Этиология наследственных гемолитических анемий
Наследственные гемолитические анемии.
Данные анемии делят на три брльшие
группы (Ю. Н. Токарев):
1. Мембранопатии эритроцитов с характерной
морфологией клеток (сфероцитоз,
эллиптоцито, стоматоцитоз и др.).
2. Энзимопенические (ферментопени-ческие)
анемии, или эритроцитарные эн-зимопатии
(связанные с дефицитом ферментов
пентозо-фосфатного цикла —
глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы и др.;
связанные с дефицитом ферментов
гликолиза— пируваткиназы и др.; связанные
с нарушением метаболизма нуклеотидов
— дефицит пи-римидин-5-нуклеотидазы и
др.).
3. Гемоглобинопатии («качественные»
гемоглобинопатии — НЬЗ, С, Д, Е и др. и
«количественные» гемоглобинопатии —
та-лассемии).
Мембранопатии. Основным патогенетическим
звеном гемолитических анемий этой
группы является генетический дефект
белково-липидной структуры мембраны
эритроцитов, что приводит к изменению
формы и эластичности клеток. В результате
нарушается способность эритроцитов
деформироваться в узких участках
кровотока, в частности при переходе из
межсинусных пространств селезенки в
синусы. В процессе циркуляции
эритроциты постепенно теряют оболочку
и в конечном счете разрушаются
макрофагами селезенки. Из группы
мембранопатйй наиболее часто встречаемым
заболеванием является наследственный
микросфероцитоз (болезнь Минковского—
Шоффара), в основе которого лежит
наследственный дефект мембраны,
способствующий повышенной проницаемости
ее для ионов натрия. Проникновение в
клетку избытка натрия, а вместе с ним и
воды увеличивает объем эритроцитов и
придает им характер ную шаровидную
форму. Удаляя избыток воды, сферические
эритроциты постоянно тратят энергию,
расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти
процессы наряду с механическим
повреждением сфероцитов в синусоидах
селезенки приводят к изнашиванию
эритроцитов и сокращению срока их жизни
до 14—12 дней. Аномалия передается с
ауто-сомной хромосомой и наследуется
по доминантному типу, т. е. болезнь
проявляется и у гетерозигот.
Энзимопатии. Они обусловлены на-следствбнным
дефицитом ряда ферментов эритроцитов.
В мире насчитывается несколько сотен
миллионов человек (примерно 1/20
человечества) — носителей наследственного
дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы
(Г-6-ФДГ). При недостатке Г-6-ФДГ блокируется
реакция окисления глюкозо-6-фосфата в
пентозо-фосфатном цикле, вследствие
чего уменьшается образование
восстановленной формы глютатиона,
предохраняющего 8Н-группы глобина и
мембраны эритроцитов от различного
рода окислителей Описано около 90
различных мутантны? форм Г-6-ФДГ, 2 из
которых являются основными: африканская
форма дефицита — А и средиземноморская
— В. Последняя характеризуется не
только снижением актив ности Г-6-ФДГ,
как это имеет место пр* африканской
форме, но и уменьшением ко личества ее
в эритроцитах. Дефицит Г-6-ФД1 наследуется
как сцепленный с Х-хромосомо» признак,
поэтому среди заболевших лих преобладают
мужчины.
Клинические проявления носительствг
Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острой
гемолитического криза, наблюдаются при
приеме некоторых лекарств, обладающю
окислительными свойствами: хинин, ПАСК
сульфаниламиды, производные салициловое
кислоты и др., употреблении в пищу кон
ских бобов и стручковых растений (фавизм)
а также на фоне заболевания вируснык
гепатитом или гриппом.
Гемоглобинопатии (гемоглоби нозы).
Данные заболевания связаны с наслед
ственным нарушением синтеза гемоглобина
«Качественные» гемоглобинопатии сопро
вождаются нарушением первичной структу
ры гемоглобина, «количественные» гемогло
бинопатии характеризуются снижение!»
