История родов при анемии 1 степени

Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ

Êàôåäðà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè

Çàâ. êàôåäðîé — ïðîôåññîð Ïîñèñååâà Ë.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü — äîöåíò Êîíäðàòüåâà Ë.Ò.

ÈÑÒÎÐÈß ÐÎÄÎÂ

20 ëåò.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ïåðâûå ñâîåâðåìåííûå ðîäû ïðè áåðåìåííîñòè 39-40 íåäåëü.

Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå, ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, âòîðàÿ

ïîçèöèÿ, ïåðåäíèé âèä.

Ãåñòîç I ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè . Íåôðîïàòèÿ I ñòåïåíè

íà ôîíå àíåìèè I ñòåïåíè, óãðîçà ïðåðûâàíèÿ íà 32 íåä.

ßçâåííàÿ áîëåçíü 12-òèïåðñòíîé êèøêè, àäíåêñèò.

Îñëîæíåíèÿ â ðîäàõ:

Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðåëèìèíàðíûé ïåðèîä, òðåùèíû ñëèçèñòîé

ñïàéêè ãóá, òðåùèíû â îáëàñòè ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá.

Ïîñîáèÿ â ðîäàõ:

Îñìîòð øåéêè ìàòêè, óøèâàíèå òðåùèí ñïàéêè ãóá è ìàëûõ

ïîëîâûõ ãóá êåòãóòîâûì øâîì.

Êóðàòîð — ñòóäåíò IV êóðñà

8 ãðóïïû

Ôåäèí À.Ï.

Èâàíîâî — 1997ã.

I. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ.

1. Ô.È.Î. —

2. Âîçðàñò- 20 ëåò.

3. Ïðîôåññèÿ- .

4. Äàòà è ÷àñ ïîñòóïëåíèÿ — 29.09.97 11 ÷àñ. 50 ìèí.

5. Äàòà è ÷àñ íà÷àëà êóðàöèè — 29.09.97 16 ÷àñ. 50 ìèí.

6. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè — íà ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â íèæíåé

÷àñòè æèâîòà, ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè, ðåãóëÿðíûå, ñ ÷àñòîòîé ÷åðåç

25-30 ìèíóò, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 10-15 ñåêóíä.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè — íà ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â íèæíåé ÷àñòè

æèâîòà, èíòåíñèâíûå, ðåãóëÿðíûå /÷åðåç êàæäûå 4-5 ìèíóò/,

ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 40-45 ñåêóíä.

7. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè — áåðåìåííîñòü 39-40 íåäåëü.

II. ÀÍÀÌÍÅÇ.

1. Íàñëåäñòâåííîñòü.

Áåðåìåííîñòü ó ìàòåðè ïðîòåêàëà áåç îñëîæíåíèé. Ìíîãîïëîäèÿ ó

ðîäèòåëåé è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íå áûëî. Ñàõàðíûì äèàáåòîì,

ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ íèêòî èç

áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íå ñòðàäàåò.

2. Àíàìíåç æèçíè.

Ðîäèëàñü ïåðâûì, åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì â ñåìüå ñëóæàùèõ.

Ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïàñïîðòíûì âîçðàñòîì. Â øêîëó ïîøëà

ñ 7 ëåò. Îáðàçîâàíèå ñðåäíå-òåõíè÷åñêîå. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåä-

íîñòåé íåò. Óñëîâèÿ áûòà óäîâëåòâîðèòåëüíûå: æèâåò â áëàãîóñòðî-

åííîé êâàðòèðå ñ ìóæåì. Íå êóðèò, àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

3. Ïåðåíåñåííûå îáùèå çàáîëåâàíèÿ:

Ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ïèåëîíåôðèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-òèïåðñò-

íîé êèøêè, àïïåíäèöèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Òóáåðêóëåç è

âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

4. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.

5. Ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, óñòàíîâèëèñü â 15

ëåò, ïî 7 äíåé, íàñòóïàþò ÷åðåç 28 äíåé, óìåðåííûå, áîëåçíåí-

íîñòü â 1-é äåíü.

6. Ïîëîâàÿ æèçíü: íà÷àëàñü ñ 15 ëåò, ñîñòîèò â ïåðâîì áðàêå, áðàê

ðåãèñòðèðîâàí, âîçðàñò ìóæà 24 ãîäà, çäîðîâ.

7. Ïåðåíåñåííûå ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: àäíåêñèò.

8. Áåðåìåííîñòü òðåòüÿ, ðîäû ïåðâûå.

9. Ïåðâàÿ áåðåìåííîñòü — 1995ã.- ïðåðûâàíèå â 27 íåä. ïî ñîöèàëü-

íûì ïîêàçàíèÿì.

10. Âòîðàÿ áåðåìåííîñòü — 1996ã. ìåäèöèíñêèé àáîðò.

11. Òå÷åíèå äàííîé áåðåìåííîñòè:

à/ äàòà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè: íà÷àëî- 19 äåêàáðÿ, êîíåö-26

äåêàáðÿ.

á/ òå÷åíèå ïåðâîé ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè: ðàííèé ãåñòîç

â/ äàòà ïåðâîãî øåâåëåíèÿ ïëîäà — 9 ìàÿ.

ã/ òå÷åíèå âòîðîé ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè: àíåìèÿ, íåôðîïàòèÿ I,

óãðîçà ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè — 32 íåä.

ä/ îáùàÿ ïðèáàâêà ìàññû òåëà — 11 êã.

å/ ãðóïïà êðîâè I(Î), ðåçóñ «-«.

