Ивл при бронхиальной астме
Показания
Показания к ИВЛ у больного бронхиальной астмой возникают в случаях, когда он не в состоянии самостоятельно обеспечить адекватный газообмен. Для клинициста основная трудность заключается в том, чтобы решить, когда рутинные методы лечения астмы оказываются безуспешными и требуется перевод больного на ИВЛ. Поскольку большинство больных с бронхиальной астмой молоды и в остальных отношениях здоровы, они могут долгое время дышать самостоятельно, несмотря на значительно повышенную работу дыхания. Однако при развитии острой дыхательной недостаточности возникают показания к ИВЛ. Правда, эти больные оказываются способными поддерживать нормальный уровень элиминации двуокиси углерода (РаС02 < 40 мм рт. ст.) почти до полного истощения дыхательных усилий. Но с момента, когда в организме начинает накапливаться С2, быстро развиваются гиперкарбия и ацидоз.
Показания к ИВЛ у больных бронхиальной астмой
Острая дыхательная недостаточность
Угроза развития острой дыхательной недостаточности Тяжелая гипоксемия ситуации больной уже утомлен и задержка с началом И В Л приводит к еще больше гиповентиляции. Хотя некоторые специалисты являются сторонниками неинвазивной ИВЛ при остром приступе бронхиальной астмы, широкомасштабных исследований, которые убедительно подтвердили бы правильность такого подхода не проводилось.
Параметры вентиляции
Основная проблема, возникающая при ИВЛ больных с бронхиальной астмой,— это феномен ауто-ПДКВ. При проведении ИВЛ следует стремиться свести данное явление к минимуму (табл. 20-2, рис. 20-2), На ранних стадиях лечения достижение такой цели может потребовать пермиссивной гиперкапнии. При этом надо проводить интенсивную бронхорасширяющую терапию. Ингаляции бронхолитиков и внутривенное введение стероидов являются важнейшим компонентами лечения этих больных.
Хотя может применяться 11В Л как управляемая по давлению, так и управляемая по объему, у некоторых больных в качестве стартового метода предпочтительнее
выбирать ИВЛ. управляемую по объему. В крайне тяжелых случаях может потребоваться очень высокое давление вдувания, правда» при этом следует избегать чрезмерного повышения пикового альвеолярного давления. Хотя иногда возникает необходимость в повышении пикового давления в дыхательных путях до 60-70 см вод. ст., давление плато следует поддерживать на уровне ниже 30 см вод. ст. Разница между пиковым давлением и давлением плато позволяет судить о сопротивлении дыхательных путей. По мере уменьшения тяжести состояния больного можно переводить на ИВЛ, управляемую по давлению. Данный метод рекомендуют из-за того, что время вдоха не ограничивается активацией верхнего предела давле-
ния, как это нередко случается при ИВЛ, управляемой по объему. При ИВЛ, управляемой по давлению, изменение доставленного в легкие дыхательного объема при фиксированном давлении является хорошим показателем динамики сопротивления дыхательных путей и объема воздушной ловушки. По мере снижения тяжести астматического приступа дыхательный объем при ИВЛ, управляемой по давлению, возрастает. Практически всегда приходится вводить седативные препараты для предупреждения десинхронизации больного и респиратора. Некоторым больным также приходится вводить миорелаксанты, хотя их применения следует, по возможности, избегать. После окончания применения миорелаксантов у некоторых больных развивается длительный нервно-мышечный блок, особенно у тех, кто получал большие дозы кортикостероидов. Полная респираторная поддержка может быть успешно осуществлена только при адекватной седации больного.
Для того чтобы свести к минимуму величину ауто-ПДКВ, надо применять небольшие дыхательные объемы (4-8 мл/кг). Окончательно величину дыхательного объема устанавливают в зависимости от пикового альвеолярного давления. Объем следует снижать, чтобы добиться давления плато ниже 30 см вод. ст. Частоту следует устанавливать в зависимости от объема воздушной ловушки и величины ауто-ПДКВ. Теоретически, чем ниже частота вентиляции, тем меньше объем воздушной ловушки. Правда, у некоторых больных бронхиальной астмой удается увеличивать частоту дыхания до 15-20 в 1 мин без заметного возрастания ауто-ПДКВ. Реакции больных сугубо индивидуальны и могут значительно различаться. Некоторым достаточно частоты 8 в 1 мин, другим необходимо устанавливать частоту 20 в 1 мин.
