Эндометриоз матки и анемия

Консультация у гинеколога Эндометриоз – тяжелое заболевание. Он значительно нарушает качество жизни больной женщины, особенно в запущенной стадии болезни. Пациентки с эндометриозом страдают от хронических тазовых болей, кровянистых межменструальных выделений, болезненности при половом акте, мочеиспускании, дефекации и многих других признаков.

Однако это заболевание имеет не только постоянные симптомы, но и осложнения, значительно ухудшающие его течение и прогноз. Рассмотрим, чем опасен эндометриоз.

Заболевания и осложнения

Бесплодие;
Патология беременности;
Неврологические нарушения;
Патология кишечника;
Железодефицитная анемия;
Малигнизация.

Бесплодие

Бесплодие, строго говоря, признано одним из симптомов эндометриоза, хотя встречается лишь у половины больных. В легких случаях эндометриоз мало влияет на фертильность. Однако диффузный эндометриоз матки часто осложняется бесплодием.

Если у больной имеются эндометриоидные кисты яичников, то кровь из них может попадать в брюшную полость, вызывая спаечные процессы. Спайки деформируют яичники, маточные трубы, приводя к их непроходимости и способствуя бесплодию.

Патология беременности

Если на фоне эндометриоза беременность все же наступила, она может протекать неправильно. Причины патологии беременности при эндометриозе:

гормональный дисбаланс – снижение содержания в крови прогестерона, что может спровоцировать выкидыш;
истончение стенки матки и угроза ее разрыва в местах эндометриоидных очагов;
спайки в полости матки, препятствующие нормальному развитию плода;
угроза преждевременной отслойки плаценты, если та располагается над крупным очагом аденомиоза;
фетоплацентарная недостаточность при расположении плаценты над измененным участком маточной стенки.

Нарушения со стороны нервной системы

Эндометриоз приводит к дисфункции вегетативной нервной системы у женщин, вызывая неврозоподобные симптомы у пятой части всех пациенток. Это постоянная усталость, раздражительность, плаксивость, гипергидроз (потливость), дрожь в теле, отсутствие аппетита и другие проявления неправильной функции симпатической нервной системы. Такие симптомы длятся годами, усиливаясь в начале менструального цикла. При правильной гормональной терапии эти признаки значительно менее выражены.

Крупные эндометриоидные очаги могут давить на нервные сплетения и расположенные по соседству органы. Могут возникнуть следующие синдромы:

тазовый плексит – боль в тазу, распространяющаяся в пах, бедро, усиливающаяся при ходьбе;
невриты бедренного и седалищного нервов – боль по задней или передней поверхности бедра, двигательные и чувствительные расстройства там же;
полиганглионеврит – вегетативные нарушения на разных участках тела (изменения кожи, парестезии, боли, зуд, сосудистые расстройства);
кокцигодиния – боль в области копчика;
синдром хронической тазовой боли часто сопровождает это заболевание. Он характеризуется постоянной болью внизу живота, усиливающейся при нагрузке, стрессе, переохлаждении, неподвижном положении тела, а также при половом акте.

Патология кишечника

Эндометриоз опасен и в случае своего экстрагенитального расположения, прежде всего в кишечнике. Увеличенные массы эндометриоидной ткани могут вызвать сужение просвета кишки и развитие кишечной непроходимости.

Стенка кишечника довольно тонкая, поэтому при поражении ее эндометриозом возможно развитие кишечного кровотечения и даже перфорации кишечника с развитием перитонита.

Железодефицитная анемия

Кровопотеря при описываемом заболевании, особенно при эндометриозе матки, регулярна и достаточно велика. Если женщина не получает с пищей достаточное количество железа, у нее рано или поздно возникнет железодефицитная анемия. Эта болезнь сопровождается снижением содержания в крови гемоглобина, переносящего кислород.

Для железодефицитной анемии характерна бледность кожи и слизистых оболочек, ломкость волос и ногтей, одышка при небольшой физической нагрузке, слабость и немотивированная усталость, извращение вкуса (например, желание есть мел) и другие признаки.

Малигнизация

Малигнизация – перерождение доброкачественных опухолей в злокачественные. Доказано, что эндометриоз крайне редко трансформируется в злокачественную опухоль. В литературе описано лишь небольшое количество таких случаев.