Êîíñóëüòàöèè — ó òåðàïåâòà, ïðîâåäåíà ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêàÿ

ïîäãîòîâêà ê ðîäàì.

æ/ Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ äî ìîìåíòà

êóðàöèè.

Ïîñòóïèëà â ïåðèíàòàëüíûé öåíòð 29/IÕ-1997 ã. â 11 ÷àñ.50 ìèíóò

èç ÖÐÁ ã. Þðüåâöà, ãäå íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ñ äèàã-

íîçîì áåðåìåííîñòü 38-39 íåäåëü.  10 íåäåëü — ñòàöèîíàðíîå ëå÷å-

íèå ïî ïîâîäó ðàííåãî ãåñòîçà. 31-31 íåäåëè — ñòàöèîíàðíîå ëå÷å-

íèå ïî ïîâîäó óãðîçû íåâûíàøèâàíèÿ (àíåìèÿ, Íâ-84), 37-38 íåäåëè

ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïîçäíåãî ãåñòîçà. Ãðèïïîì, ÎÐÇ âî âðåìÿ áåðå-

ìåííîñòè íå áîëåëà,ïîâûøåíèé òåìïåðàòóðû íå áûëî. Êðîâîòå÷åíèé íå

áûëî.

III. ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ.

À. Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå

óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåëîñëî-

æåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

Ðîñò — 166 ñì.

Âåñ — 64 êã.

Òåìïåðàòóðà — 36,8.

Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà,óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð â íîðìå.

Ôîðìà æèâîòà êðóãëàÿ. Ïîëîñû áåðåìåííîñòè îòñóòñòâóþò. Ìî-

ëî÷íûå æåëåçû óâåëè÷åíû, ìÿãêèå, ñîñêè óâåëè÷åíû, ïèãìåíòèðî-

âàíû.Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïèðóåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêîé êîí-

ñèñòåíöèè, áåç óçëîâ, ñèìïòîìîâ òèðåîòîêñèêîçà íåò.

2. Îðãàíû äûõàíèÿ.

Ïðè îñìîòðå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå

âûÿâëåíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû, îáå åå ïîëîâèíû îäèíà-

êîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè

ýëàñòè÷íà, ðåçèñòåíòíà, áåçáîëåçíåííà. Òèï äûõàíèÿ — ïðåèìóùåñò-

âåííî ãðóäíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 18 ðàç/ìèí.,äûõàíèå ðèòìè÷íîå.

Ïðè ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè

ëåãêèõ ÿñíûé, îäèíàêîâîé ñèëû. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 7 ñì. Ýêñ-

êóðñèÿ ëåãêèõ — 3 ñì ââåðõ, 3 ñì âíèç. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåð-

êóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä

âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

3. Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âòÿæåíèé â îáëàñòè ñåðäöà

íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5

ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, øèðèíîé 2 ñì, óìåðåííîé âûñî-

òû, ñèëû, ðåçèñòåíòíîñòè. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî

íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà — 72 óä/ìèí. ÀÄ ïðè èññëåäî-

âàíèè äî áåðåìåííîñòè 100/60 ìì ðò.ñò., âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè —

îò 90/60 äî 120/60 ìì ðò.ñò.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè

àóñêóëüòàöèè òîíû ñàðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÷àñòîòà ñåð-

äå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 óä/ìèí, ñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò.

4. Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò íå íàðóøåí, æåâàíèå è ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, ñòóë

ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà ïàòîëîãè÷åñêèõ

èçìåíåíèé íåò. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ïå-

÷åíè â íîðìå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

5. Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì

Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

6. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñîí íå íàðóøåí, çðèòåëüíûé,

ñëóõîâîé, âêóñîâîé àíàëèçàòîðû — áåç ïàòîëîãèè.

Á. Ñïåöèàëüíîå àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå.

1. Ðàçìåðû òàçà.

Distantia spinarum — ðàññòîÿíèå ìåæäó ïåðåäíèìè âåðõíèìè îñòÿìè

ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, íîðìà-25-26 ñì. Ó ðîæåíèöû — 23 ñì.

Distantia cristarum — ðàññòîÿíèå ìåæäó íàèáîëåå îòäàëåííûìè

òî÷êàìè ãðåáíåé ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, íîðìà-28-29 ñì. Ó ðîæåíèöû —

26 ñì.

Distantia trochanterica — ðàññòîÿíèå ìåæäó áîëüøèìè âåðòåëàìè

áåäðåííûõ êîñòåé, íîðìà-30-31 ñì. Ó ðîæåíèöû — 31 ñì.

Conjugata externa — ïðÿìîé ðàçìåð òàçà, îò ñåðåäèíû

âåðõíåíàðóæíîãî êðàÿ ëîáêîâîãî ñèìôèçà äî íàäêðåñòöîâîé

ÿìêè, íîðìà-20-21 ñì. Ó ðîæåíèöû — 20 ñì.

2. Êðåñòöîâûé ðîìá — ïëîùàäêà íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè êðåñòöà:

âåðõíèé óãîë ñîñòàâëÿåò óãëóáëåíèå ìåæäó îñòèñòûì îòðîñò-

êîì V ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà è íà÷àëîì ñðåäíåãî êðåñòöîâîãî ãðåá-

íÿ; áîêîâûå óãëû ñîîòâåòñâóþò çàäíåâåðõíèì îñòÿì ïîäâçäîøíûõ

êîñòåé; íèæíèé-âåðõóøêå êðåñòöà; ñâåðõó è ñíàðóæè ðîìá îãðàíè÷è-

âàåòñÿ âûñòóïàìè áîëüøèõ ñïèííûõ ìûøö, ñíèçó è ñíàðóæè — âûñòó-

ïàìè ÿãîäè÷íûõ ìûøö. Íîðìà-10õ10 ñì èëè 11õ11 ñì.

