÀÌÍÅÇ ÁÎËÅÇÍÈ

    Ñî ñëîâ ðàáîòíèêîâ ÌØÄ áîëååò ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. Ðàáîòíèêè äåòñêîãî äîìà ê âðà÷ó íå îáðàòèëèñü, ïîòîìó ÷òî ñ÷èòàëè, ÷òî ñèìïòîìû âðåìåííûå è ïðîéäóò ñàìîñòîÿòåëüíî. 21.03.07 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 ïåðñîíàë äåòñêîãî äîìà äîñòàâèë áîëüíîãî ê äåòñêîé ïîëèêëèíèêå ¹1. Áûë îñìîòðåí îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë äîñòàâëåí ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè ê ÌÊÁ 17 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.

    ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

    Ñîáðàòü íå óäàëîñü.

    Ðàññïðîñ ïî îáùåìó ñàìî÷óâñòâèþ

    Îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü íà ïðîòÿæåíèè äíÿ â ïîñëåäíèå ìåñÿöû.

    Óòîìëÿåìîñòü, êîæíûé çóä, âûñûïàíèÿ íà êîæå, èçìåíåíèÿ âåñà îòðèöàåò.

    Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì

    Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

    Èçìåíåíèÿ ãîëîñà, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå ïðè äûõàíèè, êðîâîõàðêàíüå îòðèöàåò.

    Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

    Íà èçìåíåíèå ïàìÿòè, èçìåíåíèÿ íàñòðîåíèÿ, âíèìàíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Íàëè÷èå ïàðåñòåçèé, ñóäîðîã, ñëàáîñòè â êîíå÷íîñòÿõ, íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé îòðèöàåò.

    Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

    Íà áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèÿ «ïåðåáîåâ» â ðàáîòå ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèé, íàëè÷èå îòåêîâ íå æàëóåòñÿ.

    Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

    Àïïåòèò ñîõðàíåí. Íà ñóõîñòü âî ðòó, ñëþíîòå÷åíèå, ïðèâêóñ âî ðòó, çàïàõ èçî ðòà, êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, îùóùåíèÿ áîëè â ÿçûêå, äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, áîëü â æèâîòå íå æàëóåòñÿ. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ. Èçìåíåíèå öâåòà êàëà, êîíñèñòåíöèè, íàëè÷èå ïðèìåñåé, îòõîæäåíèå ëè÷èíîê ãåëüìèíòîâ, èçìåíåíèå êîëè÷åñòâà êàëà íå îòìå÷àåò.

    Ìî÷åâûâîäÿùàÿ ñèñòåìà

    Áîëü îòðèöàåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîá íà áîëü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, èçìåíåíèå ñòðóè ìî÷è, ÷óâñòâî íåïîëíîãî îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è âëèÿíèÿ èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ òåëà, ïåðåîõëàæäåíèÿ íà ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò. Èçìåíåíèå ïðîçðà÷íîñòè, êîëè÷åñòâà, öâåòà, õàðàêòåðà, çàïàõà, íàëè÷èå ïðèìåñåé â ìî÷å îòðèöàåò.

    Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà

    Íà áîëü â ñóñòàâàõ, êîñòÿõ è ìûøöàõ, ïðèïóõëîñòü ñóñòàâ, èõ ïîêðàñíåíèå íå æàëóåòñÿ.

    Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

    Íà íàðóøåíèå ðàçâèòèÿ âîëîñÿíîãî ïîêðîâà íå æàëóåòñÿ. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîæè íå îòìå÷àåò.

    ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ

    Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, êàïðèçíàÿ;

    Ñîçíàíèå ÿñíîå.

    Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

    Îñàíêà ïðÿìàÿ.

    Ïîõîäêà óâåðåííàÿ.

    Àíòðîïîìåòðèÿ: Ðîñò 94 ñì, âåñ 12.500êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû 48,0 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 50 ñì, ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

    Îöåíêà íåðâíî ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí è àïïåòèò ñîõðàíåíû. Êîíòàêòèðóåò ñ îêðóæàþùèìè äåòüìè è âçðîñëûìè, èíòåðåñóåòñÿ èãðóøêàìè. Ìîòîðíûå è ôèçè÷åñêèå ôóíêöèè íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû.

    Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå.

    Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñðåäíèé ðîñò, íîðìîñòåíèê.

