Изменения печени при анемии
Железо необходимо человеку как воздух. Эту фразу можно воспринимать в буквальном смысле, ведь основная его функция как раз и состоит в переносе молекул кислорода в составе гемоглобина. При нехватке микроэлемента возникают самые частые виды анемий – железодефицитные. По данным ВОЗ 2 млрд человек в мире имеют этот диагноз. В России это каждый третий ребенок и большинство беременных женщин. И обычная практика – принимать лекарственные препараты, которые «примитивно» повышают железо в крови. Но если более внимательно присмотреться к механизму многих случаев анемии, то виноватой окажется плохая работа печени.
Если у Вас в течение длительного времени не получалось удерживать стабильным гемоглобин и при этом нет генетических дефектов, врач все время предлагает пить железо, которое уже не переносит желудок, прочтите эту статью про натуральный подход.
Для нетерпеливых – практический рецепт как поддержать печень и одновременно принимать хорошо усваиваемое железо. Легендарное средство со столетней историей называется Лайвер 48 (историческое название – Маргали)
Если хотите подойти к вопросу еще глубже, то лучше – провести полный курс, влияющий на возможные причины слабости эритроцитов и их насыщения гемоглобином: очистить себя от токсинов, перезагрузить микрофлору, насытить организм хлорофиллом и аминокислотами, которые помогают усваиваться металлам.
Комплекс для глубокого очищения и питания с НутриДетокс + перезагрузка микрофлоры
Печень запасает железо
Всосавшись в кишечнике, железо в составе трансферрина направляется в печень. Там часть его накапливается в гепатоцитах «про запас» и может быстро высвобождаться при необходимости. Так поддерживается процесс постоянного обновления эритроцитов. Если на клетки печени действуют повреждающие факторы (токсины, избыток жирных продуктов и ксенобиотиков, стресс), они теряют способность накапливать железо в нужном количестве. Со временем при нехватке поступления с пищей наступает его дефицит в организме (5).
Этот металл не так то просто усвоить, поэтому сначала и нужны детокс и поддержка печени
Железо в свободном виде токсично для человека и практически отсутствует в крови и тканях. Основная масса его связана с белками, от которых зависит циркуляция микроэлемента:
— Трансферрин – обеспечивает перенос железа от места всасывания или высвобождения в костный мозг, где оно снова включается в молекулы гемоглобина.
— Ферритин – белок, который связывает микроэлемент внутри клеток и высвобождает его при увеличении потребности.
— Ферропортин – единственный белок, который способствует выходу железа из клеток, в том числе и гепатоцитов. Если его недостаточно, микроэлемент не поступает к месту синтеза гемоглобина и образованию новых эритроцитов.
— Ферроксидазы – группа ферментов, которые переводят двухвалентное железо в трехвалентное и регулируют его рециркуляцию (церрулоплазмин). Ферменты связаны с медью, обмен которой также напрямую зависит от нормальной работы печени. Патология печени запускает цепочку: дефицит меди-дефицит железа. По этому механизму развиваются тяжелые гипохромные анемии (4).
— Гепсидин – гормон, регулирующий внеклеточный обмен микроэлемента. Он является своего рода антагонистом железа. Чем больше гепсидина, тем меньше железа всасывается в кишечнике и высвобождается из клеточных депо. Гормон был открыт в 2000 году A. Krause (1). Он синтезируется в печени.
Все белки, обеспечивающие обмен железа, образуются в печени (2). Нарушение белковосинтетической функции наблюдается практически при всех хронических заболеваниях (гепатитах, циррозах). Связь диффузных заболеваний печени и анемии было подтверждено многими исследованиями (6). Так, при обследовании 119 детей с патологией печени только у 24% показатели обмена железа оставались нормальными. Остальные страдали той или иной формой анемии (7).
Теперь Вам стало понятнее: почему много лет назначаемые препараты не дают стабильного эффекта, кроме изжоги?
Анемия хронического воспаления
В норме уровень гепсидина регулируется концентрацией железа в крови. Если она повышается, гормон усиленно продуцируется гепатоцитами и тормозит всасывание и высвобождение железа. Так поддерживается оптимальная концентрация микроэлемента в крови. При патологии печени этот процесс начинает регулироваться с помощью других веществ – липополисахаридов (повышаются при нарушении липидного обмена) и интерлейкина-6 (повышается при любых воспалительных реакциях, в том числе при гепатитах). В результате гепсидин вырабатывается вне зависимости от содержания железа в организме и приводит к его дефициту. (3).
Стабильная ситуация при долго существующем бронхите, не прекращающихся инфекциях мочеполовой сферы, особенно при ревматоидном артрите – анемия хронического воспаления, которая характеризуется тремя показателями: снижен гемоглобин, эритроциты имеют неправильную форму и размер (пойкилоцитоз и анизоцитоз), свертываемость крови повышена.