скорости синтеза полипептидных цепе*
глобина. Как и носительство дефицит;
Г-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатш
относятся к числу наиболее распространен
ных в человеческой популяции генетичес
ких аномалий. Среди известных форм гемо
глобинопатий наибольшее значение в
прак тическом отношении представляют
гемогло биноз 8 (серповидно-клеточная
анемия) I талассемия. Гемоглобиноз 8.
Заболевание воз никает в связи с
наследованием патоло гического
гемоглобина 8, в котор’ом гидро фильная
глутаминовая кислота в 6-м поло жении
р-цепи глобина замещена на гидро фобный
валин. Такая замена изменяет сум марный
заряд молекулы гемоглобина, умень шает
его растворимость. При падении пар
циального давления кислорода происходи1:
агрегация (кристаллизация) гемоглобина,
чт< и лежит в основе одного из важнейшие
признаков гемоглобиноза 8 — серповид
ности эритроцитов. Серповидные эритроцить
(или дрепаноциты) повышают вязкость кро
ви, замедляют кровоток, вызывают стаз
Стаз, в свою очередь, приводит к развитию
гипоксемии, еще более увеличивая
образование серповидно-клеточных
эритроцитов. В результате уменьшается
прочность мембран дрепаноцитов,
увеличивается их гемолиз. Тяжелая
анемия проявляется лишь у гомозиготных
по НЬ8 носителей. .Талассемия
(средиземноморская анемия). Она связана
с нарушением скорости синтеза а-, 0- или
у-цепи нормального* гемоглобина а! и в
зависимости от этого различают а-, р- и
у-талассемию. Чаще всего встречается
нарушение скорости синтеза р-цепей.
В этом случае содержание НЬ а! (с цепями
<Х2Р2) уменьшается, а уровень НЬ
Р(а2у2) и НЬ А2 («22), напротив, возрастает7.
Недостаточный синтез Р-цепей приводит
к избыточному образованию ос-цепей.
Лишние а-цепи способствуют появлению
нестабильного гемоглобина, который
преципитирует и выпадает в эритроците
в виде «телец включения», придавая им
форму мишеней. Кроме того, образующиеся
в избытке а-цепи вступают в соединения
с 8Н-группами мембраны и повышают ее
проницаемость. Все это ведет к
повышенному гемолизу. Развернутая
картина тяжелой ге-молитической анемии
возникает при гомози-готном наследовании
нарушения синтеза Р-цепей (болезнь
Кули).
Соседние файлы в папке К экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Гемолитическая
анемия — анемия, возникающая, когда
разрушение эритроцитов преобладает
над их образованием.
Классификация.
По этиологии гемолитические анемии
подразделяются на приобретенные
и наследственные.
В свою очередь в зависимости от
этиологических факторов, вызвавших
гемолиз эритроцитов, приобретенные
гемолитические анемии делятся на
токсические,
обусловленные
действием экзогенных и эндогенных
гемолитических ядов; иммунные (гетеро-,
изо-, аутоиммунные), когда гемолиз
происходит под влиянием комплекса
антиген — антиэритроцитарное антитело;
механические—
при механическом повреждении эритроцитов;
мембранопатии,
связанные с соматической мутацией
пролиферирующих клеток эритроцитарного
ряда и образованием популяции эритроцитов
с дефектом структуры мембраны.
На
основании того, какие генетические
нарушения привели к усилению гемолиза
эритроцитов, наследственные гемолитические
анемии подразделяют на наследственные
мембранопатии, ферментопатии и
гемоглобинопатии,
вызванные генетическими дефектами
структуры мембраны, активности ферментов
эритроцитов и синтеза гемоглобина.
Имеется две разновидности наследственных
гемоглобинопатий: анемии, связанные с
нарушением синтеза цепей глобина, и
анемии, обусловленные наследственным
дефектом первичной структуры цепей
глобина.
Этиология
приобретенных гемолитических анемий.
Токсическая гемолитическая
анемия
может развиться под влиянием гемолитических
ядов (соединения мышьяка, свинца,
нитробензол, фенилгидразин; алкоголь,
желчные кислоты, токсические продукты
азотистого обмена; змеиный, грибной,
пчелиный яды и др.), а также при действии
возбудителей инфекционных и паразитарных
заболеваний (гемолитический стрептококк,
анаэробная инфекция, малярийный
плазмодий, лейшмания).
