Эпикризы по бронхиальной астме

Выписной эпикриз бронхиальная астма образец

Больная, 4 лет находилась в педиатрическом отделении с диагнозом:

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, средне-тяжелое течение, частично контролируемая.

Сопутствующие заболевания: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. МАС. Аномальная хорда в полости левого желудочка.

В стационаре проведено лечение:

2. Стол — стандартный

3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер

4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно

5. Буденит 1000 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер, затем 500 мкг х 2 р/д ингаляционно через небуйлайзер

6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь

7. Виферон 250 МЕ х 2 р/д №5 ректально

8. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день

9. Массаж грудной клетки

В отделении у ребенка отмечался эпизод бронхообструкции, купирован небулизацией буденита. На фоне лечения отмечается положительная динамика, бронхообструктивный синдром купирован, кашель эпизодический, с небольшим количеством мокроты. В отделении у ребенка развился острый двустронний гайморит. На фоне лечения антибактериальными препаратами отмечается положительная динамика, температура тела нормальная, заложенности носа нет. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.

1. Наблюдение педиатра, пульмонолога, оториноларинголога, кардиолога

2. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер

3. Беродуал 10 капель ингаляционно ситуационно

4. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день

5. Рентген-контроль придаточных пазух носа через 1 месяц

6. Повторная госпитализация в педиатрическое отделении ГУЗ «СОДКБ» через 6 месяцев

10. Прогноз, профилактика и диспансерное наблюдение

Прогноз для жизни — благоприятный.

Прогноз для здоровья — благоприятный при адекватной терапии и профилактике симптомов бронхиальной астмы.

1. Санаторно-курортное лечение (курорты с горным, морским воздухом);

2. Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями;

3. Массаж грудной клетки

Необходимо диспансерное наблюдение у пульмонолога 4 раза в год с целью оценки эффективности базисной терапии и профилактики возможных осложнений.

Использованные источники: vuzlit.ru

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Использованные источники: www.syl.ru

Дневники курации

ЧДД — 22/мин, ЧСС — 70 уд/мин,

АД- 110/80 мм.рт.ст.

Жалобы на кашель со слизистой мокротой в течение дня, одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке. Общее состояние: средней степени тяжести. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких обнаруживается снижение экскурсии легких. ПИВ — 75 — 76 — 73%

Аускультация: жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 70 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения

Режим II, Стол — 15.

О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

Назначен общий анализ крови.

ЧДД — 20/мин, ЧСС -76 уд/мин,

АД- 110/80 мм.рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, единичные свистящие хрипы.

Тоны сердца ясные. Пульс симметричен на обеих руках, 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения. Акт глотания свободный, безболезненный. Язык влажный, бледно — розового цвета, отпечатков зубов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови от 3.09.09. Эр.- 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, Ретик. — 5 0 /00, Лейк. — 6,4 * 10 9 /л, П — 5%, С — 56%, Б — 1%, Э — 5 %, Л — 29 %, М — 4%, Тромб. — 290 * 10 9 / л. СОЭ — 5 мм/ч. Заключение: в пределах нормы.

Режим II, Стол — 15.

О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

Схема лечения предложенная куратором

3. Базисная терапия

Rp: Flutikasoni 0.0025 mg

D.S: 1-2 ингаляции 2 р/д

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

Rp: “Vitamin E” 10 mg

D.T.D № 5 in capsulis

Rp: Bromhexini 0,008

D.t.d. — 30 in tabulettis

S: принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

4. О2 — с ПКВД по 30 мин 4 р/д

5. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

Перечень лекарственных средств, которые получает больной

Режим II, Стол — 15.

1. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

2. Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

3. Rp: Sol. Suprastini 2% 1.0ml

Выписной эпикриз

Больная, Серикова Н. Ш., 62 года, находилась на стационарном лечении в КГКП ОКБ в пульмонологическом отделении с 20.08.09г. по 5.09.09г. с клиническим диагнозом: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Жалобы: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение 20лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Пролечилась с положительным эффектом. Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Когда впервые появился приступообразный кашель и эпизоды дистанционных хрипов. Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1 раз в 1,5-2 месяца, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма. С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала смешанного характера, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать чаще 1-2 раза в месяц.