В этом случае наилучший эффект дает, конечно, лечение основного заболевания – инфекции или аутоиммунного процесса. Но не стоит забывать и о защите печени, особенно когда в качестве терапии применяются антибиотики, цитостатики, гормоны.
Прочтите далее о пошаговой системе использования натуральных средств, которая начинается с очищения организма и восполнения недостающих полезных компонентов питания (в том числе и железа). Если влиять на возможную причину анемии, то в качестве бонуса, вы получаете не только лучшие анализы, а и действительно лучшее самочувствие.
Литература:
1. Krause A., Neitz S., Magert H.J. et al. LEAP-1, a novel highly diulfidebonded human peptide, exhibit antimicrobial activity. FEBS Lett.20004 480 (2): 147-50.
2. Sussman H.H. Iron in cancer/ Pathobiology, 1992; 60: 2-9.
3. Camaschella C. Iron and hepcidin: a story of recycling and balance. Hematol. Am. Soc. Hematol. Eduuc. Program. 2013: 1-8.
4. Hellman N., Gitlin J.D. Ceruloplasmin metabolism and function. Ann. Rev. Nutr. 2002: 439-58.
5. Лукина Е. А., Деженкова А. В. «Метаболизм железа в норме и патологии». 1 июля 2015 г.
6. Полякова С. И., Потапов А. С., Баканов М. И. «Ферритин: референсные значения у детей». Российский педиатрический журнал. 2008; 2:4-8.
7. Полякова С.И., Анушенко А. О., Баканов М. И., Смирнов И. Е. «Анализ и интерпретация обмена железа при разных формах патологии у детей». Российский педиатрический журнал, 3, 2014.
Родительская категория: Заболевания печени
Категория: Гематологические аспекты заболеваний печени
Наследственный
сфероцитоз [4]
Основными признаками
являются желтуха, анемия, спленомегалия и жёлчные камни, однако заболевание
характеризуется более широким спектром клинических проявлений, начиная с
отсутствия каких-либо симптомов и заканчивая внутриутробной гибелью плода. Тип
наследования доминантный или рецессивный. В 70% случаев молекулярным дефектом
является мутация в анкирине — одном из компонентов цитоскелета эритроцитов
|5|.
В дошкольном и
подростковом возрасте желтуха встречается редко. Средний уровень сывороточного
билирубина составляет 35 мкмоль/л (2 мг%) и колеблется от 10 до 100 мкмоль/л.
Интенсивная желтуха наблюдается редко. Она может развиться у новорождённых и
привести к появлению признаков ядерной желтухи.
Образование жёлчных
камней зависит от возраста и редко встречается у детей младше 10 лет. Приблизительно
у половины больных наличие камней сопровождается клиническими проявлениями.
Камни удаляют обычно во время спленэктомии.
Наследственный эллиптоцитоз —
обычно неопасное заболевание с компенсированным гемолизом. Генетический дефект
обусловлен мутацией в белке мембраны цитоскелета эритроцитов. Изредка у
больных может развиться активная декомпенсированная гемолитическая анемия.
Различные дефекты ферментов
Известно, что многие
наследственные несфероцитарные анемии являются следствием различных дефектов в
метаболизме эритроцитов. Последние включают дефицит пируваткиназы или триозофосфатизомеразы
или ферментов пентозофосфатного пути — таких, как Г-6-ФД. Эти состояния играют
особенно важную роль в этиологии желтухи новорождённых. Клонирован ген,
обусловливающий дефицит Г-6-ФД, и раскрыто множество мутаций. Этими мутациями
можно объяснить широкий спектр клинических проявлений данного состояния: от
гемолиза неонатального периода (после инфекции или после приёма некоторых
лекарств) до хронической анемии, не связанной ни с одним из этих факторов. В
настоящее время раскрыты варианты гена, при которых не наблюдается существенного
снижения ферментативной активности эритроцитов [1].
Вирусный гепатит может
усиливать разрушение эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, и вызывать, таким
образом, острую гемолитическую анемию с очень высоким уровнем билирубина в сыворотке.
Серповидноклеточная
анемия
Аномальный гемоглобин
кристаллизуется в эритроцитах при сниженном насыщении крови кислородом.
Заболевание проявляется гемолитическими кризами с острым болевым синдромом.
При кризах может развиваться острое поражение печени. Отмечаются боли в правом
верхнем квадранте живота, лихорадка, интенсивная желтуха, которые
сопровождаются системными и гематологическими признаками серповидноклеточной
анемии. Это помогает отличить серповидноклеточную анемию от камня общего
жёлчного протока. Редко наблюдается фульминантная печёночная недостаточность [13].
