Этиотропное лечение при бронхиальной астме
Как и при других аллергических заболеваниях, различают этиотропную и симптоматическую терапию.
Этиотропная терапия. Основные аллергены попадают в организм через дыхательные пути.
Ввиду того что развитию инфекционной астмы предшествует бактериальная сенсибилизация, борьбу с инфекцией в бронхах (антибиотики) можно рассматривать как устранение аллергена. Мнения об эффективности вакцинотерапии, которая в принципе соответствует десенсибилизации, противоречивы. Это неудивительно, так как механизм инфекционной астмы многообразен. Истинной десенсибилизации можно ожидать только при редко встречающейся бактериальной сенсибилизации реагинового типа. При сенсибилизации клеточного типа терапевтический эффект достижим не всегда. Нельзя устранить с помощью вакцинотерапии неспецифического влияния бактерий. Наконец, возможности лечения ограничены большей частью необратимыми изменениями в легких.
Дозировку аутовакцины обычно определяют по числу бактерий. При применении бесклеточных вакцин стандартизацию проводят по общему содержанию белка или азота. Независимо от способа стандартизации следует установить индивидуальную дозу для оценки толерантности при постановке внутрикожной пробы. В настоящее время метод вакцинотерапии оцениваются критически. Многие авторы объясняют ее эффект неспецифическим раздражающим действием.
Симптоматическое лечение проводят в тех случаях, если невозможна этиотропная терапия. Оно показано при угрожающих жизни ситуациях (астматический статус), при отсутствии условий для исключения аллергена или для десенсибилизации, а также в случае недостаточной эффективности этих мероприятий. Хотя на переднем плане лечения астматического статуса стоит симптоматическая терапия, при установлении факта сенсибилизации необходимо исключить аллерген.
Наиболее надежным средством для быстрого снятия бронхоспазма в наше время считают эуфиллин в достаточно высокой дозе, вводимый внутривенно. Оптимальная концентрация препарата в сыворотке крови составляет 10-20 мг/л. При уровне 15 мг/л и выше могут возникать побочные явления. При инфузионном введении взрослым 5-7 мг/кг желаемая концентрация эуфиллина достигается через 15-30 мин. Для ее поддержания необходимо 0,5-0,9 мг/кг/ч. Из-за колебаний периода полураспада препарата у различных больных рекомендуют контролировать его уровень в плазме. Эуфиллин действует быстрее, чем кортикоиды. При особенно угрожающих состояниях или длительном астматическом статусе больным наряду с эуфиллином вводят большие дозы преднизолона.
Оправдан следующий инфузионный состав: 0,72 г эуфиллина, 50 мг преднизолона, 0,25 мг строфантина и 500 мл физиологического или изотонического раствора глюкозы. В первые дни его вводят 2 раза в день.
Адреналин, эфедрин и их производные обычно неэффективны. Низкие дозы не оказывают лечебного действия, а большие вызывают развитие осложнений (адреналиновый шок, аритмия, гипертония). Причинами недостаточного эффекта адреналина являются блокада бета-рецепторов, закупорка бронхов слизистыми пробками, а также ацидоз.
По данным статистики, в случаях смерти в результате астматического статуса почти регулярно находят признаки инфицирования бронхов. Поэтому при соответствующей симптоматике (повышение температуры тела, гнойная мокрота и т. п.) нельзя медлить с назначением антибиотиков.
Длительная терапия. 1. Спазмолитические средства. Симпатомиметики в первую очередь снимают бронхоспазм, но в определенной мере уменьшают отек слизистой оболочки и явления дискринии. Их широко используют при лечении бронхиальной астмы. Из-за быстрого и выраженного эффекта адреналин и подобные соединения очень популярны среди больных астмой, однако у ряда из них развивается привыкание к этим препаратам. Из побочных явлений следует упомянуть обратный эффект некоторых адренергических средств.