Ó ðîæåíèöû — 10õ10 ñì.

3. Èíäåêñ Ñîëîâüåâà — îêðóæíîñòü ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà,

ïîçâîëÿþùàÿ ñóäèòü î òîëùèíå êîñòåé òàçà, â íîðìå-14 ñì è ìåíüøå.

Читайте также:  Питание больных железодефицитной анемией

Ó ðîæåíèöû — 13 ñì.

4. Âûñîòà äíà ìàòêè íàä ëîíîì — 40 ñì.

5. Îêðóæíîñòü æèâîòà — 88 ñì.

6. Ïðåäïîëàãàåìàÿ ìàññà ïëîäà — 3250 ãð. (ïî Æîðäàíèÿ)

7. Íàðóæíîå àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå.

1-é ïðèåì: öåëü-îïðåäåëåíèå âûñîòû ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè (40 ñì) è

÷àñòè ïëîäà, ðàñïîëàãàþùåéñÿ â äíå ìàòêè (òàçîâûé êîíåö-êðóïíàÿ,

ìåíåå ïëîòíàÿ è îêðóãëàÿ, ÷åì ãîëîâêà, ÷àñòü ïëîäà).

2-é ïðèåì: öåëü-îïðåäåëåíèå ñïèíêè è ìåëêèõ ÷àñòåé ïëîäà

(ñïèíêà-ðàâíîìåðíàÿ ïëîùàäêà, ìåëêèå ÷àñòè — íåáîëüøèå âûñòóïû,

÷àñòî ìåíÿþùèå ïîëîæåíèå); îïðåäåëåíèå ïîçèöèè è âèäà — âòî-

ðàÿ ïîçèöèÿ, ïåðåäíèé âèä. Ìàòêà âîçáóäèìà, ñîêðàùåíèÿ â îò-

âåò íà ðàçäðàæåíèå ïàëüïàöèåé; êðóãëûå ñâÿçêè ïàëüïèðóþòñÿ â

âèäå äëèííûõ, ïëîòíûõ òÿæåé.

3-é ïðèåì: öåëü-îïðåäåëåíèå ïðåäëåæàùåé ÷àñòè ïëîäà — ãîëîâêà

(ïëîòíàÿ, îêðóãëîé ôîðìû, ÷àñòü ïëîäà, ñ îò÷åòëèâûìè êîíòóðàìè,

ïðè ïàëüïàöèè ïîäâèæíà — îùóùàåòñÿ åå áàëîòèðîâàíèå).

4-é ïðèåì: ïîäòâåðæäàåòñÿ 3-é ïðèåì, îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü ñòîÿíèÿ

ïðåäëåæàùåé ÷àñòè ïëäîäà (íàä âõîäîì â ìàëûé òàç).

8. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà: ÿñíîå, ðèòìè÷íîå, 148 óä/ìèí,

âûñëóøèâàåòñÿ ñïðàâà, íèæå ïóïêà.

9. Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå.

Íàðóæíûå ïîëäîâûå îðãàíû ïðè îñìîòðå öèàíîòè÷íû. Ïðè âíóòðåííåì

âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè: âëàãàëèùå íåðîæàâøåé, áåç ïàòîëîãè-

÷åñêèõ èçìåíåíèé; øåéêà ìàòêè ñãëàæåíà, êðàÿ ðàñòÿæèìûå, ñòåïåíü

ðàñêðûòèÿ 8-9 ñì, äëèíà øåéêè ìàòêè — 1 ñì. ïîäíîãî ïóçûðÿ íåò.

Ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü — ãîëîâêà ïðåäëåæèò êî âõîäó â ìàëûé òàç, ñòðå-

ëîâèäíûé øîâ â ïðàâîì êîñîì ðàçìåðå, ìàëûé ðîäíè÷îê ó ëîíà.

Ìûñ íå äîñòèæèì. Äèàãîíàëüíàÿ êîíüþãàòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Êîñòíûõ

èçìåíåíèé â ìàëîì òàçó íå îáíàðóæåíî.

Â. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ.

1) Èçìåíåíèÿ äàííûõ îáùåãî àíàëèçà êðîâè:

Äàòà Ýð,Ò/ë ÑÎÝ,ìì/÷ ÖÏ Íâ Ëö

29.09 3,4 10 0,8 100 17,5

30.09 4,43 26 0,9 134 11,3

2.10 4,1 21 0,9 128 6,1

2) Äàííûå àíàëèçîâ ìî÷è.

29/IX — Á-0,231, Ë-10-13 â ï. çð.,Ýö-á. êîë-âî

30/IX — Á-0,33, Ë- -«- Ýö- -«-

2/X — Á-0,066, Ë- -«- Ýö- -«-

3) Äèíàìèêà èçìåíåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ

4) Äàííûå ÓÇÈ

Ïëîä â ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè, ñîîòâåòñòâóåò 24 íåäåëÿì.

5) Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà

Çàêëþ÷åíèå: íåôðîïàòèÿ I ñòåïåíè íà ôîíå àíåìèè I ñòåïåíè.

IV. ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ.

Áåðåìåííîñòü, 39-40 íåäåëü, ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå,

ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, âòîðàÿ ïîçèöèÿ, ïåðåäíèé âèä. Ïåðèîä ðîäîâ-

èçãíàíèå. Àíåìèÿ I ñòåïåíè òÿæåñòè. Íåôðîïàòèÿ I ñòåïåíè òÿæåñòè.