Иммунная
(гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая
анемия
развивается при переливании несовместимой
крови; резус-несовместимости матери и
плода; образовании аутоантител против
собственных эритроцитов при изменении
их антигенных свойств под влиянием
лекарственных препаратов, вирусов, МО
или в результате соматической мутации
иммуноцитов, когда возникает «запретный»
клон лимфоцитов, продуцирующих антитела
к нормальным антигенам эритроцитов
(при лейкозе, системной красной волчанке
и др.).
Механическое
повреждение эритроцитов
может возникнуть при протезировании
кровеносных сосудов и клапанов сердца,
длительном марше или беге по твердому
грунту (маршевая гемоглобинурия),
спленомегалии.
Причиной
приобретенной
мембранопатии
может стать соматическая мутация
эритробластов под действием вирусов,
МО, лекарственных препаратов с образованием
патологической
популяции эритроцитов, у которых
нарушается структура мембраны и
повышается чувствительность к комплементу
(паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия).
Патогенез.
Механизм гемолиза при приобретенной
гемолитической анемии
заключается в повреждении структуры
мембран эритроцитов. Одни гемолитические
факторы (например, механические) оказывают
прямое повреждающее действие, другие
(мышьяковистый водород, нитриты), являясь
сильными окислителями, вызывают сначала
метаболические, а затем функциональные
и структурные изменения в мембране и
строме эритроцитов, приводящие к их
гемолизу. Многие гемолитические яды
биологического происхождения обладают
ферментной активностью (лецитиназная
активность стрепто-, стафилолизинов,
яда насекомых и змей), разрушая лецитин
мембран. При иммунных гемолитических
анемиях IgG
и IgM
присоединяют к эритроцитарной мембране
комплемент, который при этом активируется
и вызывает ее ферментативный лизис.
Под
влиянием гемолитических агентов в
мембранах эритроцитов образуются поры,
через которые из клетки выходят ионы
калия, фосфаты, а ионы натрия поступают
в клетку. Вследствие сдвигов ионного
баланса вода проникает в эритроцит,
который при этом набухает, приобретает
сферическую форму, его клеточная
поверхность уменьшается, снижается
способность к деформации. Такие сфероциты
не могут пройти через межэндотелиальные
поры синусов селезенки и фагоцитируются
селезеночными макрофагоцитами. Когда
объем эритроцита достигает критического
(146 % первоначального), а размер пор
мембраны превышает 6 нм, наступает
гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.
Гемолиз
эритроцитов при приобретенных
гемолитических анемиях происходит
преимущественно в кровеносном русле.
Однако при резус- конфликте (гемолитическая
болезнь новорожденных) антирезусные
агглютинины, образовавшиеся в организме
резус-отрицательной матери, вызывают
гемолиз резус-положительных эритроцитов
плода или новорожденного не только
внутри сосудов, но и в печени и селезенке
(внутриклеточный гемолиз).
При
наследственной
гемолитической
анемии гемолиз обусловлен снижением
осмотической и механической резистентности
эритроцитов с генетически детерминированными
нарушениями структуры мембраны,
метаболизма, синтеза гемоглобина.
Так,
при наследственной
мембранопатии (микросфероцитарная
гемолитическая анемия или болезнь
Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным
наследованием) генетический дефицит в
мембране эритроцитов Сап-зависимой
АТФазы и фосфолипидов приводит к
повышению проницаемости мембраны. В
клетки поступают ионы натрия и вода,
эритроциты превращаются в сфероциты
с резко пониженной способностью
деформироваться при прохождении через
синусы селезенки. Отрыв части оболочки
у таких эритроцитов ведет к образованию
микросфероцитов с укороченной
продолжительностью жизни (8 — 14 дней
вместо 120 дней в норме) в связи с захватом
их макрофагоцитами селезенки и печени
(внутриклеточный гемолиз).