Производные пурина. Эуфиллин обладает выраженным бронхолитическим свойством при внутривенном введении. Кроме того, благодаря расширению сосудов в малом круге кровообращения он понижает легочную гипертонию и, возможно, оказывает стимулирующее влияние на дыхательный центр. Отчасти его эффект связывают с блокадой фосфодиэстеразы. Поэтому эуфиллин может усиливать действие симпатомиметических средств и дает положительные результаты в тех случаях, когда последние неэффективны. Особое преимущество по сравнению с симпатомиметиками заключается в том, что он абсолютно или относительно улучшает коронарное кровообращение. К сожалению, при пероральном приеме препарата не удается получить столь надежного лечебного эффекта. Считают, что имеют значение антагонизм к аденозин-рецептору, воздействие рефлекс-механизмов и мобилизация Са2+ в клетках-мишенях.
2. Кортикоиды. Длительное лечение этими препаратами показано:
— при тяжелых состояниях, резистентных к прочей терапии, и угрозе развития инвалидности;
— при кратковременных обострениях болезни (например, астме вследствие поллиноза).
Для длительного лечения в настоящее время применяют препараты местного действия. Единственным осложнением является грибковое поражение зева. При тяжелом течении астмы показано общее лечение, в ряде случаев с парентеральным введением медикаментов. Препараты пролонгированного действия (триамиинолон) из-за сложности лечебного контроля назначают лишь в исключительных случаях.
3. Кромолин-натрий. Первоначально на этот препарат возлагали большие надежды, так как он более целенаправленно, чем симпатомиметики, воздействует на аллергические реакции. Обычную дозу (20 мг) через ингалятор апплицируют 4 раза в день. Лучшие результаты получены у больных моложе 30 лет, страдающих атопической астмой в стадии нестойкой обструкции, при положительной изопреналиновой пробе и эффективности глюкокортикостероидов. Наряду с субъективным улучшением состояния у 38-86% больных уменьшалась потребность в глюкокортикостероидах и симпатомиметиках. Для лечения астматического статуса, однако, препарат не пригоден. При инфекционной астме также не получено убедительных положительных результатов. Побочные действия наблюдают крайне редко: охриплость, сухость во рту, кашель и кратковременный бронхоспазм (поэтому добавляют изопреналин). При многолетнем применении препарата эффективность его снижается.
4. Антихолинергические средства в настоящее время заменили атропин, оказывающий побочные действия. Их используют в виде ингаляций.
5. Отхаркивающие средства. Ввиду того что нарушения вентиляции в значительной мере связаны с дискринией и закупоркой бронхов слизью, целесообразно к бронхоспазмолитическим средствам добавлять отхаркивающие. Для разжижения мокроты применяют йодиды.
Выделению мокроты способствуют и детергенты. Благодаря поверхностно-активному действию они приводят к отделению вязкой слизи от стенок бронхов, что облегчает ее отхаркивание. В результате этого повышается эффективность бронхолитиков, вводимых ингаляционным путем, так как они проникают в плохо вентилируемые отделы легких. Более всего распространен Tacholiquin.
6. Иммуносупрессивные средства. Обнадеживающие результаты их применения пока не получены. Меркаптопурин в дозах, уменьшающих образование антител к микробным антигенам, не оказывает влияния на атопические кожные реакции. В двойном слепом опыте отсутствуют различия по сравнению с действием плацебо. То же самое можно сказать об азатиоприне и алкилирующих соединениях. Из экспериментальных данных известно, что продукция гомоцитотропных антител может повышаться из-за усиленного воздействия иммуносупрессивных препаратов на клетки-супрессоры. На этом основании иммуносупрессивные средства при бронхиальной астме (как и других атопических заболеваниях) не рекомендуются.
Дополнительно о терапии в статье Лечение бронхиальной астмы
Лечение
бронхиальной астмы
Представлена общая схема лечения бронхиальной астмы, основанная на
рекомендациях Международного Института здоровья в 1992 году и дополненных в
1997 году. Большое значение в этой программе уделено вопросам обучения
пациентов и активного вовлечения их в
процесс лечения.
