Экспертиза нетрудоспособности при бронхиальной астме

Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных  путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.   
Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, но крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.  

Эпидемиология. По данным исследований, от 4 до 10% взрослого и 10-15%   детского населения земного шара страдают БА.  
Этиология и патогенез. В этиологии заболевания выделяют 5 групп факторов,  которые при определенных условиях приводят к прогрессированию врожденных и/или приобретенных биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, эндокринной и нервной систем. К таким факторам относят инфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и т.п.); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и т.п.); механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и т.п.); физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления и т.п.); нервно-психические стрессовые воздействия.
Основную роль в патогенезе БА играют хронические воспалительные процессы. Прослеживается четкая связь воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей с бронхиальной гинерреактивностью и степенью обструкции бронхов. Реализация повышенной чувствительности трахеобронхиального дерева проявляется характерной триадой— бронхос-пазмом, отеком слизистой и гиперсекрецией, и может быть вызвана как иммунологическими, так и неиммунологическими механизмами.

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:

1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятность возникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны оба родителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами (домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевых продуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора (отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов не позже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве, эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечниковая недостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е, раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта, пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.

Классификация.
Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:
1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).
2. Неиммунологическая (эндогенная).
3. Смешанная.
В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.
Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие и жужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чего дыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали  Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты  аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при  иммунологической форме); определение показателей активности воспалительного процесса (при неиммунологической астме).

Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции (Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфлоуметрия — суточная изменчивость в зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.

Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном периоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределах нормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) — 15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз в месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более 80%, суточная изменчивость 20-30%.

Читайте также:  Схема лечения бронхиальной астмы средней степени тяжести

При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ в пределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1 и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью осложнений:
1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.;
3) осложнения лечения БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо поддается лечению.
Наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидные 
противовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил — эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллины пролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой); системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи: агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны.
При неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временной нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ:  неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические  анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот,  С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий  анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ; рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия; реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления легочной гипертензии). 
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования  проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме  кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

Читайте также:  Бронхиальная астма здоровье форум

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Незначительные нарушения функции дыхательной системы: легкое или среднетяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии низкими или средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН 0 или ДН I стадии.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Средне-тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН II степени с преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов) с ДН II, III степени, ХСН II A стадии.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелое течение заболевания на фоне базисной терапии с ДН III степени, ХСН IIБ и III стадии.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
легкое течение заболевания на фоне базисной терапии низкими дозами ингаляционных кортикостероидов; контролируемое или частично контролируемое, с редкими (3 и менее раз в год) сезонными обострениями и/или легкими приступами; ДН 0 или ДН I степени в межприступном периоде.

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
— средне-тяжелое и тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии средними дозами ингаляционных кортикостероидов), частично контролируемое течение с более частыми (4 — 6 раз в год) обострениями средней или тяжелой степени тяжести; ДН II степени в межприступном периоде;
— тяжелое, неконтролируемое течение на фоне базисной терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов; с частыми (4 — 6 раз в год) тяжелыми приступами, требующими стационарного лечения, ДН II, ДН III степени в межприступном периоде.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Источник
 

Источник

Критерии восстановления работоспособности. Уре-жение или прекращение приступов. Достижение ме­дикаментозной ремиссии, стабилизации течения бронхиальной астмы. Ликвидация активного бакте­риального воспалительного процесса в бронхах при сочетании астмы с бронхитом.

Средние сроки временной нетрудоспособно­стипри тяжелом обострении астмы, сочетающейся с гнойным обструктивным бронхитом, составляют 34-48 дней, при средней тяжести обострения — 24-28 дней, при легком его течении — 12-18 дней. При атопической астме сроки трудопотерь, как прави­ло, меньшие. Так, при пыльцевой астме, протекаю­щей с проявлениями поллиноза, они колеблются от 3-5 дней при легком до 12-18 дней при тяжелом ее течении. При аспириновой, пищевой астме, астме физического усилия трудопотери определяются тя­жестью обострения. При стероидозависимой астме экспертные вопросы решаются с учетом ятроген-ной патологии.

Медико-социальная экспертиза.Показания для направления на МСЭК. Тяжелое течение стероидо­зависимой бронхиальной астмы с хронической ды­хательной недостаточностью 2 ст. и выше, декомпен-сированным легочным сердцем.

Военно-врачебная экспертиза.Согласно Поло­жению о военно-врачебной экспертизе (ст. 52) лица, страдающие бронхиальной астмой с тяжелыми и ча­стыми обострениями, считаются негодными для не­сения военной службы, при средней и легкой форме — ограниченно годными.

Предварительные и периодические медицин­ские осмотры.Согласно Перечню общих медицин-

ских противопоказаний (п. 11) больным бронхиаль­ной астмой с тяжелым течением, выраженной дыха­тельной и легочно-сердечной недостаточностью про­тивопоказан допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производственными факто­рами.