Áåðåìåííîñòü äîêàçûâàåòñÿ ñëåäóþùèìè äîñòîâåðíûìè ïðèçíàêàìè:

1. Ïðîùóïûâàþòñÿ îòäåëüíûå ÷àñòè ïëîäà — ãîëîâêà, ñïèíêà, òàç,

ìåëêèå ÷àñòè (êîíå÷íîñòè).

2. Âûñëóøèâàþòñÿ ñåðäå÷íûå òîíû ïëîäà — ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, 148

óä/ìèí, íàèáîëåå îò÷åòëèâî ñëûøíû ñïðàâà, íèæå ïóïêà.

3. Äàííûå ÓÇÈ — áåðåìåííîñòü, ñîîòâåòñòâóþùàÿ 24 íåäåëÿì.

Ñðîê áåðåìåííîñòè îïðåäåëÿåòñÿ:

1) ïî äàííûì ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè — 40 íåäåëü.

2) ïî îáúåêòèâíûì äàííûì.

Ïðîäîëüíîå ïîëîæåíèå ïëîäà, ãîëîâíîå ïðåäëåæàíèå, âòîðàÿ ïîçèöèÿ

è ïåðåäíèé âèä ïîäòâåðæäàþòñÿ äàííûìè íàðóæíîãî àêóøåðñ-

êîãî èññëåäîâàíèÿ: â äíå ìàòêè ðàñïîëàãàåòñÿ òàçîâûé êîíåö

-êðóïíàÿ, íå ïëîòíàÿ, íå îêðóãëàÿ, íå áàëîòèðóþùàÿ ÷àñòü ïëîäà;

ñïèíêà ïëîäà îáðàùåíà ê ïðàâîé ñòîðîíå ìàòêè, ê åå ïåðåäíåé

ñòåíêå; ãîëîâêà ïðåäëåæèò êî âõîäó â ìàëûé òàç (ïàëüïèðóåòñÿ êàê

ïëîòíàÿ, îêðóãëàÿ, áàëîòèðóþùàÿ ÷àñòü ïëîäà). Ñåðäå÷íûå òîíû

ïëîäà âûñëóøèâàþòñÿ íèæå ïóïêà ñïðàâà. ÓÇÈ ïîäòâåðæäàåò ãîëîâíîå

ïðåäëåæàíèå ïëîäà.

Îá àíåìèè ñâèäåòåëüñòâóþò äàííûå îáùåãî àíàëèçà êðîâè- Íâ-84 ã/ë

(ñîîòâåòñòâóåò 31-é íåäåëè áåðåìåííîñòè). Íåâûñîêèì îñòàâàëîñü

ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà äî 39 íåäåëè áåðåìåííîñòè, ê 40-é

íåäåëè áåðåìåííîñòè ãåìîãëîáèí ïðèøåë ê íîðìå (29/X-120ã/ë).

V. ÏËÀÍ ÂÅÄÅÍÈß ÐÎÄÎÂ.

à) Ïðîãíîç ïðåäñòîÿùèõ ðîäîâ.

Ñòåïåíü ðèñêà îñëîæíåíèé â ðîäàõ:

— àíåìèÿ — 1 áàëë

— ðàííèé ãåñòîç — 1 áàëë

— ÿçâåííàÿ áîëåçíü — 1 áàëë

— óãðîçà íåâûíàøèâàíèÿ — 3 áàëëà

— àäíåêñèò — 1 áàëë

— 2 ìåäèöèíñêèõ àáîðòà — 3 áàëëà

— ðåçóñ «-«

Èòîãî: 10 áàëëîâ.

Ðîäû âåñòè ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè íà ôîíå àíàëãåòèêîâ,

ñïàçìîëèòèêîâ, ñ ïðîôèëàêòèêîé âíóòðèóòðîáíîé ãèïîêñèè ïëîäà è

ïîñëåäîâîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìåòèëýðãîìåòðèíîì. Íà äàííîì ýòàïå,

ó÷èòûâàÿ óòîìëåíèå æåíùèíû 2 íî÷è íå ñïàëà è ïàòîëîãè÷åñêèé ïðå-

ëèìèíàðíûé ïåðèîä ðåøåíî ïðåäîñòàâèòü ìåäèêàìåíòîçíûé ñîí,îòäûõ.

Ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ïðè ñîõðàíÿþùèõñÿ áîëÿõ — àìíèîòîìèÿ.

Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè êðîâîòå÷åíèÿ â ïðåäðîäîâîé â/â ââåñòè:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

S. â/ì N3 ÷åðåç ÷àñ.

Rp. Sol. Glucosae 40% — 20 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Äëÿ âíóòðèâåííûõ âëèâàíèé. Ââîäèòü ìåäëåííî.

#

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Ïî 10 ìë â/â

#

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 30 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Ïî 1 ìë â/â

VI. ÏÐÎÒÎÊÎË ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß ÐÎÄÎÂ.

1. Ïåðèîä ðàñêðûòèÿ. Ðîäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëàñü 29/IX 97 ã. â

13 ÷àñ.00 ìèí. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïóëüñ 72 â ìèí.,ÀÄ-

100/60 ìì ðò ñò, ïîâåäåíèå ñïîêîéíîå.Ïðåäøåñòâóþùèå 2 íî÷è ñïàëà

ïëîõî. ñõâàòêè îòñóòñòâóþò, òÿíóùèå áîëè â ïîÿñíèöå è â íèçó æè-

âîòà. Ìàòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ âî âñåõ îòäåëàõ,

âîçáóäèìà ïðè ïàëüïàöèè, ãîëîâêà ïëîäà ïðèëåæèò êî âõîäó â ìàëûé

òàç.

Ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè: øåéêà ìàòêè óêîðî÷åíà äî 1,5 ñì

êðàÿ ìàòî÷íîãî çåâà ñòàëè áîëåå ðàñòÿæèìûìè, îòêðûòèå-4 ñì,

ïëîäíûé ïóçûðü öåë. Ãîëîâêà ïëîäà ïðèæàòà êî âõîäó â ìàëûé òàç,

ñòðåëîâèäíûé øîâ â ïðàâîì êîñîì ðàçìåðå. Ìûñ íå äîñòèæèì. Ïîäòå-

êàþò îêîëîïëîäíûå âîäû, ñâåòëûå, â íåçíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå.

Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà ïðèãëóøåíî, ðèòìè÷íîå, 140 óä/ìèí.  14 ÷àñ

00 ìèí äàí íàðêîç â êà÷åñòâå ïðåäîñòàâëåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî ñíà

îòäûõà.

14 ÷àñ 00 ìèí æåíùèíà ïðîñíóëàñü.

Ñàìî÷óâñòâèå íîðìàëüíîå, ãîëîâà íå áîëèò, çðåíèå ÿñíîå.

Ñ öåëüþ óñèëåíèÿ ðîäîâûõ ñèë íà÷àòî â/â êàïåëüíîå ââåäåíèå 5 ÅÄ

îêñèòîöèíà â 400 ìë 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ. Â ìûøöó ââå-

äåíî: ðàñòâîð ãëþêîçû 40%-20,0 è êîêàðáîêñèëàçà-100,0. Â 16.00

óñèëåíèå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ñõâàòêè ÷åðåç 3-4 ìèí ïî 30-35

ñåê.Ãîëîâêà ïëîäà ïðèæàòà êî âõîäó â ìàëûé òàç, ìàëûé ðîäíè÷îê

ñëåâà, ñåðäöåáèåíèå ïëîäà ïðèãëóøåíî, ðèòìè÷íîå, 145 óä/ìèí.

Ïðîäîëæàåòñÿ â/â âåäåíèå îêñèòîöèíà.

2. Ïåðèîä èçãíàíèÿ:

 16.45 íà÷àëèñü ïîòóãè, ïîâòîðÿþòñÿ ÷åðåç 3-4 ìèí ïî 40-45 ñåê,

ãîëîâêà ïëîäà íà òàçîâîì äíå, ñåðäöåáèåíèå ïðèãëóøåíî, ðèòìè÷íîå,

110 óä/ìèí. Æåíùèíà èç ïðåäðîäîâîé ïåðåâåäåíà â ðîäîâîé çàë, ïðî-

äîëæàåòñÿ ââåäåíèå îêñèòîöèíà — 20 êàï/ìèí.

14.45 — ãîëîâêà ïëîäà âðåçûâàåòñÿ, ñåðäöåáèåíèå ïðèãëóøåíî,

ðèòìè÷íîå, 110 óä/ìèí. Ïîòóãè ÷åðåç 3-4 ìèí ïî 40-45 ñåê.

 17 ÷àñ 00 ìèí ðîäèëñÿ æèâàÿ äîíîøåíûé ìàëü÷èê, ðîäèëñÿ â

ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè, 2 ïîçèöèè, ïåðåäíåì âèäå, ìàññîé 3 êã

500 ã, äëèíîé 50 ñì, ðîäîâûõ îïóõîëåé íåò. Îáâèòèÿ íåò.

Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð: — 8-9 áàëëîâ.

3. Ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä:

×åðåç 10 ìèí ñàìîñòîÿòåëüíî îòäåëèëñÿ è ðîäèëñÿ ïîñëåä (ïî Øóëüöå),

äîëüêè öåëûå, îáîëî÷êè âñå, ïóïîâèíà 60 ñì.

Êðîâîïîòåðÿ â ðîäàõ — 150 ìë

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðîäîâ:

ïåðèîä ðàñêðûòèÿ — 3 ÷àñ 45 ìèí

Читайте также:  Лучшие препараты для железодефицитной анемии

ïåðèîä èçãíàíèÿ — 15 ìèí

ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä — 10 ìèí

Äàííûå îñìîòðà ðîäîâûõ ïóòåé:

Ðîäîâûå ïóòè îñìîòðåíû â çåðêàëàõ, îáíàðóæåíû òðåùèíû ñïàéêè ãóá

(íàëîæåíî 3 êåòãóòîâûõ øâà) è òðåùèíû ñëèçèñòîé â îáëàñòè ìàëûõ

ïîëîâûõ ãóá (íàëîæåíî 3 êóòãóòîâûõ øâà), ïðîèçâåäåíà îáðàáîòêà

éîäîì.

Òå÷åíèå ðàííåãî ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà:

ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, t=36,7, ps=72 óä/ìèí, ÀÄ=110/70 ìì

ðò ñò, æàëîá íåò. Ìàòêà â òîíóñå, âûäåëåíèå êðîâÿíèñòûå óìåðåííûå.

Ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííîãî â ïåðâûå 2 ÷àñà ïîñëå ðîæäåíèÿ:

ðåáåíîê ïåðåäàí âðà÷ó-íåîíàòîëîãó ñðàçó ïîñëå ðîæäåíèÿ.