Этиотропное
лечение
бронхиальной астмы в большей части случаев затруднено, однако у ряда больных
несомненно дает очень хорошие результаты. Если удается обнаружить «виновный»
антиген у больных астмой и прекратить контакт больного с ним, то практически
можно ожидать полного выздоровления. Улучшают состояние больных проведение
гипосенсибилизации с выявленным антигеном или наиболее частыми антигенами,
вызывающими астму.
Тем не менее основным направлением в лечении астмы является патогенетическая
терапия. Три фактора признаются в настоящее время ведущими для бронхиальной
астмы. 1) Иммунное воспаление слизистой бронхов вследствие активации клеточных
элементов слизистой – эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток и лейкотриенов,
осуществляющих взаимодействие между этими клетками. 2) Бронхиальная обструкция,
в основе которой лежат три механизма – бронхоспазм, отек слизистой и увеличение
вязкости мокроты. 3) Гиперреактивность бронхов, выражаюшееся в их повышенной
готовности к бронхоспазму, неадекватной реакции на эндогенные и экзогенные
раздражители. Все три фактора взаимосвязаны и взаимообусловлены.
Механизм
действия основных групп лекарственных препаратов, обладающих бронхорасширяющим
и противовоспалительным действием представлен на схеме.
Как известно просвет бронхов регулируется симпатической (СНС) и
парасиматической (ПНС) системами. Катехоламины (КА) воздействуют на
бета-2-рецепторы бронхов и через вторичный мессенджер цФМФ вызывают расширение
их просвета. Ацетилхолин (АХ) воздействует на холинорецепторы бронхов и черех
вторичный мессенджер цГМФ способствует сужению просвета бронхов. При
бонхиальной астме наблюдается дисбаланс нервных влияний, имеется
функциональная, а в ряде случаев и органическая блокада бета-2-рецепторов,
которая усугубляется медиаторами анафилаксии. Последние вызывают утолщение и
отек слизистой, изменяют реологические свойства мкороты.
Стимуляторы адренорецепторов — это
средства, по своему действию похожие на вещества, выделяющиеся в окончаниях
симпатических нервов — адреналина и норадреналина, которые вызывают расширение
бронхов. Сейчас в качестве бронхолитиков в основном используются избирательные
(селективные – бета-2-агонисты) симпатомиметики, поскольку они в меньшей
степени вызывают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом
выделяют симпатомиметики короткого действия, они купируют приступы бронхиальной
астмы, но действуют в течение короткого времени. Есть симпатомиметики
длительного действия, которые применяются для предупреждения приступов астмы.
К бета-2 агонистам короткого действия относятся: сальбутамол (аэролин,
вентолин, вольмакс); тербуталин (брикалин, тербулин). Для снятия приступов
астмы эти препараты выпускаются в аэрозольных баллончиках и применяются путем
ингаляций. Рекомендуется при приступе астмы вдыхать 2 дозы препарата, в течение
суток количество доз не должно быть более 8-10. Эффективность препаратов примерно
одинакова, но разным больным лучше помогает одно из лекарственных средств, его
подбирают в процессе лечения. Селективные симпатомиметики выпускаются также в
виде таблеток и раствора для инъекций. Таблетки принимают для предупреждения
приступов астмы. Препараты в инъекциях вводят во время приступа, если
ингаляционные препараты не помогают.
Бета-2 агонисты длительного действия — сальметерол (серевент),
формотерол (оксис, форадил) — действуют в течение 12 часов, выпускаются в
аэрозолях или порошках, но также для ингаляций. Применяются для предупреждения
приступов удушья.
Побочные действия
симпатомиметиков — сердцебиение, появление нарушений сердечного ритма.