При
наследственной
ферментопатии,
например глюкозо-6- фосфатдегидрогеназодефицитной
анемии (доминантное, сцепленное с X-
хромосомой наследование), острый
внутрисосудистый гемолиз эритроцитов,
возникающий при приеме лекарств с
высокой окислительной способностью
(противомалярийные препараты, фтивазид
и др.), обусловлен повреждением клеточных
мембран перекисями, так как в эритроцитах
с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание
восстановленного глутатиона
(антиоксиданта).
Внутриклеточный
гемолиз эритроцитов при наследственной
гемоглобинопатии
связан с синтезом аномального или не
свойственного данному возрасту
гемоглобина. Так, при серповидно-
клеточной анемии образуется HbS
(в (3-цепи глобина глутаминовая кислота
заменена валином), который в восстановленном
состоянии выпадает в кристаллы и вызывает
деформацию эритроцитов (серповидная
форма); гипоксия способствует усилению
гемолиза таких эритроцитов. Следствием
массивного гемолиза эритроцитов является
анемия с нарушением дыхательной функции
крови и развитием гипоксии.
Образовавшийся
при распаде эритроцитов гемоглобин
циркулирует в крови (гемоглобинемия) и
соединяется с гаптоглобином в
крупномолекулярный комплекс, не
проходящий через почечный фильтр. Если
же содержание свободного гемоглобина
в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или
исходный уровень гаптоглобина низкий,
тогда не связанный с последним гемоглобин
начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия).
Частично гемоглобин поглощается клетками
макрофагоцитарной системы и расщепляется
в них до гемосидерина. Гемосидероз
селезенки, почек, печени, костного мозга
сопровождается реактивным разрастанием
соединительной ткани и нарушением
функций этих органов. Повышенное
образование из гемоглобина желчных
пигментов обусловливает развитие
гемолитической
желтухи.
Кроме того, внутрисосудистый распад
эритроцитов может привести к появлению
тромбов и нарушению кровоснабжения
тканей, отсюда — трофические язвы
конечностей, дистрофические изменения
в селезенке, печени, почках. В результате
поступления в сосудистое русло большого
количества эритроцитарного тромбопластина
возможно развитие ДВС-синдрома.
Картина
крови.
Приобретенная гемолитическая анемия
по типу кроветворения является
эритробластической, по степени регенерации
костного мозга — регенераторной, по
цветовому показателю — нормо- или
гипохромной, реже — ложногиперхромной
(вследствие абсорбции гемоглобина на
эритроцитах). Степень уменьшения
количества эритроцитов и гемоглобина
зависит от интенсивности гемолиза. В
мазке крови обнаруживаются клетки
физиологической регенерации и
дегенеративно измененные эритроциты
(пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные
эритроциты, анизоцитоз). Появление
большого количества эритробластов и
нормобластов характерно для гемолитической
болезни новорожденных.
При
наследственной гемолитической анемии
отмечается усиленная регенерация
эритроцитарного ростка часто с
неэффективным
эритропоэзом,
когда в костнбм мозге разрушаются
ядерные формы эритроцитов. В мазке крови
наряду с регенеративными формами
(высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия,
единичные ядерные формы эритроцитов)
находятся дегенеративно измененные
клетки (микросферо- циты при болезни
Минковского — Шоффара, серповидные при
S-
гемоглобинопатии, мишеневидные,
базофильно пунктированные — при
талассемии). При частых гемолитических
кризах может возникнуть гипорегенераторная
анемия.
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
26.01.20181.49 Mб50Лечки кратко (Не Кокорева).wiz
- #
- #
- #
- #
Наследственные гемолитические анемии — результат врожденного дефекта гемоглобина, ферментов или мембран эритроцитов. Соответственно выделяют три группы наследственных гемолитических анемий:
- Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия HbSC).
- Ферментопатии (анемии при недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы).
- Мембранопатии (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз и пойкилоцитоз).
Серповидноклеточная анемия
Серповидноклеточная анемия — наследственное заболевание системы крови, характеризующееся генетическим дефектом, в результате которого происходит нарушение строения белка гемоглобина (гемоглобинопатия). Образующийся при этом аномальный гемоглобин S (HbS) отличается по своим электрофизиологическим свойствам от нормального гемоглобина (HbA) здорового человека, в результате чего изменяются и сами эритроциты, приобретая характерную удлиненную форму, под микроскопом напоминающую серп (отсюда и название заболевания).