Малый дыхательный объем в сочетании с низкой частотой вентиляции приводит к задержке С2 в организме. Общим правилом является поддержание рН крови на уровне не ниже 7,20. Однако у молодых, здоровых в прочих отношениях индивидов, страдающих бронхиальной астмой, приемлемым часто оказывается уровень рН 7,10. Риск баротравмы и гипотензии обычно имеет большее значение, чем риск ацидоза, возникающего вследствие малого дыхательного и минутного объемов вентиляции.
Время вдоха должно быть укорочено, так как ауто-ПДКВ снижается при уменьшении минутной Вентиляции и удлинении экспираторного времени. При увеличении инспираторного времени дыхательный объем распределяется в легких равномернее. Рекомендуется устанавливать время вдоха равным 1-1,5 с и оценивать величину ауто-ПДКВ. У многих больных при невысокой частоте вентиляции увеличение инспираторного времени с 1 до 1,5 с не оказывает значительного влияния на величину ауто-ПДКВ. Время вдоха свыше 1,5 с надо применять с осторожностью. При ИВЛ, управляемой по объему, следует выбирать нисходящую форму кривой потока, чтобы улучшить распределение дыхательного объема во время вдоха. Если же выбирается прямоугольная форма кривой, то инспираторное время должно быть значительно укорочено. Величину пикового потока настраивают таким образом, чтобы обеспечить требуемое инспираторное время; часто оказываются необходимы потоки выше 60 л/мин.
При настройке стартовых параметров Fi02 устанавливают на уровне 1,0, а затем снижают, если показатели пульсоксиметрии и газового состава крови свидетельствуют об адекватной оксигенации. Мнения относительно целесообразности применения ПДКВ при бронхиальной астме противоречивы. Ауто-ПДКВ увеличивает градиент давления, необходимый для триггерного запуска аппаратного вдоха. ПДКВ повышает давление в контуре респиратора и снижает разницу давлений, действуя в качестве противовеса для ауто-ПДКВ. В случаях, когда ауто-ПДКВ развивается вследствие ограничения потока, внешнее ПДКВ не приводит к повышению суммарного ПДКВ. Но выгодно ли для больного дополнительное ПДКВ, если проводится принудительная вентиляция? Оно способно улучшить распределение дыхательного объема, так как участки легких, не участвующие в дыхании из-за ауто-ПДКВ, могут быть рекрутированы и стабилизированы с помощью ПДКВ. Если при ИВЛ используют ПДКВ, то его величина не должна превышать уровень, при котором начи1 нает возрастать общее ПДКВ. Применение ПДКВ на фоне ИВЛ при бронхиальной
- Выявление баротравмы
- Пиковое альвеолярное давление и среднее давление в дыхательных путях
- Ауто-ПДКВ
- Пульсоксиметрия и газовый состав артериальной крови
- Частота сердечных сокращений и артериальное давление при астме требует тщательного мониторина газообмена, пикового альвеолярного давления, ауто-ПДКВ и гемодинамических показателей.
Лечение детской астмы в больнице. ИВЛ при бронхиальной астмеОсновные задачи лечения бронхиальной астмы в отделениях неотложной помощи — устранение гипоксемии, быстрое снятие бронхоспазма и предотвращение нарастания или возобновления симптомов. Лечение зависит от тяжести состояния больного при поступлении, реакции на начальную терапию и наличия факторов риска смертельного приступа. Тщательно оценивают состояние больного, дают дышать кислородом, каждые 20 мин проводят ингаляцию b-адреностимуляторов и в случае необходимости внутрь или внутривенно вводят глюкокортикоиды (8 мг/кг/сут). В отсутствие достаточной реакции на b-адреностимуляторы можно добавить ипратропиум. В тяжелых случаях адреналин или другие b-адреностимуляторы вводят подкожно. После купирования симптомов и улучшения состояния, при превышении ПОСВ 70% должной величины или лучшего личного показателя и насыщении артериальной крови кислородом более 92% при дыхании обычным воздухом в течение 4 ч больного можно отпустить домой. При этом рекомендуют продолжать ингаляции b-адреностимуляторов каждые 3-4 ч и принимать глюкокортикоиды внутрь в течение 3—7 дней. Больных с тяжелыми или среднетяжелыми обострениями, когда в течение 1-2 ч не удается добиться облегчения состояния, а ПОСВ остается ниже 70% или насыщение крови кислородом не достигает 90-92%, следует госпитализировать. Показаниями для госпитализации служат также длительные приступы, отсутствие пунктов скорой помощи, тяжелые домашние условия или трудности доставки больного в клинику при возможных обострениях в будущем. В случаях неэффективности терапии, сохранении тяжелого респираторного дистресс-синдрома или угрозе остановки дыхания больных нужно помещать в отделения интенсивной терапии. В клинике назначают дополнительное дыхание кислородом, частые ингаляции b-адреностимуляторов и системную глюкокортикоидную терапию. Необходимость дыхания кислородом объясняется тем, что у многих детей с обострением бронхиальной астмы развивается гипоксемия, особенно в ночные часы. Быстродействующие