В целом эндометриоз не связан с повышенным риском других злокачественных опухолей. На фоне этой болезни нет необходимости проходить скрининг на наличие раковых заболеваний при отсутствии других показаний к такому обследованию.

Источник

На поликлинический приём приходит девушка 29 лет. Жалобы на боли в правом боку без чёткой связи с приёмом пищи. При осмотре обращала внимание выраженная бледность. Девушка оказалась не дурой и притащила с собой кучу медицинской документации. При разговоре и при просмотре анализов, оказывается, у девушки анемия отмечается около 2-х лет, выраженный микроцитоз, самое низкое значение гемоглобина – 60 г/л. Кстати, в АК не было ни одной (!) записи об анемии. ЭГДС – без патологии. Понятное дело, что в мозгу вырисовывается связь анемия + боли в правом боку = пиздец ВЗК. Однако, опыт работы с анемиями говорит о том, что есть и иные причины. В анамнезе половая жизнь нерегулярна (Да, гастроэнтерологи активно интересуются половой жизнью пациенток), менструации длительные и болезненные, работает в типографии. – есть контакт со свинцом. Среди анализов обратил внимание на УЗИ малого таза, где указывается широкий эндометрий.

— В какой половине цикла УЗИ делала?

— Это? Во второй.

— А в первой половине делала?

— Нет. А это важно?

Вот стоит делема. Если бы в стационаре её вёл, то вопросов бы не было. А так, назначать колоноскопию или нет? Тут психологический фактор. Если девушке не делали ФКС, то на процедуре она испытает массу новых впечатлений и повторно может не явиться. И будет ходить с анемией до победного. С другой стороны, если причина анемии связана с кишкой, то затягивать с ФКС не стОит. Понятное дело, что назначить надо и клинику с ретикулоцитами, и биохимию с показателями обмена железа, витамина В12, фолиевой кислоты. А как быть с инструменталкой? Решил выполнить УЗИ ОБП и осмотреть кишку (Не смотря на наличие «свежего» УЗИ). Дело в том, что при болезни Крона можно увидеть толстые стенки поражённого участка кишки, можно увидеть сладж в просвете желчного пузыря, можно увидеть увеличенные лимфоузлы в брюшной полости. Проблема в том, что узисты муниципалок и ведомственных ЛПУ – достаточно затраханный персонал, поэтому их надо ориентировать на диагностический поиск. Или смотреть самому. Я предпочитаю второй вариант. В данном случае проблем при УЗИ не обнаружил. Соориентировал девушку на УЗИ сразу после прекращения менструаций, направил к гинекологу-узисту. В цвет – эндометриоз. Заодно и анализы подошли. Словил лулзл. Железо показало более 50 мкмоль/л, при высоком трансферрине, низком ферритине, и немного повышенных тромбоцитах. Что бы пришло на ум? Ну, хроническая свинцовая интоксикация или врождённое нарушение синтеза протопорфирина. Хотя, более целесообразно было бы перепроверить железо, что и было сделано – 1,9 мкмоль.

Гинеколог назначил своё, я стал заниматься анемией. В течении полугода девушка приходила ещё два раза. Анемия разрешилась, боли не беспокоили, проблем с ЖКТ не отмечала. Надобности в ФКС, соответственно, нет.

А теперь разбор полётов. Сложного вроде ничего нет. Есть анемия, есть железодефицит (Глубокий дефицит железа часто сочетается с дефицитом В12 и фолиевой кислотой, а также вкупе с этими дефицитами даёт метаболические нейропатии, которыми можно объяснить и спазмы, и боли в животе), соответственно надо искать источник кровотечения. Т.е. диагностический поиск становится рутинным. Другой вопрос, что в муниципалке никто на анемии внимания не обратил. Не смотря на анализы не было ни одной записи, трактующую анемию. Сама пациентка сказала, что я первый, кто обратил внимание на анемию.

Суть басни в том, что надо помнить не только о болезнях своей специальности, но и о других болезнях. А я, бывает, до трети пациентов после первичного обследования направляю к другому специалисту.

И не надо стесняться назначать клинику, независимо от вашей специальности.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Медицина для всех
№ 1 (12), 1999 — »» Формула здоровья женщины.
Гинекологические заболевания и вопросы репродукции .