Патогенез
Серповидноклеточная анемия — заболевание, развивающееся у гомозигот по аллелю, кодирующему гемоглобин S, имеющий структурные аномалии молекулы гемоглобина и способный к полимеризации при отдаче кислорода или снижении его парциального давления. В эритроцитах образуются волокна (тактоиды), формирующие студенистую сеть, изменяющие форму эритроцитов на серповидную и повышающие их жесткость, что затрудняет прохождение эритроцитов по мелким сосудам. Как следствие возникает закупорка этих сосудов, и развиваются многочисленные инфаркты в селезенке, легких, почках и головном мозге.
Симптомы
Заболевание проявляется обычно в детском возрасте. Характерны бледность, утомляемость, задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. В результате хронического гемолиза развиваются желтуха и желчнокаменная болезнь.
Характерными симптомами анемии являются трофические язвы голеней, приапизм, повторные инфаркты легких, хроническое легочное сердце, некроз почечных сосочков, обусловленные ухудшением реологических свойств крови. Возможно развитие кровоизлияний в сетчатку с последующими рубцеванием и отслойкой сетчатки.
Заболевание является хроническим. Течение заболевания нередко осложняется инфекцией, в частности сальмонеллезом, приводящим к остеомиелиту. Иногда возникает асептический некроз головки бедренной кости. Тяжелым осложнением и у детей, и у взрослых является инсульт.
Нередко развиваются угрожающие жизни больных острые кризы. Самый частый из них — болевой криз. Боль локализуется в спине, конечностях и ребрах, длится несколько дней или недель, сопровождается лихорадкой, но концентрация гемоглобина в крови нормальная. Возможно развитие острого синдрома грудной клетки, проявляющегося болью в грудной клетке, легочными инфильтратами и гипоксией.
У детей, а иногда и у взрослых, со спленомегалией развиваются секвестрационные кризы, характеризующиеся депонированием крови в селезенке и сопровождающиеся артериальной гипотонией и шоком, падением концентрации гемоглобина в крови.
Редко развиваются гемолитические кризы, характеризующиеся вторичной желтухой и снижением концентрации гемоглобина в крови.
При вирусной инфекции (обычно парвавирусе В19) развиваются апластические кризы, сопровождающиеся резким снижением гемоглобина и уменьшением количества ретикулоцитов в периферической крови.
Сходные клинические проявления имеет гемоглобинопатия HbSC. Она протекает менее тяжело, но с выраженной спленомегалией.
Диагностика
Гемоглобин S при серповидноклеточной анемии выявляют после обработки эритроцитов метабисульфатом натрия, что приводит к отдаче кислорода. С помощью электрофореза (более точный метод) можно количественно определить гемоглобин S и отличить гомозиготную от гетерозиготной анемии или от других аномалий строения гемоглобина.
Гемоглобин при серповидноклеточной анемии снижен до 50–100 г/л, при гетерозиготности по HbS его уровень нормальный. Средний эритроцитарный объем может быть увеличенным, наблюдается непрямая гипербилирубинемия и нейтрофильный лейкоцитоз, количество тромбоцитов повышено.
В мазках периферической крови выявляют серповидные эритроциты, иногда тельца Говела–Жолли и мишеневидные эритроциты.
Лечение
Специфическим методом лечения является лечение гидроксимочевиной, повышающей уровень фетального гемоглобина и снижающей уровень гемолиза. Эффективность препарата усиливается назначением эритропоэтина. Этот метод лечения применяют только больным с тяжелой анемией.
Основное лечение направлено на предупреждение острых и хронических осложнений. Не следует допускать обезвоживания, длительного пребывания на большой высоте.
Детям от 3-х месяцев до 5 лет показано введение менингококковой вакцины и вакцины против Haemophilus influenza типа В. Детям старше 5 лет назначают профилактическую терапию пенициллином по 125–250 мг внутрь ежедневно. В случае лихорадки срочно проводят интенсивную противомикробную терапию.
Всем больным с хронической гемолитической анемией назначают фолиевую кислоту 1 мг внутрь 1 раз в сутки.