Холинолитические
средства препятствуют действию ацетилхолина, который суживает бронхи. Применяется
ипратропиум бромид (аповент, аэровент), выпускается также в аэрозольных
баллончиках. Для снятия приступа астмы менее эффективен, чем селективные
сипатомиметики, но некоторым больных помогает хорошо. Может применяться также
для предупреждения приступов астмы, а также у больных бронхитом с длительным
сужением бронхов.
Побочные действия —
сухость во рту, тошнота, кашель, сердцебиение.
Метилксантины — группа лекарственных средств,
которые расширяют бронхи, действуя на уровне самой мышечной клетки бронхов. Традиционно
механизм бронхолитического действия данной группы препаратов связывают с
ингибированием фосфодиэстеразы, накоплением в связи с этим в слизистой бронхов
цАМФ, который приводит к устранению бронхиальной обструкции. Более
аргументирована в современных условиях точка зрения, что теофиллин блокирует
аленозиновые рецепторы и устраняется,
таким образом, бронхосуживающее влияние аденозина.
Метилксантины разделяются на препараты короткого действия: теофиллин,
эуфиллин и длительного действия: теопэк, теолонг, теодур, ретафиллин,
аминофиллин-ретард, филотеллин-ретард. Препараты короткого действия
применяются в основном для купирования приступов удушья и в меньшей степени для
их предупреждения. Наиболее эффективно введение эуфиллина в/в по 10 мл 2,4%
раствора 1-2-3 раза в день. Теофиллин применяется перорально, ректально.
Эуфиллин перорально усваивается плохо, кроме того, он вызывает диспептические
расстройства и обладает ульцерогенным действием. Целесообразно применение перорально
состава под названием эликсофиллин (раствор эуфиллина или теофиллина в спирте).
Пропись этого состава следующая: Sp. vini 96o — 30.0, eufillini
-0.8, aque dest. ad 120.0 — по 1-2 ст.
ложки при приступе удушья. Препараты пролонгированного действия применяются для
предупреждения приступов бронхиальной астмы, при хроническом обструктивном
бронхите. Суточная доза принимается в два приема, рекомендуется постепенное
повышение доз: 1-3 дни лечения 400мг/сутки; 4-6 дни — 600мг/сутки; 7-9 дни 800
мг/сутки.
Побочные действия —
тошнота, сердцебиение, тремор, головная боль, головокружение, бессоница,
ульцерогенный эффект.
Глюкокортикоиды в качестве бронхорасширяющих
средств используются для в/в введения и перорально (системное действие), а
также в аэрозолях или дисках для ингаляций (местное действие). Таким образом
пытаются уменьшить их системное неблагоприятное действие и усилить местное
влияние на просвет бронхов. Глюкокортикоиды действуют в основном путем снятия
отека и воспаления слизистой бронхов. Основные препараты для ингаляционного
применения — беклометазон, бекотид, будесонид, флексотид. Основная
опасность при применении этих форм гормонов — развитие грибковых поражений,
хотя встречается это крайне редко.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Препараты этой группы стабилизуют мембраны тучных клеток слизистой бронхов,
препятствуют их дегарнуляции и выделению медиаторов анафилаксии и воспаления –
гистамина, простагландинов, медленнореагирующей субстанции. Таким образом
предупреждается развитие бронхоспазма, отека слиизстой бронхов. Препараты: кромолин
(интал), недокромил (тилад), кетотифен (задитен). Интал плохо всасывается в
желудочно-кишечном тракте, поэтому применяется ингаляционно (порошок 20 мг из капсулы заряжается в специальный
ингалятор спинхайлер) 4 раза в день. Применяется для предупреждения приступов
бронхиальной астмы или приступов удушья при обструктивном бронхите в фазу
ремиссии или выхода из обострения. По тем же показаниям применяется кетотифен
(задитен), который хорошо всасывается и дается в таблетках по 1 мг 2 раза в
день.
Побочные действия
интала развиваются редко — сухость во рту, легкий бронхоспазм во время приема.