Болезнь может проявиться клинической картиной внутрипеченочного холестаза,
однако это не является характерным [10]. При гистологическом исследовании выявляют
внутриканальцевый холестаз, дилатацию синусоидов, гиперплазию клеток Купффера
и эритрофагоцитоз.
Может наблюдаться
хроническое повышение активности сывороточных трансаминаз или ЩФ с образованием
рубцов печени. Это бывает обусловлено несколькими факторами, включая микроваскулярный
стаз с повторными эпизодами ишемии и трансфузионные осложнения (гемосидероз и
вирусный гепатит) [3].
Желтуха, сопровождающая
серповидноклеточную анемию, всегда чрезвычайно интенсивная; при этом высокий
уровень билирубина в сыворотке обусловлен сочетанием гемолиза и нарушения функции
гепатоцитов. Сама по себе интенсивность желтухи не является показателем
тяжести процесса. Особенно высокий уровень билирубина встречается при сопутствующем
вирусном гепатите или обструкции жёлчных протоков.
Жёлчные камни
обнаруживают у 25% детей и 50-70% взрослых, гомозиготных по серповидноклеточной
анемии. Чаще камни находятся в жёлчном пузыре, реже — в протоках. У двух
третей больных камни не дают симптомов [2]. Около 55% камней рентгеноконтрастны.
Высокая частота камней жёлчного пузыря частично может быть обусловлена
изменениями объёма жёлчного пузыря и его сократительной функции [6].
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Активные и зажившие
участки некроза могут быть результатом аноксии, вызванной обструкцией сосудов
вклинившимися серповидными эритроцитами или клетками Купффера, набухшими в результате
фагоцитоза проходящих через печень эритроцитов. В просвете расширенных синусоидов
становится видна пеноподобная сеть фибрина. Этот внутрисинусоидальный фибрин
может привести позднее к отложению волокон в пространстве Диссе и сужению синусоидов.
Хорошо заметны жёлчные сгустки. Жировые изменения прежде всего обусловлены
анемией, а гемосидероз — множественными трансфузиями.
Классическими признаками
являются наличие внутри синусоидов серповидных эритроцитов, эритрофагоцитоз
клетками Купффера и ишемический некроз. Однако на основании этих гистологических
признаков трудно объяснить тяжёлое нарушение функции печени [8|. Эти изменения
находят главным образом при исследовании аутопсийного материала. При биопсии
печени чаще выявляют гистологическую картину, более характерную для
заболеваний, осложняющих основное заболевание, например септицемии или
сопутствующего вирусного гепатита |11].
ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Электронно-микроскопические
изменения при серповидноклеточной анемии аналогичны таковым при гипоксии.
Выявляются синусоидальные агрегаты из серповидных эритроцитов, фибрина и тромбоцитов
с увеличенным количеством коллагена, а иногда фрагменты базальных мембран в
пространстве Диссе.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
При бессимптомном
течении обычно отмечаются повышение активности сывороточных трансаминаз и
гепатомегалия [12]. Трансфузионная терапия может осложняться гепатитом В и С,
а также перегрузкой железом.
Приблизительно у 10%
больных серповидно-клеточные кризы протекают с избирательным поражением
печени. Криз продолжается 2—3 нед и проявляется болями в животе, лихорадкой,
желтухой, увеличенной плотной печенью и повышением активности трансаминаз. У
некоторых больных криз провоцируют сальмонеллезная инфекция или дефицит
фолиевой кислоты.
Острая печёночная
недостаточность, которая обычно сопровождается холестазом, встречается редко.
Отмечается очень интенсивная желтуха со значительным увеличением ПВ и
энцефалопатией, но только при умеренном повышении активности трансаминаз.
Биопсия печени выявляет изменения, характерные для серповидноклеточной анемии,
с выраженным некрозом зоны 2 и холестазом. Дифференциальная диагностика между
серповидноклеточным кризом и вирусным гепатитом затруднена. В целом при
вирусном гепатите боли менее интенсивные, более выражена желтуха и длительно
сохраняется повышение активности трансаминаз. Разграничению помогают биопсия
печени и исследование маркёров вирусов гепатита. Облегчение может принести обменное переливание крови
[13].
Обменное переливание
крови оказывается эффективным также и при длительном внутрипеченочном
холестазе, вызванном серповидноклеточной анемией 110].
Острый холецистит и
холедохолитиаз могут симулировать печёночный криз или вирусный гепатит.
Важным исследованием, направленным на исключение обструкции жёлчных путей,
является эндоскопическая или чрескожная холангиография. Холецистэктомия часто
сопровождается осложнениями и в связи с этим показана только при больших
трудностях дифференциальной диагностики с абдоминальными кризами или при
наличии явных симптомов желчнокаменной болезни. Частоту поздних послеоперационных
осложнений можно уменьшить проведением предоперационной обменной трансфузии
[2[.