b-адреностимуляторы вводят часто, а иногда и непрерывно. Для уменьшения системных эффектов этих веществ вместо их внутривенного введения используют вдыхание через распылитель. Побочные эффекты частого введения b-адреностимуляторов включают тремор, раздражительность, тахикардию и гипокалиемию, поэтому в таких случаях необходим постоянный мониторинг сердечной деятельности. Поскольку частое введение b-адреностимуляторов может быть причиной неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения и нарастания гипоксемии, во время дыхания кислородом необходима оксиметрия. В добавление к сальбутамолу нередко назначают ипратропиум (каждые 6 ч), хотя целесообразность этого у госпитализированных детей, получающих интенсивную терапию ингаляционными b-адреностимуляторами и глюкортикоидами, остается недоказанной. При постоянной тяжелой одышке и высокой потребности в кислороде часто приходится использовать инфузионную терапию. Однако астматический статус сопровождается повышенной секрецией АДГ, и поэтому такую терапию следует проводить с осторожностью. Несмотря на все эти меры, состояние некоторых детей остается угрожающим и может возникнуть необходимость в интубации и ИВЛ, которые увеличивают вероятность осложнений астматического приступа. Поэтому следует всячески стремиться к снятию бронхоспазма и предотвращению развития дыхательной недостаточности. Иногда при тяжелом астматическом статусе помогает дополнительное внутривенное введение b-адреностимуляторов, теофиллина и сульфата магния, а также дыхание гелиоксом (смесью кислорода и гелия).
Внутривенное введение теофиллина при астме у детей. Результаты ряда современных исследований не подтверждают эффективности внутривенного введения теофиллина госпитализированным детям, получающим ингаляции b-адреностимуляторов и системную глюкокортикоидную терапию. Тем не менее при угрожающих жизни приступах бронхиальной астмы теофиллин может оказаться полезным. Недавно показано, что внутривенное введение теофиллина детям с острой и тяжелой бронхиальной астмой (средний показатель ОФВ1 37% от исходного) быстро и на долгое время увеличивает насыщение крови кислородом, улучшает легочную функцию и уменьшает потребность больных во внутривенном введении сальбутамола. Более того, интубация оказалась необходимой только больным, получавшим плацебо вместо теофиллина. Таким образом, если интенсивная терапия сальбутамолом, ипратропиумом и глюкокортикоидами не помогает, следует вводить теофиллин. Учитывая тяжелые последствия передозировки теофиллина, необходимо применять его в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка, и тщательно следить за его концентрацией в крови. Гелиокс при астме у детей. В нескольких небольших исследованиях было показано, что ингаляция гелиокса (смесь гелия и кислорода 70:30) снимает острые симптомы тяжелой бронхиальной астмы. Поскольку удельный вес гелиокса примерно в 3 раза меньше таковой комнатного воздуха, сопротивление бронхов дыханию может быть меньше. Клиническое улучшение наступает в течение 20 мин даже у больных, уже получающих ингаляцию b-адреностимуляторов и внутривенную глюкокортикоидную терапию. Таким образом, ингаляция гелиокса в начале астматического статуса помогает выиграть время пока не начнут действовать b-адреностимуляторы и глюкокортикоиды, расширяющие дыхательные пути. В тяжелых случаях, когда необходима высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, его может заменить гелиокс. Внутривенное введение магния сульфата при астме у детей. Поскольку магния сульфат расширяет гладкие мышцы, его многократно пытались использовать при острых приступах бронхиальной астмы, однако эффективность его остается недоказанной. По данным небольшого исследования, внутривенное введение магния сульфата (25 мг/кг, максимальная доза 2 г детям, поступившим в пункт неотложной помощи с острыми приступами астмы, улучшает функции легких и уменьшает необходимость госпитализации. Во время и в течение 90 мин после введения магния сульфата нужно каждые 10-15 мин измерять АД, поскольку это вещество обладает гипотензивным действием. До и через 30 мин после инфузии следует определять также уровень магния в крови. Искусственная вентиляция легких при астме у детейВ редких случаях приступы тяжелой бронхиальной астме у детей сопровождаются дыхательной недостаточностью, требующей интубации и ИВЛ. При этой необходимо тщательно подбирать давление, чтобы оно, с одной стороны, было достаточным для преодоления сопротивления бронхов, а с другой и уменьшало гипервентиляцию и не вызывало перерастяжения легких и баротравмы (пневмоторакса или пневмомедиастинума). Больных с риском дыхательной недостаточности следует заранее помещать в палаты интенсивной терапии. Плановая интубация трахеи подготовленных больных (седативные средства и миорелаксанты) безопаснее срочной. В задачи ИВЛ входит достаточная