    Ïèãìåíòàöèÿ îòñóòñòâóåò, êîæíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñ÷åñû, äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ, ðóáöû îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí.

    Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, áåç âûñûïàíèé.

    Îòåêè îòñóòñòâóþò.

    Íîãòè ãëàäêèå, óìåðåííî âûïóêëûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà ñ ìàòîâîé ïîâåðõíîñòüþ.

    Îâîëîñåíèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó.

    Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòèå äîñòàòî÷íîå, òîëùèíà ïîäêîæíîé ñêëàäêè 1,5 ñì, ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå.

    Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

    Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñîõðàíåíû, áåçáîëåçíåííà, àòðîôèé è ñóäîðîã íåò.

    Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.

    Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûå, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.

    Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà íå èçìåíåíà, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè øåè îòñóòñòâóåò, äâèæåíèÿ ãîëîâû ñâîáîäíûå.

    Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

    ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

    Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
    : ãîëîñ íîðìàëüíûé, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, äûõàíèå íîñîì, ×ÄÄ =25, îäûøêà îòñóòñòâóåò, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.

    Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè

    Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòêëîíåíèé îò íîðì íå âûÿâëåíî.

    Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

    Ïðàâîå ëåãêîåËåâîå ëåãêîå

    Íèæíèå ãðàíèöû:

    · ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

    · ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ

    · ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ

    · îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ

    VI ì/ð

    VIII ì/ð.

    IX ì/ð. — X ì/ð. Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

    IX ì/ð.

    X ì/ð.Îñòèñòûé îòðîñòîê 12 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

    Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè2 ñì2ñì

    Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íà âñåõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ îïóùåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ, à òàêæå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè.

    Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

    Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ðàññåÿííûå ìíîæåñòâåííûå õðèïû, áîëüøå ñïðàâà.

    ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

    Îñìîòð

    Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî. Îïðåäåëÿåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îêîëîñåðäå÷íîé îáëàñòè â âèäå îòðèöàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèè âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà îò êðàÿ ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ. Íåò îòäàëåííîé ïóëüñàöèè íà øåå, â ÿðåìíîé âïàäèíå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

    Читайте также:  Как распознать бронхит без температуры

    Ïàëüïàöèÿ

    Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Åãî ïëîùàäü 2 ñì2
    , ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ.

    Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

    Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: Ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5ñì îò êðàÿ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè. Ëåâàÿ — 0,8 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñ óìåðåííî âûðàæåííîé ñåðäå÷íîé òàëèåé. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì.

    Àóñêóëüòàöèÿ

    Ðèòì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 90. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñåðäå÷íûå øóìû îòñóòñòâóþò.

    Èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ

    Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷åñêèé, ÷èñëî ïóëüñîâûõ âîëí 100 â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè.

    Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70.

    ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

    Îñìîòð æèâîòà

    Æèâîò îâàëüíîé ôîðìû, â ðàçìåðå íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ïåðåäíÿÿ ñòåíêà æèâîòà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóòûé, âûðàæåííîãî âåíîçíîãî ðèñóíêà, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, òåëåàíãèîýêòàçèé, ðàñ÷åñîâ, ñëåäîâ îò ïðèìåíåíèÿ ãðåëêè, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ.

    Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

    Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

    Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

    Ïðè ïðîíèêàþùåé ïàëüïàöèè æèâîòà â òî÷êàõ ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, àïïåíäèêñà è ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

    Ãëóáîêàÿ, ñêîëüçÿùàÿ, ìåòîäè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî

    Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà òîëùèíîé 2-3ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèêà âÿëàÿ è ðåäêàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, íåìíîãî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà òîëùèíîé 3-4ñì; îíà áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèå è íèñõîäÿùèå îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â îáëàñòè ïðàâîãî è ëåâîãî ôëàíêîâ â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ òîëùèíîé 2ñì. Ïîïåðå÷íûé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî âîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5ñì, áåçáîëåçíåííîãî, êîòîðûé ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è êíèçó. Íà 4ñì âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7ñì. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó: øèðèíà 4ñì, äëèííà 6ñì. Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

    ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

    Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè:

    Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, ãèïåðåìèÿ è îòåê îòñóòñòâóþò.

    Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé:

    Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íåò.

    Ïåðêóññèÿ ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ:

    Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  íàäëîáêîâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

    Ìåíèíãèàëüíûé ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

    ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ.

    Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà êàøåëü, íàñìîðê, áîëü â óõå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî áðîíõèòà. Òàêæå íåëüçÿ èñêëþ÷èò íàëè÷èå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.

    ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

    1. Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé

    2. Àíàëèç êðîâè íà RW

    3. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×

    4. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè

    5. Îïðåäåëåíèå ðåçóñ-ôàêòîðà

    6. Àíàëèç ìî÷è êëèíè÷åñêèé

    7. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò

    8. Ðåíòãåíîãðàôèÿ

    Àíàëèç êðîâè íà
    RW
    :

    Íåãàòèâíûé

    Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×:

    Íåãàòèâíûé

    Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà:

    Ãðóïïà êðîâè I (À)

    Ðåçóñ-ôàêòîð Rh+

    Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: íåãàòèâíûé

    Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé 28.07.02

    Ïîêàçàòåëè êðîâèÍîðìàïîêàçàòåëè
    Ýðèòðîöèòû1-6*10123-9,2*1012
    Ãåìîãëîáèí120-160 ã/ë124 ã/ë
    Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü0,86-1,50,9
    Ëåéêîöèòû6-8*109
    8,7*109

    Ëåéêîãðàììà:

    Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû

    Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû

    Áàçîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû

    Ëèìôîöèòû

    Ìîíîöèòû

    1-6%

    47-72%

    0-1%

    19-37%

    3-11%

    5%

    43%

    –

    43%

    7%

    ÑÎÝ2-15ìì/÷àñ17 ìì/÷àñ
    ïîêàçàòåëèÍîðìà
    Êîëè÷åñòâî3080-1500
    Ïëîòíîñòü1,0051,015-1,025
    Öâåòñîëîìåííî-æåëòûéÑîëîìåííî-æåëòûé
    Ìóòíîñòüïðîçðà÷íàÿÏðîçðà÷íàÿ
    Áåëîê–
    Ýïèòåëèé ïóçûðÿð-öèÿ êèñëàÿ0-3 â ïîëå çðåíèÿ
    Ýðèòðîöèòû–Åäèíè÷íûå â ïðåïàðàòå
    ÖèëèíäðûÝïèòåëèàëüíûå, ñîëè, îêñàëàòûÃèàëèíîâûå 0-1 â ï/çð
    Ëåéêîöèòû3-51-5 â ï/çð
    Ñëèçü–

    Ðåíòãåíîãðàôèÿ

    Íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè (ïîâîðîò âëåâî) èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, îáîãàùåí, áîëüøå â ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîðåíü ïðàâîãî ëåãêîãî ðàñøèðåí, âèçóàëèçèðóåòñÿ íå÷åòêî, ñëåâà – ïåðåêðûò ñðåäèííîé òíüþ. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Êóïîëû äèàôðàãìû îïóùåíû, óïëîùåíû. Êîíòóðû ÷åòêèå. Ãèïåðïíåâìàòîç ëåãî÷íûõ ïîëåé. Ñðåäèííàÿ òåíü ïðîýêöèîííî ñìåùåíà âëåâî.

    Äèàãíîç: Îñòðûé áðîíõèò.

    ÔÎÐÌÓËÈÐÎÂÊÀ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

    Íà îñíîâàíèè æàëîá íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;

    Àíàìíåçà áîëåçíè: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 19.03.2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ óìåðåííûé êàøåëü, ÷òî ïîñòåïåííî óñèëèâàëñÿ, âå÷åðîì ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà. 21.03.07 âîçíèêëî ñòàáèëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íà ïðîòÿæåíèè äíÿ, óñèëèëñÿ êàøåëü, íà÷àëñÿ íàñìîðê, â ñâÿçè ñ ÷åì 22.03.07 îáðàòèëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹1. Áûë îñìîòðåí òåðàïåâòîì è îòîëàðèíãîëîãîì. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå ðåñïèðàòîðíîå âèðóñíîå çàáîëåâàíèå, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ÌÊÁ ¹11 ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ;

    Îáùåãî îñìîòðà áîëüíîãî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè| ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé| çâóê, àóñêóëüòàòèâíî íà ôîíå æåñòêîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû áîëüøå ñïðàâà;

    Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæèìîãî ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ; çàêëþ÷åíèå ðåíòãåíîãðàôèè: îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ñ îáåèõ ñòîðîí; Ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, îñíîâíîé
    : Îñòðûé áðîíõèò

    ñîäåðæàíèå   .. 
    37 
    38 
    39   ..

    Источник