В.П. СМЕТНИК, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии. ЭНДОМЕТРИОЗ: СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА И НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Генитальный эндометриоз повинен в каждом третьем случае женского бесплодия. Стремительный рост частоты его распространения в последнее время заставляет еще более активно и усиленно работать над поиском и устранением причин.

Эндометриоз относится к доброкачественным опухолевидным образованиям и возникает в результате нетипичного прорастания и функционирования клеток эндометрия — внутренней слизистой оболочки матки, в которой различают два слоя: базальный и функциональный.

Последний, функциональный слой (эндометрий) ежемесячно в течение первой фазы менструального цикла под влиянием женских половых гормонов, выделяемых яичниками, разрастается и утолщается в несколько раз. Во вторую фазу цикла под влиянием второго женского полового гормона — прогестерона эндометрий разрыхляется, обильно «поливается» секретом, выделяемым маточными железами. Таким образом создаются благоприятные условия для принятия и роста оплодотворенной яйцеклетки и беременности.

В случае отсутствия зачатия функциональный слой эндометрия отслаивается и выделяется с менструальной кровью. При внутреннем эндометриозе клетки эндометрия врастают в толщу мышцы самой матки и находятся в ее пределах. Возникновению этой формы способствуют аборты, диагностические выскабливания матки и иные внутриматочные вмешательства, а также нарушение закладки клеток эндометрия в первые месяцы роста и развития плода.

Внутренний эндометриоз тела матки чаще имеет характер диффузного процесса, реже наблюдаются очаговая и узловатая формы. Узловатая форма характеризуется локальным разрастанием эндометриоидной ткани, которое при пальпации напоминает узел миомы.

По глубине проникновения в миометрий различают четыре степени распространения диффузной формы эндометриоза матки:

I степень — прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

II степень — распространение процесса до середины толщи миометрия;

III степень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;

IV степень — вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.

При II-IV степени распространения эндометриоза наблюдается и гиперплазия мышечных волокон, что способствует увеличению матки (ее величина зависит от числа и размера кистозных полостей эндометриодной ткани и выраженности гиперплазии мышечных элементов). Нередко наблюдается гиперплазия эндометрия, а также сочетание эндометриоза матки с миомой.

Интенсивность боли при данной локализации эндометриоза обусловлена распространением процесса; болевые ощущения особенно сильно выражены при вовлечении в процесс всей стенки матки вплоть до серозного покрова. Матка резко болезненна при пальпации, особенно при III-IV степени распространения и поражения эндометриозом истмической части ее тела.

Для внутреннего эндометриоза характерны различные изменения менструального цикла с циклическими и ациклическими кровянистыми выделениями различной интенсивности и продолжительности. В связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия. У многих больных бывают жалобы на боль, ощущение тяжести в низу живота и расстройство мочеиспускания перед наступлением менструации.

Характерные признаки внутреннего эндометриоза:
— циклические пред- и постменструальные скудные кровянистые выделения;
— обильные менструации, часто с потерей гемоглобина;
— циклическое увеличение матки в размерах в пред- и менструальные дни.

При наружном эндометриозе (другая его разновидность) клетки эндометрия выходят, зачастую вместе с менструальной кровью, за пределы матки, проникая через маточные трубы в полость таза или брюшную полость.

Они могут «оседать и прорастать» на брюшине, маточных трубах, в яичниках и на органах-соседях: прямой кишке, мочевом пузыре, кишечнике, а также на других органах. Крайне редко — при попадании в ток крови — эти клетки оседают в легких, гортани, почках и других отдаленных от матки органах.

Особенность эндометриоза состоит в том, что независимо от того, где осели клетки эндометрия, они функционируют подобно находящимся в матке. Как и эти клетки, ежемесячно соответственно фазам менструального цикла они разрастаются, разрыхляются, а в дни менструации кровоточат.

Следовательно, эти менструальноподобные «кровавые слезы» накапливаются ежемесячно и исходят из тех органов и тканей, где клетки эндометрия осели и проросли. Поэтому ежемесячно, чаще за 3-10 дней до и в период менструации, у женщины наступают «черные дни», характеризующиеся болями в животе различной интенсивности — от дискомфорта до необходимости лежать, принимать обезболивающие средства и даже до полной потери трудоспособности.