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись. После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту.В детстве часто болела простудными заболеваниями. Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10-15 шт. в день ИК = 120-180. Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Status praesens: общее состояние средней степени тяжести за счет синдрома дыхательной недостаочности, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеничное, кожные покровы чистые, бледной окраски, умеренной влажности, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. ЧДД- 22 раза в минуту. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, перкуторно ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы. Область сердца и магистральных сосудов не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм.рт.ст. Язык бледно — розового цвета, влажный. Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной устойчив в позе Ромберга. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Общий анализ крови от 3.08.09: Эр. — 3,8 * 10 12 / л, Hb — 125 г/л, ЦП — 0,98, ретик — 4 0 /00, лейк. — 6,8 * 10 9 /л, п — 7%, с — 56%, б — 0 %, э — 14 %, л — 21 %, м — 2%, тромб. — 300 * 10 9 / л, СОЭ — 19 мм/час/. От 3.09.09: Эр. — 4,25 * 10 12 / л, Hb — 128 г/л, ЦП — 0,9, ретик — 5 0 /00, лейк. — 6,4 * 10 9 /л, п — 5%, с — 56%, б — 1 %, э — 5 %, л — 29 %, м — 4%, тромб. — 320 * 10 9 / л, СОЭ — 5 мм/час/

Биохимический анализ крови от 20.08.09: общ. белок 81 г/л, Альбумин 45 г/л, CРБ — +, Билирубин 14.2 ммоль/л, Холестерин 3.6 ммоль/л, Креатинин 0.075 ммоль/л, Мочевина 4.3 ммоль/л, АСТ — 58 нмоль/л, АЛТ — 74 нмоль/л, Тимоловая проба 84 ед, Na — 142 ммоль/л.

Анализ крови на сахар от 20.08.09. Сахар крови — 4.2 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 20.08.09. кол-во — 100,0, цвет — соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес — 1,019, реакция — кислая, белок — нет, сахар — нет, эр. — нет, лейк. — 1-2 в поле зрения, эпит. — плоский 3-4 в поле зрения.

Общий анализ мокроты от 20.08.09: общие свойства: бесцветная, вязкая, слизистая. Микроскопическое исследование: пл. эпит. — 3-4 в поле зрения., лейк. — 10 -12 в поле зрения, эозин. в скоплении до 5. Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют. Спирали Куршмана отсутствуют.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза от 20.08.09. Микобактерии туберкулеза не выявлены.

Бактериальное исследование мокроты от 20.08.09. При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 24.08.09 На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Исследование функции внешнего дыхания от 21.08.09 Спирография: уменьшение ОФВ1 (60%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09: 12 00 — 280, 13 00 — 290, 14 00 — 300, 15 00 — 280, 16 00 — 250, 17 00 — 270, 18 00 — 280, 19 00 — 260, 20 00 — 250, 21 00 — 240, 22 00 — 230, 7 00 — 230, 8 00 — 220, 9 00 — 300, 10 00 — 300 ПСВ сут = 30 %. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

Бронхоскопия от 24.08.09. Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: лейк. сплошь: с — 92%, л — 8. МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены.

Бронхография от 24.08.09 Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

УЗИ плевральной полости от 25.08.09. В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

ЭКГ от 22.08.09: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

В стационаре получала следующее лечение

3) О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 1.0

4) массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ЛФК

1. На Избегать контакта с аллергенами

2. Избегать переохлаждений.

4. Наблюдаться у участкового терапевта по месту жительства — 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом — 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ — 1 раз в год.

5. В амбулаторных условиях принимать отхаркивающие препараты: Broncholitin 10 мг по 1 таб 3раза в день в течение 10 дней, Salbutamol 0.2 mg по 1-2 ингалаяции — 4р/д, не более 12 ингляций в сутки (за 20-25 мин до приема флутиказона), aerosol Flutikasoni 0.0025 mg 1-2 ингаляции 2 р/д постоянно, инголяции беродуалом 1-2 додозы для купирования острого приступа удушья, продолжить массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ЛФК.

6. Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание 1 раз в 7-10 дней.

Лечебный фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, ночные приступы стали сократились до 1 раза в неделю, кашель с отхождением мокроты только по утрам, одышка стала возникать при умеренной физической нагрузке, положительные результаты при лабораторном исследовании крови.

7. микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение.

Использованные источники: studbooks.net

загрузка…