Периодическим медицинским осмотрам подле­жат пациенты с бронхиальной астмой легкой и сред­ней тяжести, работающие в контакте с неорганичес­кими соединениями азота (п. 1.1), алифатическими альдегидами (1.2), аминами и амидами органичес­ких кислот (1.4), бериллием (1.5), бороводородами (1.6.1), хлором, бромом, йодом (1.7.1), фтором (1.7.2), фосгеном (1.7.3), кадмием (1.9), органическими со­единениями кремния (1.14.2), марганца (1.15), мы­шьяка (1.18), никеля (1.19), озоном (1.20), оловом (1.22), селеном, теллуром (1.26), оксидом серы (1.27), сероводородом (1.27.2), сероуглеродом (1.27.3), тиу-рамом «Д» (1.27.4), сурьмой (1.29), титаном, цирко­нием (1.31), изоцианатами (1.33.1.1), ароматически­ми углеводородами (1.33.3), гетероциклическими уг­леводородами (1.35), камфарой (1.36), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфира-ми (1.43), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), ан­тибиотиками (2.7).

Читайте также:  Курсовая работа по бронхиальной астме с исследовательской работой

Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких

Скриниг 1-го уровня проводится медицинской се­строй под контролем врача. Используются анкетиро­вание, портативные вентилометры. Это позволяет выявлять не только легкие формы циклической брон­хиальной астмы, но и ациклические формы, легкие и средней тяжести формы хронического бронхита.

В опросники включаются эпидемиологические критерии хронического бронхита (кашель до 2-3 мес. в году на протяжении двух лет) в группах риска (ра­ботающие в запыленных, загазованных помещени­ях, на холоде, с пневмотропньгми агентами в хими­ческой промышленности). Настораживающие сим­птомы: кашель, одышка, снижение показателя ОФВ1. Необратимый характер обструкции документирует­ся пробами с бронходилататорами: прирост показа­теля ОФВ1 не превышает 10-15%. Для хроническо­го обструктивного бронхита характерно снижение показателя ОФВ 1 в динамике. Группы риска: куриль­щики; пациенты с частыми ОРВИ; лица, профессия которых связана с вредными пневмотропными фак­торами.

Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких

Факты риска бронхиальной астмы: частые (2-3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные забо­левания с затяжным разрешением воспалительного процесса; хронические бронхолегочные заболева­ния; бронхиальная астма и (или) аллергические бо­лезни в семье; неблагоприятные экологические ус­ловия в районе проживания, на работе и дома, в детском саду и школе (для детей).

Вентилометрия с использованием портативных аппаратов помогает идентифицировать хронический бронхит, циклические и ациклические формы брон­хиальной астмы.

Наиболее приемлемым для амбулаторной прак­тики является модель вентилометра Ventilometer VM1. Врач или медицинская сестра обучают паци­ента приемам правильного дыхания, иначе можно получить артефакт.

Пациент делает спокойный вдох и выдох, мож­но 2-3 раза. Затем предлагается сделать глубокий мед­ленный вдох с последующим резким и полным вы­дохом в трубку прибора. Показания записываются. Делаются еще два аналогичных исследования, пока­зания записываются. Если показатели отличаются не более чем на ± 6% (по FEV1, л), результат достове­рен. Для расчета берутся данные опыта с максималь­ными значениями.

Оцениваются форсированная жизненная емкость легких по вдоху (FVC, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1, л), индекс Тиф-фно-Вотчала (FEVI/FVC, %), пиковая объемная ско­рость выдоха (PEF, л/мин). Полученные показатели пациента сравнивают с нормальными по номограм­ме, прилагаемой к прибору. Показатели нормы зави­сят от пола пациента, его возраста и роста.

У здоровых величины FVC и FEVI не должны быть меньше 80% нормы, соотношение FEV1/FVC колеблется в пределах 85-100%, PEF превышает 75% нормы.

Наиболее частые варианты патологии:

• FEV1 снижен, FVC в норме или снижен, FEV1/
FVC снижен, PEF в норме и/или снижен — делается
заключение об обструктивном типе дыхательной не­
достаточности;

• FEV1 в норме или снижен, FVC снижен, FEV1/
FVC в норме или повышен, PEF в норме — делается
заключение о рестриктивном типе дыхательной не­
достаточности;

• FEV1 снижен, FVC снижен, FEV1/FVC в нор­
ме, PEF снижен — следует думать о смешанном типе
дыхательной недостаточности.

Более редкий вариант, когда FEV1 снижен, FVC в норме, FEV1/FVC снижен, PEF снижен, позволяет высказать суждение об обструкции верхних дыха­тельных путей (стеноз гортани, трахеи и др.).

С помощью таблицы 19 врач и медицинская сес­тра смогут оценить выраженность дыхательных на­рушений.

Пробы с бронхолитическими препаратами. До проведения пробы определяются FEV1 и FVC, па­циент ингалирует тестируемый бронходилататор. Через 20-40 мин, на пике действия препарата, вновь определяют показатели FEV1 и FVC. Определяют (в %) изменение показателей после ингаляции. При­рост на 25% и более свидетельствует о хорошей реакции на испытуемый препарат, на 15-24% — об умеренной реакции, на 10-14% — о слабой реакции. Реакция считается отрицательной при снижении показателя на 10% и более.

Источник