У кетотифена эти явления более часты.
Ингибиторы лейкотриенов
Относительно новая группа лекарственных средств. Они уменьшают акивность
лейкотриенов в слизистой бронхов, уменьшается пролиферация и активность
нейтрофилов и эозинофиллов, их адгезивность. Уменьшается проницаемость
капилляров и тонус гладкой мускулатуры. Препарат – зилейтон (зифло) по
600 мг в сутки парентерально.
Антагонисты рецепторов лейкотриенов
Селективно блокируют рецепторы лейкотриенов и, таким образом, уменьшают
воспалительный процесс в слизистой бронхов. Препараты: монтелукаст(сингулар)
и цафирлукаст (акколат).
Лечение бронхиальной астмы имеет два направления –
купирование приступов и терапия, направленная на предупреждение приступов.
Купирование приступа
Препараты I ряда:
·
Аэрозоли бета-симпатомиметиков и
холинолитиков
·
Теофедрин
·
Эликсофиллин
Препараты II ряда:
·
Инъекции адреналина, эфедрина,
эуфиллина
Препараты III ряда:
·
Глюкортикоиды в/в
Чаще всего для купирования приступа применяются селективные
бета-2-агонисты, однако в ряде случаев приходится прибегать и к другим
лекарственным средствам.
Длительное лечение бронхиальной астмы в настоящее время
рекомендуется в зависимости от тяжести течения согласно международным
рекомендациям.
Шаг 1 — легкая степень тяжести. легкие
приступы < 1-2 раз в неделю, ночная астма < 1-2 раз в месяц,
бессимптомный промежуток между приступами, ОФВ1 > 80% Д. Ингаляционные
бета-2-агонисты короткого действия, применяющиеся по требованию; те же
препараты + интал перед нагрузкой или возможном контакте с антигеном.
Шаг 2 — средняя степень тяжести. Приступы
> 1-2 раз в неделю, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и
физическую активность, ОФВ1 60-70%Д. Ежедневное использование ингаляционных
противовоспалительных препаратов — интала или ингаляционных глюкокортикоидов;
ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию, но не чаще 3-4
раз в день.
Шаг 3 — средняя степень тяжести. Приступы
ежедневные, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и физическую
активность, ОФВ1 60-70%Д. Ингаляционные глюкортикоиды постоянно;
пролонгированные препараты теофиллина, пероральные или ингаляционные
бета-2-агонисты длительного действия; ингаляционные холинолитики; ингаляционные
бета-2-агонисты короткого действия по требованию.
Шаг 4 — тяжелая степень.
Глюкокортикоиды ингаляционные или пероральные; пролонгированные формы
теофиллина, симпатомиметиков, холинолитиков; ингаляционные бета-2-агонисты
ингаляционные по требованию.
Нередко при бронхиальной астме хороший эффект дают природные и физические
лечебные факторы (см. общую схему).
Ряду больных с очень тяжелыми формами астмы, частыми приступами помогает
смена климата. Особенно это касается больных, которые живут в Северных районах
с неустойчивым влажным климатом. Переезд на постоянное место жительства в
районы с более теплым климатом нередко дает стойкий положительный эффект.
Больным астмой помогает лечение на климатических курортах с приморским
сухим и горным климатом. Есть санатории в горах, где практикуется лечение в
пещерах с особым микроклиматом. В настоящее время создаются специальные
комплексы, где такого рода климат пещер создается искусственно (спелеотерапия).
В ряде случаев поразительный положительный эффект оказывает иглорефлексотерапия.
Причем введение игл в определенные точки помогает снимать приступы удушья, а
курсовое лечение позволяет значительно уменьшать частоту приступов и облегчать
их.
При ухудшении состояния больных, учащении приступов применяют различного
рода ингаляции, чаще всего с бронхорасширяющими лекарствами. В последние годы
широко применяется при астме лазерная терапия и магнитолазерное облучение.
Вернуться назад