VII. ÄÍÅÂÍÈÊ.

30.09.97 ã. â 15.00 t=36,8, ps=80 óä/ìèí, ÀÄ=110/80 ìì ðò ñò

Ñîñòîÿíèå ðîäèëüíèöû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò. Ìàòêà ïëîòíàÿ,

äíî íà 14 ñì âûøå ëîíà, êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ óìåðåííûå. Ìîëî÷íûå

æåëåçû óâåëè÷åíû, ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, ñîñêè áåç òðåùèí.

Íàçíà÷åíèÿ: Àñêîðóòèí ïî 0,5 òðè ðàçà â äåíü

Íî-øïà ïî 2,0 â/ì

Îêñèòîöèí 1.0 â/ì

Àíòèðåçóñíûé ãàììà-ãëîáóëèí 2 ðàçà â äåíü â/ì

Ñóëüôàò Fe ïî 1ò. 3 ðàçà â äåíü

1.10.97 ã. t=36,7, ps=78 óä/ìèí, ÀÄ=110/70 ìì ðò ñò. Ñîñòîÿíèå

óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò, îòåêîâ íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâî-

áîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñîí íå íàðóøåí. Ìîëî÷íûå æåëåçû ìÿãêèå,

óâåëè÷åíû, ñîñêè áåç òðåùèí.Ìàòêà íà 12 ñì âûøå ëîíà. Ëîõèè êðî-

âÿíèñòûå, óìåðåííûå. Íàçíà÷åíèÿ òå æå.

2.10.97 ã. t=36,7, ps=81 óä/ìèí, ÀÄ=110/80 ìì ðò ñò. Æàëîá íåò.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîð-

ìå. Ñîí íå íàðóøåí. Ìîëî÷íûå æåëåçû óâåëè÷åííûå, ìÿãêèå, ñîñêè

áåç òðåùèí. Ëîõèè ñóêðîâè÷íûå, óìåðåííûå. Íàçíà÷åíèÿ òå æå.

VIII. ÝÏÈÊÐÈÇ.

, 20 ëåò, ïîñòóïèëà 29.09.97 ã. â 11.50 â

ðîäèëüíîå îòäåëåíèå ïåðèíàòàëüíîãî öåíòðà ïî ïîâîäó íà÷àëà ðîäî-

âîé äåÿòåëüíîñòè. Íà îñíîâàíèè äàííûõ íàðóæíîãî àêóøåðñêîãî èñ-

ñëåäîâàíèÿ (â äíå ìàòêè ðàñïîëàãàåòñÿ òàçîâûé êîíåö, ñïèíêà

îáðàùåíà ê ïðàâîé ñòîðîíå ìàòêè, åå ïåðåäíåé ñòåíêå,ãîëîâêà ïðåä-

ëåæèò êî âõîäó â ìàëûé òàç); ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íûå òîíû ïëî-

äà âûñëóøèâàþòñÿ íèæå ïóïêà ñïðàâà; íà îñíîâàíèè äàííûõ ÓÇÈ; íà

îñíîâàíèè äàííûõ îáùåãî àíàëèçîâ êðîâè (29.09.97 ã. — Hb-100

ã/ë) è íà îñíîâàíèè àíàëèçîâ ìî÷è (áîëüøîå ñîäåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ

ïîñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Áåðåìåííîñòü, 39-40 íåäåëü, ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå,

ïðåäëåæàíèå ãîëîâíîå, âòîðàÿ ïîçèöèÿ, ïåðåäíèé âèä. Íåôðîïàòèÿ I

ñòåïåíè íà ôîíå àíåìèè I ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ðîäû âåëè ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè, äëÿ ïðîôèëàêòèêè

êðîâîòå÷åíèÿ âíóòðèâåííî ââåëè ðàñòâîðû ãëþêîçû, êàëüöèÿ õëîðèäà

è àñêîðáèíîâîé êèñëîòû, äëÿ ñòèìóëèðîâàíèÿ ðîäîâîé

äåÿòåëüíîñòè âíóòðèâåííî êàïåëüíî ââîäèëè îêñèòîöèí. Ðîäèëñÿ

ìàëü÷èê 3500ã. 50 ñì, ìûøå÷íûé òîíóñ áëèçêèé ê óäîâëåòâîðèòåëüíî-

ìó, êðèê ãðîìêèé. Êîæà ðîçîâàÿ, ëåãêèé àêðîöèàíîç, öèàíîç íîñî-

ãóáíîãî òðåóãîëüíèêà. Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèò-

ìè÷íûå.

Îñëîæíåíèÿ â ðîäàõ -òðåùèíû ñïàéêè ãóá (íàëîæåíî 3 êåòãóòîâûõ øâà),

òðåùèíû ñëèçèñòîé â îáëàñòè ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá (íàëîæåíî 3 êåòãóòî-

âûõ øâà).

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé.

IÕ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ.

* Â.È. Áîäÿæèíà «Àêóøåðñòâî», Ì,Ìåäèöèíà, 1986 ã.

* Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà»,Ì,Ìåäèöèíà, 1989 ã.

* Ñïðàâî÷íèê âðà÷à æåíñêîé êîíñóëüòàöèè ïîä ðåäàêöèåé

Ãåðàñèìîâè÷à, Ìèíñê, 1988 ã.

* Øåõòìàí, «Ýêñòðàãåíèòàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ è áåðåìåííîñòü.

X. ÄÀÒÀ.

4.10.1997 ãîäà.