Перед и в дни менструации эти боли могут иррадиировать в прямую кишку, крестец, ягодицы, ноги, спину и т. д. В последнем случае нередко отмечаются боли при половых контактах вплоть до полной их невозможности. В зависимости от топографии распространения эндометриоз может сопровождаться головными болями и головокружением, резкими болями.

В пред- и менструальные дни отмечается увеличение размеров пораженного органа (матка, яичник) или экстрагенитальных очагов. Если эндометриоидные образования любого органа имеют связь с внешней средой, они могут также о себе заявлять циклическими (соответственно дням менструации) кровянистыми выделениями:
— при эндометриозе матки появляются циклические длительные обильные кровянистые выделения, что приводит к анемии;
— при эндометриозе мочевой системы — циклические выделения крови с мочой;
— при эндометриозе прямой кишки — циклические кровянистые выделения из ануса.

Ежемесячно в пред- и менструальные дни пораженные органы «плачут», увеличиваются в размерах. С каждой «менструацией» прогрессирует образование спаечного процесса в пораженных эндометриозом местах. Бывают, однако, и случаи бессимптомного его течения при выраженном поражении того или иного органа.

При поражении эндометриозом любого звена половой системы (матка, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина) может наступить бесплодие. Причем оно — частый спутник как внутреннего, так и наружного эндометриоза.

Диагностика и лечение

Отмеченные особенности течения эндометриоза, естественно, накладывают отпечаток и на специфику его диагностики и лечения. В их основе должны находиться учет и анализ данных общего анамнеза. В целом диагностика эндометриоза может быть как довольно простой, так и достаточно сложной, но обязательно должна учитывать следующие симптомы и факторы:
— жалобы больной на боли в низу живота и других местах с акцентом на их циклический характер именно в пред- и менструальные дни;
— нередко боли при интимной близости от эпизодических до приводящих к невозможности половых контактов;
— первичное или вторичное бесплодие в сочетании с болевым синдромом, имеющим циклический характер;
— циклические маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности (при эндометриозе матки). В таких случаях нередко отмечается снижение гемоглобина и малокровие;
— изменение менструального цикла по типу циклических, а также пред- и постменструальных кровянистых выделений;
— циклические изменения размеров пораженных внутренних половых органов (матки или яичников и др.);
— безуспешное длительное лечение предполагаемого воспаления внутренних половых органов.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике эндометриоза. Этому способствует внедрение ультразвуковой и эндоскопической аппаратуры, позволяющей визуализировать картину заболевания. Так, например, ультразвуковую диагностику идеально проводить в пред- и постменструальные дни. Гистероскопия позволяет осматривать полость матки и находить там «кровоточащие точки», а лапароскопия — осматривать и оперировать при необходимости внутренние половые органы и другие органы таза без разреза живота и таким образом находить и лечить эндометриоидные образования. Под контролем лапароскопа с помощью специальных инструментов удаляются эндометриоидные кисты, рассекаются спайки, выжигаются такого рода образования с помощью электрического тока или лазеровапоризации.

Наряду с хирургическим лечением широко используются лекарственные средства, которые позволяют бескровно «удалить» или вызвать атрофию (исчезновение) очагов эндометриоза в любом органе. Используются гормональные средства, на фоне которых тормозится выделение яичниковых гормонов, которые стимулируют ежемесячные циклические разрастания и отторжение (менструация) эндометрия и, соответственно, эндометриодных образований.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным, а также учитывать:
— возраст больной, ее отношение к восстановлению репродуктивной функции, особенности личности;
— локализацию, распространенность и тяжесть течения процесса;
— сочетание с воспалительным процессом, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластические процессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке.

Основные этапы неоперативного и хирургического лечения эндометриоза завершаются реабилитационным лечением, цель которого — устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

В лечении наружного эндометриоза более эффективна комбинированная терапия — сочетание хирургического вмешательства и гормонотерапии.

Агонисты нейрогормонов

В последние годы изыскивались и применялись различные лекарственные препараты, которые блокируют рост клеток эндометриоидных гетеротопий. Наряду с положительным у них нередко отмечался и отрицательный эффект. Поэтому поиски активно продолжаются.

Наиболее современным методом консервативного лечения эндометриоза является использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ), активность которых в 100 и более раз выше эндогенного ГнРГ. Чтобы понять механизм лечебного действия этой группы препаратов, следует кратко изложить роль гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции функции яичников.