оксигенация крови на фоне легкой или умеренной гиперкапнии (Рсо2 40-60 мм рт. ст.), препятствующей баротравме. Это достигается с помощью респираторов с переключением по объему, обеспечивающих короткий вдох и удлиненный выдох, дыхательный объем 10-15 мл/кг, частоту дыхания 8-12 в минуту и пиковое давление меньше 60 см Н2О без положительного давления в конце выдоха. Удаляются слизистые пробки путем постукивания по груди или бронхоальвеолярного лаважа не рекомендуется, так как это может усиливать бронхоспаз. С дыхательной недостаточностью, развившейся при остром приступе, обычно удается справиться быстро (от нескольких часов до 2 сут), тогда как при постепенном нарастании тяжести приступа ИВЛ должна продолжаться дни и недели. Это может привести к атрофии мышц, которая в сочетании с миопатией, вызываемой кортикостероидами, требует длительной реабилитации. В медицинских центрах фатальные исходы приступов, даже в самых тяжелых случаях, довольно редки. Чаще всего смерть наступает в домашних условиях из-за запаздывания медицинской помощи. Это подчеркивает необходимость как можно более раннего принятия необходимых мер, предотвращающих развитие тяжелых приступов. — Также рекомендуем «Лечение астмы у грудных и новорожденных детей» Оглавление темы «Аллергические болезни у детей»:
|
Показания
Показания к ИВЛ у больного бронхиальной астмой возникают в случаях, когда он не в состоянии самостоятельно обеспечить адекватный газообмен. Для клинициста основная трудность заключается в том, чтобы решить, когда рутинные методы лечения астмы оказываются безуспешными и требуется перевод больного на ИВЛ. Поскольку большинство больных с бронхиальной астмой молоды и в остальных отношениях здоровы, они могут долгое время дышать самостоятельно, несмотря на значительно повышенную работу дыхания. Однако при развитии острой дыхательной недостаточности возникают показания к ИВЛ. Правда, эти больные оказываются способными поддерживать нормальный уровень элиминации двуокиси углерода (РаС02 < 40 мм рт. ст.) почти до полного истощения дыхательных усилий. Но с момента, когда в организме начинает накапливаться С2, быстро развиваются гиперкарбия и ацидоз.
Показания к ИВЛ у больных бронхиальной астмой
Острая дыхательная недостаточность
Угроза развития острой дыхательной недостаточности Тяжелая гипоксемия ситуации больной уже утомлен и задержка с началом И В Л приводит к еще больше гиповентиляции. Хотя некоторые специалисты являются сторонниками неинвазивной ИВЛ при остром приступе бронхиальной астмы, широкомасштабных исследований, которые убедительно подтвердили бы правильность такого подхода не проводилось.
Параметры вентиляции
Основная проблема, возникающая при ИВЛ больных с бронхиальной астмой,— это феномен ауто-ПДКВ. При проведении ИВЛ следует стремиться свести данное явление к минимуму (табл. 20-2, рис. 20-2), На ранних стадиях лечения достижение такой цели может потребовать пермиссивной гиперкапнии. При этом надо проводить интенсивную бронхорасширяющую терапию. Ингаляции бронхолитиков и внутривенное введение стероидов являются важнейшим компонентами лечения этих больных.
Хотя может применяться 11В Л как управляемая по давлению, так и управляемая по объему, у некоторых больных в качестве стартового метода предпочтительнее
выбирать ИВЛ. управляемую по объему. В крайне тяжелых случаях может потребоваться очень высокое давление вдувания, правда» при этом следует избегать чрезмерного повышения пикового альвеолярного давления. Хотя иногда возникает необходимость в повышении пикового давления в дыхательных путях до 60-70 см вод. ст., давление плато следует поддерживать на уровне ниже 30 см вод. ст. Разница между пиковым давлением и давлением плато позволяет судить о сопротивлении дыхательных путей. По мере уменьшения тяжести состояния больного можно переводить на ИВЛ, управляемую по давлению. Данный метод рекомендуют из-за того, что время вдоха не ограничивается активацией верхнего предела давле-
ния, как это нередко случается при ИВЛ, управляемой по объему. При ИВЛ, управляемой по давлению, изменение доставленного в легкие дыхательного объема при фиксированном давлении является хорошим показателем динамики сопротивления дыхательных путей и объема воздушной ловушки. По мере снижения тяжести астматического приступа дыхательный объем при ИВЛ, управляемой по давлению, возрастает. Практически всегда приходится вводить седативные препараты для предупреждения десинхронизации больного и респиратора. Некоторым больным также приходится вводить миорелаксанты, хотя их применения следует, по возможности, избегать. После окончания применения миорелаксантов у некоторых больных развивается длительный нервно-мышечный блок, особенно у тех, кто получал большие дозы кортикостероидов. Полная респираторная поддержка может быть успешно осуществлена только при адекватной седации больного.