К частым проявлениям
относятся язвы на нижних конечностях. Верхняя челюсть гипертрофирована,
немного выдаётся вперёд. Пальцы рук напоминают барабанные палочки.
Рентгенологически выявляются признаки деформации костей, включая разрежение и
сужение коркового слоя длинных костей, и кажущаяся «волосатость» черепа.
Талассемия
При талассемии
гемолитические кризы с лихорадкой и реактивными изменениями в костном мозге
сходны с наблюдаемыми при серповидноклеточной анемии. В печени выявляется
сидероз, а иногда фиброз. Прогрессирование гемосидероза может приводить к
развитию истинного гемохроматоза, требующего постоянного лечения деферроксамином
(см. главу 21). Количество окрашиваемого железа в гепатоцитах может быть
больше у больных с удалённой селезёнкой, которая, как известно, депонирует
железо.
Посттрансфузионный
гепатит В и С может привести к хроническому заболеванию печени.
Также возможно развитие
внутрипеченочного холестаза, механизм которого неясен. Течение заболевания
может осложняться образованием жёлчных камней.
В недалёком прошлом
наиболее частой причиной смерти больных с гомозиготной талассемией была
сердечная недостаточность, однако с повышением качества лечения, в частности с
применением хелаторов железа, клиническое течение заболевания изменилось.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение талассемии может
включать фолиевую кислоту, гемотрансфузии, применение хелаторов железа,
противовирусные препараты, пневмококковую вакцинацию и в ряде случаев
спленэктомию. Также возможна трансплантация костного мозга, однако
выживаемость после этой процедуры у больных с заболеваниями печени ниже [9].
Пароксизмальная
ночная гемоглобинурия
Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия — редкое заболевание, которое проявляется внутрисосудистым
комплементопосредованным гемолизом. Дефект обусловлен мутацией гена PIG-A на Х-хромосоме [14], что
приводит к недостаточному биосинтезу гликозилфосфатидилинозитольного якоря.
Это ведёт к отсутствию некоторых белков на поверхности эритроцитов, которые
становятся чувствительными к лизису при более низком рН крови, отмечаемом во
время сна. При эпизоде гемолиза вследствие гемоглобинурии утренняя порция
мочи может быть коричневого или красновато-коричневого цвета.
У больных остро
появляются тёмная, с красноватым оттенком желтуха и увеличение печени.
Вследствие гемолиза может быть повышена активность АсАТ, и исследование
сыворотки показывает дефицит железа (в результате потери с мочой гемоглобина).
Гистологическое исследование печени обнаруживает незначительный центрозональный
некроз и сидероз.
Заболевание может
осложняться тромбозом печёночных вен. Описаны изменения жёлчных протоков,
аналогичные наблюдающимся при первичном склерозирующем холангите, которые,
возможно, обусловлены ишемией [7].
Приобретённая
гемолитическая анемия
Гемолиз при
приобретённой гемолитической анемии обусловлен внеэритроцитарными причинами.
Отмечаются незначительный сфероцитоз и лёгкое нарушение осмотической
устойчивости эритроцитов.
В сыворотке повышен
уровень неконъюгированного билирубина, однако в тяжёлых случаях повышается
уровень конъюгированного билирубина и отмечается его появление в моче. Это
может быть связано с перегрузкой билирубином при наличии поражения печени.
Кожные покровы умеренно желтушны. Трансфузия крови усиливает желтуху вследствие
сниженной выживаемости донорских эритроцитов.
Гемолиз может быть идиопатическим.
Нарастающий гемолиз является в таком случае следствием аутоиммунизации. Проба
Кумбса положительная.
Приобретённый гемолиз
может осложнять течение других заболеваний, особенно поражающих
ретикулоэндотелиальную систему. К ним относятся болезнь Ходжкина, лейкозы,
ретикулосаркома, карциноматоз и уремия. При печёночно-клеточной желтухе анемия
также частично обусловлена гемолизом. Проба Кумбса обычно отрицательная.
Аутоиммунная
гемолитическая анемия является редким осложнением аутоиммунного хронического
гепатита и первичного билиарного цирроза.
Болезнь Вильсона может
впервые проявиться гемолитическими кризами (см. главу 22).
Гемолитическая
болезнь новорождённых описана в главе 24.
Трансфузия
несовместимой крови
Переливание
несовместимой крови сопровождается ознобом, лихорадкой, болями в спине и пояснице
с последующим развитием желтухи. В моче выявляется уробилиноген. Функциональные
печёночные пробы не изменены. В тяжёлых случаях в крови и моче обнаруживается
свободный гемоглобин. Трудности диагностики возникают при появлении желтухи
после гемотрансфузии на фоне заболевания, которое само по себе может осложниться
печёночно-клеточной недостаточностью или обструкцией жёлчных путей.