Репродуктивная система женщины уникальна, так как она наряду с другими органами и системами обеспечивает существование индивидуума и продолжение рода. Эта гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система у молодой женщины функционирует следующим образом. Вырабатываемый в нервных клетках гипоталамуса нейрогормон, или гонадотропин-рилизинг-гормон, через ножку гипофиза в импульсном режиме (ежечасно) попадает в переднюю долю гипофиза — «дирижера» сложного ансамбля эндокринных желез, стимулируя выделение в гипофизе двух руководящих гормонов для яичников:
— фолликулостимулирующего (ФСГ);
— лютеинизирующего (ЛГ).

Под руководством ФСГ и ЛГ в яичнике ежемесячно растут и созревают яйцеклетки в специальных «домах» — фолликулах. В первую фазу цикла в яичниках образуется эстроген, во вторую — прогестерон. Эти женские половые гормоны поступают в кровоток. В слизистой оболочке матки (в эндометрии) происходят циклические изменения, о которых мы говорили в начале статьи. Таким образом, функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и эндометрия осуществляются синхронно и в полном взаимодействии.

Для лечения эндометриоза используются препараты, напоминающие действие гонадотропин рилизинг-гормона. Если это лекарство вводить импульсами, ежечасно, то функция яичников стимулируется. Если же препарат вводится постоянно (хронически), без импульсов, то функция клеток гипофиза, продуцирующих ФСГ и ЛГ, блокируется.

Следовательно, вторично блокируется и образование половых гормонов в яичниках. В ответ на блокаду синтеза гормонов яичников также подавляется и эндометрий. Он перестает функционировать — истончается, и развивается обратимая его атрофия. Под влиянием этой группы лекарств развивается также атрофия эндометриоидных образований независимо от того, где они находятся.

Наша клиника гинекологической эндокринологии имеет 6-летний опыт лечения эндометриоза препаратом данной группы — Золадексом (гозерелин).

Курс лечения — 6 месяцев. Ежемесячно производится один укол золадекса подкожно в переднюю стенку живота в виде тончайшей структуры из биодеградирующего материала. В шприце находится одна капсула (1 см длина, 1 мм диаметр) препарата с дозой 3,6 мг, которая под влиянием тканевой жидкости организма рассасывается в течение 28 дней и обеспечивает постоянное наличие в кровотоке действующего вещества.

В период лечения золадексом менструации прекращаются уже после второй инъекции, эндометриоидные образования начинают атрофироваться и перечисленные выше симптомы эндометриоза исчезают. Это состояние принято называть обратимой менопаузой, так как после прекращения введения препарата (а следовательно прекращения блокады клеток гипофиза) функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы восстанавливается. Соответственно восстанавливается менструальный цикл, и через 1,5-2 месяца после последнего укола менструации возобновляются.

Вопросы пациентов

Известно, что эндометриоз — одна из наиболее распространенных причин бесплодия. Всегда ли женщина, страдающая эндометриозом, бесплодна?
Бывают редкие случаи беременности при эндометриозе, но чаще — бесплодие. Лечение эндометриоза, это лечение и его симптома — бесплодия.

Обязательно ли оперативное вмешательство при эндометриозе или его можно избежать?
В каждом конкретном случае вопрос о типе лечения решается индивидуально. Это зависит от распространенности процесса и величины эндометриоидных образований. Часто мы комбинируем лекарственную терапию и оперативное лечение.

Гарантирует ли операция удаление всех очагов эндометриоза?
Нет. Поэтому после нее нередко назначается «долечивание» медикаментозными средствами.

Сейчас, во время экономического кризиса, большинство предпочитает более дешевые методы лечения, особенно женщины, привыкшие «экономить на себе». Оправдан ли подобный подход при эндометриозе? Не окажется ли дороже лечить последствия подобной экономии?
Лечение эндометриоза правильнее начинать с сильнодействующих современных препаратов, поскольку недолеченные, загнанные вглубь заболевания все равно потребуют врачебного вмешательства. Действительно, такие лекарства достаточно дороги, однако экономить на этом было бы неверно. Не зря говорится, что скупой платит дважды. Более слабые препараты целесообразно применять как поддерживающую терапию.