При болевом кризе в/в вводят жидкость и проводят обезболивающую терапию анальгетиками. Наиболее эффективны длительные инфузии морфина. Но следует помнить о склонности больных с рецидивирующим болевым синдромом к наркотической зависимости. Переливание крови не устраняет боль, повторные же переливания могут привести к гемосидерозу.
При остром синдроме грудной клетки проводят ингаляции кислорода и инфузионную терапию и назначают антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон и эритромицин). При снижении РаО2 в крови ниже 60 мм рт. ст. проводят обменное переливание крови.
Лечение секвестрационного криза направлено на восстановление гемодинамики. Основным лечением апластического криза является трансфузионная терапия.
Лечение остеомиелита проводят с учетом результата бактериологического исследования биопсийного материала. Трофические язвы голени лечат возвышенным положением нижних конечностей, интенсивными местными воздействиями и при отсутствии эффекта проводят трансфузионную терапию и пересадки полнослойных лоскутов кожи. Приапизм устраняется регидратационной терапией или хирургической декомпрессией.
Излечение от серповидноклеточной анемии у некоторых больных возможно с помощью аллотрансплантации костного мозга. Но отбор для этого лечения сложен и широко не применяется. В настоящее время интенсивно развиваются методы генотерапии.
Ферментопатии эритроцитов
Ферментопатические гемолитические анемии — группа заболеваний, обусловленных дефицитом активности эритроцитарных ферментов. Врожденный дефицит ферментов (пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатизомеразы, гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) приводит к развитию анемии. Чаще всего встречается дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Нормальные эритроциты защищены от действия окислителей за счет метаболизма глюкозы по пентозофосфатному пути, являющемуся источником восстановленного глутатиона, препятствующего окислению сульфгидрильных групп гемоглобина и мембраны эритроцитов. Образующиеся свободные радикалы кислорода при контакте с токсинами или лекарствами в эритроцитах резко увеличивают метаболизм глюкозы по этому пути.
При недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах не образуется необходимое количество восстановленного глутатиона, что приводит к окислению сульфгидрильнх групп гемоглобина с образованием телец Гейнца и мембран эритроцитов и развитию хронического или эпизодического гемолиза.
Гем глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы расположен на Х-хромосоме. Поэтому недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы наследуется сцеплено с Х-хромосомой главным образом у мужчин — выходцев из Африки, Средиземноморья и Китая. У женщин заболевание наблюдается редко.
Клиническая картина
Гемолитические кризы — основное клиническое проявление этой ферментопатической анемии — развиваются обычно быстро, в течение нескольких часов и только под действием провоцирующих факторов. К ним относятся лекарственные средства (сульфаниламиды, хинин, нитрофурантоин, аспирин, феназопиридин), инфекции и бобы, принимаемые с пищей.
Содержание глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы снижено главным образом в стареющих эритроцитах, и они более подвержены гемолизу. В момент криза в мазках периферической крови выявляются тельца Гейнца. Характерно быстрое снижение гематокрита, повышение в плазме концентрации свободного гемоглобина и непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина. Гемолитический криз проходит быстро, обычно самостоятельно после разрушения старых эритроцитов.
К концу первых суток тельца Гейнца удаляются селезенкой. После их удаления в крови появляются эритроциты с полукруглыми краевыми дефектами («укусы» эритроцитов), фрагменты эритроцитов и небольшое количество микросфероцитов. После криза уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может нормализоваться за счет преобладания в крови популяции молодых эритроцитов. Активность фермента следует определить через 1,5–2 мес после криза.
Лечение
Основное внимание следует уделить профилактике гемолитических кризов: лечению инфекции, исключению приема некоторых лекарственных средств и употребления в пищу бобов. Гемотрансфузии проводят по строгим показателям. Во время кризов с гемоглобинурией проводят адекватную гидратацию для поддержания нормальной функции почек.
Мембранопатии эритроцитов
Мембранопатии — наследственные заболевания, характеризующиеся структурными аномалиями белков эритроцитов, приводящими к нарушениям структуры их мембран и внесосудистому гемолизу. Различают три формы наследственных мембранопатий: микросфероцитоз, овалоцитоз и стоматоцитоз.