®¤¯¨áì ªãà â®à :

ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по акушерству:
«Беременность 39 недель. Головное предлежание. Железодефицитная анемия легкой степени»

Ф.И.О.
Возраст: 22 года
Семейное положение: замужем.
Профессия, должность: работает кассиром.
Поступила 12.02.2007 по направлению женской консультации (в женскую консультацию впервые обратилась 17.08.2006 (5-6 неделя беременности), в дальнейшем посещала регулярно).
Первая беременность. (39-40 неделя, поступила с целью обследования и родоразрешения.)

Жалобы. На отеки на ногах, снижение артериального давления (до 90/60)

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
Условия развития и жизни в детстве были хорошими. Наследственность не отягощена.
Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ.
Менструальная функция. Менархе в 14 лет, регулярность менструаций установилась через 2 месяца. Менструации умеренные, слабо болезненные, продолжительностью 6 дней, продолжительность цикла 32 дня. После замужества не изменялись. Последняя менструация 06.05.2006.
Половая функция. Начало половой жизни в 18 лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативом. Мужу 28 лет здоров. Первый брак.
Детородная функция. Настоящая беременность первая.
Течение настоящей беременности. 1 триместр без осложнений, во 2 триместре перенесла ОРВИ, 3 триместр – без осложнений. Первое шевеление плода – 02.10.2006.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение правильное, рост 165., вес 53 кг. Температура 36,6°С.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сыпи нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне.
Пульс 78 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 95/65. Границы сердца в пределах нормы.
Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в 1 мин., выделений из носовых ходов нет. Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Патологий желудочно-кишечного тракта не отмечается. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система без патологий. Зрачковый и коленный рефлексы в норме. Патологических рефлексов не отмечается. Сон не нарушен. Расстройств мышления и восприятия не отмечается.
Отмечается пастозность кистей и голеней.
Головной боли нет. Зрение ясное.
Воды не изливались. Физиологические отправления в норме.

Акушерское исследование.
Размеры таза:
• Conjugata externa 18,5 cм.
• Distantia spinarum 24 см.
• Distantia cristarum 27 см.
• Distantia trochanterica 30 см.

Окружность живота – 95 см.
Высота стояния дна матки 34 см.
Окружность лучезапястного сустава 15 см.

Положение плода – продольное.
Предлежит головка. Прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по Бубличенко 3340 грамм. По Жорданиа – 3900 грамм. Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, ясное ритмичное, 130-150 уд./мин.
Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 34 см, индекс Соловьева 14 см, вертикальный размер ромба Михаэлиса 11 см, поперечный 11 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено..

Диагноз при поступлении:
1 Беременность 39 недель
2 Головное предлежание
3 Железодефицитная анемия легкой степени.

Заключение: Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо провести полное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные методы и методы функциональной диагностики (УЗИ, кардиотокограмма, амниоскопия). После получения результатов исследования – определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

План обследования.

1) клинический анализ крови
2) биохимический анализ крови
3) коагулограмма
4) анализ мочи
5) анализ отделяемого из влагалища
6) Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
7) УЗИ брюшной полости
8) УЗИ почек
9) иммунологическое исследование
10) консультация терапевта

Читайте также:  Рекомендации по диагностике анемии

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинический анализ крови. 07.02.2007.

WBC /л
RBC 3,80 /л
HGB 103 г/л
HCV 0,321
MCV 84,5
MCH 27,1
MCHC 321 г/л
PLT /л

Нейтрофилы (палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 75%)
Лимфоциты 15%
Моноциты 8%
СОЭ 36 мм/г

Заключение: железодефицитная анемия легкой степени, лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови. 07.02.2007.

Результат. Норма

Общий белок 62,9 г/л 64-83
Креатинин 41 мкм/л 44-80
Мочевая кислота 185,8 мкм/л 3,5-18,8
Мочевина 2,7 1,7-8,3
Билирубин общий 7,7 мкм/л 3,5-18,8
Билирубин прямой 1,7 мкм/л 0,0-5,1
Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 0,0-38
Аланинаминотрансфераза 15 ед/л 0,0-41
Щелочная фосфатаза 772,90 ед/л 0,0-270
α-амилаза 79 ед/л 0,0-60
Глюкоза 2,67 мм/л 3,05-6,38
Холестерин 6,79 мм/л 2,80-5,20
Триглицериды 2,40 мм/л 0,10-2,30
ЛПОНП 1,07 мм/л 0,04-0,72
Железо 5,50 мм/л 5,4-28,60
Калий 4,11 мм/л 3,5-5,9
Натрий 137 мм/л 134,0-152,0
Кальций 2,17 мм/л 2,25-2,75
Хлориды 108,0 мм/л 98-110
Фосфор 1,30 мм/л 0,87-1,45
Магний 0,81 мм/л 0,65-1,05

Заключение: содержание общего белка, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы, холестерина, триглицеридов, ЛПОНП превышает норму; содержание креатинина, глюкозы, кальций ниже нормы.

Коагулограмма. 07.02.2007.

Протромбиновое время 13,6 сек (норма 11-15 сек).
Протромбин по Квику 96, 51% (норма 75-125).
МНО 1,03 (норма 0,90-1,15).
АЧТВ 27, 90 сек (норма 26-36 сек).
Фибриноген 5,21 г/л (норма 1,80-3,80 г/л).
Тромбиновое время 16 сек (норма 14-21 сек)
РФМК резкоположит. (норма – отр.)

Заключение: фибриноген выше нормы, РФМК резко положительно.

Анализ мочи. 07.02.2007.

Количество: 450
Цвет: желтый
Прозрачность: неполная.

Glu отр.
Bil отр.
Ket отр.
SG 1,025
pH 5,5
UBG 3,2
NIT отр.
GLD отр.
LEU отр.