Для того чтобы свести к минимуму величину ауто-ПДКВ, надо применять небольшие дыхательные объемы (4-8 мл/кг). Окончательно величину дыхательного объема устанавливают в зависимости от пикового альвеолярного давления. Объем следует снижать, чтобы добиться давления плато ниже 30 см вод. ст. Частоту следует устанавливать в зависимости от объема воздушной ловушки и величины ауто-ПДКВ. Теоретически, чем ниже частота вентиляции, тем меньше объем воздушной ловушки. Правда, у некоторых больных бронхиальной астмой удается увеличивать частоту дыхания до 15-20 в 1 мин без заметного возрастания ауто-ПДКВ. Реакции больных сугубо индивидуальны и могут значительно различаться. Некоторым достаточно частоты 8 в 1 мин, другим необходимо устанавливать частоту 20 в 1 мин.
Малый дыхательный объем в сочетании с низкой частотой вентиляции приводит к задержке С2 в организме. Общим правилом является поддержание рН крови на уровне не ниже 7,20. Однако у молодых, здоровых в прочих отношениях индивидов, страдающих бронхиальной астмой, приемлемым часто оказывается уровень рН 7,10. Риск баротравмы и гипотензии обычно имеет большее значение, чем риск ацидоза, возникающего вследствие малого дыхательного и минутного объемов вентиляции.
Время вдоха должно быть укорочено, так как ауто-ПДКВ снижается при уменьшении минутной Вентиляции и удлинении экспираторного времени. При увеличении инспираторного времени дыхательный объем распределяется в легких равномернее. Рекомендуется устанавливать время вдоха равным 1-1,5 с и оценивать величину ауто-ПДКВ. У многих больных при невысокой частоте вентиляции увеличение инспираторного времени с 1 до 1,5 с не оказывает значительного влияния на величину ауто-ПДКВ. Время вдоха свыше 1,5 с надо применять с осторожностью. При ИВЛ, управляемой по объему, следует выбирать нисходящую форму кривой потока, чтобы улучшить распределение дыхательного объема во время вдоха. Если же выбирается прямоугольная форма кривой, то инспираторное время должно быть значительно укорочено. Величину пикового потока настраивают таким образом, чтобы обеспечить требуемое инспираторное время; часто оказываются необходимы потоки выше 60 л/мин.
При настройке стартовых параметров Fi02 устанавливают на уровне 1,0, а затем снижают, если показатели пульсоксиметрии и газового состава крови свидетельствуют об адекватной оксигенации. Мнения относительно целесообразности применения ПДКВ при бронхиальной астме противоречивы. Ауто-ПДКВ увеличивает градиент давления, необходимый для триггерного запуска аппаратного вдоха. ПДКВ повышает давление в контуре респиратора и снижает разницу давлений, действуя в качестве противовеса для ауто-ПДКВ. В случаях, когда ауто-ПДКВ развивается вследствие ограничения потока, внешнее ПДКВ не приводит к повышению суммарного ПДКВ. Но выгодно ли для больного дополнительное ПДКВ, если проводится принудительная вентиляция? Оно способно улучшить распределение дыхательного объема, так как участки легких, не участвующие в дыхании из-за ауто-ПДКВ, могут быть рекрутированы и стабилизированы с помощью ПДКВ. Если при ИВЛ используют ПДКВ, то его величина не должна превышать уровень, при котором начи1 нает возрастать общее ПДКВ. Применение ПДКВ на фоне ИВЛ при бронхиальной
- Выявление баротравмы
- Пиковое альвеолярное давление и среднее давление в дыхательных путях
- Ауто-ПДКВ
- Пульсоксиметрия и газовый состав артериальной крови
- Частота сердечных сокращений и артериальное давление при астме требует тщательного мониторина газообмена, пикового альвеолярного давления, ауто-ПДКВ и гемодинамических показателей.