Наследственный микросфероцитоз
Заболевание наследуется в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу и характеризуется дефектом одного из белков цитоскелета эритроцитов, приводящим к потере части их мембраны с уменьшением отношения площади к объему. Эритроциты превращаются в микросфероциты, имеющие средний диаметр меньше 6,3 мкм и среднюю толщину больше 2,1 мкм.
Наследственный микросфероцитоз может выявиться как у детей, так и у взрослых. У больных находят синдром анемии, желтуху и спленомегалию. Желтуха сопровождается образованием пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях даже у детей. В костном мозге развивается гиперплазия эритроидного ростка.
Анемия нормохромная, умеренная (гемоглобин 90–100 г/л). В мазке крови выявляют микросфероциты — мелкие клетки без центрального просветления. Характерна способность микросфероцитов к гемолизу в гипотонических растворах меньшей концентрации в отличие от нормальных эритроцитов. Секвестрация микросфероцитов происходит в селезенке.
Диагностическое значение имеет спонтанный гемолиз — число эритроцитов, разрушившихся после инкубации крови в течение 48 ч. У здоровых людей он не превышает 4%, у больных с наследственным микросфероцитозом достигает 15–50%. Спонтанный гемолиз при добавлении в кровь глюкозы резко снижается. Прямая проба Кумбса отрицательная в отличие от аутоиммунной гемолитической анемии, при которой она положительна.
Клиническое выздоровление наступает после спленэктомии, хотя микроцитоз остается, но гемолиз значительно уменьшается. С профилактической целью назначают длительно фолиевую кислоту (1 мг/сут внутрь). При наличии желчнокаменной болезни после спленэктомии решается вопрос о холецистэктомии.
Наследственный овалоцитоз
Наследственный овалоцитоз — заболевание, сопровождающееся появлением в крови большого количества овалоцитов. В периферической крови здоровых лиц количество их составляет 5–10%, а у больных колеблется от 25 до 90%. Овалоцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Ведущее значение в патогенезе заболевания имеет структурная аномалия спектрина, приводящая к образованию измененного цитоскелета эритроцитов. Возможна недостаточность белка 4,1 цитоскелета, связывающего спектрин и актин. В результате имеющие двояковогнутую форму диски эритроцитов после прохождения микроциркуляторного русла становятся овальными и не восстанавливают свою прежнюю форму. Овалоциты разрушаются главным образом в селезенке.
У большинства больных овалоцитоз обнаруживается случайно при исследовании периферической крови или проявляется легким гемолизом с нормальной концентрацией гемоглобина (больше 120 г/л). Концентрация гемоглобина может быть сниженной. У 10–15% больных выявляется тяжелое течение заболевания, характеризующееся интенсивным гемолизом. Концентрация гемоглобина снижается до 90–100 г/л и ниже, продолжительность жизни половины эритроцитов составляет 5 сут. В периферической крови обнаруживают микроовалоциты, пойкилоциты и шизоциты.
Лечение наследственного овалоцитоза аналогично лечению наследственного микросфероцитоза. Основное значение имеет спленэктомия, устраняющая гемолиз.
Наследственный стомацитоз
Наследственный стомацитоз — заболевание, при котором эритроциты имеют специфическую форму — выпуклые с одной стороны и вогнутые с другой и имеют щелевидное пространство в окрашенном мазке крови.
Существует две формы эритроцитов:
- гипергидратированные стоматоциты (гидроциты) с высоким содержанием ионов натрия и воды и низкой средней концентрацией гемоглобина;
- дегидратированные стоматоциты (ксероциты) с низким содержанием ионов натрия и воды, и высокой средней концентрацией гемоглобина.
Гидроциты выглядят в окрашенных мазках крови как типичные стоматоциты, а ксероциты сморщенные и имеют вид мишеней. Стоматоциты имеют укороченную продолжительность жизни.
Клиника наследственного стоматоцитоза проявляется спленомегалией и легким гемолизом. Спленэктомия полностью гемолиз не устраняет.