Заключение: в пределах нормы.

Исследование отделяемого влагалища. 07.02.2007.
Эпителий – пластинки
Лейкоциты – 8-12 в п/з
Микрофлора – мелкие палочки

Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
07.02.2007.

Базальная ЧСС – 5
Вариабельность базального ритма 4
Акселерации по количеству 5
Акселерации по видам 3
Децелерации по количеству и типу 4
Децелерации по амплитуде 4
Средний балл 4-5
Тонус матки – норма

Заключение: Реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы.

УЗИ брюшной полости. 07.02.2007.

БПР размер головы 93 мм соответствует 39 неделе.
ЛЗ размер головы 115 мм соответствует 38 неделе.
Окружность головы 345 мм соответствует 38-39 неделе.
Диаметр живота 107 мм соответствует 39 неделе
Длина бедра пра. 72 мм, лев 72 мм соответствует 38 неделе
ЯОБ 5,0. Особенности: б/о
Предполагаемый вес 3400 +/- 200 грамм.

Анатомия плода:
Структуры головного мозга – норма.
Профиль плода – норма
Носогубный треугольник – норма
Глазницы – норма
Позвоночник – норма
Легкие – норма
Четырехкамерный срез сердца – норма
Желудок – норма
Кишечник – норма
Почки – норма
Передняя брюшная стенка – норма

Особенности:
Плацента по задней стенке, больше 7 см, выше внутреннего зева.
Степень зрелости 3, соответствует сроку.
Толщина плаценты 36 мм, в норме.
Особенность: б/о
Околоплодные воды – количество в норме.
Пуповина имеет 3 сосуда.
Миометрий б/о

Визуализация удовлетворительная.
Особенности: сосуды пуповины в области шеи плода. ЧСС плода 130-150/мин.

Заключение: предполагаемый срок 39-40 недель. Размеры соответствуют норме.
Эхографические критерии зрелости соответствуют доношенному.
Допплерография: кровоток не нарушен.

УЗИ почки. 07.02.2007.

Патологий не выявлено.

Иммунологическое исследование. 07.02.2007.
RW1 21.07.2006. отр.
RW2 03.11.2006. отр.
ВиЧ1 21.07.2006.отр.
ВиЧ2 03.11.2006.отр.

HBS1 21.07.2006 отр..
HBS2 03.11.2006. отр.
HCV1 21.07.2006. отр.
HCV2 03.11.2006. отр.

Заключение: антитела к RW, ВиЧ, HBS, HCV не обнаружены.

Иммунологическое исследование 07.02.2007.

Заключение: иммунные антиэритроцитарные тела не обнаружены.

Динамика изменений веса и АД.

Дата Вес. Артериальное давление.

27.08.2006. 63 110/70
12.01.2007. 65,3 110/50
05.02.2007. 68 90/60

Заключение: прибавка в весе с 27.08.2006. по 05.02.2007. составила 5 кг. Отмечается прогрессирующая артериальная гипотензия.

Клинический диагноз.
1. Беременность 39 недель
— на основании данных анамнеза (дата последней менструации – 06.05.2007.)
— данных общего осмотра (предполагаемая масса плода 3400 г)
— данных ультразвукового исследования.

2. Предлежание головное.
— на основании данных общего осмотра.
— на основании данных влагалищного исследования.
— на основании данных ультразвукового исследования.

3. Железодефицитная анемия легкой степени.
— на основании жалоб (на отеки на ногах, снижение артериального давления)
— на основании данных общего осмотра (артериальное давление на обеих руках 95/65, пастозность кистей и голеней)
— на основании результатов клинического анализа крови (железодефицитная анемия легкой степени)

Лечение.
Диета 15/7 стол.
Железосодержащие препараты (Конферон по 1 капсуле 3 раза в день) до родоразрешения. Обязательно наблюдение терапевта.

Дневник.

Дата: 12.02.2007.
Время: 11.00.

Поступила первобеременная при сроке 39 недель в связи с отеками на ногах и снижением артериального давления (90/60 при нормальном давлении 120/80).
Общее состояние – удовлетворительное.
Голова не болит. Зрение ясное.
Артериальное давление на левой руке – 95/65, на правой руке 95/65.
Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Матка в нормальном тонусе. При пальпации высота дна матки 34 см, окружность живота 95 см. Предполагаемая масса плода – 3400 грамм.
Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода 130-160 уд/мин, ясное, ритмичное, слева и книзу от пупка.
Воды целы.
Выделения из половых путей слизистые.
Отмечается пастозность голеней и кистей.

Размеры таза:
Conjugata externa 18,5 cм.
Distantia spinarum 24 см.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterica 30 см.

Влагалищное исследование: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Диагноз (при поступлении):
— Беременность 39 недель.
— Предлежание головное.
— Железодефицитная анемия легкой степени.

Дневник.

Дата: 15.02.2007.
Время: 10.00.

Жалоб не предъявляет.
Голова не болит. Зрение ясное.

Необходимо проследить динамику артериального давления (измерение три раза в день), диурез.
Назначения: диета: 5/17 стол, поливитамины, железосодержащие препараты (конферон – 1 капсула 3 раза в день)

План ведения родов.

В случае развития нормальной родовой деятельности, принимая во внимание нормальные размеры таза, соотвествие размеров таза и плода, роды начать через естественные родовые пути под контролем кардиотокографии. Проводить консервативную терапию с целью профилактики гипоксии плода. Ввести внутривенно 1 мл метилэргометрина с целью профилактики кровотечений в послеродовом периоде.

Эпикриз.

Источник